Тема 3. Психопатология памяти, мышления, интеллекта.

Память: на текущие события, на события прошлой жизни, недавнего прошлого, влияние нарушений памяти на поведение.

Память – это психический процесс фиксации, удержания, сохранения и воспроизведения непосредственного и прошлого индивидуального опыта.

Основными функциями являются: запоминание (фиксация); сохранение (ретенция),  воспроизведение и забывание.

Запоминание – функция памяти, которая осуществляет закрепление нового путем ассоциирования его с приобретенным ранее.

Сохранение - функция памяти, которая заключается в длительном удержании и накоплении индивидуального и общественного опыта.

Воспроизведение - функция памяти, заключающаяся в актуализации закрепленного в прошлом опыта и перевода его из долговременной в оперативную память.

Индивидуальная память различается по объему, быстроте, точности и прочности запоминания. Объем памяти исчисляется количеством информации, которая может быть в ней зафиксирована.

Различают непроизвольную и произвольную память. В первом случае запоминание сопровождает деятельность человека и не связано со специальным намерением запомнить что-либо. Произвольное запоминание связано с предварительной установкой на запоминание. Оно наиболее продуктивно и лежит в основе всякого обучения, но требует соблюдения специальных условий (осмысливание запоминаемого материала, активное внимание и сосредоточенность).

В зависимости от организации процессов памяти и длительности удержания информации различают непосредственную, кратковременную, промежуточную (буферную) и долговременную виды памяти. Первые три вида иногда объединяют в кратковременную память. Каждая из них реализуется на основе различных механизмов, обладает различной емкостью, спецификой фиксируемых данных. Кратковременная память делится также на так называемый непосредственный отпечаток, промежуточную форму кратковременной памяти (или стадию консолидации) и оперативную память.

Непосредственный отпечаток характеризуется достаточной емкостью, длительность хранения информации не превышает одной секунды, она лишь обеспечивает непрерывный характер восприятия. Это модально-специфическая память с рядом хранилищ для каждого канала сенсорной информации.

Затем информация из непосредственной переводится в кратковременную память. Работу кратковременной памяти объясняют циркуляцией импульсов в замкнутых нейронных цепях. Стадия консолидации памяти представляет собой латентный период длительностью от 15 до 60 мин. Это модально-неспецифический вид памяти (с одним накопителем информации). Время хранения информации в памяти — до 20 секунд — срок, достаточный для опознания, отбора и кодирования сигналов. Работу кратковременной памяти иллюстрируют явления эйдетизма. Эта форма памяти отличается повышенной чувствительностью к различным внешним воздействиям (интоксикации, гипоксия, травмы, аффекты). Оперативная память, как разновидность кратковременной памяти, служит для удержания информации по ходу ее извлечения из долговременной памяти в процессе осуществления тех или иных видов деятельности и имеет исключительно большое значение при реализации почти всех психических процессов.

Промежуточная (буферная) память имеет единственное хранилище информации, в котором она удерживается до трех суток. «Очищение» запасников памяти происходит, как предполагают, во сне, чему соответствуют сновидения с тематикой свежих событий. Для этого информация из промежуточной направляется в кратковременную память, там интерпретируется и только затем поступает на хранение в долговременную память.

Долговременная память обеспечивает хранение впечатлений практически на протяжении всей жизни. Биохимическая теория памяти Хидена объясняет механизм долговременной памяти с процессами образования РНК. Основным субстратом хранения памяти считается синапс. Долговременная память имеет двигательные, образные и словесные структуры. В каждой из них существует два блока информации. В первом последняя хранится в организованном виде и активно используется. Это примерно 10% всех запасов долговременной памяти (в среднем). В другом блоке информация неорганизована и произвольному воспроизведению у большинства людей недоступна. Гиппокамп и связанные с ним образования (миндалевидное тело, ядра зрительного бугра, мамиллярные тела) играют особо значительную роль в фиксации и хранении следов памяти. Установлено, что двустороннее поражение гиппокампа приводит к грубым нарушениям памяти, которые известны в клинике под названием «корсаковский» или «лимбический» синдром. Поражение лобных долей больших полушарий специфически нарушает способность произвольного управления функцией памяти, но не препятствует бесконтрольному, пассивному запечатлению и репродукции следов памяти.

 

Патологию памяти условно разделяют на амнезию (отсутствие на памяти на определенные события или определенный промежуток времени), гипомнезию (снижение запоминания или воспроизведения), гипермнезию (непроизвольное оживление памяти, как правило сочетается со сниженной способностью к запоминанию) и парамнезии (искажение процессов воспроизведения).

 Амнезия как выпадение памяти на определенные события чаще бывает органического происхождения (связанной с поражением (повреждением) головного мозга). Выделяют также функциональную (психогенную, конверсионную) амнезию. Она связана с деятельностью механизмов психологической защиты, глубоким вытеснением из сознания травмирующих событий Виды амнезий:

1. Ретроградная – выпадение из памяти впечатлений, предшествовавших острому периоду болезни, встречается при тяжелых гипоксиях и аноксиях мозга (токсические), травмах головного мозга с клиникой комы, некоторых вариантах аменции.

2. Конградная – выпадение воспоминаний полное или частичное, ограничиваемое только событиями острого периода болезни (нарушении сознания), встречается при глубоком оглушении, сопоре, коме, некоторых формах делирия, аменции, онейроида и особых состояниях сознания, сумеречных состояниях сознания.

3. Антероградная – утрата воспоминаний о текущих событиях, на периоде за острым этапом болезни, встречается при Корсаковском синдроме, аменции.

4. Антероретроградная – выпадение событий до и после острого периода болезни, встречается при некоторых вариантах ком, аменции, наблюдающихся при тяжелых травмах, токсических повреждениях головного мозга или инсульте.

5. Фиксационная – резкое ослабление способности запоминать текущие события, входит в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, паралитического синдрома.

Парамнезии:

1. Псевдоременесценции – события, которые действительно имели место, но в другой отрезок времени. Перенос событий обычно происходит из прошлого в настоящее, в котором замещает провалы в памяти, возникающие в результате фиксационной или прогрессирующей амнезии. Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, парамнестической деменции, пуэрилизма.

2. Криптомнезии – искажение памяти, при которых происходит отчуждение или присвоение воспоминаний. Проявляются нарушением способности идентифицировать источник воспоминаний, больные могут считать себя авторами творческих достижений, тогда как на самом деле последние были заимствованы ими.

3. Эхомнезии – обманы памяти, при которых какое-то событие, факт, переживание переживается удвоенными, утроенными. Текущие события проецируются одновременно в прошлое и настоящее, больной убежден, что эти события уже имели место.

4.Конфабуляции – яркие, образные, часто фантастические  ложные воспоминания с патологической убежденностью в их истинности. Больной вспоминает события, которых не было. Патологические вымыслы, принимаемые больными за воспоминания о реальных событиях прошлого. Входят в структуру Корсаковского синдрома, прогрессирующей амнезии, деменции, конфубуляторно-бредовых и острых парафренных синдромов.

Корсаковский синдром.

Ведущие симптомы – фиксационная амнезия и парамнезии (псевдореминисценции и конфабуляции). Обязательные симптомы – амнестическая дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах с невозможностью запомнить их имена и функцию. Присутствуют разнообразные аффективные нарушения (растерянность, тревожность, благодушие, беспечность, эмоциональная лабильность) и двигательные расстройства (гиподинамия, суетливость). Клинической особенностью является ситуационная сообразительность. Мышление больных поверхностно и непродуктивно в силу узости восприятия и невозможности удержания информации. Речь шаблонна и монотонна.

Выделяют две формы:

Регрессирующий Корсаковский синдром. Важная особенность данного синдрома – постепенное уменьшение степени выраженности амнезии. Больной начинает запоминать в возрастающем объеме текущие события. Вместе с тем он вспоминает некоторые события и факты, которые ранее не мог запомнить и воспроизвести. При этой форме страдает в основном воспроизведение.

Стационарная форма Корсаковского синдрома. Отличительная особенность – сохранение амнезии в одной и той же степени выраженности с тенденцией компенсации на отдаленных этапах болезни. При этой форме страдает в основном фиксация.

В диагностике некоторых заболеваний органического происхождения и дифференциальной диагностике корковых и подкорковых деменций с патологией памяти часто путают корковые нарушения:

- Агнозия. Нарушение узнавания предметов. При оптической агнозии предметы не узнаются, возможно, из-за выпадения адекватных программ исследовательских действий (ощупывающих движений глаз). Зрение и цветовосприятие не страдают. Нарушение узнавания может касаться символов (букв, цифр), рисунков, геометрических фигур, лиц знакомых людей, вида собственной квартиры и др.

-Апраксия. Выпадение моторных навыков (действий с предметами, жестов, бытовых навыков). При моторной апраксии пациент забывает характер действий, требуемых для выполнения задания. При идеаторной апраксии страдает план, последовательность действий, которые нужно выполнить для достижения цели. Конструктивная апраксия проявляется в том, что пациент не может из отдельных элементов или частей воссоздать нужную целостную структуру (составить фигуру

- Афазии. Моторная (экспрессивная) афазия характеризуется затруднениями в словесном выражении мыслей. Типичным является телеграфный стиль речи. Страдает произвольная письменная речь, в то время как при списывании она сохранена лучше. В более тяжелых случаях моторной афазии нарушается письмо под диктовку. Сенсорная афазия проявляется непониманием устной и письменной речи, поскольку нарушен фонематический слух — различение фонем, сходных по звучанию. Амнестическая афазия проявляется забыванием нужных слов, например, названий предметов. Вместо этого пациенты показывают или описывают назначение и свойства предметов, действия, которые совершаются с ними. Многоречивость сочетается с вербальными парафазиями, персеверациями. Семантическая афазия характеризуется непониманием сложных фраз из-за неспособности идентифицировать грамматические формы, которые выражают отношения между понятиями. Например, пациент не видит различия между отцом брата и братом отца.

 

Мышление

Мышление – это психический процесс опосредованного и обобщенного отражения существенных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних взаимосвязей.

Человеческое мышление невозможно без языка и имеет свои логические формы. Главными из них являются: понятие, суждения, умозаключения.

Понятие – основа мышления, сутью которой является слово как символ, отражающий существенные признаки предметов и явлений объективного мира. Понятия бывают абстрактные и конкретные. Абстрактные понятия служат для обозначения качеств или свойств состояний, действий, предметов или явлений. Они образуются путем мысленного отвлечения от конкретных свойств объектов реального мира с целью выделения наиболее существенных.

Составные элементы понятия принято называть признаками. Они бывают существенными и второстепенными. Логически правильное, целенаправленное мышление опирается на главные признаки. Высококреативное мышление и юмор часто опираются как на главные, так и на второстепенные. Преобладание в мышлении связей между предметами и явлениями, основанных на второстепенных признаках, приводят к нарушениям логического строя и продуктивности мышления. Исследуется обычно нейропсихологическими тестами. Например, при исключении лишнего из слов «вертолет, пчела, вентилятор, гвоздь» исключенным по главному признаку является слово «пчела» («живое-неживое»), по второстепенному – гвоздь («вертится-не вертится»). Актуализация латентных признаков встречается при шизофрении и близких к ней расстройствах.

Помимо признаков понятия имеют объем и содержание. Объем означает совокупность представлений обо всех предметах, образующих понятие, а содержание – те признаки, которые приписываются тому или иному понятию. Чем больше объем понятия, тем беднее его содержание. Так, понятие «зависимость от психоактивных веществ» больше по объему, но беднее по содержанию, чем понятие «делирий вследствие отмены алкоголя».

Суждение – форма мышления, в которой высказывается мысль о предмете, отражаются отношения и связи между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками посредствам утверждения или отрицания.

Умозаключения – форма мышления, которая выводит из одного или нескольких суждений (посылок) новое (заключение).

Процесс мышления связан с рядом логических операций: анализом, синтезом, обобщением, ограничением, делением, классификацией и т.д.

Различают три вида мышления (онтогенетически): наглядно-действенное, образное, абстрактно-логическое.

Наглядно-действенное – отражение связей и отношение предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека. У детей в возрасте до двух лет данный вид мыслительной деятельности обозначается также как «сенсомоторное мышление» или «ручное мышление». Проявление наглядно-действенного мышления можно встретить и у взрослого человека. Например, в отношении предметов, о которых нет знания и опыта, в этих условиях человек действует наугад, «на ощупь», пытаясь методом проб и ошибок установить свойства объектов и существующие между ними отношения.

Существуют и зрелые формы ручного мышления. Его уровень определяется сложностью манипуляторных навыков. В системе медицинского образования этот вид мышления в значительной степени формирует практические навыки.

Наглядно-образное мышление – отражение связей и отношений предметов и явлений с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом включались в его деятельность. Доминирует в дошкольном и раннем школьном возрасте Вместе с наглядными образами используются знания, полученные при обучении и воспитании, но в значительно меньшей степени. В системе медицинского образования – это клинический опыт, полученный при обучении. Он формирует систему образных представлений (внешний вид пациентов, образная память на рентгенограммы с определенными расстройствами, гистограммы  и др.)

Абстрактно-логическое (отвлеченное) мышление – отражение связей и отношений путем оперирования понятиями. Здесь вскрываются такие явления, закономерности, причинно-следственные связи, которые не поддаются наглядно-действенному и образному познанию. Формой выражения мышления является речь. Как отражение мышления она обладает логичностью, доказательностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью, продуктивностью и т.д. 

Промежуточное положение между «здоровым» мышлением и его патологией занимают аутистическое и пралогическое типы мышления.

Аутистическое мышление оторвано от реальности, соответствует внутренним стремлениям и желаниям субъекта, игнорируются и логические, и временные связи. Пралогическое мышление архаично и мистично, связано, например, с убеждением, что свойства одного предмета переходят на другой при их соприкосновении; воздействие на один предмет распространяется на другой, а также «после того – значит, вследствие того». Проявлениями данного вида мышления в нашей культуре являются магические ритуалы с куклами вуду, а также идеи «сглаза», «порчи», которые часто требуют дифференциальной диагностики с бредовыми идеями.

Классификация нарушений мышления включает несколько параметров. Выделяют:

1. расстройства содержания мышления: навязчивые идеи, сверхценные идеи, бредовые идеи.

2. расстройства процесса (формы) мышления: нарушения темпа, нарушения подвижности, нарушения грамматического строя, нарушения подвижности.

 

Навязчивые идеи.

Навязчивые идеи – непроизвольно (помимо воли пациента) повторно возникающие собственные мысли или образы, содержание которых не несет адекватной информации или пугает. Обычно их содержание критически оценивается пациентом, правильно понимается, хотя может затруднять контроль своего поведения из-за нарастающего эмоционального напряжения. Они возникают, как правило, не зависимо от желания больного, носят неотступный характер, от них нельзя произвольно освободиться (или для этого необходимы определенные действия – ритуалы), как правило, эмоционально окрашены отрицательно. Выделяют навязчивые идеи (обсессии) и навязчивые действия (компульсии).

По содержанию навязчивых идей выделяют:

1. Навязчивая озабоченность возможным загрязнением, обычно физиологическими выделениями, но также разносчиками заразы и грязью вообще, сопровождаемая избеганием соприкосновения с «опасными» объектами и многочасовым защитным мытьем, доходящим до стирания кожи рук. Мытье рук встречается у половины всех обсессивных больных. В этой группе преобладают женщины («синдром особо тщательной домохозяйки»).

2. Навязчивые сомнения, сопровождаемые многократной компульсивной проверки (например, выключен ли газ, свет). Больные постоянно озабочены тем, что забыли что-то сделать, или, возможно, сделали что-то не так. Часто наблюдаются навязчивый счет, повторения, педантичность, стремление добиться в чем-либо полноты, совершенства, симметричности и точности расположения предметов.

3. Навязчивая медлительность и нерешительность, в которой сплав обсессивных и компульсивных компонентов является тяжким препятствием любой повседневной деятельности больного, растягивая на часы одевание, прием пищи, бритье и т.д. В этой группе преобладают мужчины.

4. Абстрактные навязчивости представляют собой навязчивые мысли отвлеченного характера: манипулирование цифрами, подсчет окон в домах, напевание музыки, подсчет номеров машин, «умственная жвачка».

5. Контрастные навязчивости – навязчивые мысли, противоречащие основному содержанию мышления, мировоззрению и морально-этическим принципам человека (хульные, кощунственные, агрессивные). Наиболее тягостны, часто сопровождаются эмоциональными нарушениями.

6. Навязчивые воспоминания – непреодолимые, неактуальные в данный момент воспоминания о нейтральном или постыдном событии из жизни, сопровождаются чувством вины, стыда или раскаяния.

Виды навязчивых идей:

По механизмам возникновения:

1. Ситуационные – возникают в результате психогений, их содержание психологически понятно и отражает психотравмирующую ситуацию (н-р канцерофобия).

2. Аутохтонные навязчивости – появляются без видимой внешней причины, их содержание нередко малопонятно, абстрактно, оторвано от реальности. 1 и 2 – это первичные навязчивости или обсессии.

3. Ритуальные навязчивости – вторичны, это действия (компульсии), которые пациент совершает для снижения эмоционального напряжения, вызванного первичными навязчивостями. Они носят защитный характер, снимая душевный дискомфорт (возвращение домой и проверки при навязчивым сомнениях – выключил ли утюг; повторное мытье рук при навязчивых мыслях о загрязнении).

4.Навязчивости, сопровождающие аффективными нарушениями (фобические).

· Нозофобии – навязчивый страх заболевания с тяжелыми последствиями: фтизиофобия – страх заболеть туберкулезом, сифилофобия, канцерофобия, гельминтофобия и др.

· Страх пространства, явлений и процессов происходящих в нем: агорафобия – страх открытых пространств, клаустрофобия – страх закрытых помещений, пирофобия – страх перед пламенем, гефирофобия – страх ходить по моту и др.

· Социофобии – навязчивые страхи, связанные с различными аспектами отношений с людьми: лалофобия – страх публичных выступлений, эрейтофобия – страх покраснеть и смутиться в присутствии других людей, акнефобия – страх появления угрей на лице и др.

5. Навязчивые волевые расстройства:

1. Навязчивые влечения (гомецидомания, суицидомания) желание совершать ненужные, порой опасные действия, что сопровождается внутренним дискомфортом. Обычно они не реализуются в действия.

2. Навязчивые действия (компульсии) – реализованные навязчивые влечения. Могут быть связанными с обсессиями (навязчивое мытье рук при страхе заражения) или самостоятельными: трихотилломания (навязчивое выдергивание волос, онихофагия ( обгрызание ногтей) и др.

Навязчивости встречаются в рамках в рамках обсессивных и фобических расстройств, а так же в рамках ларвированных депрессий.

Сверхценные идеи.

Сверхценные идеи – продуктивные расстройства мышления, тесно связанное с особенностями личности, при которых возникает логически обоснованное убеждение, которые базируются на реальной ситуации и обладающие необычайно большим эмоциональным зарядом. Из-за очень большой значимости могут приводить к дезадаптации в социальной среде. Отличаются от навязчивых идей отношением: навязчивости воспринимаются как нечто чуждое, тогда как сверхценные идеи часто являются частью мировоззрения, очень часто критика к ним формальная.

Варианты видов сверхценных идей:

Переоценка биологических свойств своей личности:

1. дисморфофобические проявляются в убежденности пациента в том, что имеющийся у него наличии у него косметический или физиологический дефект настолько выражен, что делает его отвратительным в глазах окружающих и препятствует нормальному социальному функционированию. На устранение этого недостатка обычно направлены все жизненные интересы, силы и средства;

2. ипохондрические характеризуются значительным преувеличением тяжести имеющегося у пациента соматического заболевания;

3. сексуальной неполноценности проявляются убежденности в тяжелых медицинских и социальных последствиях временных сексуальных неудач или маструбации;

4. идеи самоусовершенствования проявляются преувеличением значимости и роли в жизненных ценностях психологических, физических и духовных тренировок, которые становятся самоцелью и затрудняют социальное функционирование.

  Переоценка психологических свойств своей личности или ее творчества:

1. изобретательства связаны с переоценкой пациентом значимости сделанных им изобретений, рацпредложений и др.;

2. реформаторства - возникают на основе предвзятой ревизии существующих научных, культурных и социальных ценностей с болезненной убежденностью в необходимости их радикальных изменений;

3. сверхценные идеи талантливости характеризуются убежденностью в собственной гениальности и стремлением к всеобщему признанию.

Переоценка социальных факторов:

1. виновности – преувеличение последствий своих поступков;

2. эротические – когда обычные знаки внимания расцениваются как проявления страстной влюбленности с соответствующими поведенческими реакциями;

3. при сверхценных идеях сутяжничества целью жизни пациента становится борьба с реальными или мнимыми социальными недостатками, которые возводятся пациентом в ранг социальной несправедливости, поэтому они дезорганизуют работу различных учреждением письмами, жалобами и заявлениями.

 

Бредовые идеи.

Бредовые идеи – продуктивные расстройства, при которых возникают непоколебимые суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, не поддающиеся коррекции и нарушающие адаптацию больного в социальной среде.

Бред является формальным признаком психоза и, по мнению большинства исследователей, выступает одним из основных его признаков. Недоступностью коррекции ни логическим, ни суггестивным путем бред отличается от заблуждений и ошибок, свойственных здоровым лицам. Факты действительности, противоречащие бредовым идеям, не принимаются в расчет или толкуются односторонне, лишь в плане подтверждения бреда. Поэтому не рекомендуется в общении проявлять настойчивость в переубеждении. Это ничего не дает, а иногда приводит к нежелательным последствиям,

Классификация бредовых идей проводится по нескольким основным параметрам: по структуре, по механизму образования, по содержанию.

По структуре выделяют:

Систематизировный – характеризуется наличием логической структуры и системы доказательств. Он имеет внутреннюю субъективную логику, в соответствии с которой факты трактуются односторонне и искаженно. Развитие его обычно медленное и хроническое.

Несистематизированный бред  характеризуется безотлагательными болезненными утверждениями и отсутствием достаточно разработанных логических доказательств. Его отличает более тесная взаимосвязь с сиюминутной ситуацией. Формирование этого бреда обычно острое, фабула возникает внезапно, она полиморфна и неустойчива. Высказывания больных нередко двойственны, противоречивы и довольно изменчивы. Не являясь продуктом рационального осмысления, последовательных суждений, эти мысли не объясняются больными, могут быть непоследовательными и фрагментарными. Для этого бреда характерна тенденция к генерализации с вовлечением все большего числа событий, фактов, лиц. Развитие несистематизированного бреда с другими, довольно обильными психопатологическими феноменами – галлюцинациями, эмоциональной патологией, моторными расстройствами, помрачениями сознания. Входят в структуру многих сложных психопатологических состояний – помрачение сознания, острых галлюцинозов, галлюцинаторно-бредовых, параноидных, аффективно-параноидных, аффективно-кататонических, кататоно-параноидных, парафренных синдромов.

По механизму образования:

1. Первичный бред (бред интерпретации). Основу первичного бреда составляет нарушение абстрактного познания («кривая логика»). Во многих случаях первичный бред представляет собой хроническое расстройство. Раз, начавшись, он способен сохраняться всю жизнь. Часто его развитие происходит исподволь и носит «ползучий характер».

2. Вторичный (чувственный) бред – основу составляет нарушение чувственного познания, возникающего в результате галлюцинаций, расстройства аффекта или памяти, помрачения сознания. При этом виде бреда существует иллюзорное приятие окружающего. Бред лишен системы. Его содержание изменчиво и непоследовательно, часто определяется противоположным по содержанию бредовыми идеями, например, идеи самоуничижения, гибели часто существуют одновременно или сменяются на протяжении очень короткого промежутка времени идеями величия и бессмертия или идеями вечного блаженства. Чувственный бред существует как данность. При нем отсутствует обоснование, доводы, какие-либо мало-мальски логические построения. Если и существуют построения, то они бедны, разрознены и зачастую противоречивы. По своей наглядности они напоминают грезы или картины сна. В поступках больных часто присутствует импульсивность. При параноидном бреде – это бегство, стремление к обороне, в ряде случаев внезапное нападение на мнимых врагов. При бреде парафренного содержания поведение больных часто носит восторженно-патетические черты. Сознание больных обычно (если только бред изначально не возникает на фоне помраченного сознания) остается непомрачненным, но из-за постоянного видоизменения бредовых представлений и наличия других психопатологических расстройств оно калейдоскопически меняется, и на отдельные моменты переносятся в другую реальность созданную патологическими переживаниями. Чувственному бреду сопутствует напряженная тревога, страх, реже восторженность, доходящая до экстаза.

3. Индуцированный – разновидность психогенного бреда, при котором бред психически больного человека «передается» лицам, являются до этого психически здоровыми людьми. Чаще всего больной человек страдает первичным бредом. По содержанию индуцированный бред является бредом ущерба, отравления, супружеской неверности и др. Бред индуцированного менее систематизирован чем индуктора, как правило, он беднее содержанием, излагается в общих чертах с использованием слов перенятых от индуктора.

Для возникновения индуцированного бреда необходим ряд условий:

1. Длительное общение с индуктором.

2. Бред индуктора должен развиваться исподволь, а его содержание должно отличатся правдоподобием, и соответствовать установкам индуцируемого.

3. Доводы индуктора должны обладать выраженной аффективной заряженностью т.к. в этих случаях, они становятся, более убедительны.

4. Резидуальный бред – не полностью исчезнувший бред. Обычно он сочетается с легкими аффективными расстройствами и является моносимптомом.

По содержанию выделяют:

1. Бред с пониженной самооценкой.

2. Бред с повышенной самооценкой.

3. Персекуторный бред (бред преследования).

4. Смешанные формы бреда отличаются наличием персекуторного бреда с повышенной или пониженной самооценкой:

Бред протекции – больной уверен, что его готовят к исполнению особой миссии, над ним экспериментируют, пытают и т.д.

Бред благожелательного воздействия – больной полагает, что на него воздействуют из вне с целью перевоспитания, обогащение опытом знаниями и т.д.

Бред инсценировки – больной считает, что все вокруг специально подстроено, разыгрывается по какому-то особому сценарию, где все играют определенные роли (добрые или злые).

Бред кверулянства (сутяжничества) – болезненное присвоение миссии борьбы с преувеличенными или мнимыми недостатками, борьба за свои или чужие, якобы попранные права и достоинство.

Бред обвинения – больной уверен, что его осуждают окружающие лица т.к. они «считают», что он совершил неблагонадежный поступок.

Бред интерметаморфозы (метаболический) – убежденность в полном изменении окружающей обстановки ее несоответствии с реальностью, перевоплощение предметов и людей.

Симптом положительного двойника – больные в незнакомых людях узнают родных.

Симптом отрицательного двойника – больные в родных узнают чужих людей.

Симптом Фреголи – больной замечает, как один и тот же человек постепенно меняет свою внешность.

Полиморфный бред – бред с большим количеством тем, но разной фабулой.

Этапы образования бреда.

Выделяют следующие этапы развития первичного бреда:

– период инкубации;

1 – кристаллизации (систематизации);

2 – стериотипизации;

3 – терминальный период.

1. Период инкубации – возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически истолковываются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Может возникнуть чувство, что в чем-то им допущена ошибка, но лишь в начале. Позже сомнения отметаются. В этот период часто появляется ощущение грозящей катастрофы. Окружающее наполнено непонятным и новым смыслом. Это бредовое настроение, которое затем переходит в следующую стадию.

2. Период кристаллизации – остро возникает чувство «озарения», «прозрения», «откровения». Гнетущее чувство неясности исчезает – «все ясно и понятно». Прежние разрозненные факты объединяются в одно целое и становятся отныне непреложной истиной. Бредовая система расширяется за счет интерпретации самых различных фактов настоящего и прошлого. Создается целая концепция. Одновременно меняется поведение больных, оно во многом определяется фабулой бреда. Больные становятся конфликтны, активно преследуют мнимых недоброжелателей.

3. В период стериотипизации – содержание как бы отливается в одну форму, его усложнение или не происходит, или же отдельные видоизменения касаются второстепенных деталей. Значительно ослабевает аффективная насыщенность бреда. Однако могут возникать обострения, во время которых усиливается бредовая продукция, и возникают отчетливые аффективные вспышки.

4. В терминальном периоде – наступающем, спустя многие годы и даже десятилетия после начала заболевания, происходит постепенный распад бредовой системы. Она становится фрагментарной, но полного исчезновения бреда не происходит.

Паранойяльный, параноидный, парафренный бред.

· паранояльный бред – монотематический, систематизированный первичный бред толкования, при отсутствии нелепых суждений и галлюцинаций, может быть связан вероятностными связями с действительностью (идеи слежки у работников правоохранительных органов), сопровождается стеничным поведением, стремлением доказать свою правоту. Паранояльный бред может быть представлен бредовыми идеями сутяжничества, изобретательства, реформаторства, ревности, реже идеями отношения, ипохондрическими и пр.

· параноидный бред – чаще вторичный, возникает как интерпретация галлюцинаторных образов, характеризуется наличием бредовых идей преследования, воздействия, отравления. Например, пациент слышит «голоса» преследователей в голове, убежден в преследовании и воздействии с их стороны, при этом изменения содержания переживаний отражают динамику галлюцинаторно-параноидного синдрома в целом. Бредовые переживания эмоционально часто негативно окрашены, неубедительны из-за политематичности, по мере течения заболевания становятся все более нелепыми и отрывочными, теряется их конкретная направленность.

· парафренный бред отличается нелепым, фантастическим, глобального масштаба бредом величия, воздействия, высокого происхождения, сочетающегося с нарушением ассоциативного процесса.

По механизму возникновения выделяют первичный бред, обусловленный нарушением умозаключений и суждений и вторичный, чувственный бред, возникающий на основе галлюцинаторных, аффективных и др. переживаний.

Синдром Кандинского-Клерамбо.

Синдром Кандинского-Клерамбо – сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия, объединенных общей фабулой. К психическим автоматизмам относят ощущения открытости, чуждости и «сделанности» собственных мыслей или действий. Могут восприниматься и описываться пациентами как звучание  или эхо собственных мыслей, при котором им нередко кажется, что их слышат окружающие (симптом открытости мыслей). Утрата произвольности мышления может восприниматься как «чужие, сделанные мысли в голове», когда «мысли вкладываются в голову или свои отнимаются». Сенсорные автоматизмы проявляются ощущением «сделанности, наведенности» ощущений или движений (кажется, что, когда пациент говорит, его языком и губами кто-то движет). Например, классический синдром Кандинского-Клерамбо при параноидной шизофрении: пациент слышит «голос» в голове, воспринимает его как «сделанный», интерепретирует его появление в рамках персекуторного бреда воздействия или преследования.

Нарушения ассоциативного процесса в мышлении.

По нарушению целенаправленности мышления:

1. Витиеватость – пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, цитат, что ненужно для доказательства данной мысли и затрудняет ее понимание. При витиеватости снижается продуктивность мышления, хотя речь приобретает научный вид.

2. Соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамматически правильно построенной мысли, к другим мыслям по ложной ассоциации. После соскальзывания больные способны к дальнейшему логическому рассуждению, не повторяя, но и не исправляя допущенной ошибки.

3. Резонерство – пространственное разглагольствование по несущественному поводу. Речь грамматически правильно построена, многословна. Такое мышление непродуктивно. Пациент пассивно следует формальным аспектам значения слов, упуская из виду то важное обстоятельство, что размышления нужны не сами по себе, но что они — инструмент для достижения определенной цели, формирования конечного вывода,

4. Разноплановость – постоянная немотивированная смена основания для построения ассоциаций, в виду чего мысль теряет стержень. При этом больные правильно усваивают инструкции, у них не нарушены интеллектуальные операции, но продуктивность мышления падает, так как суждения о каком-либо факте одновременно складываются на нескольких уровнях.

5. Аморфность – нечеткое использование понятий, при котором грамматически правильно построенная речь приобретает расплывчатый характер, поэтому мысль непонятна окружающим.

6. Разорванность – отсутствие связей между отдельными умозаключениями. В результате этого уловить мысль не удается. Характеризуется распадом логического строя речи с сохранением способности составлять грамматически правильные фразы и предложения. Клиническим примером разорванности может служить следующий отрывок речи больного шизофренией: «Голоса — это взаимное понятие дорожки в воде. Голоса мы сопоставляем как связки своих рук с руками руковых рук. Надо беречь правую руку, так как там находятся сплетения пишущих устройств, которые всех слышат и разговаривают. Без отопления голоса будут замкнуты, получится звезда, которая будет закрыта танковым шлемом, как у вас в атаке…. Она была на потолке и шла гулять как за анютиными глазками».

Нарушение грамматического строя речи:

1. Речевые стереотипии – бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов. (Персеверации и вербигерации).

 Вербигерация — повторение бессмысленных выражений, коверкание или нелепое нанизывание слов и звуков. Так, больной на протяжении нескольких часов выкрикивает одну и ту же фразу: «Солнце с мясом не играют!». Или говорит: «Ах, так, вах, чвах, брах, тух, жух…». Речевые стереотипии этого рода характерны для шизофрении, встречаются при кататоническом возбуждении.

Персеверации — застревание ответов на вопросы. Сообщив свою фамилию, на последующие вопросы (касающиеся возраста, адреса) больной продолжает называть фамилию.

Важно не забыть о возможных моторной и сенсорной афазиях, которые тоже могут проявляться в речи стереотипиями. У больных с грубой афазией речь может быть ограничена единственной фразой или словом, используемым в любых случаях, каким бы неуместным или нелепым оно при этом ни было.

2. Бессвязность – нарушение логики изложения и грамматического строя речи на фоне помраченного сознания. При этом речь похожа на набор неоконченных фраз и отдельных слов, в основном, имен существительных, которые могут рифмоваться. Например: «Доля, глаза, коза, пошел, чудо-юдо, пескарик, очкарик, будьте здоровы…».

По нарушению темпа, ритма и произвольного характера мыслительной деятельности.

Различают ускорение, заторможение, тугоподвижность мышления, закупорки и обрывы мысли, ментизм.

1. Ускорение мышления (тахифрения). Характеризуется облегченным возникновением и быстрой сменой мыслей, воспоминаний, представлений, увеличением их общего числа в единицу времени. Субъективно переживается как интеллектуальный подъем, обострение воображения, особая ясность мыслей. Одновременно с этим часто наблюдается ускоренная, громкая речь, повышенная говорливость. Речь все более приближается к монологу. По мере нарастания темпа мышления качество умственной деятельности ухудшается, становится поверхностным. Внимание становится поверхностным, отвлекаемым.

2. Заторможенность мышления (брадифрения). Проявляется затрудненным образованием мыслей, воспоминаний, представлений, уменьшением общего их числа, однообразием и скудостью содержания. Внешне выражается долгими паузами между вопросами врача и ответами пациента, причем последние обычно односложны и неполны.

3. Тугоподвижность мышления (торпидность, вязкость). Замедление темпа мыслительных процессов в виде затруднений в переходе от одной мысли к другой или с одной темы на другую, повторяемости, топтании на месте, вследствие длительной фиксации предшествующих ассоциаций, их инертности, прилипчивости. Торпидными становятся также речь, и действия. Обычно сопровождается снижением уровня мышления, обеднением речи (олигофазия, упрощение или громоздкость грамматических структур, обилие неточностей, а также слов, не несущих смысловой нагрузки). Наблюдается при психоорганических синдромах, особенно связанных с эпилепсией.

4. Закупорка мышления (шперрунг) — эпизодически возникающие состояния блокады мыслительной деятельности, полного ее прекращения. Больные во время беседы внезапно прерываются, умолкают, спустя некоторое время (обычно секунды, минуты) возобновляют рассказ, иногда с того же, на чем остановились. Субъективно ощущается «пустота в голове, провал, перерыв, закупорка мыслей». Могут появляться отдельные мысли, которые тут же «тают», не складываясь во что-либо определенное.

5. Ментизм (мантизм). Непроизвольное, насильственное течение неценаправленного потока мыслей, воспоминаний, желаний, представлений различного, обычно плохо запоминающегося содержания.

 

 

Интеллект

Интеллект — совокупность когнитивных способностей человека, имеющихся знаний и умений, а также возможность их использовать и развивать. Человек с высоким интеллектом имеет, как правило, хорошо развитую память, целенаправленное мышление (логическое, пространственное, образное), достаточную информированность )эрудицию) и высокую волевую активность.

 Необходимыми предпосылками развития интеллекта являются:

- биологические факторы (задатки интеллекта, здоровый в морфо-функциональном отношении мозг),

- Социальные факторы – наличие носителей знаний, организованной социальной среды, в отсутствие которых интеллект формируется с нарушениями (синдром Маугли, педагогическая запущенность).

Умственная отсталость.

Умственная отсталость (врожденное слабоумие) — стойкое непрогредиентное патологическое состояние, обусловленное нарушением развития  головного мозга и проявляющееся в недостаточности интеллекта в степени, затрудняющей социальную адаптацию. Главной особенностью психического состояния у пациентов является недоразвитие всей познавательной деятельности и особенно мышления.

Люди с легкой умственной отсталостью (дебильностью) приобретают речевые навыки с некоторой задержкой, но большинство из них приобретают способности использовать речь в повседневных целях, поддерживать беседу и участвовать в клиническом расспросе. Дети младшего школьного возраста затрудняются в осмысливании простой сюжетной картинки или рассказа, особенно со скрытым (переносным) смыслом. Они не могут оторваться от конкретной ситуации, пытаются применять старые способы решения к новым задачам.

Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости и у многих особенными проблемами являются чтение и письмо. Возможно обучение в специально созданных условиях. Дети старшего возраста и взрослые  не понимают переносного смысла пословиц и метафор, не выделяют главного, не могут классифицировать предметы по ведущим признакам, формировать выводы, не понимают иронии, лишены чувства юмора. Слабость ассоциативных процессов до некоторой степени компенсируется механическим запоминанием. Эти признаки представляют собой проявления недоразвития абстрактного мышления.

Большинство из них достигают также полной независимости в сфере ухода за собой (прием пищи, умывание, одевание, контроль за функциями кишечника и мочевого пузыря) и в практических и домашних навыках, даже если развитие происходит значительно медленнее, чем в норме. В большинстве благоприятных случаев легкой умственной отсталости возможно трудоустройство, требующее способностей к практической деятельности, включая неквалифицированный ручной труд. При использовании надлежащих стандартизованных тестов по определению коэффициента умственного развития на легкую умственную отсталость указывают показатели в диапазоне 50-69.

Умеренная умственная отсталость – имбецильность. У лиц этой категории медленно развиваются понимание и использование речи, а окончательное развитие в этой области ограничено. Отстает и развитие навыков самообслуживания и моторики, некоторые пациенты нуждаются в надзоре на протяжении всей жизни. Ограничена способность к обучению, обычно не умеют считать и писать. В зрелом возрасте лица с умеренной умственной отсталостью обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора. При легко выраженной имбецильности возможно неплохое овладение элементарными трудовыми навыками. В этих случаях они охотно работают в мастерских, любят стирать, мыть, убирать помещения и т.п. Особенно нравятся им сельскохозяйственные работы: ухаживать за животными, к которым очень привязываются, работать в саду, огороде. Совершенно независимое проживание достигается крайне редко.

Коэффициент умственного развития обычно находится в диапазоне от 21 до 49.

Глубокая умственная отсталость – идиотия. У больных этой группы коэффициент умственного развития ниже 20, что означает, что у пациентов отсутствует речь, эмоции примитивны и ограничены физиологическими потребностями. Большинство таких больных неподвижны или резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации. Они неспособны заботиться о своих основных потребностях и нуждаются в постоянной помощи и надзоре.

Олигофрения - клинически однородная группа расстройств, различных по этиологии, но объединенных двумя обязательными признаками: психическое недоразвитие характеризуется преобладанием интеллектуальной недостаточности и отсутствует прогредиентность, указывающая на наличие текущего патологического процесса.

Деменция, виды, их характеристика.

Приобретенное слабоумие (деменция) характеризуется общей деградацией психической деятельности, приобретающей специфические черты в зависимости от характера патологического процесса, лежащего в основе ее формирования. При развитии деменции прежде всего страдает память, творческое мышление, затем нарушается способность к абстрактным суждениям и в конце концов оказывается невозможным выполнение простых задач. По степени тяжести выделяют деменцию с наличием критики к имеющимся расстройствам, деменция с отсутствием критики и деменция с распадом ядра личности.

Для оценки тяжести деменции оценивают:

1) степень ухудшения памяти.

Наиболее заметно оно в области усвоения новой информации, хотя в более тяжелых случаях может нарушаться и воспроизведение ранее усвоенной информации. Расстройство касается как вербального, так и невербального материала. Снижение памяти должно подтверждаться объективно надежным анамнезом от информанта и, по возможности, дополняться данными нейропсихологического тестирования или количественной оценки когнитивных способностей.

Легкое расстройство памяти. Повседневная деятельность затруднена, хотя все же возможно независимое проживание. Нарушено главным образом усвоение нового, материала. Например, могут отмечаться трудности в повседневной жизни в фиксации, хранении и воспроизведении, касающиеся место­нахождения бытовых предметов, социальных договоренностей или информации, полученной от родственников.

Умеренное расстройство. Нарушение памяти представляет собой серьезное препятствие для повседневной жизни. Удерживается только очень хорошо усвоенный или очень знакомый материал. Новая информация удерживается лишь случайно или на очень короткое время. Больной не в состоянии вспомнить основные сведения о том, где он живет, что он недавно делал или как зовут его знакомых.

Тяжелое расстройство. Эта степень нарушения памяти характеризуется полной неспособностью усвоенной информации. Больной не в состоянии узнать даже близких родственников.

2) Снижение других когнитивных способностей, которое характеризуется ослаблением критики и мышления, например, в планировании и организации, а также ухудшением общей обработки информации.

Подтверждение этому должно основываться, если возможно, на данных объективного анамнеза и по возможности дополняться нейропсихологическими тестами или количественными, объективными оценками. Должно устанавливаться ухудшение по сравнению с предыдущим более высоким уровнем продуктивности.

Легкое нарушение. Снижение когнитивных способностей вызывает нарушение продуктивности в повседневной жизни; не обуславливая, однако, зависимости больного от других. Невозможны более сложные повседневные задачи и формы досуга.

Умеренное нарушение. Снижение интеллектуальных способностей делает невозможным функционирование в повседневной жизни без посторонней помощи, включая покупки в магазинах и обращение с деньгами. В пределах дома может выполняться лишь простая работа. Интересы очень ограничены и поддерживаются плохо.

Тяжелое нарушение. Ухудшение характеризуется отсутствием или фактическим отсутствием разумного мышления.

Общая тяжесть деменции лучше всего определяется уровнем нарушения памяти или интеллекта, в зависимости от того, что более выражено (например, при легком расстройстве памяти и умеренном интеллектуальном нарушении деменция оценивается как деменция умеренной тяжести).

3). Снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним из следующих признаков: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, огрубение социального поведения.

Выделяют лакунарную и тотальную деменцию.

Тотальная деменция характеризуется поражением всех видов психической деятельности, распадом личности, отсутствием критического отношения к своему состоянию (корковые деменции).

Лакунарная деменция (парциальная, очаговая) – грубые мнестические и эмоциональные нарушения сочетаются с сохранностью личности больного и критическим отношением к себе (сосудистая деменция).

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: