Департамент здравоохранения Костромской области

Департамент здравоохранения Костромской области

Областное государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение «Костромской областной медицинский колледж имени Героя С оветского Союза С.А. Богомолова.

КУРСОВАЯ РАБОТА

Н а тему : «Многоплодная беременность. Профессиональная роль акушерки.»

Выполнила:

Караханова Сабина Наврузбеговна

А – 301 курса

специальности «Акушерское дело»

Руководитель

Ополовникова Ольга Геннадьевна

Кострома, 2018 г.

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ. 3

Глава 1.1Многоплодная беременность. 5

Классификация. 5

Эпидемиология. 7

1.2Диагностика многоплодной беременности. 7

УЗИ(Ультро-Звуковое-Излучение) 8

Фетометрия. 10

Определения положения и предлежания плодов. 11

1.3Течение многоплодной беременности. 13

Осложнения при многоплодной беременности. 13

Преждевременные роды.. 13

Низкий вес при рождении. 14

Задержка внутриутробного развития плода. 14

Преэклампсия. 15

Эклампсия. 15

Гестационный диабет. 15

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 16

Кесарево сечение. 16

Ведение многоплодной беременности. 17

1.4Специфические осложнения многоплодной беременности. 18

Обучение пациентки. 21

Глава 2.Исследовательская работа. 22

Заключение. 26

Список литературы: 27

ВВЕДЕНИЕ

За последние годы повсеместно отмечается возрастание частоты многоплодной беременности, что связано с внедрением современных методов лечения бесплодия, в частности стимуляции овуляции и экстракорпорального оплодотворения. По данным разных авторов частота многоплодной беременности колеблется в пределах 1.4 - 2.4%. Среди беременностей, наступивших при применении искусственных репродуктивных технологий на роды .

· Двойней приходится 20 - 30%,

· Тройней 4 - 6%,

· Многоплодием более высокого порядка 0.2 - 0.4% .

В то же время, имеются сведения, что многоплодная беременность и роды при ней представляют повышенный риск как для матери, так и для плодов . Процент осложнений при многоплодной беременности настолько велик, что большинство исследователей расценивают ее как патологическую. В то же время, частота различных гестационных осложнений возрастает пропорционально числу плодов.

Немаловажное значение имеет и тот факт, что дети от многоплодной беременности занимают особое место среди новорожденных. У близнецов нередко наблюдается:

· более высокая частота неонатальной заболеваемости и смертности,

· нарушение адаптации и поражение центральной нервной системы.

Актуальностью данной темы состоит в том чтобы, при провидении медицинских манипуляций в отношении беременных и рожениц с многоплодной беременностью оказать своевременную , адекватную и квалифицированную медицинскую помощь.

Объектом исследования: роженицы с многоплодной беременностью.

Предметом исследования : многоплодная беременность.

Цель исследования:

Выявить особенности, осложнения многоплодной беременности.

Задачи исследования:

· Изучить этиологию и патогенез.

· Изучить клиническую эпидемиологию многоплодной беременности.

· Изучить течение и ведение родов.

· Изучить специфические осложнения многоплодной беременности.

· Изучить статистику по случаям беременных и рожениц с многоплодной беременностью 2016-2017гг на базе Родильного дома № 1 города Костромы.

Глава 1.1Многоплодная беременность.

Многоплодной называют беременность, при которой в организме женщины развивается два плода или более. Рождение двух и более детей называют многоплодными родами.

Классификация

В зависимости от количества плодов при многоплодной беременности говорят о двойне, тройне, четвёрне и т.д.

Выделяют две разновидности двойни: двуяйцевую (дизиготную) и однояйцевую (монозиготную). Детей, родившихся от двуяйцевой двойни, называют «двойняшками», а детей от однояйцевой двойни — близнецами. «Двойняшки» могут быть как одного, так и разных полов, тогда как «близнецы» — только однополыми.

Двуяйцевая двойня - результат оплодотворения двух яйцеклеток, созревание которых, как правило, происходит в течение одного овуляторного цикла как в одном, так и в обоих яичниках.

Однояйцевая двойня - оплодотворяется одна яйцеклетка. Число формирующихся плацент при этом типе двойни зависит от срока деления единственной оплодотворённой яйцеклетки. Если деление происходит в течение первых трёх суток после оплодотворения (до стадии мо́рула— это стадия раннего эмбрионального развития зародыша, которая начинается с завершением дробления зиготы.), то формируются два эмбриона, два амниона, две плаценты. Межплодовая перегородка, как и при двуяйцовой двойне, состоит из четырёх слоёв. Такую однояйцовую двойню также называют бихориальной биамниотической.(см. рисунок 1)

Рисунок1.Типы плацентации при многоплодной беременности.

1. а — двойня бихориальная биамниотическая;

2. б — двойня монохориальная биамниотическая;

3. в — двойня монохориальная моноамниотическая;

Когда деление яйцеклетки происходит в интервале 3–8 сут после оплодотворения (на стадии бластоцисты– это эмбрион на 5/6 день его развития, который имеет сложную клеточную структуру, состоящую приблизительно из 200 клеток.), то формируют два эмбриона, два амниона, но одина плацента. Межплодовая перегородка при этом состоит из двух слоёв амниона. Такой тип однояйцовой двойни называют монохориальным биамниотическим.

При разделении яйцеклетки в интервале 8–13 дней после оплодотворения формируются один хорион и два эмбриона, окружённые единой амниотической оболочкой, то есть межплодовая перегородка отсутствует. Такую однояйцевую двойню называют монохориальной моноамниотической.

Результат деления оплодотворённой яйцеклетки в более поздние сроки (после 13го дня), когда уже сформированы эмбриональные диски, — сросшиеся двойни.

Таким образом, бихориальной может быть как двуяйцевая, так и однояйцевая двойня, в то время как монохориальной — только однояйцевая. Исследование плаценты и межплодовых оболочек после рождения не всегда даёт возможность точно установить зиготность. При наличии четырёх межплодовых оболочек (что возможно и при моно, и при дизиготной двойне) только различный пол детей чётко указывает на дизиготность. В то же время наличие двух межплодовых оболочек чётко свидетельствует о монозиготной двойне.

При однополых детях установить зиготность можно при дополнительном проведение исследования крови (в том числе HLA-типировании- антигены тканевой совместимости) или исследовании биоптатов кожи детей.

Эпидемиология

К основным факторам, способствующим многоплодной беременности, относят:

1. Возраст матери старше 30–35 лет(может возникнуть большой риск для матери и плода)

2. Наследственный фактор (по материнской линии)

3. Ананомалии развития матки (удвоение)

4. Наступление беременности сразу после прекращения использования оральных контрацептивов, на фоне использования средств для стимуляции овуляции, при ЭКО(Экстракорпоральное оплодотворение).

Профилактика многоплодия возможна лишь при использовании вспомогательных репродуктивных технологий и заключается в ограничении числа переносимых эмбрионов.

Варианты методов исследования многоплодной беременности

До внедрения УЗИ в акушерскую практику диагноз многоплодной беременности нередко устанавливали на поздних сроках или даже во время родов.

Предположить наличие многоплодной беременности возможно у пациенток, у которых размеры матки превышают гестационную норму как при влагалищном исследовании (на ранних сроках), так и при наружном акушерском исследовании (на поздних сроках). Во второй половине беременности порой удаётся пропальпировать много крошечных частей плода и две (или более) крупных частей (головка).

Аускультативными признаками многоплодия служат выслушиваемые в разных отделах матки сердечные тоны плодов. Сердечную деятельность плодов при многоплодии можно фиксировать одновременно при использовании специальных кардиомониторов для двойни (снабжённых двумя датчиками).

Рисунок 2.Ультразвуковые критерии хориальности

Фетометрия

Фетометрия- общая для всех разделов прикладной оптики научная дисциплина, на основании которой производятся количественные измерения энергетических характеристик поля излучения.

Помимо фотометрии, как и при одноплодной беременности, необходимо уделять внимание оценке структуры и степени зрелости плаценты, количества ОВ(околоплодные воды) в обоих амнионах. Принимая во внимание, что при многоплодной беременности часто наблюдают оболочечное прикрепление пуповины и другие аномалии её развития, необходимо исследовать места выхода пуповин с плодовой поверхности плаценты.

Особое внимание обращают на оценку анатомии плодов для исключения ВПР(врождённые пороки развития у плода), а при моноамниотической двойне — для исключения сросшихся близнецов.

Учитывая неэффективность биохимического пренатального скрининга при многоплодии (более высокие показатели АФП(Альфа-фетопротеин), bХГЧ(ХГЧ- Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ, бета-ХГЧ, б-ХГЧ), ПЛ, эстриола(малоактивный второстепенный женский половой гормон, эстроген.) по сравнению с одноплодной беременностью), особое значение приобретает выявление ультразвуковых маркёров ВПР развития, включая исследование воротникового пространства у плодов. Наличие воротникового отёка у одного из плодов при однояйцевой двойни нельзя рассматривать как абсолютный показатель высокого риска хромосомной патологии, так как он может быть одним из ранних эхографических признаков тяжёлой формы синдрома фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ).

Определения положения и предлежания плодов.

Один из значительных моментов для выбора наилучшей тактики родоразрешения при многоплодной беременности — определение положения и предлежания плодов к концу беременности.

Чаще всего оба плода находятся в продольном положении (80%):

· головное,

· тазовое,

· головное тазовое,

· тазовое головное.

Реже встречаются следующие варианты положения плодов:

· один в продольном положении,

· второй — в поперечном;

· оба — в поперечном положении. (см. рисунок 3)

Рисунок 3. Положения плодов.

Преждевременные роды

Роды, произошедшие до 37-й недели беременности, считаются преждевременными. Продолжительность многоплодной беременности уменьшается с каждым дополнительным ребенком.

В среднем беременность одним малышом длится 39 недель, беременность :

· близнецами/двойняшками - 36 недель

· тройней - 32 недели

· четверней - 30 недель

· пятерней - 29 недель

Почти 60% близнецов/двойняшек рождаются преждевременно,90% тройняшек, родятся недоношенными. При беременности четырьмя и пятью малышами, они всегда рождаются недоношенными. Причиной преждевременных родов чаще всего является разрыв околоплодной оболочки еще до начала родов.

Низкий вес при рождении

Небольшой вес при рождении почти постоянно связан с преждевременными родами. Низкий вес при рождении – когда ребенок весит менее 2.500 грамм. Дети, родившиеся до 32 недель и весом менее 1.500 грамм, так же рискуют родиться с осложнениями. Такие малыши подвергаются повышенному риску иметь:

· умственную отсталость,

· церебральный паралич,

· потерю зрения

· слуха

Преэклампсия

Преэклампсия, или токсемия, это одно из заболеваний, начинающихся у женщин носящих несколько малышей. Оно сопровождает высоким кровяным давлением и высоким уровнем протеина в моче. У женщин, страдающих преэклампсией, часто опухают стопы, ноги и кисти. Преэклампсия, как правило, развивается во второй половине беременности, в конце второго – начале третьего триместра, однако может появиться и ранее.

Эклампсия

Наиболее тяжелая, критическая форма гестоза, протекающая с судорожным синдромом, потерей сознания, развитием постэклампсической комы. Опасность эклампсии заключается в высокой вероятности тяжелых осложнений у беременной: кровоизлияния в мозг, отека легких, преждевременной отслойки плаценты, почечной и печеночной недостаточности, а также гибели плода. Диагностика эклампсии основывается на клинической картине и лабораторных данных. Лечение эклампсии направлено на создание покоя, купирование судорог, восстановление и поддержание жизненно-важных функций. При эклампсии показано скорейшее родоразрешение беременной.

Гестационный диабет

При многоплодной беременности риск возникновения гестационного диабета значительно усиливается. Гестационный сахарный диабет (ГСД) или сахарный диабет беременных обозначает нарушение углеводного обмена, которое начинается или впервые поевляется во время беременности.

Кесарево сечение

Роды с помощью кесарева при двойне считаются вполне логичным завершением вынашивания. Операция кесарева сечения двойни практически не отличается от традиционного кесарева при одном малыше, только мамочке приходится находиться под наблюдением гораздо большего количества врачей. Когда проводится хирургическое родоразрешение у мамочки с двойней, то помимо акушера, анестезиолога и хирурга в процессе участвуют неонатологи и реаниматологи, чтобы в случае экстренной ситуации пресечь возможные осложнения или устранить их.

Обычно роды двойняшек приходятся на 36-37 неделю, а если мамочке удалось доходить до 40-недельного срока, то перенашивать малышей дальше может быть опасно.

Иногда кесарево делают лишь потому, что срок подошел, а организм к естественному родоразрешению абсолютно не готов.

Встречаются такие ситуации, когда один малыш рождается вагинальным способом, а другой появляется посредством операции.

Кесарево может проводиться с различными видами анестезии, которую роженица выбирает сама. Анестезия может быть спинальной либо общей.

При общем наркозе женщине вводят препарат, она засыпает, а просыпается уже с двумя малышами.

При спинальном обезболивании все иначе: ее вводят в позвоночник, а также в руку. Уже через считанные минуты пациентка не чувствует нижней половины тела. Всю процедуру мамочка пребывает в сознании и сможет услышать первые звуки, издаваемые ее детишками сразу после изъятия.

Обычно кесарево при двойне планово назначается при наличии тяжелых гестозных форм, когда естественным путем родить пациентка не сможет. Кроме того, кесарево показано при тазовом предлежании первого малыша, плодной гипоксии или маточного перерастяжения если плоды крупные.В целом процедура протекает по аналогии с обычным кесаревым сечением. Женщине разрезают брюшную стенку, затем матку, после чего вынимают сначала один плод, а затем и второй. Аккуратно накладываются внутренние швы на матку, затем на брюшную стенку. После обычного кесарева женщина может столкнуться с массой осложнений, а после кесарева с двойней риски возрастают.

Ведение многоплодной беременности

Ведение многоплодной беременности является непростой задачей для акушера, так же, как и вынашивание двойни,тройни довольно сложно для женщины. Будущая мать должна наблюдаться в женской консультации в первом триместре беременности каждые 2 недели, во втором триместре каждые 10 дней, а в третьем еженедельно. Чем ранее определен факт многоплодной беременности, тем менее риск ее осложнений (профилактические меры акушером назначаются сразу). Осмотр терапевта при многоплодной беременности должен быть совершен не менее трех раз (при одноплодной всего 2 раза).

В декретный отпуск женщина с двойней,тройней отправляется в 28 недель, а длительность его составляет 194 дней.

Для сопоставления, женщин с одноплодной беременностью отправляют в декрет в 30 недель, который длится 140 дней. Общая прибавка веса при многоплодной беременности должна составлять 13 – 15 кг.

Рисунок 4.УЗИ матки.

Беременность 30 недель, двойня, резко укороченная шейка матки при угрозе преждевременных родов (эхограмма).

Список литературы:

1. Акушерство : учебник для вузов \ Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Курцев М.,- М. 2009.- 656 с.

2. Нураева Т.Ш. Клинический анализ течения беременности, родов и раннего неонатального периода при многоплодии // Медицина. Наука и практика. - Махачкала, 2000, №1, С.41-43.

3. Нураева Т.Ш., Омаров С-МА К вопросу о кесаревом сечении при многоплодной беременности // Медицина. Наука и практика. Махачкала, 2001, №1, С.50-53.

4. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А К вопросу о слабости родовой деятельности при многоплодной беременности // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - М, 22-26 октября, 2001. - С. 134135.

5. Нураева Т. Ш., Омаров С-МА Многоплодная беременность. Махачкала, 2004, 164С.

6. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Особенности течения периода гестации у женщин с многоплодной беременностью // Южно - Российский Медицинский журнал, 2002, № 1, С.61-63.

7.Рыбалка А.Н. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью / А.Н. Рыбалка, А.Ф. Новицкая, Н.С. Демидова, И.А. Хомуленко, И.М. Шлапак // Медицинские аспекты здоровья женщины. -2010. - №3. - С. 22-25.