УРОВЕНЬ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗНАНИЙ, ОБЩИХ КОМПЕТЕНЦИЙ, ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ КОМПЕТЕНЦИЙ

           

III РАЗДЕЛ: ЗАПОЛНЕНИЕ ДНЕВНИКА, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Место практики	Дата, часы	Объем выполненной работы	Подпись метод. руководителя

 

Место практики	Дата, часы	Объем выполненной работы	Подпись метод. руководителя
Место практики	Дата, часы	Объем выполненной работы	Подпись метод. руководителя
Место практики	Дата, часы	Объем выполненной работы	Подпись метод. руководителя
Место практики	Дата, часы	Объем выполненной работы	Подпись метод. руководителя

- Предлагается наличие фотографий на рабочем месте

 

 

Министерство здравоохранения РФ

ГПОБУ СК «Кисловодский медицинский колледж»

 

 

УЧЕБНАЯ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПО ХИРУРГИИ

Выполнена студентом:

                                                                                                      группы

                                                                                                                   _

                                                                                                                   _

 

 

                                                                                  Преподаватель:

                                                                                                                 _

                                                                                                                   _           

 

Наименование лечебного учреждения__________________________________     

Дата и время поступления ___________________________________________                                                                                

Дата и время выписки_______________________________________________

Отделение_________________________________________________________

Переведен в отделение_______________________________________________

Проведено койко-дней_______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть)

Группа крови                             резус-принадлежность__________________

Побочные действия лекарств_________________________________________

1. Ф.И.О._________________________________________________________

2. Пол____________________________________________________________

3. Возраст________________________________________________________

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)______________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия или должность____________________________

__________________________________________________________________

6. Кем направлен больной__________________________________________

 7.Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет,

через _______часов после начала заболевания, получения травмы,

госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).

8. Диагноз_при поступлении__________________________________________ 9. Диагноз клинический______________________________________________

__________________________________________________________________

10. Диагноз заключительный клинический______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

а) основной________________________________________________________

б) осложнения основного_____________________________________________

в) опутствующий___________________________________________________

Субъективное обследование (расспрос):

 

Жалобы:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ANAMNESIS MORBI :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS VITAE:

 

Развитие в детстве:__________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия__________________________________________

__________________________________________________________________

Семейное положение________________________________________________

Начало трудовой деятельности, условия труда___________________________

__________________________________________________________________

Перенесенные заболевания___________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________Наследственность_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аллергический анамнез:_____________________________________________

__________________________________________________________________

Вредные привычки__________________________________________________

Гинекологический анамнез___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

 

STATUS PRAESENS :

     

Рост________________

Масса тела______________

Температура_____________

Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: ясное, смутное, отсутствует.

Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное____________________

Телосложение: нормостенической, астенической, гиперстенической конституции.

Питание: нормальное, избыточное, пониженное. Толщина кожной складки у реберной дуги_____см, индекс Брока_______(индекс Кетле________).

Кожные покровы и видимые слизистые: нормальной окраски, бледные, гиперемированы, (суб) иктеричны, желтушные, цианоз, акроцианоз_________________________________________________________

тургор_____________ влажность_____________высыпания________________

Пастозность,отеки :_________________________________________________

Периферические  лимфоузлы: не увеличены, увеличены__________________

__________________________________________________________________

Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Кожа волосистой части головы чистая. Волосы и ногти не изменены (изменены)_________________________________________________________

 

Костно-мышечная система:

деформация скелета (да, нет)_________________________________________

деформация суставов (да, нет)________________________________________

атрофия мышц (да, нет)______________________________________________

движения в суставах и позвоночнике___________________________________

Дыхательная система:

дыхание через нос - свободное, затрудненное. ЧДД_____в минуту.

При осмотре грудная клетка: цилиндрическая, бочкообразная, деформирована (описать)____________________________________________ __________________________________________________________________

Дыхание: глубокое, поверхностное, ритмичное.                                                  Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, не выявляется.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, жесткое, усилено, ослаблено, бронхиальное (справа, слева)_________________________________________

__________________________________________________________________

Хрипы: нет, есть, влажные (мелкопузырчатые, крупнопузырчатые), сухие, крепитация, шум трения плевры (справ, слева)__________________________

__________________________________________________________________

Сердечно – сосудистая система:

Область сердца: не изменена, изменена ________________________________

Тоны сердца: ясные, приглушены, глухие, шумы ________________________

__________________________________________________________________

Пульс: хорошего наполнения, слабый, нитевидный.

Ритм правильный, неправильный.

ЧСС ______________ в мин.   

АД: правая_рука______________________левая_________________________

Пульсовое давление_____________________

Периферические оттеки: есть, нет _____________________________________

 

Желудочно-кишечный тракт:

аппетит: не нарушен, снижен, отсутствует, повышен

глотание: нормальное, затруднено 

съемные зубные протезы: да, нет

язык: чистый, влажный, подсушен, сухой, обложен_________________________

зев____________________________________________________________

Живот при осмотре обычных размеров, увеличен, симметричный, ассиметричный, (не) участвует в акте дыхания_____________________________________________

При пальпации живот мягкий, безболезненный, болезненный, напряжен, доскообразный _____________________________________________________

Симптом Менделя (выявление локальной болезненности мышц брюшной стенки) отрицательный, положительный__________________________________________

Симптом Щеткина – Блюмбергра (раздражения брюшины) отрицательный, положительный_____________________________________________________

Притупление в отлогих местах брюшной полости: нет, есть _______________

 

Печень: не пальпируется, пальпируется, болезненная, безболезненная, мягкоэластической консистенции, плотная, бугристая, выступает из под реберного края на ________ см. Печеночная тупость: сохранена, отсутствует _____________.

 

Желчный пузырь не прощупывается, пальпация в проекции его безболезненна, пальпируется, болезненный.

Симптомы Керра, Образцова – Мерфи, Василенко, Грекова – Ортнера и Мюсси (френикус-симптом) отрицательные, положительные.

 

Селезенка в положении лежа и на правом боку (по Сали) не пальпируется, пальпируется, безболезненная, болезненная, выступает на _____________-___ см.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается, не выслушивается, активная, вялая ____________________________________________________

Стул: регулярный, запор _______ дней. Диарея _______ раз в сутки.

 

Мочевыделительная система:

Поясничная область при осмотре не изменена.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащенно, гематурия.

Рези: нет, есть, в начале, в конце мочеиспускания _______________________

Симптом Пастернацкого (покалачивание по поясничной области XII ребра) – отрицательный с обеих сторон, положительный (справа, слева)___________

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется.

Ректальное исследование:

Перинальная область: не изменена, изменена ___________________________

Ампула прямой кишки: пустая, содержит кал обычного, черного цвета __________

Нависание передней (боковой) стенки: нет, есть. Исследование: безболезненное, болезненное _________________________________________

STATUS LOCALIS ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования Предварительный диагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План обследования:_____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План лечения: режим____________________________________________________________ диета______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

консультации___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: