Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Патология экспрессивных актов



Амимия, гипомимия. Отсутствие, ослабление мимики, жестикуляции, обеднение выразительных средств речи, монотонность интонаций, потухший, ничего не выражающий взгляд.

Гипермимия. Чрезмерное оживление выразительной сферы с обилием ярких и быстро сменяющихся экспрессивных актов. Гиперпродукция выразительных действий отмечается, к примеру, в состоянии кататонического возбуждения: больные громко хохочут, рыдают, издают вопли, стонут, танцуют, кланяются, маршируют, отдают честь, принимают величавые позы.

Парамимия. Извращение выразительных действий. Например, о неприятном событии сообщается с улыбкой, о радостном — со слезами.

 

Депрессивный синдром

Депрессивные расстройства – широко распространенная патология (около 5% в общей популяции). Высоки и связанные с ней совокупные потери: повременная нетрудоспособность, затраты на лекарства, снижение качества жизни, суициды и пр. В психиатрическом стационаре удельный вес депрессий доходит до 24%. В контингенте поликлиник больные депрессией составляют 20-34%.

При эндогенной депрессии (обусловленной первичным снижением содержания моноаминов в головном мозге) болезненное снижение настроения составляет содержание болезни. Чаще она является синдромом заболевания (шизофреническая депрессия, алкогольная депрессия, невротическая).

Основу клиники депрессивного синдрома   составляет депрессивная триада. Она включает гипотимию (переживание тоски, печали, грусти, тревоги), заторможенность мыслительную (идеаторную), заторможенность двигательную (моторную). Важными являются:

- изменения мышления (появляются идеи виновности, собственной малоценности, снижение самооценки),

-избирательность памяти (помнятся только ошибки и неудачи), снижение побуждений,  

-ангедония как утрата  возможности радоваться

- патологические телесные ощущения и соматовегетативные нарушения, связанные с гиперактивацией симпатического отдела вегетативной нервной системы: тахикардия, повышение АД, запоры, бледность и сухость кожи, нарушение сна (особенно характерны ранние пробуждения и ночные кошмары), снижение аппетита и веса тела, снижение сексуального влечения, нарушение менструального цикла.

Могут возникать навязчивости нозофобического или иного содержания, деперсонализационные и дереализационные переживания.

В зависимости от глубины, степени выраженности депрессивного синдрома выделяют:

-легкая депрессия чаще невротического, связанного со стрессом происхождения проявляется снижением энергетического тонуса, но не нарушает обычно социального функционирования, хотя и несколько снижает его. Пациенты становятся менее разговорчивыми и общительными, жалуются на усталость и снижение памяти и продуктивности (как проявления замедления ассоциативных процессов и недовольства собой). Грусть и тоска не резко выраженные, маскируются ощущениями слабости и соматического неблагополучия. Пациенты полностью критичны к состоянию.

-умеренная депрессия – без психотической симптоматики, как правило, с соматическими жалобами. Снижается уровень функционирования, становится сложным для выполнения и непродуктивным труд (или учеба). Гипотимические проявления (тоска, грксть) сопровождаются мимическими и пантомимическими изменениями (опущенная голова, замедленные жесты, страдальческое выражение лица). Ассоциативные процессы замедлены, движения скупые, ответы односложные после паузы и тягостных вздохов. Когнитивные нарушения сопровождаются идеями виновности и малозначимости (не бредовых), негативный оттенок содержательной части мышления (пессимистическое восприятие прошлого, настоящего и будущего, мысли о смерти, суициде, избирательность восприятия информации). Развернутый соматический симптомокомплекс со снижением веса, запорами, нарушением сна, повышенным АД, мидриазом, ухудшением качества кожи, волос.

-тяжелая депрессия проявляется грубым нарушением социального функционирования. Пациент большую часть времени проводит в тягостной бездеятельности – лежит в постели без сна. Мышление непродуктивно и заторможено, содержит суицидальные мысли, бредовые идеи греховности, виновности. Могут быть суицидальные тенденции и действия.

В практике врача часто встречаются атипичные варианты депрессивных синдромов, когда на первый план в клинике выходят соматические жалобы, навязчивости и страхи, отсутствие чувства бодрости, снижение работоспособности и когнитивных функций, пессимистическое видение жизни. Классические проявления депрессии могут выражены слабо.

Выделяют сенестопатически-алгический вариант с жалобами на разнообразные неприятные, тягостные и болевые ощущения в различных частях тела; агрипнический со стойкими нарушениями сна; наркоманический – когда возникают псевдозапои у человека без проблем в алкоголем в анамнезе и тяжелое курение; обсессивно-фобический – когда появляются различные нозофобии. Кроме того, присоединение депрессивного синдрома способствует обострению имеющихся соматических заболеваний и ухудшает их течение и прогноз.

Маниакальный синдром проявляется маниакальной триадой: гипертимическими нарушениями настроения (эйфория, беспечность, гневливость или дурашливость), ускорение ассоциативных процессов с двигательной расторможенностью, речевым напором и растормаживанием влечений. Самооценка повышена в различных аспектах, ощущение полного соматического благополучия, сексуальная расторможенность, сниженная потребности в сне. Часто на первый план выходят нарушения поведения – необязательность, отсутствие дистанции в контактах, рискованное поведение (сексуальное, денежное, за рулем). Речь напоминает монолог, мышление ускоренное, ассоциативное, поверхностное. Вызывающий макияж и одежда дополняют хихикание и беспечное напевание, реже пафосное возмущение.

По выраженности маниакальный синдром может быть в форме:

- гипомании с повышенной продуктивностью, гипербулией, субъективным ощущением полноты сил и творческого подъема, говорливостью, склонностью шутить, тратить деньги сверх меры, но без грубых нарушений поведения и с частичной критикой.

- мания проявляется выраженной гипербулией со снижением продуктивности из-за значительного ускорения мышления до «скачки идей», переоценки своих возможностей, бредовых идей реформаторства, богатства, высокого происхождения. Поведение с растормаживанием низших инстинктов, сексуальные заигрывания, манеры, одежда и позы отражают ведущий аффект: пафосные при гневливой мании и беспечные, вызывающие при веселой мании.

 

Воля — способность к планомерной, организованной деятельности, направленной на достижение сознательных целей. Произвольной следует считать лишь такую деятельность, которая регулируется представлениями о будущих результатах этой деятельности. Волевая активность свойственна только человеку, животные лишены этой способности. Волевая деятельность регулируется потребностями и мотивами — осознанными целями поведения и рациональной программой их осуществления.

Потребность — это «нужда» в том, без чего человек не может нормально развиваться и существовать. Структура потребностей формируется достаточно рано, в детском возрасте, под влиянием родителей. В течение жизни усложняется, реализуется и дополняется.

Иерархия  потребностей, по А. Маслоу, включает:

1. Физиологические потребности (в пище, воде и др.), без удовлетворения которых никакие другие не имеют побудительной силы.

2. Потребность в безопасности (в защищенности, уверенности в завтрашнем дне и др.), удовлетворение которой делает возможным развитие потребности в хорошем отношении.

3. Потребность в хорошем отношении (быть любимым, принятым в обществе, в группе, где с тобой считаются и др.).

4. Потребность в самоуважении, желание утвердить себя в деле, а не во мнении властей или большинства.

5. Потребность в самореализации, которая превращает человека в творческую личность, способную заботиться о других людях, обществе и человечестве.

Волевой акт начинается с осознания потребности. Субъективно это переживается как смутное ощущение нехватки чего-то важного и необходимого. Вторым этапом волевого акта является формирование мотива — осознание содержания потребности, понимание того, что, собственно, нужно. На третьем этапе волевого акта происходит борьба мотивов. Из всех возможных в данный момент выбирается то направление деятельности, которое адекватно наиболее важной потребности. Кроме того, определяется такой способ достижения цели, который отвечает нормативным представлениям индивидуума. На четвертом этапе волевого процесса формируется план действий и принимается решение действовать (осуществляется волевое усилие). Наконец, пятым этапом является реализация намеченного плана, внешняя деятельность в направлении цели, сообразующаяся с реальными и изменчивыми обстоятельствами.

Психопатология воли

Выделяют следующие виды нарушения поведения, связанных с волей: нарушения активности (абулия, гипобулия, гипербулия); нарушения влечений; нарушения мотивации поведения (парабулия); психомоторные нарушения.

Нарушения активности.

Абулия. Отсутствие стремления к деятельности, пассивность, аспонтанность, адинамия. Абулия наблюдается при различных патологических процессах, в частности, при шизофрении («утрата энергетического потенциала»).

Ослабление импульсов к действию или вялость определяется термином гипобулия, гиподинамия. Степень снижения активности может быть разной — от незначительного, переживаемого скорее субъективно, до клинически значимого. Гипо- и абулия — нарушения, лишенные нозологической специфичности. Встречаются в клинической структуре различных психических и соматических заболеваний, последствиях органических повреждений головного мозга.

Гипербулия. Состояние избыточной активности с обилием разнообразных, часто сменяющихся побуждений к деятельности, а также импульсивным стремлением к немедленному достижению цели. Растормаживаются природные влечения. Деятельность в целом оказывается малопродуктивной. В относительно легких случаях подъема активности продуктивность занятий может быть повышена. При резком увеличении активности возникает состояние хаотического психомоторного возбуждения.

Парабулия как извращение воли проявляется патологией поведения, вытекающим из нарушения механизмов формирования мотивов. Мотив при этом не формируется либо является неадекватным внутренней природе потребности. Отклонения в поведении могут быть разными:

—Импульсивные действия — элементарные и бессмысленные действия разрушительного или агрессивного характера, выполняемые совершенно неожиданно, внезапно, под влиянием непосредственных побуждений. Мотивация таких действий обычно отсутствует. Больные срываются вдруг с места и начинают бить стекла, посуду, ломать мебель, рвать одежду, набрасываются на окружающих, пытаясь ударить их, укусить.

— психотическое возбуждение обусловлено обманами восприятия и бредом. Пациент вместо реальности воспринимает свое болезненное «Я» в ней. При бреде преследования «спасается» или нападает, при бреде воздействия «защищается», убегает от галлюцинаторных образов.

-  компульсивные действия – реализованные компульсивные влечения, имеющие своей целью снять напряжение, обусловленное обсессиями

Нарушения влечений

Импульсивные влечения направлены на отвергаемые сознанием цели и реализующиеся без сопротивления, хотя и с последующей критической их оценкой. Возникают приступообразно, неодолимы, длятся несколько часов, дней, нередко периодически повторяются.

К патологии импульсивных влечений относят:

Дипсомания — импульсивное влечение к пьянству; проявляется периодически повторяющимися тяжелыми запоями. Начало запоев связано с аутохтонными сдвигами настроения. По выходе из запоя нередко выявляются обширные провалы памяти, поскольку значительную часть времени пациент пребывает в глубоком опьянении. Запои купируются самопроизвольно.

Дромомания—периодически возникающее неудержимое влечение к перемене мест, скитаниям, бродяжничеству. Пиромания — непреодолимое и немотивированное влечение к поджогам.

Клептомания — периодически и внезапно возникающая страсть к бесцельным кражам. Украденные вещи, обычно не имеющие большой ценности, затем выбрасываются либо возвращаются владельцу.

Нимфомания (у женщин), сатириазис (у мужчин) — импульсивно возникающие эротические влечения. Сексуальная активность во время таких приступов может носить неукротимый и беспорядочный характер, сопровождаться насильственными действиями по отношению к партнеру.

Расстройства на уровне инстинктов. Встречаются разные нарушения врожденных влечений: сексуального, пищевого, инстинкта самосохранения. Отклонения полового влечения многообразны.

Гомосексуализм — ориентация полового влечения на лиц одноименного пола.

Садизм — стремление причинить половому партнеру физическую боль, нравственное страдание с целью сексуального возбуждения.

Мазохизм — потребность в ощущении боли или страдании, исходящими от полового партнера и необходимыми для сексуального возбуждения и достижения оргазма.

Фетишизм — направленность полового влечения на отдельные части тела или предметы туалета. Их созерцание является основным условием сексуального возбуждения. Коитус бывает не обязателен, если заменяется мастурбацией.

Транссексуализм — расстройство, при котором индивидуум не может принять принадлежность своего тела к биологическому полу, а также вытекающую из половой принадлежности социальную роль. С этим связана ненависть к своему телу, стремление изменить свой анатомический и паспортный пол, потребность носить одежду противоположного пола. Под трансвестизмом понимают отклонение, при котором половое удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола.

Нарушения пищевого влечения. Булимия — усиление влечения к пище, необычайная прожорливость, повышенное и неутолимое чувство голода. Нередко является симптомом гипофизарной патологии, ряда эндокринных заболеваний. При синдроме Кляйн-Левина сочетается с приступами повышенной сонливости.

Анорексия — резкое угнетение пищевого инстинкта. Встречается при синдроме Симмондса, синдроме Шиена, некоторых эндокринных заболеваниях. Может встречаться как самостоятельное заболевание – нервная анорексия. Алкогольная анорексия — исчезновение чувства голода в опьянении и абстиненции у больных алкоголизмом.

Полифагия — стремление есть то, что не относится к пищевым продуктам. Так, в течение ряда лет пациентка ест известь, песок, кусочки красного кирпича, золу. Делает это перед едой несколько раз в день. Пациентка вынуждена так поступать, иначе, по ее словам, она не может поесть.

Психомоторные нарушения. Психомоторные нарушения проявляются немотивированными, бездумными, близкими к гиперкинезам движениями и действиями, а также состояниями обездвиженности.

Негативизм. Бессмысленное противодействие требованиям ситуации, а также собственным побуждениям к деятельности. При активном негативизме совершаются поступки, обратные адекватным. При пассивном негативизме наблюдается отказ от выполнения целесообразных действий. Негативизм может проявляться не только моторными актами, но и в речи. Так, больная говорит: «Сегодня не понедельник, не пятое февраля. Я не лежу в больнице, я не больная. Нет, я не здоровая. У меня мужа нет. Он был, но не сплыл, его не было, но он всплыл, зовут его не Иван…». Негативистичные больные плохо вступают в контакт, могут вовсе не отвечать на вопросы, не разговаривать вообще — мутизм. Во время беседы сидят, отвернувшись в сторону, глядят в пол, не смотрят на собеседника, стискивают зубы, пытаются уйти. Негативизм может быть генерализованным и элективным, избирательным. При тотальном (генерализованном) варианте негативизм распространяется на всех окружающих и самые различные ситуации. Элективный негативизм выражен в отношениях с отдельными людьми и связан с относительно узким кругом ситуации.

Автоматическая подчиняемость. Безусловное подчинение всем требованиям, как бы неприятны или неприемлемы они ни были. Встречается у кататоников. Относительно легкие формы подчиняемости соответствуют повышенной внушаемости, конформности.

Эхопраксия. Непроизвольное, иногда многократное повторение движений, действий, поступков окружающих.

Стереотипии. Однообразие в поведении. Например, больной постоянно находится в одной и той же позе, совершает одни и те же действия, занимает строго определенное место в палате, повторяет какое-либо движение несколько раз подряд (двигательные итерации). При речевой стереотипии пациент изо дня в день повторяет с неизменной интонацией одну или несколько фраз, не говоря ничего другого. Например, спрашивает врача: «Как вы себя чувствуете?».

Акинезия. Обездвиженность вследствие прекращения произвольных движений с сохранением способности действовать при побуждении извне.

Ступор. Обездвиженность, оцепенение. Различают следующие виды ступора:

-кататонический — включает обездвиженность, мутизм и повышение мышечного тонуса;

-депрессивный — («мрачное оцепенение») — двигательное торможение, связанное с депрессией;

-психогенный — обездвиженность, возникающая в ответ на действие шоковой психической травмы;

-галлюцинаторный — обездвиженность, развивающаяся под влиянием императивных галлюцинаций; бредовый — оцепенение, являющееся бредовой формой поведения;

-экстатический — обездвиженность, возникающая на высоте экстатического аффекта;

-маниакальный — двигательное торможение при маниакальном состоянии;

-экзогенный — состояние обездвиженности, возникающее в результате токсического или инфекционного поражения стриопаллидарных отделов мозга, например, пост- или метэнцефалитический ступор;

-апатический—состояние аспонтанности в сочетании с полным безразличием, наблюдающееся при лобных поражениях, затяжных симптоматических психозах, кахексии, черепно-мозговых травмах, прогрессивном параличе, шизофрении.

В связи с явлениями апрозексии (полным выпадением внимания, как активного, так и непроизвольного) имеет место апатическая дезориентировка. Сознание не нарушается.

Паракинезии (парапраксия). Манерность, вычурность, карикатурность, необычность движений и действий. Больные гримасничают, говорят ломаным языком, принимают неестественные позы, по-особому ходят (например, только на пятках), необычным образом выполняют какие-либо действия (например, шапка снимается рукой, протянутой под коленом). Искажение формулы движений и действий носят в данном случае характер неокинезии.

Двигательное возбуждение — гиперкинезия. Наблюдаются различные виды:

-депрессивное — (меланхолический раптус) связано с состоянием мучительной, непереносимой тоски, безысходного отчаяния;

- тревожная ажитация — немотивированное двигательное беспокойство, связанное с состоянием тревоги и аффективного напряжения;

- маниакальное — повышение двигательной активности, свойственное маниакальным состояниям;

-галлюцинаторное и бредовое обусловлено галлюцинациями и бредом;

- эпилептиформное связано с приступом глубокой дисфории, экстатического аффекта или сумеречного помрачения сознания;

-психогенное — паническое возбуждение, наблюдающееся при аффективно-шоковых реакциях;

Выделяют двигательное — в состоянии помрачения сознания — делирии, аменции; речедвигательное — повышенная говорливость, речевой напор маниакальных пациентов; кататоническое — двигательное возбуждение с преобладанием моторных и речевых стереотипии, паракинезии, импульсивных, реактивных, нелепых и выразительных действий.

Кататонический синдром – психопатологический синдром с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения.

Кататоническое возбуждение может быть экстатическим (растерянно патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (безмолвным).

Экстатическое, или растерянно-патетическое, возбуждение проявляется патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декламируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновенности. Речь непоследовательна, не по существу вопросов. Возбуждение может прерываться эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение выражается в неожиданных, внезапных поступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то бегут, стремятся ударить окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, застывают на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторение одних и тех же слов (вербигерация).

Гебефреническое возбуждение характеризуется дурашливостью, гримасничаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются, пляшут, раздеваются, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение — хаотическое, нецеленаправленное, безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движения больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или атетоидные.

Экстатическое возбуждение обычно предшествует импульсивному, затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Различают ступор с явлениями восковой гибкости, негативистический ступор и ступор с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) — состояние, при котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возникают сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен "симптом воздушной подушки", при котором приподнятая над подушкой голова сохраняет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение этих явлений происходит в обратном порядке.

Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативизмом. Последний иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением.

Негативистический ступор проявляется полной обездвиженностью больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряжение мышц с противодействием. Нередко выделяют признаки пассивного и активного негативизма. При пассивном негативизме больные не выполняют инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного тонуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предлагаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двигательный акт.

Ступор с оцепенением — состояние резчайшего мышечного напряжения, при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще во внутриутробной: они лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди, челюсти сжаты. Нередко у этих больных наблюдается симптом хоботка: губы вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением, впрочем как и для некоторых других видов кататонического ступора, характерны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора, выделяют субступорозные состояния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями восковой гибкости, частичным мутизмом.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания соответственно подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.

 

Определение функции сознания, его физиологические основы и свойства.

Сознание – высший интегративный психический процесс. Оно осуществляет в бодрствующем состоянии познавательное отражение объективного мира и самого себя, способствует адаптации в окружающей его природной и социальной среде и позволяет изменить ее в соответствии со своими потребностями.

Критерии нарушенного сознания (К. Ясперс, 1923).

Для всех расстройств сознания характерны общие признаки (по К. Ясперсу)

1. Больной отрешен от действительности либо восприятие его искажено. В первом варианте реальный мир, происходящие в нем события, изменения не привлекают внимания пациента, а если и воспринимаются им, то лишь парциально, не последовательно, фрагментарно. Возможность осознания и понимания явлений окружающей жизни ослаблена, а порой и полностью утрачена. Во втором – восприятие мира наполнено галлюцинаторными образами или иллюзиями устрашающего, пугающего или обескураживающего содержания.

2. Больной дезориентирован в месте, ситуации, времени, окружающих людях, собственной личности, что выражено в различной степени. Алло- и аутопсихическая дезориентировка, являясь одним из ведущих симптомов при любом нарушении сознания, имеет при каждом из них характерные особенности структуры, выраженности и развития.

3. Мышление пациента либо резко расстраивается, ассоциативный процесс при этом упрощается, затрудняется, речь становится фрагментарной, непоследовательной, либо искажается, наполняясь малосистематизированными бредовыми идеями, обычно интерпретирующими галлюцинаторные образы.

4. Отмечаются разнообразные конградные (на время нарушения сознания) нарушения памяти. После выхода из состояния нарушенного сознания воспоминания всегда неполные, фрагментарные, непоследовательные, в ряде случаев отсутствуют вовсе.

Классификация патологии сознания.

· помраченного типа,              · пароксизмальные;             

· выключенного типа, · непароксизмальные.

Пароксизмальное возникновение нарушений характеризуется отсутствием этапности в их прямом и обратном развитии. Патологическое состояние мгновенно предстает в развернутом виде, сознание также включается мгновенно, как и исчезло (механизм «on-off»). Синдромы, входящие в эту группу, объединены сходным патогенезом из круга эпилептических.

Непараксизмальное развитие нарушение сознания характеризуется этапностью в прямом и обратном направлении. Эта этапность может быть острой (острое течение), умеренной (подострое течение) и медленной (хроническое течение). Непароксизмальные расстройства обычно более длительны, возможны остановки в развитии симптомов или люцидные окна (прояснения сознания).

Выключение сознания – это тотальное нарушение отражательной деятельности, которое заключается в последовательном или одномоментном (соответственно при пароксизмальном и непароксизмальном развитии) уменьшении, вплоть до полного исчезновения, объема и глубины всего психического функционирования с переходом уровня отражения от высшего к низшему. При его постепенном развитии от оглушенности к коме суживается и постепенно уменьшается позновательно-логическое, рациональное отражение, страдает вторая сигнальная система. Затем присоединяется и усугубляется нарушение сенсорно-перцептивного, чувственно-образного отражение действительности, страдает первая сигнальная система. Вслед за этим начинают угасать условно-рефлекторное отражение физического и соматического состояния больного и автономное приспособление его организма к витально значимым изменениям природной среды. В последнюю очередь, нарушается безусловно-рефлекторное отражение витального функционирование организма, наступает смерть.

Помрачение сознания – это тотальная дезинтеграция всей психической деятельности, при этом содержание сознания качественно изменяется, в его «извращении». В структуру синдрома входят дезориентировка, психопатологические симптомы, которые представляют все психические процессы: сенестопатии, иллюзии, галлюцинации, бред, ложные узнавания расстройства памяти и т.д. В отличие от выключений сознания при помрачении отражение присутствует, но его содержанием является не объективная реальность, а мир болезненных переживаний больного. Как правило, активность сохраняется, возможны агрессивные действия, которые, как правило, амнезируются.

Группа непароксизмального помрачения сознания (делирий, онейроид, аменция).

Делириозное помрачение сознания. Ведущие симптомы - дезориентировка во времени и месте при сохранении ориентировки в собственной личности, наличие истинных галлюцинаций устрашающего содержания.

Обязательные симптомы – эмоциональное напряжение (страх, боязнь, тревога, заинтересованность), острый чувственный бред, галлюцинаторно-бредовый вариант психомоторного возбуждения. Содержание обязательных симптомов связано с содержанием зрительных галлюцинаций. При делирии имеет место частичная конградная амнезия реальных событий, тогда как болезненные переживания могут вспоминаться довольно неплохо. Выделяют три этапа в развитии делирия:

На первом инициальном периоде - возникают начальные признаки дезориентировки параллельно с нарушением сна. Возникают кошмары с частыми пробуждениями, во время которых больной не сразу понимает отличие кошмаров от реальных событий. Появляются наплывы четких воспоминаний, чувственно ярких, подробных, без визуализации. Постоянным симптомом является психическая гиперстезия, что сочетается с выраженной эмоциональной лабильностью, раздражительностью, возбудимостью, суетливостью, отвлекаемостью внимания. Больные становятся говорливы, речь ускорена. Характерно усиление симптоматики в ночное время.

На втором этапе – иллюзорных расстройств (предделириозном) – в вечернее время отмечаются все более удлиняющиеся периоды аллопластической дезориентировки, которые чередуются со спонтанными прояснениями «люцидными окнами». Последние наблюдаются преимущественно в дневное время. Возникают зрительные психические иллюзии, нередко парейдолические. По мере развития процесса появляются зрительные гипногагические галлюцинации. Психомоторное возбуждение и аффективное напряжение возрастают.

На третьем этапе (истинный делирий)- развивается полная аллопластическая дезориентировка при сохранении самосознания. Появляются истинные зрительные, реже слуховые, тактильные или комплексные галлюцинации. Их содержание сценоподобно и имеет динамическую фабулу. По содержанию – это зоопсии, часто микрозоопсии (мухи, тараканы, ежики, коты и др.), религиозные явления (черти, демоны) или люди. Возникает галлюцинаторная загруженность, реальных событий больной не воспринимает. Речь ускорена и приобретает черты бессвязности. Слуховые, вестибулярные, обонятельные галлюцинации по сравнению со зрительными галлюцинациями отрывочны и не четки. Большое значение в клинике приобретают вегетативно-соматические симптомы: грубый тремор, артериальная гипертензия, нарушения регуляции сосудистого тонуса («белая горячка»), потливость, что в сочетанием с возможными черепно-мозговыми травмами, нарушением питания обуславливает тяжесть состояния и необходимость проведения лечения в палате интенсивной терапии.

Регресс делирия может быть критическим или литическим. Критический вариант выхода происходит через сон, после пробуждения у больного остается литическая симптоматика. При литическом выходе наблюдаются все этапы в обратном порядке. После выхода наблюдается астеническая симптоматика, а иногда и резидуальный бред. Если развитие делирия доходит только до второго этапа – это абортивный делирий.

Делирий – одна из наиболее часто встречаемых реакций экзогенного типа на тяжелую интоксикацию. Он может иметь место при промышленных (тетраэтилсвинец) и лекарственных интоксикациях (стимуляторы, медицинские препараты с холинолитическими эффектами и пр.), а также при алкоголизме, наркомании и токсикомании (циклодоловой, органическими растворителями и пр.). Причиной могут быть инфекционные и некоторые соматические заболевания, сопровождающихся интоксикацией (распадающиеся ткани опухоли, обширные инфаркты, гематомы и т.д.), менингоэнцефалиты и сосудистые поражения головного мозга.

Онейроид. Ведущие симптомы – алло- и аутопсихическая дезориентировка, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации, , грандиозный сказочно-фантастический грезоподобный чувственный бред, интенсивные полярные аффективные состояния, кататоническая симптоматика, частичная или полная конградная амнезия реальных событий и своего поведения при вспоминании болезненных переживаний.

Больной полностью отрешен от реального мира (аллопсихическая дезориентировка), «Я» больного перевоплощается, растворяется, «дробится». Кроме того, выражены вегетовисцеральные расстройства (тахикардия, колебания АД, сальность кожных покровов, гипергидроз, гипертермия, цефалгии, запоры, анорексия). Данная структура соответствует клинике развернутого (истинного) онейроида. В развитии онейроида выделяют следующие 7 периодов по Т.Ф. Попандополюсу:

1. Инициальный период – преобладают аффективные, эмоционально-гиперэсте-тические и вегетовисцеральные расстройства. На этом фоне легко возникают нестойкие ситуационные сверхценные идеи, что нередко придает психогенную окраску и приводит его к трактовке реактивного. Головные боли, парестезии, нарушение сна, тошнота, анорексия, запоры, субфебрильная температура создают впечатление, что это соматогенное состояние. Продолжительность этого этапа – от нескольких недель до нескольких месяцев.

2. Бредовый аффект – возникает, как правило, остро, после бессонной ночи. Больной ориентирован. Появляются недифференцированные, тягостные чувства изменения собственного «Я». Окружающая обстановка «пугает». В этот период бывают непродолжительные «прояснения» с критическим отношением к своему состоянию. Аффект становится острым, напряженным, бредовые идеи разнообразны и аффективно насыщенные. Клиническая картина напоминает вид острого параноида. Данный этап краткий - до нескольких дней.

3. Аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация (интерметаморфоза и бреда особого значения) – впервые возникает нарушение ориентировки, что прявляется ее двойственностью. Все кажется больному загадочным, подстроенным, непонятным, притворным. Аффективные расстройства становятся более выраженными. Появляются аффективные вербальные иллюзии. Бред становится более разнообразным. Возникают и становятся постоянными психические автоматизмы, ложные узнавания и бред метаморфоза, симптом Фреголи. Происходит генерализация бреда. При этом реальные события и детали порождают новую фабулу бреда. Психомоторное возбуждение становится более выраженным, более оторванным от содержания бреда и непонятным.

4. Фантастическая аффективно-бредовая дереализация и деперсонализация – центральное место занимает деятельность воображения (своеобразные воспоминания, фантазии, грезы). Воображение вытесняет реальность. Предшествующий бред приобретает фантастический характер. Происходит парафренизация симптоматики. Бред связан сведущим аффектом (депрессии или мании). Очень характерны в этот период чувство особой социальной значимости (бред высокого происхождения, величия) или бред Котара. Психомоторные расстройства все больше отрываются от бреда и приобретают кататонический налет.

5. Иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация – нарастает отрешенность, преобладает психотическая ориентировка в месте ситуации, окружающих людях, личности и времени. Характерна большая пластичность и изменчивость фабулы переживаний. В мышлении начинает преобладать символика, ослабляется логическое осмысление. Психомоторные расстройства приобретают черты кататонического торможения. Больные принимают вычурно-патетические театральные позы, стереотипно поют, танцуют, декламируют на лице маска восторга, экстаза иногда чрезмерной серьезности, которая не соответствует фабуле аффекта. Речь не последовательная. Для этого периода характерна полная или частичная конградная амнезия реальных событий, своего поведения и высказываний при достаточной сохранности болезненных переживаний.

6.  Истинное онейроидное помрачнение сознания – появление истинной алло- и аутопсихической дезориентировки. Реальность даже в фантастическом измененном виде перестает восприниматься. Больные полностью отрешены от окружающего мира. Грубо нарушено самосознание. Происходит растворение, дробление, перевоплощение своего «Я». Кататоническая симптоматика достигает максимальной степени выраженности - ступор с зачарованностью, возбуждение с патетикой или экстазом. Для этого периода характерна полная или частичная конградная амнезия реальных событий, своего поведения и высказываний при достаточной сохранности болезненных переживаний.

7. Аментивноподобное помрачение сознания с фрагментацией онейроидных переживаний – дезориентировка тотальна, аффективные расстройства приобретают характер растерянности, недоумения, грезоподобные переживания становятся спутанными (больными переживается не отдельный фантастический сценарий, а отдельные кадры). Речь бессвязна с чертами мутизма. Психомоторные расстройства преобретают черты аментивного возбуждения. Возможны трофические нарушения – пролежни, кратковременная гипертермия. После выхода из данного состояния больной не помнит, что происходило вокруг и, частично забывает свои болезненные переживания.

В своем развитии онейроид не всегда достигает 6 или 7 периода, такой онейроид носит название редуцированного. Процесс выхода из онейроида сопровождается теми же этапами, но в обратном порядке. 

Встречается при шизофрении, фебрильной кататонии, может иметь место при эпидемических и ревматических энцефалитах, эпилептических и после родовых психозах.

Аментивное помрачение сознания (аменция) – спутанность сознания, наиболее глубокое непароксизмальное помрачение сознания. Сутью аменции является глубокая, тотальная дезинтеграция всей психической деятельности. Это проявляется полной дезориентировкой, выраженным нарушением активного внимания с его резкой отвлекаемостью. Нарушения принимают характер гиперметаморфоза. Возникает инкогеренция мышления. Бесцельное психомоторное возбуждение, которое может доходить до хаотичного метания с не координированными движениями и подергиваниями мышц. Возбуждение порой прерывается полной обездвиженностью. Обязательные симптомы – растерянность, недоумение, эмоциональная лабильность срезкой сменой периодов страха, тревоги, печали, экзальтации, эпизоды изменчивых галлюцинаций и чувственного бреда. Бред и галлюцинации в поведении отражения не находят. Аменция сопровождается полной конградной амнезией, приводит к психофизическому истощению.

Встречается при обострениях затяжных или хронических астенизирующих соматических заболеваний, например, на фоне генерализации туберкулезного процесса, при присоединении к хроническому соматическому астеническому заболеванию инфекционной патологии (грипп, рожа, сепсис), в остром периоде энцефалитов, в частности гриппозного, при злокачественном нейролептическом синдроме.

Группа непароксизмального выключения сознания.

Оглушение – наиболее легкое расстройство этой группы. В качестве ведущих проявлений выступает затруднение, уменьшение и значительное упрощение отражательной деятельности. Ориентировка и осмысление происходящего затруднена и фрагментарна.

Сопор – ориентировка невозможна, информация в сознание не проникает, по выходе – полная конградная амнезия.

Кома – глубокая степень выключения сознания, относится к экстремальным состояниям.

Группа пароксизмального помрачения сознания.

К пароксизмальным расстройствам выключенного типа относятся нарушения сознания при судорожных и бессудорожных эпилептических пароксизмах (припадках): grand mal, petit mal.

К пароксизмальным расстройствам помраченного типа относят сумеречные расстройство сознания, как классическое, так и с автоматизмами (амбулаторные автоматизмы, фуги, трансы).

Ведущими признаками сумеречного расстройства сознания являются глубокая ауто- и аллопсихическая дезориентировка с фокусированием искаженного восприятия на узком круге объектов и лиц в сочетанием с гиперкинезией. Часто при этом присутствуют эмоциональное напряжение (ярость, страх, гнев), яркие галлюцинаторные или иллюзорные переживания, остро возникший персекуторный бред, психомоторное возбуждение (в большинстве случаев импульсивное, агрессивное), бессвязная речь и амнезия по выходу из состояния.

При классическом сумеречном расстройстве сознания напряженный аффект злобы фокусируется на определенных лицах или объектах, на которые и направлено возбуждение. Хотя оно длится обычно несколько минут, эффект его может быть разрушительным. Сумеречное расстройство сознания часто является проявлением эпилептического психоза, может сопровождаться противоправной активностью и при проведении судебно-психиатрической экспертизы пациенты в данном состоянии, как правило, признаются невменяемыми.

При сумеречном расстройстве сознания с автоматизмами может не наблюдаться аффекта гнева, галлюцинаций и психомоторного возбуждения. Основный фон настроения – растерянность, бесстрастность. В зависимости от особенностей автоматизмов выделяют три формы:

1. СРС с амбулаторными автоматизмами проявляется многократными бессмысленными повторениями различных двигательных актов (кручение вокруг собственной оси, одевание-раздевание, выписывание одной и той же буквы при письме и др.)

2. При трансах амбулаторные автоматизмы представлены сложными последовательными действиями, которые кажутся упорядоченными и целенаправленными. Но по сути они бессмысленны, не планировались и связаны обычно с перемещениями (в пределах квартиры, города, страны). Пациенты могут не привлекать к себе внимания в связи с внешне практически упорядоченным поведением (при наблюдении можно заметить растерянность, отрешенность). Может длиться минуты, часы и даже сутки.

3. Фуги проявляются внезапно возникающими немотивированными моторными актами (быстрый бесцельный бег, уход, не связанный с предыдущим психическим состоянием). Длится обычно кратковременно, амнезируются.

4. Патологический аффект. Кратковременное психическое расстройство в виде взрыва сильнейшего аффекта (обычно ярости, бешенства) в ответ на ключевую для личности травматическую ситуацию). Сопровождается помрачением (сужением) сознания, двигательным возбуждением с автоматизированными действиями, последующей конградной амнезией. Патологическому аффекту сопутствуют резкие вегетативные сдвиги, возможны дебюты и рецидивы психических, а также соматических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, тиреотоксикоз и др.).    Развитие патологического аффекта принято разделять на три стадии:

в первой (подготовительной) происходит нарастание аффекта и сужение сферы сознания на психотравмирующих переживаниях;

во второй (стадии взрыва) наступает глубокое нарушение сознания с расстройством ориентировки, речевой бессвязностью, бурным двигательным возбуждением;

в заключительной стадии выявляются признаки резкого психического и физического истощения, часто — глубокий сон. После пробуждения обнаруживается частичная или полная амнезия, которая может быть отставленной.

Патологический аффект также относится к компетенции судебной психиатрии и считается состоянием, исключающим вменяемость, как и патологическое опьянение. В самый момент реакции, вероятно, наступает аффектогенное сужение сознания.     

 

Литература

1. Закон РБ «Об оказании психиатрической помощи» от 7.01.2012 г. № 349-З

2. Закон РБ «О внесении изменений и дополнений в Закон Республики Беларусь «О здравоохранении»» от 20.06.2008 г. № 363-З

3. Постановление Совета Министров Республики Беларусь «Об утверждении Инструкции об определении требований к состоянию здоровья граждан при приписке к призывным участкам, призыве на срочную военную службу, службу в резерве, военную службу офицеров запаса, военные и специальные сборы, поступлении на военную службу по контракту, в учреждение образования «Минское суворовское военное училище» и военные учебные заведения (на военные факультеты), военнослужащих, граждан, состоящих в запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь» от 20.12.2010 г. №51/170

4. Постановление Совета Министров Республики Беларусь "Об утверждении Положения о порядке проведения освидетельствования физических лиц на предмет выявления состояния алкогольного опьянения и (или) состояния, вызванного потреблением наркотических средств, психотропных, токсических или других одурманивающих веществ" от 14.04.2011 N 497

5. «Психиатрия». Учебное пособие для медицинский вузов под ред. В.П. Самохвалова. Ростов-на-Дону Феникс, 2002.

6. Кирпиченко, А.А. Психиатрия / А.А. Кирпиченко. –– Мн. –– 1996. –– 391 с.

7. Коркина, М.В. Психиатрия / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко. –– Мн. –– 1995. –– 605 с.

8. Евсегнеев, Р.А. Психиатрия для врача общей практики / Р.А. Евстегнеев. –– Мн.: Беларусь. –– 2001. –– 426 с.

9. Международная Классификация Болезней (10 пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Россия, СПб. –– 1994. –– 302 с.

10. Руководство по психиатрии. В 2 томах. Т.1 / А.С. Тиганов, А.В. Снежневский, Д.Д. Орловская и др.; Под ред. А.С. Тиганова. –– М.: Медицина, 1999. –– 712 с.

11. Авруцкий, Г.Я., Анедува А.А. Лечение психических больных / Г.Я. Авруцкий, А.А. Анедува. –– М.: Медицина. –– 1988. –– 527 с.

12. Тёлле, Р. Психиатрия с элементами психотерапии / Р. Телле / Учебн. для мед. ин-тов. –– Мн.: Вышейш. школа, 1999. –– 496 с.

13. Клиническая психиатрия: пер. с анг. доп. // главный редактор Т.Б. Дмитриева. –– М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. –– 505 с.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 525; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.117 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь