заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

 

Первичный диагноз: Корь — Краснуха — Другой (указать) — -

 

А. Идентификация                        Эпидномер случая кори ________________

Фамилия, имя, отчество___________________________________

Пол: Мужской — Женский —

Дата рождения, возраст_________________

                                     (Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес: ___________________________________________________________

                                                               (регистрация по месту выявления)

местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)____________________

   (нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения _____

ЛПО, подавшее экстренное извещение __________________________________________                                                   

Дата заболевания _________ Дата обращения _________

Место работы, профессия_______________________

Место учебы _____________________ ДОУ №______ Неорганизованный — Неизвестно —

Дата последнего посещения ___________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) _________________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности) ____________________           

Болел ранее корью: да — нет — неизвестно — , дата заболевания _____________                                                                                                                                                  

Госпитализирован: да — нет — Дата госпитализации __________

Место госпитализации_______________________________________

 

 

В. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

Сыпь: дата появления __________ Длительность сохранения (дни)_________

 Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами — лицо — шея —

 грудь — другое — Этапность появления сыпи: есть  нет 

Характер сыпи: Пятнисто-папулезная — Везикулярная — Другая —

Температура: Есть — Нет — Неизвестно — Дата повышения _________

Максимальный подъем температуры_________его продолжительность______дней

Кашель: Есть — Нет — Неизвестно —     Ринит: Есть — Нет — Неизвестно —

Конъюнктивит: Есть— Нет — Неизвестно —

Пятна Коплика: Есть — Нет — Неизвестно —

Энантема: Есть — Нет — Неизвестно —

Пигментация: Есть — Нет — Неизвестно —

Летальный исход: Да — Нет — Дата смерти _________

                                                                                                          

 

С. Лабораторные данные.

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия   Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

                                  __________     ______________________

                       

 Дата поступления в лабораторию РЦ    

 Сыворотка 1. __________                       Результат                     Дата результата

                                                                   Позитивный —

                                                                   Негативный —                  

                                                                   Сомнительный —

                      

                  Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ

                                  __________     ______________________

 

 Дата поступления в лабораторию РЦ    

 Сыворотка 2. __________                       Результат                     Дата результата

                                                                   Позитивный —

                                                                   Негативный —  

                                                                   Сомнительный —                

 

D. Возможный источник инфекции

Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да — нет — неизвестно —

Если да — , указать где (семья, ДДУ и пр.) _______________________ нет — неизвестно —

Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до данного

больного: да — нет — неизвестно —

Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да — нет — неизвестно —

 куда _________________________

Связан ли данный случай с завозным случаем: да —  нет — неизвестно —

Если да — , указать откуда: субъект РФ ______________страна ___________________

 

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)______________________________

Корь —     Краснуха —    Аллергическая реакция —   Вакцинальная реакция —       

Другое — Указать диагноз_________________________       

Особенности______________

Подтвержден: Лабораторно —   Эпидемиологически —  Клинический диагноз —

Импортирован: да — нет — неизвестно — откуда ________________

Дата окончательного диагноза __________ (для кори указать - форма, тяжесть течения и осложнения)                                                                      

Дата расследования __________            Подпись врача ЛПО__________________

 

Подпись врача–эпидемиолога____________________________

 

Приложение № 3

                                                                                                                                                                  к СП 3.1.2952 -11

Список зарегистрированных случаев кори/краснухи

 

в       году

в ________________________________________________

                                                                                                   субъект Российской Федерации

№№ п/п

Ф. И.О.

Дата* рожде-ния

Коревой/краснушный анамнез

Дата заболевания

Дата обращения

Дата сыпи

Дата постановки первичного диагноза

Дата взятия крови

Результаты лабораторного подтверждения диагноза в ИФА**

Дата вакцинации

Дата ревакцинации

Не привит

Болел ранее (год)

Неизвестен

Определение IgM антител

Определение IgG антител (иссл. парных сывороток)

Дата

Рез-т

Дата

Рез-т

 

Подпись ответственного лица

 

* – указать число, месяц, год

**- указать, на основании каких антител (IgM или IgG) поставлен диагноз

[1] В соответствии с постановлением Главного государственного врача Российской Федерации от 12.04.2010 № 23 «О реализации Программы ликвидации кори в Российской Федерации к 2010 год в рамках стратегического плана Европейского региона ВОЗ 2005-2010 (зарегистрировано в Минюсте России 13.08.2010, регистрационный № 18149)

 

 

⇐ Предыдущая12345

Поделиться: