Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ, МЫЛАМИ И ДЕТЕРГЕНТАМИ



Оглавление

1 Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций 4
   Обозначения и сокращения 6
2 Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений веществами прижигающего действия, мылами и детергентами 7
3 Этиология: физико-химическая, токсикологическая характеристика, патогенез отравления веществами прижигающего действия, мылами и детергентами 8
4 Клиническая картина: ведущие патологические синдромы, типичные осложнения 12
5 Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической, инструментальной диагностики. Дифференциальная диагностика. 19
6 Лечение: общие принципы терапии токсического действия веществ прижигающего действия, мыл и детергентов 22
6.3  Особенности острых отравлений веществами прижигающего действия у детей 28
7 Возможные исходы острого отравления ВПД 31
8 Рекомендации пациенту и его родственникам при выписке 32
9 Лечение отдельных форм отравлений 32
10 Список использованной литературы 40

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (MEDLINE , EMBASE, INCHEM IPCS WHO, КИПТС «POISON»,версия3.1);

· консолидированный клинический опыт ведущих токсикологических клиник г.

Москвы, г.Санкт-Петербурга, г.Екатеринбурга, г.Омска, г.Пензы, г Чебоксары

· тематические монографии,  учебники, руководства

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по

специальности «Токсикология»);

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

 

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределенная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

 

Индикаторы доброкачественной практики: (Good Practice Point - GPPs)   

  • Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
  • Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «Токсикология»)

· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

  • рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций

  • в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «Клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 г., а также на рабочем совещании членов рабочей группы при главном внештатном специалисте-токсикологе МЗ РФ с участием сотрудников кафедры клинической токсикологии РМАПО, центра отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

 

Содержание.

Рекомендации включают детальное описание последовательных действий врача- токсиколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта/педиатра, скорой медицинской помощи в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлением разъедающими веществами вследствие их употребления. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.

 

Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

 

Обновление. По мере возникновения новых знаний об отравлении веществами прижигающего действия в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований.

 

Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида токсиканта, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

 

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены  медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам – терапевтам, врачам общей практики

( семейным врачам); в специализированных стационарных подразделениях медицинских организаций; врачам – токсикологам, анестезиологам - реаниматологам, а также врачам других специальностей.

 

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка (главный врач БУ

« Больница скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашии

Е.В. Орешников, главный терапевт – эксперт Минздравсоцразвития Чувашии, к.м.н. Дубов В.В.);

К.М.Брусин, профессор кафедры……..д.м.н.

- окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы

- сила рекомендаций, уровни доказательств и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.

Обозначения и сокращения

 

АД         -     артериальное давление                         

АСАТ -     аланинтрасфераза

АЛАТ -     аспартаттрансфераза

ГБО   -     гипербарическая оксигенация

ГГТФ -     гаммаглютаминтрансфераза

ВПД  -     вещества прижигающего действия

ЖКТ  -     желудочно- кишечный тракт

ИВЛ  -     искусственная вентиляция легких

КОС  -     кислотно-основное состояние

КФК      -      креатинфосфокиназа

ЛОК  -     лазерное облучение крови

МКБ10 -    международная классификация 10- го пересмотра

НВПС     -     нестероидное противовоспалительное средство

ОПН -     острая почечная недостаточность

ОПСС -     общее периферическое сопротивление сосудов

ОРИТ -     отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАВ  -     поверхностно-активные вещества

СЗП   -     свежезамороженная плазма

УЗИ   -     ультразвуковое исследование

УК     -    уксусная кислота

УФОК -     ультрафиолетовое облучение крови                                                                                                                                          

ФБС  -     фибробронхоскопия

ФГДС -     фиброгастродуоденоскопия

ФЭГДС -     фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЦВД  -     центральное венозное давление

ЭКГ   -     электрокардиография

 

 

Адаптация терминологии

Термин «Разъедающие вещества» присутствует в переведенной на русский язык версии МКБ 10, поскольку в англоязычном варианте эти вещества обозначены словом « corrosive ». В то же время задолго до узаконенного применения в России МКБ10 и, соответственно, терминологии в клинической токсикологии использовался термин «вещество(а) прижигающего действия» (ВПД), а клиническое проявление этого воздействия трактовалось как «химический ожог», в том числе при описании ЭГДС-картины поражения слизистой пищеварительного тракта. Поэтому, в дальнейшем будет использован термин «прижигающее действие».

Актуальность, эпидемиология

Местное действие

В соответствии с химико-токсикологическими свойствами общим и основным для всех представителей этих групп токсичных веществ является поражение всех тканей и органов, непосредственно контактирующих с ними, т.е. повреждение, классифицирующееся как раздражение или химический ожог различной степени тяжести в зависимости от концентрации раствора разъедающего (прижигающего) вещества.

В зависимости от химических свойств токсиканта поражение характеризуется как коагуляционный некроз слизистой пищевода и желудка, характерный для неорганических кислот с образованием сплошная корочки, предохраняющей от проникновения кислоты в подлежащие ткани; колликвационный некроз слизистой оболочки ЖКТ, характерный для едких щелочей, ведущий к проникновению яда в глубоколежащие слои поврежденной ткани.

Некоторые моющие средства (мыла) часто имеют относительно сильную щелочную реакцию. Добавки к детергентам в соответствии с целью применения; преимущественно отбеливающие средства, чаще всего перборат натрия (около 8-15%); оптические отбеливатели в используемой концентрации (ниже 1%) не вызывают острых отравлений. Водоумягчители: конденсированные фосфаты (до 40%), комплексон, хелаплекс, трилон или ЭДТА в концентрациях максимум 1%., почти никогда не вызывающих отравлений, другие добавки, часто диктуемые модой или рекламой, как правило, не вызывают острых отравлений.

Независимо от тяжести, химический ожог всегда обусловливает последовательно альтеративно-деструктивный, репаративный и регенеративный процессы.

 

Резорбтивное действие

В отличие от местного резорбтивное действие ВПД не является общим и одинаковой выраженным свойством для всех  токсикантов рассматриваемых групп. Скорость резорбции зависит от площади химического ожога, концентрации токсичного вещества.

  Длительность резорбции различна: УК (УК) - до 6 часов, неорганические кислоты-от 0,5 часа до 6 часов, щелочи - от 0,5 часа до 2 часов.

  Следствием резорбции   веществ прижигающего действия являются:

- нарушения КОС крови по типу суб- или декомпенсированного метаболического ацидоза, обусловленных свойством токсиканта (кислотные и гидроксильные ионы токсикантов);

- эндогенных факторов (недоокисленные продукты метаболизма, образующиеся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнений);

- острый гемолиз эритроцитов, который наиболее характерен для УК, может развиться при отравлении гомологами фенола;

- нейротропный наркотический эффект при отравлении фенолом и его гомологами

В патогенезе ожоговой болезни при химических ожогах пищеварительного тракта определенную роль играет развитие синдрома эндотоксикоза с исходом при неблагоприятном течении в полиорганную недостаточность, если своевременно не предприняты детоксикационные мероприятия, коррекция гомеостаза, лечение экзотоксического шока, нарушения дыхания.

Токсическое действие УК

УК (этановая кислота,метанкарбоновая кислота, СН3СООН) – одноосновная  органическая кислота жирного ряда. Основная токсикологическая особенность - выраженный резорбтивный эффект.

С клинико-токсикологической точки зрения наиболее характерен и опасен пероральный путь поступления, однако существует возможность попадания через дыхательные пути, через кожные покровы. Токсичность УК прямо пропорциональна ее концентрации, поступившей в организм, так, 9-10% раствор УК (известный как столовый уксус) проявляется чаще всего раздражением, либо катаральным воспалением слизистой оболочки пищевода и желудка. В то же время 30-70% раствор, именуемый в быту уксусной эссенцией вызывает тяжелый химический ожог. Смертельная доза УК составляет примерно 50 мл.

При острых отравлениях УК токсический эффект складывается из ее местного прижигающего и общего резорбтивного действия.

Прижигающее действие в большей степени проявляется в области желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Наиболее поражаемыми участками пищеварительного тракта являются полость рта, глотка, пищевод в его грудном отделе и нижней трети, желудок в области дна, малой кривизны, кардиального и антрального отделов. Некротизируется не только слизистая оболочка, процесс может распространяться на всю толщу подслизистого и мышечного слоев.

Химический ожог дыхательных путей возникает чаще при вдыхании концентрированных паров,  в момент приема или во время рвоты и аспирации кислого содержимого желудка с последующим развитием воспалительных изменений в трахее, бронхах и легочной ткани.

Выраженность резорбции зависит от степени тяжести и площади ожога. Интенсивность всасывания анионов кислотных остатков тем выше, чем больше концентрация УК. Длительность резорбции колеблется в пределах от 2 до 6 ч, при этом период интенсивной резорбции продолжается до 30 мин, при увеличении концентрации кислоты период резорбции уменьшается.

Следствием резорбции является гемолиз эритроцитов. Недиссоциированная молекула УК является главным гемолитическим агентом. Гемолиз эритроцитов является одним из ведущих пусковых моментов в развитии синдрома токсической коагулопатии. При отравлении уксусной эссенцией отчетливо прослеживаются все три периода данного синдрома. Ожоговое разрушение тканей, распад эритроцитов обусловливают выброс большого количества тромбопластического материала и начало I стадии токсической коагулопатии – стадии гиперкоагуляции.

Транспорт свободного гемоглобина через почечные канальцы в условиях внутрисосудистого гемолиза, нарушения микроциркуляции и тромбообразование в мелких сосудах почек, а также повреждение базальной мембраны вплоть до разрыва дистальных канальцев вызывают поражение почек, проявляющееся патоморфологической картиной острого гемоглобинурийного нефроза.

Всасывание УК вызывает тяжелые нарушения КОС крови по типу суб - или декомпенсированного метаболического ацидоза, которые обусловлены участием экзогенных факторов – анионов кислотных остатков и эндогенных факторов – недоокисленных продуктов метаболизма, образующихся при химическом ожоге пищеварительного тракта и его различных осложнениях. Влияние двух основных патологических процессов – внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока с выраженными расстройствами микроциркуляции, с явлениями токсической коагулопатии приводит к поражению печени в виде очаговых некрозов (инфарктов) с нарушением ее основных функций.

Детергенты (ПАВ)

В настоящее время чаще всего используют анионные поверхностно-активные, анионоактивные вещества, в неопасных концентрациях их применяют также как эмульгаторы. Наибольшее значение имеют сульфаты спирта жирного ряда или сложный эфир алкилсерной кислоты, например, тергитол, алкилсульфонаты, мерзоляты, например в вофакутане, арил- и алкиларилсульфонаты.

Наряду со щелочными наполнителями в средствах для стирки тонких тканей, содержатся в составе до 50% активно моющих веществ. Средства для стирки плотных тканей с добавлением мыла содержат, кроме того, оксиэтилированный алкилфенол, до 20% анионных моющих веществ. Подобно средствам для замачивания они часто имеют относительно сильную щелочную реакцию.

Добавки к детергентам в соответствии с целью применения преимущественно отбеливающихе средствх, чаще всего перборат натрия (около 8-15%), оптические отбеливатели в используемой концентрации (ниже 1%) не вызывают острых отравлений.

Водоумягчители: конденсированные фосфаты (до 40%), комплексон, хелаплекс, трилон или ЭДТА в концентрациях, почти никогда не вызывающих отравлений (максимум 1%).

Таблица 2. Оценка тяжести отравления ВПД по ведущим клиническим синдромам

Синдром, у читываемый для оценки тяжести отравления Отравление легкое Отравление средней степени тяжести Отравление тяжелое
  Симптомы слабо выражены, быстро иногда спонтанно проходящие Симптомы выражены и пролонгированы, как правило, не угрожающие жизни Симптомы выражены и, как правило, угрожающие жизни

Поражение желудочно-кишечного тракта

Рвота, диарея, боль Выраженная или повторная рвота, продолжительная боль Пищеводно-желудочные, кишечные кровотечения, перфорация
Раздражение, ожоги  1-й степени, минимальное образование язв во рту Ожог I-й степени распространенный, либо 2–3-й степени на ограниченной площади Ожог 2–3-й степени большой площади
  Дисфагия Тяжелая дисфагия
При эндоскопии — гиперемия, отек При эндоскопии — фибринозно-эрозивный эзофагит, гастрит При эндоскопии — язвенно-некротическое поражение, перфорация
Поражение крови гемолиз (свободный гемоглобин плазмы не выше 5 г/л) Гемолиз (свободный гемоглобин плазмы 5–10 г/л) Обширный гемолиз (свободный гемоглобин плазмы выше 10 г/л)

 

Порядок госпитализации

Госпитализация пострадавшего с отравлением ВПД показана даже при относительно удовлетворительном состоянии и заверения пострадавшего о том, что не проглотил или проглотил немного прижигающей жидкости, поскольку при первичном осмотре на месте прроисшествия не всегда возможно достаточно точно определить наличие и протяженность химического ожога пищеварительного тракта. Приоритетным для госпитализации является центр (отделение) отравлений или другой многопрофильный стационар, имеющий отделение реанимации и интенсивной терапии, где возможно проведение мероприятий экстренной диагностики, реанимации, интенсивной терапии и детоксикации. При изолированном поражении глаз профильным является офтальмологический стационар, а при локальном поражении (химическом ожоге) полости рта и гортани без явлений асфиксии и признаков ожога пищевода, желудка – госпитализация в ЛОР – отделение.

6.2 Общие принципы лечения. Лечение отравлений ВПД должно быть комплексным и включает неотложные меры, направленные на быстрое удаление прижигающего вещества из желудочно-кишечного тракта, местное лечение химического ожога и коррекцию нарушений систем и органов, развивающихся при ожоговой болезни, детоксикацию.

Пациенты с отравлением ВПД нуждаются в неотложной терапии, интенсивном наблюдении.

6.2.1 Промывание желудка. Эта процедура проводится с помощью толстого зонда, смазанного вазелиновым (или растительным) маслом, 8–10 л холодной воды. Перед промыванием подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола или 1мл 1% раствора кеторола,  2 мл 2 % раствора папаверина, 1 мл 0,1 % раствора атропина для уменьшения болевого синдрома и снятия спазма. Перед введением зонда целесообразно обработать зев и глотку спреем лидокаина для уменьшения болевых ощущений и рвотного рефлекса.

Промывание желудка наиболее эффективно, абсолютно безопасно и не имеет противопоказаний в первые 6 ч после приема ВПД, в дальнейшем эффективность значительно снижается в связи с завершением резорбции этого препарата, а по прошествии 12 ч промывание желудка нецелесообразно.

При выраженном ожоге и отеке слизистой оболочки глотки пищевода для проведения зонда может быть использована жесткая трубка-направитель (например, по бужу), которую предварительно вводят в зонд, а после его проведения в желудок извлекают. Наличие крови в промывных водах не является противопоказанием для дальнейшего промывания желудка. В таком случае рекомендуется т.н. локальная гипотермия желудка добавлением кусочков льда в воду для промывания, а также прикладыванием криопакета (или пузыря со льдом) на эпигастральную область.

При отравлении прижигающими жидкостями беззондовое промывание желудка с искусственным вызыванием рвоты является крайне опасным, поскольку повторное прохождение кислоты по пищеводу усиливает степень его ожога. Кроме того, при этом существует опасность аспирации прижигающей жидкости и развития ожога дыхательных путей.

Применение раствора гидрокарбоната натрия с целью нейтрализации УК недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом и усиление кровотечения. В качестве нейтрализующего средства может служить окись магния (жженая магнезия) в виде водной взвеси 10-20 г. порошка в 2 л. воды или алмагель внутрь с последующим промыванием желудка.

6.2.2 Лечение болевого синдрома.

 Лечение включает введение наркотических средств (морфин, тримеперидина гидрохлорид - промедол, омнопон) или аналгетиков (кеторолак, метамизол натрия – анальгин, баралгин) по 1 мл 3–4 раза в сутки, холинолитиков (1 мл 0,1 % раствора атропина 2 раза в сутки),   спазмолитиков (2 мл 2 % раствора папаверина или 2 мл дротаверина - но-шпы, или 1 мл 0,2 % раствора платифиллина) внутримышечно  до 4 раз в сутки, глюкозо-новокаиновой смеси (500 мл 5 % раствора декстрозы и 50 мл 2 % раствора прокаина - новокаина) 2–3 раза в сутки.

Прокаин пролонгирует действие наркотических препаратов. Выраженное седативное действие оказывают внутривенное или внутримышечное  введение дроперидола в сочетании с наркотическими средствами (омнопон, промедол) или нейролептаналгезия – 0,1 мг фентанила и 5 мг дроперидола 2–3 раза в сутки внутривенно на растворе глюкозы. Показано применение внутрь алмагеля А (с анестезином). Хороший эффект оказывает новокаиновая вагосимпатическая блокада на шее. Обезболивание – обязательное мероприятие перед промыванием желудка и транспортировкой больных в стационар. Следует учитывать, что дроперидол помимо анальгетического оказывает положительный эффект, улучшая периферическую микроциркуляцию, снижая тем самым ОПСС, как непосредственный компонент гиповолемического экзотоксического шока.

Таблица 3. Схема антикоагулянтной терапии токсической коагулопатии при отравлении уксусной эссенцией

Степень тяжести отравления Доза гепарина, ЕД/сут Способ введения и длительность лечения
Легкая 5000 Подкожно 1–2 сут
Средняя 5000–10 000 »      4–5 »
Тяжелая при содержании свободного Нb в плазме менее 10 г/л 10 000–40 000 »     4–6 »
Тяжелая с концентрацией свободного Нb в плазме свыше 10 г/л 20 000–80 000 30 000–40 000 Внутривенно 4–6 »

 

При токсической коагулопатии I стадии (гиперкоагуляция) лечение гепарином осуществляют, контролируя время свертывания перед каждой инъекцией.

Во II (гипокоагуляция) и в III (фибринолиз) стадиях лечение осуществляют, контролируя содержание фибриногена и число тромбоцитов каждые 4 ч до момента, когда эти показатели начнут повышаться. В дальнейшем ежедневно в период всего лечения гепарином осуществляется контроль с помощью развернутой коагулограммы.

 

6.2.9 Профилактика и лечение нефропатии. Своевременное проведение мероприятий, направленных на коррекцию гемодинамических расстройств, прекращение гемолиза и выведение гемоглобиновых шлаков, устранение ацидоза и лечение токсической коагулопатии, предупреждает тяжелое поражение почек.

При олигурии для стимуляции диуреза вводят 10–20 мл 2,4 % раствора эуфиллина внутривенно и 5 мл 2 % раствора папаверина или дротаверина внутримышечно, а также диуретики – фуросемид. Применение указанных препаратов эффективно в самом раннем периоде ОПН (1–2-е сутки), в дальнейшем прогрессирование процесса в почках, нарастание азотемии вынуждают прибегать к экстракорпоральным методам детоксикации, учитывая при этом опасность пищеводно-желудочного кровотечения (гемодиализ с регионарной гепаринизацией, либо  стабилизация крови в экстракорпоральном контуре 4% раствором цитрата натрия, который подается к началу магистрали забора крови в строго определенном соотношении с объемным кровотоком 1 : 30. Практически, при скорости кровотока 200 мл/мин скорость подачи цитрата натрия 4% составляет 400 мл/час.) и симптоматической терапии, общепринятой для подобных осложнений. Следует заметить, что чаще всего ОПН при отравлении УК развивается при поздно начатой или недостаточно интенсивно проводимой терапии, направленной на удаление свободного гемоглобина из крови и лечение шока.

6.2.10 Лечение нарушений дыхания. При химическом ожоге верхних дыхательных путей, при компенсированном стенозе гортани применяется внутривенное введение и ингаляция кортикостероидов совместно холинолитиками бронхолитиками. В случае нарастания стеноза и угрозы асфиксии показана трахеостомия (или коникотомия) для активной аспирации секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана, промывания дыхательных путей 1 % раствором гидрокарбоната натрия с антибиотиками. Трахеостомия при отравлении ВПД имеет определенные преимущества перед интубацией трахеи для восстановления проходимости верхних дыхательных путей, поскольку позволяет пациенту находиться в сознании, активно откашливать мокроту.

Лечение трахеобронхита, пневмонии проводится по общепринятой схеме. Необходимо проводить комбинацию различных антибиотиков в зависимости от бактериальной чувствительности, применять ультрафиолетовое облучение крови (6–8 сеансов через сутки).

6.2.11 Диетотерапия. Питание должно учитывать тяжесть химического ожога и стадии воспалительного процесс, .возможность проглатывания пищи. Пероральное питание является своеобразным «бужирующим» пищевод мероприятием. Объем пищи на один прием составляет 100-150 мл. до 5-6 раз в сутки. Пища должна быть щадящей механически и химически. Нежелательные последствия могут возникнуть как при слишком раннем расширении рациона питания, так и при слишком длительном его ограничении. При кровотечении назначается голод.

При легкой степени ожога пищевода и желудка в 1-ю неделю назначают жидкую щадящую  диету  (ЩД № 1б). При ожоге желудка средней тяжести назначают диету ЩД № 1до 2 недель с последующим переводом на ОВД №1.

 При тяжелой степени ожога в первые дни обычно глотание нарушено, в связи с чем, проводится парентеральное или энтеральное зондовое питание. Как только глотание восстанавливается, на протяжении 5–7 суток назначают индивидуальную диету: молоко, кисель, желе, бульоны, затем переводят на диету  ЩД № 1. Впоследствии  назначается диета № 1 на длительный срок в зависимости от течения хронического гастрита. Так как щадящие диеты  не могут обеспечить повышенную потребность в белках, во всех случаях рацион восполняется полноценными белками (яйца всмятку, творог, блюда из отварного мяса), а также витаминами. По мере уменьшения болей при глотании больных переводят на диету №1 на длительный срок в  зависимости от течения хронического гастрита. 

При ожогах легкой степени питание проводится через рот. 

Ранняя диагностика синдрома белково - энергетической недостаточности должна проводится на основании лабораторных маркеров нутритивного статуса: общего белка, альбумина, трансферрина, абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови.

Нутритивная поддержка

Нутритивной поддержкой называют процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, который определяется распространенностью химического ожога. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание через зонд, частичное или полное парентеральное питание.

Ранняя адекватная нутритивная поддержка является наиболее эффективным методом коррекции расстройства белкового и энергетического обмена при критических состояниях, являясь такой же обязательной составляющей комплекса интенсивной терапии. Она позволяет добиться сокращения частоты вторичных кровотечений, нозокомиальных пневмоний, уменьшить длительность пребывания больных в палате реанимации и интенсивной терапии и сроки пребывания больного в стационаре

 Энтеральную нутритивную поддержку проводят следующими методами:

- при сохраненной функции глотания, питательная смесь дается через рот в виде напитка (пероральный метод);

- при наличии у больного дисфагии питательная смесь вводится через зонд в желудок (назогастральный метод);

- при тяжелых химических ожогах желудка питательная смесь вводится через кишечный зонд, который устанавливается за связку Трейца при проведении ФГС (назоинтестинальный метод).

Выбор метода проведения энтеральной нутритивной поддержки проводят исходя из тяжести состояния больного при проведении ФГДС.

Энтеральное питание рекомендуется начинать с первых суток после поступления больного по нарастающей схеме, достигая калоража 2500ккал/ сутки и белковой квоты 100г/сутки.

В настоящее время выделяют три основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов

 Классификация энтеральных смесей для питания:

1.стандартные безлактозные, низкокалорические, изонитрогенные смеси

( Нутризон, Изокал, Эншур, Нутрилан, Нутрен)

2.гиперкалорические высокобелковые смеси для перорального приема (Нутридринк)

3.полуэлементные (Нутрилон, Пепти, Пептизон, Пептамен и др.)

4.специализированные смеси (Нутризон-диабети др. )

Все эти смеси не являются молочными, т.е. не содержат лактозу. С этих смесей рекомендуется начинать раннюю энтеральную поддержку.

При отсутствии возможности проведения нутритивной поддержки стандартными смесями, возможно использование для ранней нутритивной поддержки обычных жидких пищевых продуктов: молоко, кисломолочные продукты, кисели, бульоны.

Таблица 4 Количество воды, используемое для промывания желудка у детей разного возраста

Возраст

Количество воды

Одномоментное введение, мл Полное промывание,
Новорожденные 15-50 0,2
1-2 мес 60-90 0,3
3-4 мес 90-100 0,5
5-6 мес 100-110 < 1
7-8 мес 110-120 <1
9-12 мес 120-150 <1
2-3 года 200-250 1-2
4-5 лет 300-350 2-3
6-7 лет 350-400 3-4
8-11 лет 400-450 4-5
12-15лет 450-500 5-6

 

Распространенным способом лечения рубцовых сужений пищевода у детей остается бужирование. Есть эндоскопические критерии, позволяющие у определенной группы больных прогнозировать благоприятный исход эзофагита при ожоге  2 степени:

  • Отсутствие циркулярных наложений
  • Ригидность стенок пищевода при инсуфляции
  • Грубые грануляции, при снятии которых слизистая оболочка обильно кровоточит

Эти критерии позволяют отказаться от раннего профилактического бужирования при 3 степени химического ожога пищевода. При формирующемся стенозе пищевода, применяя струну – проводник, можно безопасно выполнить первую дилятацию через 4-6 недель после ожога.

Принципы фармакотерапии не отличается от принципов лечения у взрослых. Средняя продолжительность медикаментозной терапии у детей в остром периоде составляет при ожогах 1 степени- 10-12 дней, при ожогах 2 степени- 14-18 дней и при ожогах 3 степени- 1,5- 2 месяца.

 

6.4 Лечение на этапе первичной медико-санитарной помощи, как правило, сводится к попытке своевременной диагностики отравления, проведению симптоматической терапии (введение спазмолитиков, анальгетиков, в том числе наркотических в зависимости от интенсивности болевого синдрома), направленной на поддержание жизненно-важных функций организма (инфузионная противошоковая терапия, при декомпенсированном стенозе гортани – кортикостероиды в/венно, в виде ингаляции, коникотомия). При условии стабильного состояния функции дыхания, сердечно-сосудистой системы проводится промывание желудка через зонд после премедикации спазмолитиками, анальгетиками. Госпитализация обязательна.

Диспансерное наблюдение

Больные, перенесшие отравления веществами прижигающего действия подлежат  обязательному диспансерному наблюдению:

- при легком степени ожога  пищевода и желудка - в течение 6 месяцев,

- при средней степени тяжести - до 1 года,

- при тяжелом отравлении - не менее 5 лет.

Основым в диспансерном наблюдении является эндоскопический контроль.

 

 

Оглавление

1 Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций 4
   Обозначения и сокращения 6
2 Актуальность, эпидемиология, классификация отравлений веществами прижигающего действия, мылами и детергентами 7
3 Этиология: физико-химическая, токсикологическая характеристика, патогенез отравления веществами прижигающего действия, мылами и детергентами 8
4 Клиническая картина: ведущие патологические синдромы, типичные осложнения 12
5 Диагностика: общие принципы клинической, химико-токсикологической, инструментальной диагностики. Дифференциальная диагностика. 19
6 Лечение: общие принципы терапии токсического действия веществ прижигающего действия, мыл и детергентов 22
6.3  Особенности острых отравлений веществами прижигающего действия у детей 28
7 Возможные исходы острого отравления ВПД 31
8 Рекомендации пациенту и его родственникам при выписке 32
9 Лечение отдельных форм отравлений 32
10 Список использованной литературы 40

 

 

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций:

· электронные базы данных (MEDLINE , EMBASE, INCHEM IPCS WHO, КИПТС «POISON»,версия3.1);

· консолидированный клинический опыт ведущих токсикологических клиник г.

Москвы, г.Санкт-Петербурга, г.Екатеринбурга, г.Омска, г.Пензы, г Чебоксары

· тематические монографии,  учебники, руководства

Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций:

• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по

специальности «Токсикология»);

• оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица).

 

Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Уровень С Ограниченная достоверность Основана на результатах когортных исследований и исследований «случай-контроль»
Уровень D Неопределенная достоверность Основана на мнениях экспертов или описании серии случаев

 

Индикаторы доброкачественной практики: (Good Practice Point - GPPs)   

  • Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
  • Экономический анализ: не проводился

Метод валидизации рекомендаций:

· внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава

России по специальности «Токсикология»)

· внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

  • рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции.

Открытое обсуждение клинических рекомендаций

  • в форме дискуссий, проведенных на круглом столе, посвященном обсуждению Федеральных клинических рекомендаций, было проведено обсуждение на секции «Клиническая токсикология» во время 4-го Всероссийского съезда токсикологов 7.11.2013 г., а также на рабочем совещании членов рабочей группы при главном внештатном специалисте-токсикологе МЗ РФ с участием сотрудников кафедры клинической токсикологии РМАПО, центра отравлений НИИ им. Н.В.Склифосовского

Рабочая группа:

Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

 

Содержание.

Рекомендации включают детальное описание последовательных действий врача- токсиколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта/педиатра, скорой медицинской помощи в определенных клинических ситуациях, связанных с отравлением разъедающими веществами вследствие их употребления. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах, монографиях.

 

Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность.

 

Обновление. По мере возникновения новых знаний об отравлении веществами прижигающего действия в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований.

 

Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления в зависимости от вида токсиканта, диагностику, различные виды лечения в соответствии с тяжестью отравления, отсутствием или наличием осложнений, а также с выделением особенностей детского возраста. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью.

 

Аудитория.

Клинические рекомендации предназначены  медицинским работникам, оказывающим первичную доврачебную, врачебную, специализированную медико-санитарную помощь; специализированную стационарную медицинскую помощь, в том числе: в неспециализированных лечебных подразделениях медицинских организаций медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам скорой и неотложной медицинской помощи, врачам – терапевтам, врачам общей практики

( семейным врачам); в специализированных стационарных подразделениях медицинских организаций; врачам – токсикологам, анестезиологам - реаниматологам, а также врачам других специальностей.

 

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка (главный врач БУ

« Больница скорой медицинской помощи» Минздравсоцразвития Чувашии

Е.В. Орешников, главный терапевт – эксперт Минздравсоцразвития Чувашии, к.м.н. Дубов В.В.);

К.М.Брусин, профессор кафедры……..д.м.н.

- окончательная редакция после повторного обсуждения членами рабочей группы

- сила рекомендаций, уровни доказательств и GPPs приводятся при изложении текста рекомендаций.

Обозначения и сокращения

 

АД         -     артериальное давление                         

АСАТ -     аланинтрасфераза

АЛАТ -     аспартаттрансфераза

ГБО   -     гипербарическая оксигенация

ГГТФ -     гаммаглютаминтрансфераза

ВПД  -     вещества прижигающего действия

ЖКТ  -     желудочно- кишечный тракт

ИВЛ  -     искусственная вентиляция легких

КОС  -     кислотно-основное состояние

КФК      -      креатинфосфокиназа

ЛОК  -     лазерное облучение крови

МКБ10 -    международная классификация 10- го пересмотра

НВПС     -     нестероидное противовоспалительное средство

ОПН -     острая почечная недостаточность

ОПСС -     общее периферическое сопротивление сосудов

ОРИТ -     отделение реанимации и интенсивной терапии

ПАВ  -     поверхностно-активные вещества

СЗП   -     свежезамороженная плазма

УЗИ   -     ультразвуковое исследование

УК     -    уксусная кислота

УФОК -     ультрафиолетовое облучение крови                                                                                                                                          

ФБС  -     фибробронхоскопия

ФГДС -     фиброгастродуоденоскопия

ФЭГДС -     фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЦВД  -     центральное венозное давление

ЭКГ   -     электрокардиография

 

 

АКТУАЛЬНОСТЬ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ ОТРАВЛЕНИЙ ВЕЩЕСТВАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ, МЫЛАМИ И ДЕТЕРГЕНТАМИ


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 401; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.157 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь