Правила освидетельствования на алкогольное и наркотическое опьянение.

Алкогольное опьянение – состояние, при котором, наличие абсолютного этилового спирта в крови или выдыхаемом воздухе в концентрации 0,3 и более промилле или наличие паров абсолютного этилового спирта в концентрации 150 и более микрограммов на один литр выдыхаемого воздуха.

Наркотическое опьянение – состояние, вызванное потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ, которые определяются в биологических образцах, забранных у физического лица, при одновременном выявлении у него совокупности нарушений физических и (или) психических функций вследствие потребления соответствующих наркотических средств или других веществ.

Освидетельствование физических лиц проводится, когда есть достаточные основания полагать, что лицо находится в состоянии алкогольного опьянения, в отношении которого ведется административный процесс и проводится следователем или дознавателем. При необходимости участия врача физическое лицо доставляется в медицинское учреждение.

Основания для освидетельствования:

1. Заявление самого физического лица, в отношении которого ведется административный процесс, подозреваемого, обвиняемого, потерпевшего о потреблении им алкогольных, слабоалкогольных напитков, пива, наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ.

2. Заявление иного физического лица о потреблении физическим лицом, в отношении которого ведется административный процесс.

3. Сообщение должностного лица государственного органа или иной организации, общественного объединения.

4. Признание физического лица, в отношении которого ведется административный процесс о потреблении.

5. Запах алкоголя изо рта.

6. Затруднения при сохранении равновесия.

7. Нарушения речи.

8. Выраженное изменение окраски кожных покровов лица.

9. Покраснение глаз, сужение или расширение зрачков глаз.

10. Шатающаяся походка.

11. Спонтанные движения глаз в горизонтальном направлении при их крайнем отведении в сторону (нистагм).

Освидетельствование проводится с использованием приборов, предназначенных для определения концентрации паров абсолютного этилового спирта в выдыхаемом воздухе, и (или) экспресс-тестов (тест-полосок, экспресс-пластин), предназначенных для определения наличия наркотических средств или других веществ в биологических образцах, забранных у физического лица. При положительном результате экспресс-тестов проведение лабораторного исследования является обязательным.

По результатам проведения освидетельствования физического лица на предмет выявления состояния опьянения врач составляет акт освидетельствования в двух экземплярах, который удостоверяется его подписью и печатью. Первый экземпляр акта освидетельствования выдается следователю или дознавателю, доставившему физическое лицо в организацию здравоохранения, второй – хранится в организации здравоохранения. Каждый случай участия врача в проведении освидетельствования фиксируются врачом в журнале. Физическое лицо может отказаться от освидетельствования за исключением назначения принудительного освидетельствования. Если во время освидетельствования определяется заболевание, в том числе и травма, которая сопровождается тяжелым, бессознательным состоянием, такому физическому лицу в обязательном порядке оказывается доврачебная помощь, и он доставляется в государственную организацию здравоохранения. В этом случае акт освидетельствования не составляется, а вписывается в выписку, информация предоставляется после официального запроса.

По итогам проведения освидетельствования должностным лицом в протоколе процессуального действия, врачом – в акте освидетельствования отражается одно из следующих заключений:

· отсутствует состояние опьянения;

· состояние, вызванное потреблением ПАВ;

· состояние опьянения;

· отказ от прохождения в установленном порядке освидетельствования.

В случае несогласия следователем или дознавателем с результатами освидетельствования, может быть назначена экспертиза. Медицинское учреждение при обращении, лица, которому проводилось освидетельствование, выдает медицинскую справку о состоянии здоровья, содержащую заключение, вынесенное по результатам освидетельствования.

 Тема 2. Технологические аспекты клинического интервью. Диагностика в психиатрии. Психопатология нарушений ощущений, восприятия и внимания.

Термин интервью в отношении психопатологического метода используется не так часто в нашей стране. Обычно звучит «клинический расспрос» или «беседа». Психодиагностическое интервью – это метод получения информации о свойствах личности, психопатологических феноменах, внутренней картины болезни пациента и способ психокоррекционного воздействия на больного, производимый непосредственно на основании личного контакта врача и пациента. При этом обращается внимание не только на предъявляемые жалобы, но и на способ их предъявления, выявление скрытых мотивов поведения, важным аспектом в интервью является оказание поддержки. Таким образом, существует две функции психиатрического интервью: диагностическая и терапевтическая. Обе эти функции должны существовать параллельно. В этом случае можно надеяться, что врач не только поставит правильно диагноз, но поможет реабилитации пациента. Можно выделить два основных стиля психиатрической беседы: инсайт-ориентированный и симптом-ориентированный.

Инсайт-ориентированный стиль подразумевает интуитивное постижение переживаний пациента, важное для раскрытия бессознательных процессов, защитных механизмов и построения психодинамического представления о нём. В данном стиле нозология не имеет существенного значения, а главный акцент ставится на целостном восприятии пациента. Этот стиль чаще используется при работе с пациентами невротического уровня.

Симптом-ориентированный стиль подразумевает распознавание знаков, которые складываются в синдромы и нозологические единицы. Указанный стиль может рассматриваться, как умение пользоваться техниками опроса, в результате которого устанавливается раппорт (контакт), выявляются переживания (симптомы), описывается психический статус, ставится диагноз, оценивается прогноз, назначается терапия.

Психотические пациенты зачастую не могут точно описать свое состояние и сформулировать жалобы. Именно поэтому способность выслушать изложение проблем пациента – это лишь часть интервью.

Принципами психиатрического интервью являются: однозначность, точность и доступность формулировок вопросов; адекватность, последовательность (использование алгоритма), гибкость, беспристрастность опроса и проверяемость получаемой информации.

Принцип однозначности и точности базируется на корректном и точном формулировании вопросов.

Принцип доступности базируется на нескольких параметрах: образовательном культурном, языковом, культуральном, и некоторых других. Обращенная к пациенту речь должна быть доступна для его восприятия.

Одним из важных принципов психиатрического интервьюирования является последовательность расспроса, основанная на знаниях диагноста в области сочетаемости психопатологических симптомов и синдромов. Врач-психиатр знает тысячу различных симптомов и, если он будет спрашивать о наличие каждого известного ему симптома, - это будет утомительным как для пациента, так и для врача; с другой стороны отразит некомпетентность диагноста. Последовательность строится на известном алгоритме психогенеза: на основании предъявления первых жалоб больными, рассказе его родственников, знакомых или на основании непосредственного наблюдения за его поведением формируется первая группа симптомов. Далее из существующих симптомов формируются синдромы, которые сочетаются, затем вопросы должны быть направлены на оценку типа реагирования (эндогенного, экзогенного, психогенного), уровня расстройств и этиологические факторы. Например, первыми удается выявить галлюцинации – «голоса» далее последует оценка характера данных переживаний (количество, их осознаваемость и критичность, речевые особенности, определение места расположения источника звука по мнению пациента, время появления и т.д.) – степень эмоциональной вовлеченности – степень критичности пациента к галлюцинаторным переживаниям – наличие расстройств мышления (бредовых интерпретаций «голосов») и далее в зависимости от квалификации описанных феноменов, подтверждения экзогенного, эндогенного или психотического типов реагирования, психосенсорных нарушений и других проявлений определенного круга расстройств. Помимо описанного принцип последовательности подразумевает детальный расспрос, что появилось первым, что присоединилось потом и насколько данные события имеют связь с реальностью.

Значимыми являются так же принципы проверяемости и адекватности, когда врач проверяет что понимает пациент под тем или иным понятием. Именно поэтому необходимо конкретизировать те переживания, которые предъявляет больной.

Традиционным для психиатрии считается, что клиническое интервью в психиатрии должно состоять из следующих фаз:

1. Формирование доверия и выделение проблемы пациента.

2. Формирование предварительного впечатления.

3. Описание психиатрической истории болезни по психическим сферам.

4. Диагноз и формирование обратной связи врач — пациент.

5. Прогноз и терапия.

Продолжительная работа с пациентом подразумевает, что указанные техники могут применятся на одном пациенте, однако на разных этапах на них меняются лишь акценты. Например, при первой встрече наибольшее значение имеет умение врача завоевать доверие пациента (инсайт-ориентированный стиль), но не так уж важно поставить окончательный диагноз (симптом-ориентированный стиль).

Техника установления контакта с пациентом.

Инсайт-ориентированная техника включает, наряду с сопереживанием, свободные ассоциации, интерпретацию и конфронтацию.

Симптом-ориентированная нацелена на выявление знаков в поведении, психических функциях (сознание, память, интеллект, восприятие, мышление, эмоции). Она строится в следующей технике:

Зафиксируйте общее представление о пациенте, его конституциональном и поведенческом статусе. На этом этапе, уже в первые секунды, Вы сможете представить степень соответствия половой ориентации возрасту, в дальнейшем это может пригодиться для выяснения соответствия реальному возрасту, конституции (пикник, нормостеник, астеник), поведении (возбуждение, ступор, неадекватность) пациента.

Следует расположить пациента к себе и успокоить. Даже если пациент не считает себя больным, посещение психиатра может быть для него болезненным, в этом случае обычно что-то или кто-то заставляет его консультироваться. Подобную конфронтацию можно использовать для того, чтобы показать, что Вы находитесь на стороне пациента, а не его окружения. Это еще более важно, если пациент страдает.

Распознайте особенности знаков его моторики, мимики, позы, жестов, отношения к Вам и вашей территории, его эмоциональное состояние и общую конструкцию речи. Стремитесь реагировать на эти знаки и наблюдайте его реакцию на Ваше поведение. Если Ваше поведение будет излишне спокойным, а взгляд слишком пристальным, это может вызвать у бредового пациента дополнительные подозрения, а у депрессивного — усилить тревогу. Поведение врача должно быть пластичным.

Проявление сострадания и сопереживания. Оцените свое сопереживание, а также возможное непонимание или агрессию по отношению к пациенту. В дальнейшем анализ этих чувств поможет Вам понять причины успешности или неуспешности терапии, прогноза и неточность диагностики. Реагируйте с сопереживанием на представляемые переживания пациента. Не скрывайте проявлений своего сопереживания.

Оцените уровень понимания пациентом собственных проблем. Он может быть полным, и в этом случае пациент рассказывает о своих переживаниях как болезненных; неполным, то есть лишь некоторые переживания он считает болезненными, или понимание вообще отсутствует.

Проведение оценки или интерпретация. Пациенту важно знать, что думает врач о его переживаниях. Поэтому следует продемонстрировать ему свое знание данных симптомов, подчеркнуть уникальность или обычность (стандартность) данных переживаний, а также возможности управления этими переживаниями. Обычно страдающим пациентам важно знать, что у врача есть опыт борьбы с аналогичным страданием; но сопротивляющимся и отвергаемым пациентам важнее чувствовать свою значимость. Следует указать на перспективы развития болезни и вселить в пациента и его родственников надежду на выздоровление.

Установление лидерства в отношениях. Это важно для того, чтобы лечебным процессом управлял врач, а не пациент и его родственники или социальное окружение. Баланс ролей и стратегий в отношениях должен быть врачом осознан как можно глубже.

 

Основные этапы диагностического выслушивания (по А.Айви)

Методика	Описание	Функции в процессе беседы
Открытые вопросы	«Что?» - выявляет факты «Кто?» - чувства «Почему?» - причины «Можно ли?» - общую картину	Используются для выяснения основных фактов и облегчают разговор
Закрытые вопросы	Обычно включают в себя частицу «ли», на них можно ответить кратко	Дают возможность выявить особые факты, сокращают слишком длинные монологи
Поддержка	Повторение нескольких ключевых фраз клиента	Поощряет детальную разработку специфических слов и их смысла
Отражение чувств	Обращает внимание на эмоциональное содержание интервью	Проясняет эмоциональную подоплеку ключевых фактов, помогает открывать чувства
Пересказ	Повторение сущности слов пациента и его мыслей, используя его ключевые слова	Активизирует обсуждение, показывает уровень понимания
Резюме	В сжатом виде повторяет основные факты и чувства пациента	Полезно повторять периодически во время интервью. Обязательно в конце встречи.

 

Управление диалогом.

Жалобы.

Жалобам следует уделять особое внимание, поскольку содержание, способ, форма их высказывания позволяют получить ценную диагностическую информацию. По отношению к жалобам применяется открытая и направленная техника, а также техника прояснения переживаний.

А) Открытая техника

Открытая техника подразумевает, что Вы просите пациента перечислить все его жалобы и детально его выслушиваете, лишь иногда допускаются наводящие вопросы, которые никогда не подразумевают подведение пациента к какому либо ответу, но лишь позволяют продолжать ему говорить о той теме, которую он начал. Однако в этой технике есть свои проблемы. Например, ипохондрик может говорить о своих переживаниях часами, обстоятельность мышления заставляет пациента застревать на деталях, а сверхценная фиксация не позволяет быстро переключиться на другую тему, которая, может быть, и беспокоит пациента. Поэтому, хотя в открытой технике врач терпеливо следует за пациентом, допускается и директивная техника. В этом случае Вы прерываете дальнейшие высказывания по одной

Б) Направленная техника

Направленная техника состоит в том, что врач спрашивает пациента о тех переживаниях, которые, по его мнению, должны быть. Предположительные направленные вопросы возникают у врача при наблюдении поведения пациента. Такая техника необходимы тогда, когда пациент заторможен, скрывает свои переживания. Например, депрессивного пациента следует спросить о суицидальных мыслях, а у пациента, которые отвечает невидимому собеседнику, следует спросить, кому он отвечает и как это связано с вопросом врача. Однако случается так, что на направленные вопросы ответа не следует, тогда необходимо задавать наводящие вопросы. Например, пациенту, страдающему зависимостью от наркотика, но отказывающемуся это признать, можно задать вопрос, как, по его мнению, изменилось к нему отношение окружающих, как продвигается его учеба, есть ли изменения сна. В подобных случаях Вы фиксируетесь не на причинах, а лишь на следствиях, зная, что всякая патология обязательно должна проявляться в разных психических сферах. Иногда расспросы о жалобах в прошлом, об интересах, увлечениях быстрее позволяют выявить сегодняшние переживания. В направленной технике возможен внезапный вопрос врача, направленный пациенту, или вопрос, внешне вообще не имеющий отношения к предыдущему разговору, но который следовало задать, исходя из наблюдения за поведением пациента.

В) Техника прояснения

Эта техника предполагает детализированное уточнение всех сторон переживания, то есть, на какие случаи оно распространяется, есть ли сейчас, как само переживание объясняется пациентом (как сон, болезнь, норма и т. д.), как оно связано с другими обстоятельствами. Иногда прояснение приводит к тому, что пациент сам начинает больше узнавать обо всех взаимосвязях своего переживания.

Реакция врача на переживания пациента.

Врач не может быть безразличен при предъявлении пациентом жалоб, он может конфронтировать с ним, пытаться их девальвировать, преувеличивать или усиливать роль пациента в именно данных переживаниях. Врач — также человек, поэтому он может бессознательно видеть в пациенте ребенка, своих родителей или брата/ сестру. Процессы переноса и контрпереноса объясняют нам, почему к одним больным врач привязан и дает им номера своего домашнего телефона, а другие вызывают у него раздражение и немотивированное желание применить "строгое" лечение. В любом случае врач должен контролировать всю систему своих отношений к пациенту.

 

 

Игнорирование и девальвация

Ряд переживаний пациента необходимо обесценивать (девальвировать) или не замечать (игнорировать) в связи с их чрезвычайной аффективной насыщенностью, генерализацией тревоги или грубой неадекватностью. Через некоторое время можно вернуться к игнорируемой теме, когда степень выраженности аффекта снизится. Всякая девальвация сама по себе часто способствует в дальнейшем игнорированию пациентом своего переживания: то есть нередко то, что игнорируется врачом, в дальнейшем начинает игнорироваться и пациентом. Так, некоторые пациенты с ипохондрическими переживаниями девальвируют убеждения, если им детально и схематично рассказывать о тех объективных данных, которые опровергают явное поражение органов и систем. Девальвации требует анозогнозия у родственников пациента, которые не замечают вторичного проявления болезни, считая, например, уклонения поведения при простой форме шизофрении ленью или плохим характером.

Конфронтация  чаще необходима при расстройствах, связанных с зависимостями. Обычно в этих случаях рекомендуется принцип "суровой доброты" и контроля. Врач показывает, что соматические изменения, проблемы на работе и в семье связаны собственно со злоупотреблением. Однако он подчеркивает, что конфронтирует не с самим пациентом, но с его болезнью. Жесткая директивная конфронтация часто необходима и при нарушениях личности.

Преувеличение

На ранних стадиях болезней зависимости или формировании криминального поведения у подростка возможно применение преувеличения, когда врач рисует перед пациентом драматические картины последствий данного поведения, демонстрируя, что у него как свободной личности есть несколько путей, один из которых "может плохо кончиться". Само преувеличение позволяет пациенту понять границы его переживаний.

Повышение статуса переживаний

Часто пациенты не знают, как им относиться к психотическим переживаниям не только в остром периоде, но и после выздоровления. Они считают, что пребывание в клинике дискриминирует их в обществе, к ним относятся не так, как прежде. В этом случае возможно повышение статуса переживаний с помощью указания на их творческий характер. В частности, врач может посоветовать зарисовать галлюцинаторные образы, вылепить источник страха или описать ситуацию параноида. Интерес, с которым врач выслушивает переживания пациента, сам по себе повышает статус его переживаний.

Внешность пациента, поведение, психомоторная деятельность и речь.

Внешность пациента может предоставить много информации о состоянии психики. Большое значение в описании внешности является поза, которая может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Например, непроизвольные потирания рукой области горла и шеи могут служить маркерами латентной тревоги. Такой симптом как акатизия (неспособность сохранять одну и ту же позу) может, встречается при нейролептических осложнениях. Движения рук – жест, также связаны с эмоциональным состоянием. Патология в сфере жеста может проявляться через нарушения точности, дифференциации движения. Непроизвольные, вычурные, медленные стереотипные движения небольшого объема в руках и ногах носит название гиперкинезы. В психиатрии встречаются истерические гиперкинезы – которые отличаются вычурностью движений, при этом тонус мышц не усилен, возникают психогенно и исчезают в состоянии покоя. Однообразные движения, имитирующие процесс снимания чего-то со своего тела, одежды, одеяла, простыни (симптом «обирания») наблюдаются при делирии либо аменции. Поведение это очень важная часть психического статуса. Иногда только анализ поведения дает единственную возможность оценить психическое состояние. Например, при диагностике психического состояния у маленьких детей, глухих и немых, а также пациентов, которые говорят на другом языке. У каждого человека существует свой неповторимый внешний вид, это позволяет нам отличать одного человека от другого, то же можно сказать и о поведении у каждого пациента свой неповторимый портрет. Исследуя поведение, мы можем выделять моторные комплексы (паттерны), которые входят в состав синдромов.

Системы общения также меняются при психопатологии. R.Neesse заметил, что пациенты с депрессиями сначала стремятся держаться подальше от персонала, но по мере выздоровления, их дистанция к медицинским сестрам уменьшается. Ребенок с аутизмом стремиться быть дальше от других детей и взрослых, а также от центра комнаты, а демонстративная, истерическая личность напротив, стремится к другим. В стационарах пациенты страдающие шизофренией, дистанцируются от пациентов с эпилепсией, но стремятся быть ближе к пациентам с аффективными расстройствами.

Для установления диагноза необходимо оценить изменения в речи пациента. При оценке нарушений обращают внимание на смысловой (семантический) аспект и невербальные факторы. Семантический анализ речи предполагает изучение рассказа пациента о его прошлом, жалобах и переживаниях, о семье и отношениях с другими людьми. Эти сведения получают при использовании набора стандартных, хорошо известных психиатрам вопросов, специальных опросников и глоссариев. Психосемантический анализ речи позволяет выявить феномен алекситимии – особый коммуникативный стиль больных, характеризующийся затруднением вербального выражения чувств и болезненных переживаний. Учитывая, что речь отражает процессы мышления, изучение ее у пациентов позволяет выявить детально как формальные, так и расстройства мышления по содержанию, различные типы афазий. Невербальные факторы включают в себя темп, громкость, мелодичность, характер заполнения пауз.

 

С учением об уровнях строения психической деятельности связаны представления о «регистрах» психических расстройств, отражающих глубину поражения психических функций (Kraepelin, 1920). В самом широком плане могут быть разграничены два регистра психического поражения: психотический и непсихотический.

Критерии, по которым психическое расстройство идентифицируется с психотическим, таковы:

— коренное, радикальное искажение картины реального мира в сознании пациента. Это обусловлено бредом, галлюцинациями, глубокой депрессией, нарушениями сознания;

— тяжелые нарушения поведения, связанные с неспособностью пациента считаться с требованиями реальности и здоровыми тенденциями собственной личности;

— непонимание пациентом факта собственного психического расстройства или, иными словами, отсутствие критического отношения к заболеванию — анозогнозия.

Психотическое состояние является основанием для госпитализации в психиатрический стационар. Поведение пациента, опасное для окружающих и для него самого (агрессия, очевидная ее возможность, аутоагрессия), служит безусловным показанием для принудительного помещения в стационар. Больные этого рода нуждаются в интенсивной психофармакотерапии. Факт психического заболевания обычно не вызывает обычно сомнений у окружающих, включая близких пациента. Среди психиатрических пациентов удельный вес психотических больных сравнительно невысок и не превышает, по-видимому, 15—20 %.

Критериями непсихотического регистра психического поражения являются:

— сохранение пациентом способности к реалистическому отображению действительности. Искажения общей картины мира и отдельных сторон жизни возможны и здесь, но они до известной степени доступны коррекции прошлым и настоящим опытом;

— адекватное в целом социальное поведение, базирующееся на учете реальных отношений и доминировании неболезненных тенденций личности;

— Полное или, во всяком случае, отчетливое понимание пациентом факта имеющихся у него психических отклонений, осознанное стремление к их преодолению и компенсации.

Кроме того, различают продуктивные (позитивные) и негативные (дефицитарные) психопатологические синдромы. Продуктивные синдромы — более динамичные образования, они чаще всего указывают на активное течение болезненного процесса и проявляются «искажением» психических функций.  Примерами первых могут служить аффективные, бредовые, галлюцинаторные, кататонические синдромы. Негативные – синдромы «снижения» психических функций: амнестические, деменции, психоорганические, апатоабулический. В действительности же и те и другие расстройства внутренне взаимосвязаны и выступают в единстве.

 

Ощущения

Ощущение – простейший психический процесс, состоящий в отражении отдельных свойств и качеств предметов и явлений при их непосредственном воздействии на рецепторные зоны чувств. Это исходная ступень познавательной деятельности. Благодаря ощущению внешние и внутренние стимулы становятся фактами сознания, отражающими отдельные свойства объектов («горячий», «кислый» и т. п.).

Различают такие виды (модальности) ощущений: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные, температурные, висцеральные, кинестетические, статические, болевые.

Сенестопатии.

Сенестопатии – патологические, неопределенные, нередко трудно локализуемые, е, диффузные, неприятные тягостные ощущения. Пациенты нередко прибегают к их образному значению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

Обычно им свойственны следующие клинические признаки:

— полиморфизм — разнообразные боли, ощущения жжения, холода, тяжести, наполнения, электризации, движения;

— необычный, нередко весьма вычурный характер, в связи с чем пациенты с трудом формулируют свои жалобы;

— неприятный, тягостный, порой необычайно мучительный аффективный тон ощущений, созвучный тревожно-депрессивному настроению (сенестопатии крайне редки в маниакальных состояниях). «Боли дикие, невыносимые, животные, сумасшедшие». Иногда, по сообщениям больных, интенсивная физическая боль переносится легче, чем сенестопатии;

— не свойственная симптоматике соматических заболеваний локализация, — неопределенная, разлитая, часто меняющаяся, мигрирующая, или ограниченная причудливыми топографическими зонами;

— упорный, назойливый, неотступный характер появления, прикованность внимания к патологическим ощущениям. Пациенты указывают, что болезненные ощущения «преследуют», «не дают покоя», «не дают возможности отвлечься на что-то другое»;

— не типичная проекция сенестопатических ощущений, если иметь в виду их сенсорную модальность. Так, ощущения жжения, холода или движения могут восприниматься «внутри головы» Мнимые экстероцептивные ощущения проецируются в данном случае в зону интероцептивной чувствительности. Как видно, структура сенестопатий включает помимо прочих также элементы нарушения самосознания.

Сложные сенестопатии иногда приходится дифференцировать с телесными галлюцинациями. Последние ярче, образнее и, как правило, имеют бредовую интерпретацию.

Патология восприятия.

Восприятие – вид познавательной активности, результатом которой являются чувственные образы объектов, непосредственно воздействующих на органы чувств. В отличие от ощущения (как результата деятельности анализатора) в восприятии разнородные впечатления интегрируются в дискретные структурные единицы— образы (несколько анализаторов: комплекс узнавания у ребенка проявляется появлением образа матери: ее вида, запаха, голоса и прикосновения). Восприятие предметно, константно, объемно, целостно.

Ведущими симптомами нарушения восприятий  являются иллюзии и психосенсорные расстройства.

Иллюзии – ложное восприятие реально существующих предметов и явлений. Существуют несколько видов: физические, физиологические и психические иллюзии.

При физических иллюзиях неправильное восприятие предмета обусловлено физическими свойствами среды, в которой он находится, — ложка в стакане с водой на границе сред вода-воздух кажется переломившейся.

Физиологические связаны с особенностями адаптации анализаторов к изменяющимся условиям окружающей среды. Развитию иллюзий способствуют факторы, нарушающие четкость восприятия: цвет и освещенность объектов, особенности звучания, дефекты зрения и слуха. Появление иллюзий зависит от ожиданий, аффективного состояния, установки. Легко испугаться, будучи вынужденным гулять по Сельмашу в полночь и принять шорох от кошки за грабителя.

Психические (патологические) иллюзии – парейдолии, аффективные и вербальные.

Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе, появляются при плохом освещении, при сильном удалении предмета, тихом звуке (невнятная речь) и при наличии астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и основной психопатологией. Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, при острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение). Этот симптом нужно отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем больной слышит и пересказывает речь правильно, но неправильно ее толкует. Вербальные иллюзии появляются на ранних этапах вербального галлюциноза, (галлюцинаторно-параноидного).

Парейдолии – зрительные иллюзии, при которых игра света и тени, морозные узоры, трещины помимо воли пациента воспринимаются как иные, фантастические образы (мистические животные, экзотические растения), с оттенком «сделанности», без критической связи с реальностью.

Нарушения психосенсорного синтеза.

К психосенсорным функциям относят отражение пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела. Важным диагностическим признаком их является сохранение критики со стороны пациента, образы восприятия чужды личности и субъективно обычно неприятны. При этом использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, если голова воспринимается как огромная, то взгляд в зеркало или прикосновение руками обычно помогает восстановить нарушенное восприятие. Выделяют две группы симптомов: метаморфопсии – искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира и нарушение восприятия «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела, физического «Я».

Метаморфопсии могут включать:

-изменения размеров и форм: макропсия и микропсия,

- формы (дисмегалопсии – предметы кажутся изломанными, перекрученными),

-пространственных прарметров и расположения,

- течения времени (тахихрония)

-чувства реальности (дереализация – реальный предмет предстает как бы мертвым, «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим»).

Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела» как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема, и др.

Встречаются при особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных. Часто являются психопатологическими синдромами при неврологической патологии, связанной с поражением головного мозга различного генеза (инфаркты, объемные образования, дегенеративные процессы).

Галлюцинации.

Галлюцинации – это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов. Иначе их можно характеризовать как наличие образа без объекта.

По анализаторам различают следующие виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые, тактильные и галлюцинации общего чувства ( висцеральные). Близки к последним вестибулярные и моторные галлюцинации.

Зрительные галлюцинации могут быть элементарными (фотопсии, фосфрены – вспышки, блестки, туман) и сложными, которые характеризуются предметным содержанием. Это могут быть зоопсии — видения известных по прошлому опыту животных, насекомых, змей; демономанические галлюцинации — видения чертей, русалок, ангелов;

антропоморфные галлюцинации — видения образов близких знакомых и незнакомых людей, как живущих, так и умерших. Они могут также быть панорамическими (включать видения красочных ландшафтов, пейзажей, космических сюжетов) и сценоподобными (видения галлюцинаторных сцен, сюжетно связанных и последовательно вытекающих одна из другой: похороны, казни, сражения, сцены загробной жизни, приключения).

Эндоскопические (висцероскопические) галлюцинации— видения предметов внутри своего тела: «Вижу, что голова наполнена большими белыми червями»). Аутовисцероскопические галлюцинации — видения собственных внутренних органов, иногда пораженных мнимой болезнью: «Вижу свои сморщенные легкие».

Слуховые галлюцинации тоже могут быть

- простыми (окрики, акоазмы, фонемы), когда слышатся отдельные звуки типа шума, шипения, жужжание, шаги, дыхание, топот, стуки, звонки по телефону, скрип половиц, звон посуды, скрежет зубов и многое другое. Фонемы, элементарные речевые обманы — слышится окрики, вопли, стон, плач, рыдание, хохот, вздохи, кашель, восклицания, отдельные слоги, отрывки слов.

- сложными: музыкальными (концерты, песни) и  вербальными (диалоги, голоса).

«Голоса» в голове пациента могут быть императивными (приказывающими сделать что-либо – не есть, убить кого-то или себя, замолчать), комментирующими (констатируют действия пациента, дублируют мысли), хульными (ругают, оскорбляют). Могут быть как мужскими, так и женскими, обычно воспринимаются как «механические».

Обонятельные галлюцинации - мнимые восприятия различных запахов. Это могут быть знакомые, приятные, вызывающие чувство отвращения, неопределенные или незнакомые запахи, с которыми ранее не приходилось встречаться.

В зависимости от условий возникновения различают следующие виды галлюцинаций.

Функциональные (дифференцированные) галлюцинации. Развиваются одновременно с восприятием реального раздражителя и в пределах той же модальности ощущения. Чаще это слуховые, реже — зрительные галлюцинации. Например, под стук колес одновременно слышится повторение фразы: «Кто ты, что ты, кто ты, что ты…». При остановке поезда галлюцинация исчезает.

Рефлекторные галлюцинации. В отличие от функциональных, являются имитацией реального стимула в иной модальности ощущения. Больная сообщает: «Слышу стук, кашель, скрип двери, и в то же время отдается в груди — будто там стукнули, кашлянули, повернули».

Гипнагогические галлюцинации. Возникают в полусне, при засыпании, при закрытых глазах, в состоянии легкой дремоты. Обычно это зрительные, слуховые, тактильные галлюцинации. Гипнагогические галлюцинации четко разграничиваются больными со сновидениями. Понимание болезненности обманов восприятия появляется некоторое время спустя после пробуждения.

Гипнопомпические галлюцинации. Возникают при пробуждении от сна. Обычно это зрительные, реже — слуховые обманы восприятия. Галлюцинации, как показывают клинические наблюдения, могут быть приурочены не только к фазам «медленного» она. Так, встречаются необычайно яркие сновидения, к которым позже пациенты относятся как к реальным событиям. По-видимому, галлюцинации возникают и в фазу «быстрого» сна.

Галлюцинации Боннэ. Впервые описаны у больного, страдавшего старческой катарактой. Их появление связано с патологией глаз — катаракта, отслойка сетчатки, воспалительные процессы, операции на глазном яблоке. Это зрительные единичные или множественные, сценоподобные, в ряде случаев окрашенные и подвижные видения людей, животных, пейзажей. При малой интенсивности галлюцинаций критическое отношение пациентов к ним сохраняется. С усилением галлюцинаций понимание болезненности исчезает, появляется тревога, страх, нарушается поведение. Поражение аппарата улитки, невриты слухового нерва, серные пробки могут способствовать развитию слуховых обманов. Появление галлюцинаций Боннэ связано с патологической импульсацией из рецепторов, а также с сенсорной гипостимуляцией.

Педункулярные галлюцинации Лермитта. Возникают при поражении ствола мозга в области ножек. На фоне неполной ясности сознания наблюдаются зрительные лилипутные обманы зрения, обычно в вечерние часы, перед сном. Воспринимаются животные, птицы, обычно подвижные и окрашенные в естественные цвета. Критика к галлюцинациям может сохраняться. По мере их усиления она исчезает, присоединяется, тревога, страх.

Галлюцинации Ван-Богарта. Наблюдаются при лейкоэнцефалите. Множественные цветные видения зоологического содержания (животные, рыбы, птицы, бабочки) появляются в промежутках между приступами повышенной сонливости и сопровождаются беспокойством, нарастанием аффективной окраски мнимых образов. В последующем развивается делирий, сложные акустические расстройства, амнезия на период нарушенного сознания.

Галлюцинации Пика. Зрительные обманы в виде людей, животных, воспринимаемых сквозь стены здания. Во время галлюцинаторных эпизодов у пациентов выявляются нистагм, диплопия. Описаны при поражении ствола мозга в области четвертого желудочка.

Клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные, или  псевдогаллюцинации.

 

Клиническая характеристика истинных и ложных галлюцинаций

признак	истинные	ложные
Осознание галлюцинаторного образа	Имеет характер объективности и реальности, в сознании больного неотличим от образа реального восприятия	Осознается как нечто субъективное и вместе с тем аномальное, весьма отличное от реальных образов, представлений, фантазий и истинных галлюцинаций.
Суждение о способе запечатления галлюцинаторного образа	Убежденность в обычном способе «восприятия» одним из анализаторов.	Уверенность в необычном «восприятии» несуществующим анализатором («внутренним оком», «внутренним ухом»)
Идентификация галлюцинаторного образа с реальным.	Полная, с отчуждением галлюцинаторного образа от субъекта	Отсутствует, галлюцинаторный образ несет в себе особые качества, позволяющие субъекту отличить его от реального
Проекция галлюцинаторного образа	Как правило, в физический материальный мир, в реальное пространство в пределах досягаемости анализатора	Как правило, в субъективное пространство, нередко вне поля досягаемости анализатора
«Чувство сделанности»	Всегда отсутствует	Всегда присутствует
Актуальное поведение (соответствие поведения содержанию галлюцинаторных переживаний)	Почти всегда наблюдается	Поведение почти всегда диссоциировано с содержанием галлюцинаций
Убежденность в том, что окружа-ющие восприни-мают те же самые образы	Отмечается почти во всех случаях	Почти всегда отсутствует
Галлюцинаторный образ несет угрозу	Чаще жизни, здоровью и благополучию больного и его близких	Чаще психической сфере пациента
Суточные колебания выраженности симптома	Как правило, в виде усиления галлюцинаторных переживаний, вплоть до галлюцинаторной загруженности в вечерне-ночное время	Как правило, отсутствуют
Течение	Чаще острое, относительно непродолжительное	Чаще хроническое, подострое, затяжное

Истинные галлюцинации часто являются симптомов раздражения коркового отдела анализатора (опухоли головного мозга, тяжелые интоксикации, черепно-мозговые травмы и др.) К ним чаще, чем к псевдогаллюцинациям, формируется критичное отношение (особенно, если они возникают на фоне ясного сознания).

Псевдогаллюцинации клинически отражают эндогенное нарушение интегративных процессов в когнитивной сфере.

Внимание

До человека доходит огромное число раздражений, однако он отбирает самые важные из них и игнорирует остальные. Из большого числа возможных движений он совершает лишь некоторые, входящие в состав его действий, и тормозит остальные. Осуществление отбора нужной информации, обеспечение избирательных программ действий и сохранение постоянного контроля над их осуществлением называется вниманием.

Различают следующие основные свойства внимания: объем, распределяемость, устойчивость, концентрированность, переключаемость. Под объемом внимания понимают то число поступающих сигналов или ассоциаций, которые одновременно удерживаются в поле ясного сознания. Концентрация или избирательность внимания характеризуется интенсивностью его сосредоточения на объекте деятельности. Избирательность внимания — это степень помехоустойчивости какого-либо вида деятельности. Чрезмерная концентрация внимания (гиперпрозексия) проявляется рассеянностью, излишней поглощенностью чем-либо, когда не замечаются иные важные стимулы, как внешние, так и внутренние. Распределяемость внимания тесно связана с его объемом, однако речь в данном случае идет о возможности не одного, а, по крайней мере, двухфокального внимания, концентрации его не в одном, а в двух или большем числе разнородных фокусов. Под устойчивостью внимания принято понимать ту длительность, с которой выделенные вниманием процессы сохраняют доминирующий характер. Переключаемость внимания состоит в способности быстро выключиться из одних установок и включиться в новые, соответствующие изменившимся условиям.

     Различают два основных вида внимания — непроизвольное, пассивное и произвольное, активное. О непроизвольном внимании говорят в тех случаях, когда око привлекается сильным, новым либо интересным (соответствующим потребности) раздражителем. Механизмы непроизвольного внимания у человека и животных являются общими, их основу составляет ориентировочный рефлекс. Произвольное внимание свойственно лишь человеку. Оно обнаруживается в том, что субъект может намеренно сосредоточивать свое внимание то на одном, то на другом объекте.

Патология внимания. При психических заболеваниях могут возникать такие нарушения внимания, как сужение объема, уменьшение глубины, повышенная истощаемость, тугоподвижность, изменения направленности внимания, парапрозексия, апрозексия, ослабление распределяемости внимания.

Сужение объема внимания. Проявляется неспособностью удерживать в кругу произвольной целенаправленной деятельности достаточно большое число представлений и свободно оперировать ими. При выполнении какой-либо работы легко теряются из виду те или иные требования к ней, учитываются одни и не принимаются в расчет другие обстоятельства. Больные становятся рассеянными, забывчивыми.

Уменьшение глубины внимания. Характеризуется преобладанием пассивного внимания над активным. Клинически это выражается повышенной отвлекаемостью, ослаблением наблюдательности, поверхностным характером и неустойчивостью внимания. Больные оказываются не в состоянии центрировать внимание на чем-то одном, долго сосредоточиться на каком-нибудь деле, не доводят начатое до конца, отвлекаясь «а что-либо другое.

Чрезмерная истощаемость внимания. Выражается снижением способности к длительному сосредоточению на определенном явлении или деятельности в силу свойственной больным повышенной утомляемости. После непродолжительного периода работы в достаточно высоком темпе появляется чувство усталости, повышенная отвлекаемость, теряется интерес к занятию, возникает потребность в отдыхе или перемене деятельности, сонливость, непоседливость.

Тугоподвижность внимания. Проявляется неспособностью к быстрому и частому переключению внимания с одного явления или деятельности на другие, инертностью установок, прилипчивостью, застреваемостью в беседе на какой-либо теме, затруднениями в смене целевых направлений.

Нарушение направленности внимания. Это проявляется в том, что внимание приковано к явлениям, заслоняющим от больных другие важные стороны жизни.

Своеобразие нарушений внимания больных шизофренией состоит в том, что оно часто рассеивается по мелочам, на несущественные детали происходящего. В беседе с врачом больной может небрежно отвечать на вопросы, оставить их без внимания, не обнаруживает никакого интереса к тому, что решается, быть может, его судьба. Он занят, главным образом, тем, что разглядывает пятна на стене, вытягивает из одежды и скручивает нитки, чистит ногти, вертит пуговицы, перебирает на столе бумаги, что-то рисует, рассматривает обувь.

Парапрозексия. Своеобразное нарушение внимания, характеризующееся тем, что напряженное ожидание блокирует способность вовремя заметить появление соответствующего объекта.

Апрозексия. Выключение как произвольного, так и непроизвольного внимания, полное отсутствие интереса к происходящему и невозможность пробудить этот интерес с помощью внешнего поощрения.

 

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: