Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Лечение в соматогенной стадии



Соматогенная стадия отравления грибами характеризуется эндотоксикозом с преимущественным поражением печени от гепатопатии легкой степени до острой печеночной недостаточности. В соответствии с тяжестью поражения печени развиваются другие клинические синдромы, такие как токсическая энцефалопатия в том числе ее крайнее тяжелое проявление – печеночная кома, коагулопатия, токсическая нефропатия, протекающая преимущественно в форме печеночно-почечной недостаточности, инфекционные процессы (пневмония), сердечно-сосудистая недостаточность (вторичный соматогенный коллапс).

Основными принципами лечения являются:

1. Детоксикационные мероприятия (удаление продуктов нарушенного метаболизма и деструкции тканей из биосред);

2. Профилактика полиорганных нарушений (стимуляция естественной детоксикации);

3. Патогенетическое лечение (медикаментозная коррекция гипераммониемии, гиперазотемии);

4. Симптоматическое лечение.

Следует заметить, что лечение, начатое в токсикогенной стадии (фармакологическая защита печени, лечение энцефалопатии, коагулопатии, детоксикация), как правило, продолжается в соматогенной стадии в зависимости от наличия и тяжести осложнений.

Детоксикация

Обязательно :

5.3.1.1 Экстракорпоральная детоксикация. Основным направлением терапии в соматогенной стадии отравления грибами является детоксикационный подход к лечению развивающегося эндотоксикоза, что  считается не только оптимальным, но и наиболее экономичным, так как позволяет предупредить развитие выраженных органных поражений.

При выборе методов детоксикации в соматогенной стадии необходимо учитывать не только тяжесть течения отравления, но и присоединившиеся осложнения, наиболее опасным из которых является печеночная энцефалопатия.

Для детоксикации соматогенной стадии могут возникнуть показания к диализным методам. Гемодиафильтрация (ГДФ), гемодиализ (ГД) и гемофильтрация (ГФ) с помощью аппарата “искусственная почка” позволяют добиться эффективного снижения азотемии, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и КОС. Показанием к ГД служит азотемия (креатинин более 0,5 ммоль/л), гиперкалиемия (К+ свыше 6 ммоль/л), гипергидратация. Из указанных методов наиболее эффективна ГДФ. При ее проведении эффект диализа (ГД) низкомолекулярных соединений усиливается не только их дополнительной фильтрацией, но и существенно большей элиминацией молекул средней массы за счет их конвективного переноса (ГФ). Сочетание с ГС приводит к эффективному выведению из кровяного русла также крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ.

При развитии синдрома цитолиза и гипербилирубинемии показано проведение продленой вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом. У больных с полиорганной недостаточностью оптимальными процедурами детоксикации и коррекции гомеостаза являются низкопоточные вено-венозная гемодиафильтрация, вено-венозный ГД или вено-венозная гемофильтрация.

Сочетание диализно-фильтрационных методов с плазмаферезом, плазмосорбцией способствует значительному выведению из кровяного русла крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ. Процедуру ПлАФ и ПлС. повторяют до 3 - 4 раз, через день.

По потребности: У больных с гепато- и нефропатией II - III степени вышеперечисленные операции, направленные на детоксикацию и коррекцию гомеостаза, можно дополнять лечебной лимфореей через дренированный грудной лимфатический проток. Проведением наружной лимфореи достигается декомпрессия печени и почек, улучшается внутриорганная микроциркуляция, способствующая нормализации обменных процессов. Одновременно происходит детоксикация организма. С целью компенсации потерь белка, дугих важных элементов принято проводить очищение лимфы – лимфодиализ и лимфофильтрация осуществляется путем пропускания лимфы через диализатор аппарата “искусственная почка” или колонку с гемосорбентом с возвращением очищенной лимфы пациенту..

Одним из методов спасения тяжелых больных с печеночной недостаточностью, обусловленной отравлением аманитин содержащими грибами является метод МАРС терапии (Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система – альбуминовый диализ), основанный на использовании альбумина в диализирующем растворе в форме печеночного альбуминового диализ и фракционированного плазменного разделения  с  системой адсорбции (FPSA, Prometheus® 4008H, Fresenius Medical Care, Германия для лечения печеночной недостаточности).

Этот метод также может оказаться полезным для безопасного устранения не только токсинов грибов, но и перспективным для лечения печеночной недостаточности. Следует при этом отметить, что МАРС-терапия является финансово-затратным методом, поэтому в России широко не используется.

Обязательно :

5.3.1.2 Энтеральная детоксикация. Для лечения синдрома кишечной недостаточности и восстановления защитной функции кишечника по отношению к патогенной флоре показано применение методов энтеральной детоксикации. Сочетанное применение КЛ и ЭС способствует восстановлению кишечного барьера, деконтаминации бактериальной флоры и удалению продуктов нарушенного метаболизма из полости кишечника. При выборе модификации КЛ ориентируются на тяжесть состояния пациентов и степень выраженности эндотоксикоза.

Симптоматическое лечение

5.3.2.1 Лечение коагулопатии. Больным с признаками коагулопатии и повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту (100 мл в сутки), викасол (3–5 мл), 10% раствор хлорида кальция (10–20 мл), используют трансфузии свеже-заготовленной плазмы. а при развитии кровотечения вводят дицинон, свежую донорскую кровь (100–150 мл).

5.3.2.2 Лечение печеночной энцефалопатии.

Обязательно: Включение в комплекс детоксикационных мероприятий препарата Ремаксол в дозе 400 мл три раза в сутки через 8 часов позволяет добить снижения цитолиза и предотвратить развитие полиорганной недостаточности. С целью восстановления нарушенного энергетического церебрального метаболизма показано применение субстратного антиоксиданта Цитофлавина по 20 мл в 400 мл растворов для инъекций до купирования явлений энцефалопатии.

По потребности: В случае развития печеночной энцефалопатии назначают внутривенно Орнитин аспартат (Гепа-Мерц) 10–20 мл. Больным с тяжелым токсическим поражением головного мозга дозу препарата увеличивают до 40–60 мл (20–30 г орнитин аспартата). Активное включение орнитин аспартата в обменные процессы сопровождается снижением аммиачной интоксикации, что клинически проявляется прояснением сознания, а у некоторых больных в коматозном состоянии – восстановлением сознания. С этой же целью рекомендуется применение лактулозы, однако, в отличие от орнитина-аспартата она плохо переносится пациентами, являясь слабительным средством.

При выраженном нейротоксикозе для нейтрализации и эвакуации из организма аммиака показано использование глутаминовой кислоты,.

По потребности: В периоде реабилитации, после купирования методами детоксикации и фармакологической терапии проявлений токсической энцефалопатии и стабилизации гемодинамических показателей  лечение может быть дополнено проведением курса гипербарической оксигенации (ГБО). Включение в состав терапии ГБО способствует повышению напряжения О2 в артериальной и венозной крови. На фоне лечения отмечается стабилизация показателей центральной гемодинамики. Особенно важным . После проведения 3–6 сеансов у больных с острой печеночно-почечной недостаточно-стью в стадии олигурии отмечается стимулирующее действие метода на диурез.

Наилучший эффект достигается при внутрипортальном введении лекарственных препаратов. С этой целью осуществляют бужирование и катетеризацию пупочной вены. Одновременно производят контроль за давлением в портальной системе. При высоких цифрах (более 100 мм вод. ст.) назначают препараты спазмолитического действия (папаверин, платифиллин), внутримышечно 1 - 2 мл питуитрина. Путем шунтирования лучевой артерии и пупочной вены 2 - 3 раза в сутки в течение 30 - 40 мин проводится оксигенация портальной крови.

В олигоанурическом периоде лечебные мероприятия направлены в первую очередь на восстановление водно-электролитного равновесия. Количество необходимой больному жидкости рассчитывают индивидуально.

При симптомах поражения ЦНС - пирацетам внутривенно 5 - 10 мл. Осуществляется парентеральное введение питательных и электролитных смесей, растворов аминокислот, гормонов (преднизолон до 200 - 300 мг/сутки), ингибиторов протеаз.

5.4 Выбор алгоритма лечебных мероприятий зависит от тяжести им стадии отравления бледной поганкой.

При легкой степени отравления в токсикогенной стадии показано проведение энтеральной детоксикации (зондовое промывание желудка, беззондовый кишечный лаваж в сочетании с энтеросорбцией), ФД продолжительностью 2–3 суток до момента купирования симптомов ГЭ. В отдельных случаях, когда клинический диагноз отравления бледной поганкой подтверждается массовостью или тяжелым течением у некоторых пострадавших из группы отравленных грибами есть основания для проведения ГС. Параллельно с основными детоксикационными мероприятиями проводится гепатопротекторная терапия. Возможно применение цитофлавина, эрцефурила, витаминов и пробиотиков.

В соматогенной стадии продолжают комплексную терапию, гепатопротекторами до получения клинико-биохимиченских данных о нормализации функции печени, почек, ЖКТ.

При среднетяжелом течении отравлений аманитинсодержащими грибами энтеральная детоксикация включает ЗПЖ с энтеросорбцией, фракционный КЛ. В качестве активных методов детоксикации показана ГС, дополнительно проведение продленной вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом. При наличии противопоказаний к гемосорбции используют ПлАФ и вено-венозную многообъемную гемофильтрацию. В токсикогенной стадии используют растворы ГЭК, кортикостероидные гормоны, антибиотики, Ремаксол по 400 мл до 3 раз в сутки до купирования явлений энцефалопатии. Гепатопротекторная терапия включает введение витаминов, гепасола, гептрала.

После купирования синдрома цитолиза показано лечение методом ГБО в щадящих режимах до 5-7 сеансов на курс.

 При тяжелой степени отравления терапия осуществляется в максимально полном объеме. Энтеральная детоксикация проводится на фоне противошоковых мероприятий: инфузия растворов с гемодинамическими свойствами, кортикостероидных гормонов коротким курсом, антибактериальных препаратов. Преимущественно показан непрерывный КЛ с ЭС. По мере стабилизации гемодинамики применяют низкопоточную вено-венозную гемодиафильтрацию, вено-венозный ГД или вено-венозную гемофильтрацию.

После купирования цитолиза и при сохраняющихся проявлениях энцефалопатии показано курсовое лечение в условиях ГБО.

В качестве средства для лечения энцефалопатии показано курсовое применение цитофлавина по 20 мл в 400 мл раствора глюкозы до 10 суток с последующим переходом к таблетированной форме по 2 таблетки 3 раза вдень в течение 20 дней, Гепа Мерц.

Больные с проявления печеночно-почечной недостаточности и энцефалопатии должны получать достаточную нутритивную поддержку в виде растворов белков и углеводов оптимизированных для лечения больных с печеночной и почечной дисфункцией. Для пациентов с развитием печеночно-почечной недостаточности необходим контроль гликемии и введение сбалансированных растворов незаменимых аминокислот с целью нормализации соотношения калорийности и азота.

Молниеносная форма печеночной недостаточности является распространенным осложнением при отравлениях аманитин и гиромитрин содержащими грибами. При указанном течении осложнений методом выбора может быть пересадка печени. Имеются данные о положительных исходах пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью при проведении трансплантации печени (ТП) .

Показаниями к проведению ТП больным с отравлением бледной поганкой являются отсутствие положительного эффекта от интенсивной терапии в течение 48–72 часов. Отрицательная динамика состояния больного заключается в следующем:

- Нарастающая энцефалопатия.

- Развитие коагулопатии: протромбиновый индекс ниже 20%.

- Увеличение времени кровотечения более 100 секунд.

- Высокие гипербилирубинемия, гиперферментемия и гипераммониемия,

 (превышающие норму в десятки раз).

- Нарастающая почечная недостаточность:

- Метаболический ацидоз, гипогликемия, гипофибриногенемия, гипофосфатемия, тромбоцитопения, лимфопения.

Эффективность операции  повышается, если она применятся до развития явления

полиорганной недостаточности и отека головного мозга.

В случаях выявления указанных состояний ТП может быть единственным средством жизнеспасающей терапии. У пациентов с установленным диагнозом отравления аманитинсодержащими грибами при наличии перечисленных показаний трансплантацию печени  необходимо рассматривать в срочном порядке еще до развития III стадии энцефалопатии, выраженной гипербилирубинемии, или почечной недостаточности. Пациенты, у которых течение осложняется развитием шока, ацидоза, гипогликемии, коагулопатии с геморрагическим синдромом, цитолизом также должны быть рассмотрены для срочной ТП, даже при  отсутствии проявлений печеночной энцефалопатии, азотемии, и гипербилирубинемии.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 339; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.028 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь