Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Клинический протокол диагностики и лечения. «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)»Стр 1 из 3Следующая ⇒
Клинический протокол диагностики и лечения «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» I. Вводная часть 1. Название: Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит). 2. Код протокола: 3. Код по МБК-10: В37.6 Кандидозный эндокардит (I39.8). I01.1 Острый ревматический эндокардит. I33 Острый и подострый эндокардит. I38 Эндокардит, клапан не уточнен. I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицируемых в других рубриках. 4. Сокращения, используемые в протоколе: АБ антибиотики. АБТ антибиотикотерапия. АЛТ аланинаминотрансфераза. АПАТ амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия. ACT аспартатаминотрансфераза. ВПС врожденные пороки сердца. ВУ внутрисердечные устройства. EOK/ESC Европейское общество кардиологов. ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. ИЭ инфекционный эндокардит. ИЭВУ инфекционный эндокардит с установленным внутрисердечным устройством. ИЭНК инфекционный эндокардит нативного клапана. ИЭПК инфекционный эндокардит протезированного клапана. КАТ коронароангиография. КНИЭ культуро-негативный инфекционный эндокардит. КПИЭ культуро-позитивный инфекционный эндокардит. КТ компьютерная томография. МИК минимальная ингибирующая концентрация. МК-КФК MB фракция креатинфосфокиназы. MHO международное нормализованное отношение. МРТ магнитно-резонансная томография. ПЦР полимеразная цепная реакция. РФ ревматоидный фактор. ТТЭ трансторакальная эхокардиография. УЗИ ультразвуковое исследование. ЧПЭ чреспищеводная эхокардиография. 5. Дата разработки протокола: 2014 год. 6. Категория пациентов: взрослые и дети, страдающие эндокардитом. 7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи. Диагностические критерии: 12.1 Жалобы: 1. Лихорадка. 2. Потливость. 3. Слабость. 4.Отеки нижних конечностей. 5. Одышка. Наличие в анамнезе: 1. Любые инвазивные процедуры (стоматологические, хирургические, интервенционные и т.д.). 2. Врожденные и приобретенные пороки сердца. 3. Системные заболевания. 4. Наркомания. 5. Эмболические события неизвестного происхождения. 6. Сепсис неизвестного происхождения (особенно, если ассоциируется с ИЭ, вызванным инфекцией). 7. Другие предрасполагающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарственных средств). Данные, позволяющие предположить диагноз ИЭ при наличии лихорадки представлены в Приложении 2 12.2 физикальное обследование: 1. Бледность кожных покровов. 2. Возможные элементы петехиальной сыпи. 3. Пульс слабого наполнения. 4. Новый шум регургитации при аускультации сердца. 5. Расширение границ относительной тупости сердца при перкуссии. 6. Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера. 7. Фокальные или неспецифические неврологические симптомы и признаки. 8. Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии. Лабораторные исследования. 12.3.1. лабораторные исследования: 1. Воспалительные изменения в общеклиническом и биохимическом анализе крови. 2. Анализ крови на уровень pro - BNP: повышение показателя. 3. Микробиологическая диагностика: - Культуры крови. Правила забора анализа: Три забора крови (включая, по крайней мере, один аэробный и один анаэробный), по 10 мл крови, из периферической вены с тщательным соблюдением стерильности, до назначения антибактериальной терапии (желательно). Забора проб из центральных венозных катетеров следует избегать в связи с высоким риском примесей (ложноположительных, как правило, стафилококковых). Культуры должны быть инкубированы в обоих - аэробной и анаэробной средах для выявления Bacteroides и Clostridium. При отрицательном результате на 5 день, субкультура на пластине шоколадного агара позволит идентифицировать редкий возбудитель. КНИЭ и атипичные возбудители (таблица 1) КНИЭ встречаются в 2,5 - 31% всех случаев ИЭ, часто задерживают диагностику и начало лечения. Эти организмы могут быть особенно распространены при ИЭ у пациентов с протезированными клапанами, при ИЭ, развившемся в венозных сосудах, при наличии кардиостимуляторов, почечной недостаточности, а также при иммунодефицитном состоянии. Рекомендуется ранняя консультация с инфекционистом. Таблица 1. Исследование материала с целью идентификации КНИЭ
Эхокардиография. В диагностике, лечении и последующем наблюдении важное значение имеют ТТЭ/ЧПЭ. Существует три главных эхокардиографических критерия в диагностике ИЭ: 1. Вегетации; 2. Абсцессы; 3. Новая недостаточность протезированного клапана. Данные по идентификационным анатомическим и эхокардиографическим признакам инфекционного эндокардита представлены в таблице 2. Таблица 2. Анатомические и эхокардиографические признаки инфекционного эндокардита Большие критерии | ||||||||||||||||
Положительная культура крови при ИЭ: - Типичные микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из двух отдельно взятых культур крови: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, группа НАСЕК, Staphylococcus aureus или внебольничный энтерококк при отсутствии первичного очага инфекции; или - Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, полученные из стабильно положительной культуры крови: как минимум две положительные культуры крови из образцов крови, взятых с интервалом больше 12 часов или все три или больше 4-х отдельно взятых культур крови (с первым и последним образцом, полученным как минимум с интервалом в 1 час) - Единичная положительная культура крови при Coxiella burrnetti или титр антител IgG 1 фазы > 1:800 | ||||||||||||||||
Малые критерии | ||||||||||||||||
- Предрасположенность: предрасполагающие сердечные состояния, использование инъекционных препаратов - Лихорадка: температура выше 38°С - Сосудистые явления: большие артериальные эмболии, септические легочные инфаркты, грибковые аневризмы, внутричерепные кровоизлияния, конъюнктивальные кровоизлияния, поражения Janeway - Иммунологические явления: гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, ревматоидный фактор - Микробиологические признаки: позитивная культура крови, но нет большого критерия или серологического признака активной инфекции с возбудителем, соответствующим ИЭ | ||||||||||||||||
Диагноз ИЭ определенный при наличии 2 больших критериев, или 1 большого и 3 малых критериев, или 5 малых критериев | Диагноз ИЭ возможен при наличии 1 большого и 1 малого критерия, или 3 малых критериев |
12.5 Показания для консультации узких специалистов:
Уточнение диагноза и определение тактики лечения проводится совместно кардиологом, кардиохирургом и инфекционистом. С целью подтверждения ревматического процесса или системного заболевания рекомендуется консультация ревматолога.
Дифференциальный диагноз.
Диагностика ИЭ проводится при заболеваниях с длительной лихорадкой и септическим состоянием. Диагноз ИЭ выставляется по совокупности вышеописанных критериев (больших и малых), представленных в таблице 4.
13. Цели лечения инфекционного эндокардита:
1. Эффективная эрадикационная терапия антибактериальными препаратами.
2. Профилактика и коррекция осложнений ИЭ с использованием симптоматической и патогенетической терапии.
Медикаментозное лечение.
Антибактериальная (этиотропная) терапия (АБТ) является основой медикаментозного лечения ИЭ.
Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются [6]:
1. Раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2-х до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).
2. Использование максимальных суточных доз 2-х или 3-х бактерицидных антибиотиков (АБ) с парентеральным методом введения.
3. Проведение АБТ не менее 4-6 недель при своевременно начатом лечении и 8-10 недель при поздно начатом лечении.
4. Использование АБ с учетом чувствительности к ним микроорганизмов.
5. Определение in vitro чувствительности патогенных микроорганизмов к АБ, выявление их минимальной подавляющей концентрации (МПК).
6. Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной функции почек.
7. Замена АБ при возникновении резистентности микроорганизмов в течение 3-4 дней.
8. Средняя продолжительность лечения при стрептококковом ИЭ должна составлять 4 недели, при стафилококковом и грамотрицательном ИЭ - 6-8 недель.
Режимы антибактериальной терапии, согласно рекомендациям ЕОК 2009 г. [1] представлены в таблицах 4-8.
Таблица 4. Антибактериальная терапия инфекционного
Продолжительность (недели)
Штаммы, абсолютно чувствительные к пенициллину (МИК < 0,125 мг/л)
Стандартное лечение
4с
4с
4с
Двухнедельная терапия (g)
2
2
2
2
Стандартное лечение
4с
4с
2
Таблица 5. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Staphylococcus spp.
Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
Нативные клапаны
Метициллин - чувствительные стафилококки:
Пациенты с аллергией на пенициллин или метициллин - резистентные стафилококки:
Протезированные клапаны
Метициллин - чувствительные стафилококки:
Таблица 6. Антибактериальная терапия инфекционного эндокардита, вызванного Enterococcus spp.
Антибиотик | Дозы и способ введения | Продолжительность (недели) | Уровень достоверности |
β-лактам и гентамицин чувствительные штаммы (для резистентных отдельно) | |||
Ампициллин с | 200 мг/кг/день в/в в 4-6 дозах Детские дозы: f 300 мг/кг/день в/в в 4-6 равно разделанных дозах. | 4-6 d | IB |
Гентамицином е | 3 мг/кг/день в/в или в/м в 2 или 3 дозах Детские дозы: f 3 мг/кг/день в/в или в/м в 3 | 4-6d | |
Или
с - Мультирезистентность к аминогликозидам, β-лактамам и ванкомицину: предложенные альтернативы плюс линезолид 2 x 600 мг/день в/в или перорально в течение 8 недель (IIа, С) (мониторирование гематологической токсичности), квинопристин - дафопристин 3 x 7.5 мг/кг/день в течение 8 недель (IIа, С), ) β-лактамная комбинация, включающая имипенем плюс ампициллин или цефриаксон плюс ампициллин в течение > 8 недель (IIb, С).
е - Контроль сывороточного уровня аминогликозидов и почечной функции как показано в Таблице 5.
f - Детские дозы не должны превышать взрослые,
g - У пациентов с аллергией на β-лактамы. Контроль сывороточной концентрации ванкомицина как показано в Таблице 5.
Таблица 7. Антибактериальная терапия культуро-негативного инфекционного эндокардита
Возбудитель | Предложенная терапия | Исходы лечения |
Brucella spp. | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Ко-тримоксазол (960 мг/12 часов) плюс Рифампицин (300-600 мг/24 часа) в течение > 3 месяцев b перорально | Лечение является успешным при титре антител < 1:60 |
Coxiella burnetti (возбудитель Ку-лихорадки) | Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидрооксихлорохин (200-600 мг/24 часа) с перорально или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Фторхинолон (Левофлоксацин, 400 мг/24 часа) перорально (курс лечения > 18 месяцев) | Лечение является успешным при титре IgG I противофазы < 1:200, а титр IgA и IgM < 1:50 |
Bartonella spp. | Цефтриаксон (2 г/24 часа) или Ампициллин (или Амоксициллин) (12 г/24 часа) в/в или Доксициклин (200 мг/24 часа) перорально в течение 6 недель плюс Гентамицин (3 мг/24 часа) | Ожидаемый успех лечения составляет > 90% |
Legionella spp. | Эритромицин (3 г/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем перорально в течение 2 недель, плюс Рифампицин (300-1200 мг/24 часа) или Ципрофлоксацин (1,5 г/24 часа) перорально в течение 6 недель | Квинолоны из-за высокой чувствительности вероятно должны быть включены. |
Mycoplasma spp. | Последние фторхинолоны е (лечение > 6 месяцев) | Оптимальное лечение не известно. |
Tropheryma whipplei f (возбудитель болезни Уиппла) | Ко-тримоксазол Пенициллин G (1,2 млн./24 часа) и Стрептомицин (1г/24 часа) в/в в течение 2 недель, затем Ко-тримоксазол перорально в течение 1 года или Доксициклин (200 мг/24 часа) плюс Гидрооксихлорохин (200-600 мг/24 часа) перорально в течение > 18 месяцев | Длительная терапия, оптимальная продолжительность неизвестна |
f - Лечение ИЭ Уиппла остается эмпирическим. Успехи были сообщены при длительном (> 1 года) лечении котримоксазолом. Интерферон - g играет защитную роль при внутриклеточных инфекциях и предложен в качестве вспомогательной терапии при болезни Уиппла. |
Грибы.
Грибы чаще всего встречаются при ЭПК и ИЭ у иммунодефицитных, ослабленных пациентов. Преобладают Candida spp. и Aspergillus, последнее приводит к КНИЭ. Лечение требует назначения удвоенной противогрибковой терапии и замены клапана. Большинство случаев грибкового ИЭ лечится различными формами амфотерицина В без или с азолами. Супрессивная терапия пероральными азолами назначается на длительный период.
Эмпирическая терапия.
Лечение ИЭ должно быть начато незамедлительно. Три забора крови с 30 минутным интервалом должно быть получено до начала антибиотикотерапии. Первоначальный выбор эмпирического лечения (до получения результатов бактериологического исследования крови на гемокультуру) зависит от нескольких положений:
- получал ли пациент предварительную антибактериальную терапию или нет;
- инфекция развилась на нативном или протезированном клапане (и если да, то когда была проведена операция (ранний или поздний ЭПК);
- знание местной эпидемиологической обстановки, особенно относительно резистентности к антибиотикам, и специфичных подлинных культуро-негативных возбудителей (Таблица 7).
Предлагаемые режимы эмпирической терапии приведены в Таблице 8.
Таблица 8. Антибактериальные режимы при первичном
Нативные клапаны
Протезированные клапаны (ранний ИЭ, < 12 месяцев после операции)
Если нет клинического ответа, то должны быть рассмотрены оперативное лечение и возможность расширения антибактериального спектра по отношению к грамм отрицательным бактериям
Протезированные клапаны (поздний ИЭ, > 12 месяцев после операции)
Как при ИЭНК
Таблица 10. Показания и время для операции при левостороннем ИЭ нативного клапана
Показания к операции | Время* | Класс рекомендаций | Уровень достоверности |
В - Профилактика эмболии
* Неотложные операции проводятся в течение 24 часов; срочные операция - в течение нескольких дней; плановые операции, как минимум, после 1 или 2 недель антибактериальной терапии.
# Операция может быть более предпочтительной, если процедура сохранения нативного клапана является возможным
Таблица 11. Показания и время для операции при ИЭ протезированного клапана (ИЭПК)
Показания к операции при ИЭПК | Время* | Класс рекомендаций | Уровень достоверности |
В - Профилактика эмболии
Таблица 12. Показания к оперативному лечению при правостороннем инфекционном эндокардите
Показания к операции | Класс рекомендаций | Уровень достоверности |
Хирургическое лечение должно быть рассмотрено при следующих ситуациях: - Затруднена эрадикация возбудителей (например, персистирующие грибы) или бактериемия в течение > 7 дней (например, S. aureus, P. aeruginosa), несмотря на адекватную антибактериальную терапию или - Персистирующие вегетации трикуспидального клапана > 20 мм после повторной легочной эмболии с или без сопутствующей правожелудочковой СН или - Правожелудочковая СН вторичная при тяжелой трикуспидальной регургитации с плохим ответом на диуретическую терапию | IIа | С |
Таблица 13. Инфекционный эндокардит, связанный с ИЭВУ
Показания к операции | Класс рекомендаций |
Уровень достоверности
А - Принципы лечения:
I
В
IIа
С
II b
С
Г - Профилактика
Перед имплантацией устройства рекомендуется рутинная антибактериальная профилактика
I
Таблица 14. Кардиологические состояния самого высокого риска ИЭ, когда рекомендуется профилактика
Профилактические мероприятия | Класс рекомендаций | Уровень доказательности |
Антибиотикопрофилактика должна быть проведена только у пациентов самого высокого риска ИЭ: 1. Пациенты с протезированными клапанами или протезированным материалом, использованным для восстановления сердечного клапана; 2. Пациенты с предшествовавшим ИЭ; 3. Пациенты с ВПС: а) ВПС без хирургической коррекции или с остаточными дефектами, паллиативными шунтами или проводниками б) ВПС с завершенной коррекцией, с протезированным материалом, установленным либо при операции, либо при чрескожном вмешательстве до 6 месяцев после процедуры в) в случае сохранения остаточных дефектов в области имплантированного протезного материала или устройства при операции или чрескожном вмешательстве | IIа | С |
Длительная антибиотикопрофилактика не рекомендуется при других формах клапанных пороках сердца | III | С |
Таблица 15. Показания для профилактики ИЭ при различных процедурах
Рекомендации к профилактики ИЭ | Класс рекомендаций | Уровень доказательности |
А - стоматологические процедуры: Антибактериальная профилактика должна быть рассмотрена только при стоматологических процедурах, требующих манипуляций на десневой ткани, периапикальной области зубов или перфорации слизистой оболочки полости рта | IIа | С |
Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при местном обезболивании неинфицированных тканей, снятии швов, рентгенографии зубов, установке или коррекции съемных простодонтических или ортодонтических устройств или брэкитов. При потере молочных зубов, травмах губ и слизистой оболочки полости рта профилактика не рекомендуется. | III | C |
Б - Процедуры на респираторном тракте. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при процедурах на дыхательном тракте, включающих бронхоскопию, ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию | III | С |
В - Процедуры на желудочно-кишечном и генитоуринальном трактах. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии или ЧПЭ | III | С |
Г - Кожа и мягкие ткани. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется при любых процедурах. | III | С |
Таблица 16. Рекомендации по антибиотикопрофилактике при стоматологических процедурах
Ситуация
Антибиотик
Дальнейшее ведение.
Динамическое наблюдение с проведением лабораторных исследований: ОАК, СРБ; инструментальных исследований: ЭКГ, ТТЭ должны проводиться после завершения антибактериальной терапии на 1, 3, 6 и 12 месяце в течение первого года.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
- Улучшение клинических показателей (самочувствие, объективные признаки - температура, ЧСС, ЧД, симптомы СН, нарушения ритма и др.).
- Нормализация лабораторных показателей.
- Нормализация или стабилизация ЭКГ изменений.
- При рентгенографии: нормализация или уменьшение размеров сердца, отсутствие венозного застоя в легких.
- ЭхоКГ: улучшение систолической, диастолической функции, нормализация или тенденция к улучшению структурных показателей, регургитаций, исчезновение тромбов при их наличии и др.
- Отсутствие осложнений при интервенционных и хирургических методах лечения.
Список использованной литературы
1. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) The Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Society of Clinical Microbyology and Infectious Diseases (ESCMID) and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer European Heart Journal (2009) 30, 2369 - 2413 doi:10.1093/euroheartj/ehp285
2. Li J.S., Sexton D.J., Mick N., Nettles R., Fowler V.G., Jr., Ryan T., Bashore T., Corey G.R. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30: 633-638 (94).
3. Moreillon P., Que Y.A. Infective endocarditis. Lancet 2004; 363:139-149. 2. Habib G. Management of infective endocarditis. Heart 2006; 92:124-130.
4. Naber C.K., Erbel R., Baddour L.M., Horstkotte D. New guidelines for infective endocarditis: a call for collaborative research. Int J Antimicrob Agents 2007; 29: 615-616.
5. Moulds R.F., Jeyasingham M.S. Antibiotic prophylaxis against infective endocarditis: time to rethink. Med J Aust 2008; 189:301-302.
6. Тюрин В.П. Инфекционный эндокардит. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2001 г. - 224 с.
Приложение 1.
Приложение 2
ИЭ следует подозревать, если лихорадка ассоциируется с:
- Внутрисердечным протезным материалом (например, протезированный клапан, кардиостимулятор, имплантированный дефибриллятор, хирургическая заплатка/проводник).
- Перенесенный ИЭ в анамнезе.
- Перенесенная клапанная болезнь сердца или ВПС.
- Другие предрасполагающие к ИЭ состояния (например, иммунодефицитные состояния, в/в введение лекарств).
- Предрасполагающие и недавно перенесенные вмешательства, связанные с бактериемией.
- Признаки застойной сердечной недостаточности.
- Новое нарушение проводимости.
- Положительные культуры крови с типичными каузативными возбудителями ИЭ или позитивные серологические результаты хронической Ку-лихорадки (микробиологические данные могут предшествовать сердечным проявлениям).
- Сосудистые или иммунологические проявления: эмболические события, пятна Рота, точечные кровоизлияния, поражения Janeway, узелки Ослера.
- Фокальные или неспецифические нейрологические симптомы и признаки.
- Признаки легочной эмболии/инфильтрации (правосторонний ИЭ)
- Периферические абсцессы (почечные, селезеночные, церебральные, вертебральные) неизвестной этиологии.
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5
Классы рекомендаций:
Класс I - польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны.
Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения.
Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия.
Класс IIb - польза / эффективность менее убедительны.
Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным.
Уровни доказательства эффективности:
А - результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.
В - результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.
С - общее мнение экспертов и /или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.
Клинический протокол диагностики и лечения
«Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)»
I. Вводная часть
1. Название: Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит).
2. Код протокола:
3. Код по МБК-10:
В37.6 Кандидозный эндокардит (I39.8).
I01.1 Острый ревматический эндокардит.
I33 Острый и подострый эндокардит.
I38 Эндокардит, клапан не уточнен.
I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицируемых в других рубриках.
4. Сокращения, используемые в протоколе:
АБ антибиотики.
АБТ антибиотикотерапия.
АЛТ аланинаминотрансфераза.
АПАТ амбулаторная парентеральная антибактериальная терапия.
ACT аспартатаминотрансфераза.
ВПС врожденные пороки сердца.
ВУ внутрисердечные устройства.
EOK/ESC Европейское общество кардиологов.
ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.
ИЭ инфекционный эндокардит.
ИЭВУ инфекционный эндокардит с установленным внутрисердечным устройством.
ИЭНК инфекционный эндокардит нативного клапана.
ИЭПК инфекционный эндокардит протезированного клапана.
КАТ коронароангиография.
КНИЭ культуро-негативный инфекционный эндокардит.
КПИЭ культуро-позитивный инфекционный эндокардит.
КТ компьютерная томография.
МИК минимальная ингибирующая концентрация.
МК-КФК MB фракция креатинфосфокиназы.
MHO международное нормализованное отношение.
МРТ магнитно-резонансная томография.
ПЦР полимеразная цепная реакция.
РФ ревматоидный фактор.
ТТЭ трансторакальная эхокардиография.
УЗИ ультразвуковое исследование.
ЧПЭ чреспищеводная эхокардиография.
5. Дата разработки протокола: 2014 год.
6. Категория пациентов: взрослые и дети, страдающие эндокардитом.
7. Пользователи протокола: врачи общей практики, терапевты, педиатры, кардиологи, кардиохирурги, ревматологи, врачи скорой помощи.
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-22; Просмотров: 297; Нарушение авторского права страницы