Основные клинические формы шизофрении: кататоническая, параноидная, гебефреническая, простая.

Гебефреническая форма является одной из наиболее злокачественных. Начинается в подростковом или юношеском возрасте. С самого начала на передний план клинической картины выдвигаются первично негативные расстройства. Заболевание проявляется катастрофически нарастающим распадом личности. Продуктивная симптоматика либо отсутствует, либо представлена рудиментарно. Выраженность нарушений мышления с атаксией, бессвязностью делает контакт с окружающим практически невозможным. Речевые нарушения характеризуются стереотипиями, персеверациями, неологизмами, вербигерациями. Грубая эмоциональная неадекватность, расстройства воли (импульсивность, негативизм и др.) в первую очередь проявляются в рисунке поведения, особенностях мышления, экспрессии. Эмоциональный фон теряет стабильность. Состояния дурашливого мориеподобного возбуждения с кривлянием, бессмысленными действиями, нелепым смехом чередуются с приступами немотивированной агрессивности, злобности, сопровождающимися нечленораздельными восклицаниями, беспричинной бранью, сквернословием.В дальнейшем практически нарастает редукция энергетического потенциала. Больные становятся пассивными, беспомощными, вплоть до невозможности обслуживать себя, удовлетворять естественные потребности, о потому нуждаются в постоянном надзоре и уходе.Эта форма шизофрении характеризуется очень низкой курабельностью. Возможна лишь симптоматическая терапия поведенческих расстройств. Течение безремиссионное. Как правило, больные становятся инвалидами еще до начала трудовой деятельности.

Кататоническая форма шизофрении представлена двумя вариантами: злокачественной юношеской и онейроидной кататонией. Общим для них является наличие парабулической симптоматики, однако прочие психопатологические реквизиты, течение, прогноз различны. Кататонический синдром в целом характеризуется преобладанием двигательных нарушений. Он представлен двумя рядами симптомов, которые могут сосуществовать в статусе больного или мгновенно сменять друг друга.Симптомы кататонического ступора (ступор – обездвиженность) имеют своей основой мышечную гипертонию (симптом каталепсии). Повышение мышечного тонуса придает пластике тела больных подобие «восковой гибкости», благодаря чему спонтанно или вынужденно он может принимать любую (вычурно неестественную) позу и сохранять самое неудобное положение длительное время. Иногда наблюдается вялый ступор, при котором больной лежит в эмбриональной позе. Речевой контакт с окружающими затруднен или невозможен по причине мутизма (немотивированного молчания). Больные с кататоническими расстройствами должны находиться в палате строгого надзора в связи с тем, что обездвиженность (иногда длительная) может внезапно смениться состоянием возбуждения, представляющим опасность как для самого больного, так и для окружающих.Психомоторное возбуждение может прекращаться также внезапно, как и возникать, сменяясь вдруг двигательной оцепенелостью, мутизмом.

Параноидная форма встречается чаще, чем другие, дебютируя после 20-25 лет. Может начинаться остро и подостро, но в большинстве случаев наблюдается медленное постепенное развитие заболевания. В начальном периоде могут иметь место затяжные состояния с постепенно усложняющейся неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. Чаще всего они не имеют психогенной обусловленности и генетически связаны с нарастающими изменениями личности, которые представляют собой начальные проявления основной процессуальной симптоматики. Дополнительные симптомы при этой форме шизофрении представлены главным образом бредовыми синдромами. В наиболее типичных случаях начальные формы бреда (в рамках паранойяльного синдрома) носят характер первично-интерпретативных идей, искажающих на основе легких паралогических нарушений восприятия реальных фактов. Их содержание представляет собой более или менее понятные переживания изменения отношения со стороны окружающих. Фабула бреда также может быть представлена идеями ревности, любовного очарования, изобретательства, социального реформаторства. Реже наблюдаются дисморфоманические, ипохондрические бредовые расстройства. Паранойяльный бред характеризуется систематизированностью, внешней логичностью построений, которые постепенно занимают центральное место в системе ценностей, стенично реализуются в поведении больного, подчиняя себе все прочие интересы, направленности актуальной деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего представлены эгоцентрической реализацией воспринимаемых без критики сомнительных или достаточно нелепых начинаний, а затем – кверуляцией, сутяжничеством.

По мере дальнейшего развития заболевания и утяжеления его основных симптомов на передний план болезненных переживаний все заметнее выдвигается лейтмотив борьбы с окружающим враждебным миром. Наибольшую эмоциональную заряженность приобретают переживания внешней угрозы с идеями отравления, преследования, воздействия. Бред становится политематичным, а структура синдрома, усложняясь псевдогаллюцинациями и явлениями психического автоматизма, приобретает параноидный характер. Поведение больных становится грубо неадекватным и весьма часто мотивируется напряженной агрессивностью или императивными галлюцинациями. В этих случаях, особенно в состоянии обострений, становится неизбежной недобровольная госпитализация больных.

На завершающих этапах развития бредовой шизофрении происходит тотальная трансформация всей структуры психической деятельности с выдвижением на передний план клинической картины основных шизофренических симптомов. Аутистическая нелепость переживаний, при которой теряется всякая связь с реальной действительностью, придает особой масштаб, фантастичность идеям величия, содержанию галлюцинаций, неповторимый колорит, экспансивность аффекту. На основе нелепо-фантастических интерпретаций биографических событий происходит реконструкция прошлой жизни (симптом конфабуляций), чем обычно завершается построение бредового парафренного синдрома. При неблагоприятной дальнейшей динамике на фоне редукции продуктивной симптоматики все отчетливее нарастает энергетическое опустошение с тенденцией к формированию шизофренического дефекта. Все же при этой клинической форме движение к исходному состоянию чаще всего продолжается многие годы, а эффективность терапии часто позволяет отсрочить его на десятилетия.

78.  
Типы течения шизофрении: непрерывно-прогредиентный, приступообразно-прогредиентный(шубообразный) и периодический (ремитирующий). Типы течения по МКБ-10.

Непрерывный тип – самый неблагоприятный. Однажды начавшись, заболевание протекает безремиссионно. Психотическая симптоматики и прежде всего негативная никогда не исчезает совершенно. Продуктивные расстройства в зависимости от проводящегося лечения могут колебаться в своей интенсивности. Активная терапия может до некоторой степени ее сгладить, дезактуализировать. Однако лекарственные ремиссии отличаются низким качеством, требуют продолжения интенсивной поддерживающей терапии в амбулаторных условиях и характеризуются нестабильностью состояния. Применение атипичных нейролептиков в условиях современного лечебного процесса в связи с их эффективностью не только в отношении продуктивной симптоматики, но и первично негативных расстройств иногда позволяет перевести течение психоза в разряд приступообразного. Особую злокачественность и тенденцию к непрерывности обнаруживают ядерные формы (гебефреническая, юношеская кататония, простая), что проявляется в раннем начале наличием в манифестном и преобладанием на протяжении всего длинника болезни основных (негативных) симптомов, быстрым формированием конечных состояний. Ранняя инвалидизация больных в этих случаях, как правило, является необратимой.

 

Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип (F20.х1), (F20.х2) характеризуется наличием ремиссий, в т. ч. и спонтанных. Чаще всего приступообразно-прогредиентно протекает параноидная форма шизофрении. Психозы в этих случаях начинаются остро или подостро с существенным преобладанием продуктивной симптоматики в виде чувственного бреда, бредовых восприятий, выраженных колебаний эмоционального фона. Приступ, как правило, продолжается несколько месяцев (до 6-7), завершается редукцией продуктивных расстройств, формированием критического отношения. Дефицитарные симптомы в отличие от ядерных форм представлены умеренно, однако в виде шизофренических изменений личности сохраняют свое присутствие и в состоянии ремиссии. В связи с этим не только с целью профилактики рецидивов заболевания, но и с чисто лечебной больным рекомендована поддерживающая терапия атипичными нейролептиками. Эта мера часто позволяет стабилизировать состояние больных и избежать или умерить дальнейшее нарастание дефекта (F 20.х2). В противном случае (чаще при назначении традиционной терапии) негативные расстройства сохраняют тенденцию к нарастанию не только в ремиссионных промежутках, но и от приступа к приступу, что приводит к инвалидизации больных (F 20.х3). Иногда заболевание и независимо от проводящегося лечения обнаруживает более выраженную спонтанную прогредиентность со значительным ухудшением качества последующих ремиссий и переходом к непрерывному течению.

Периодический (рекуррентный) тип (F 20.х3)является наиболее благоприятным вариантом течения болезни. При меньшей продолжительности приступы имеют более острое начало, характеризуются моно- или биполярными колебаниями настроения (шизоаффективные психозы), фантастическим бредом с онейроидным помрачением сознания на высоте, полиморфизмом симптоматики (острая парафрения, онейроидная кататония). После первых приступов хотя и отмечаются определенные личностные изменения, они обычно не нарушают семейный, социальный статус больного и не ведут к формированию стойкого дефекта. Отсутствие в межприступных промежутках не только продуктивной симптоматики, но и заметных негативных расстройств позволяет в этих случаях говорить об интермиссиях, продолжающихся иногда годы, десятилетия.

 

Варианты периодической шизофрении: онейроидная (периодическая) кататония, циркулярная и депрессивно-параноидная шизофрения.

Периодическая шизофрения (рекуррентная)

Эта форма отличается возникновением острых, относительно кратковременных, психотических приступов, перемежающихся светлыми промежутками (ремиссиями). Обычно первые приступы развиваются в определенной последовательности и в ряде случаев, при повторных возвратах болезни, сохраняют прежнюю структуру (тип клише).

В развитии приступов рекуррентной шизофрении можно выявить определенную последовательность развития психопатологических расстройств.

Сначала возникают аффективные нарушения. Пониженное настроение всегда сочетается с тревогой, капризностью, обидчивостью, слезливостью. Гипоманиакальные состояния сопровождаются восторженностью, умилением, чувством прозрения. Противоположные по структуре аффективные синдромы могут сменять друг друга. При углублении болезни начинают преобладать тревога, страх либо восторженно-экстатические состояния. Нарастает двигательное возбуждение или, напротив, появляется заторможенность. В дальнейшем возникает различный по содержанию образный бред. В своем последующем развитии бред изменяется в сторону нарастания фантастического содержания. Он окрашивает наплывы воспоминаний прошлого, приобретённые знания, происходящее вокруг. Если ранее у больного преобладало двигательное возбуждение, то теперь оно всё чаще сменяется состояниями обездвиженности и, наконец, на высоте приступа развивается ступор с онейроидным помрачением сознания.

Если всё ограничивается появлением только аффективных расстройств, то это говорит о циркулярной шизофрении, в случаях преобладания депрессивных расстройств и депрессивных форм бреда (самообвинения, обвинения), а также острого бреда –о депрессивно-параноидной шизофрении, при развитии приступа с онейроидом – об онейроидной кататонии.

Частота приступов различна – от одного на протяжении всей жизни до многих десятков. Особенности ремиссий зависят от многих факторов, прежде всего от частоты и структуры приступов. Чем приступы чаще и сложнее, тем ремиссия хуже, и наоборот. Обычно изменения личности при рекуррентной шизофрении возникают лишь после ряда приступов. Они проявляются снижением психической активности и сужением круга интересов.

 

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться: