Основные причины, клинические признаки и лечение комы

1) Основные причины, клинические признаки и лечение гипогликемической комы (Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 8-й вып. /Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. ‒ Москва 2017. ‒ 112 с.)

  Гипогликемия (биохимическое определение) - снижение концентрации глюкозы в плазме крови менее 2, 8 ммоль/л в сочетании с клиническими проявлениями (см. ниже) или менее 2, 2 ммоль/л независимо от симптоматики. Если гипогликемия сопровождается потерей сознания, то такое состояние называют гипогликемической комой.

Основная причина гипогликемии - избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов экзогенно (с пищей) или эндогенно (в результате продукции печенью) и/или при ускорении их утилизации (при повышенной мышечной работе).

              Гипогликемия возникает внезапно на фоне удовлетворительного самочувствия у пациентов с СД, принимающих пероральные сахароснижающие препараты или инсулин.

Осмотр и физикальное обследование. При гипогликемической коме дыхание ровное, не учащенное, кожные покровы влажные, обычной окраски, тургор мягких тканей нормальный, АД повышено, пульс учащен, мышечный тонус нормальный, реакция зрачков на свет сохранена. При длительной глубокой гипогликемической коме можно отметить симптомы поражения ствола мозга, проявляющиеся в виде нестабильной дыхательной и сердечной деятельности. Отсутствие реакции зрачков на свет - прогностически неблагоприятный признак, свидетельствующий о структурных изменениях ствола мозга.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

- Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг.

- Измерение гликемии

Комментарий. Желательно всем пациентами с нарушением сознания до начала медикаментозного лечения. При отсутствии возможности измерить уровень глюкозы в плазме крови и определить причину потери сознания пациенту с СД необходимо внутривенно ввести 40-100 мл 40%раствора декстрозы (глюкозы). Это позволит повысить концентрацию глюкозы в плазме крови до нормальных значений и вывести пациента из гипогликемической комы, если она является причиной потери сознания. В случае, если кома вызвана какой-либо другой причиной, введенное количество раствора декстрозы (глюкозы) не ухудшит состояние пациента.

Лечение

· Восстановление проходимости верхних дыхательных путей и адекватной вентиляции легких. В зависимости от формы нарушения дыхания проводится санация верхних дыхательных путей, введение воздуховода (при поверхностной коме); интубация и ИВЛ (при глубокой коме).

· Оксигенотерапия(6-8 л/мин) через лицевую маску или назальные канюли

· Профилактика отека головного мозга - пациенты должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом

· Обеспечить венозный доступ

· Внутривенно струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (глюкозы) до полного восстановления сознания

· Начать внутривенную инфузию 5-10% раствора глюкозы, если сознание не восстанавилось после введения 100мл 40% раствора глюкозы. Инфузию продолжить до полного восстановления сознания

· Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога и эндокринолога, при необходимости госпитализация

2) Основные клинические признаки и лечение наркотической комы (опиоидной) (Федеральные клинические рекомендации «Отравление наркотиками и психодислепсиками» Москва 2013)

Наиболее актуальными с точки зрения обращения за медицинской помощью в связи с развитием жизнеугрожающего состояния в результате передозировки наркотических средств, являются производные опия, их синтетические аналоги (опиоиды). В настоящее время широко распространены героин и метадон

Осмотр и физикальное обследование.Клинические проявления острого отравления опиатами - это сочетание угнетения деятельности ЦНС (сопор, кома), дыхания (брадипноэ, подавление кашлевого рефлекса, асфиксия), сердечно сосудистой системы (брадикардия, снижение сосудистого тонуса), ЖКТ (снижение перистальтики), мочевыделительной системы (задержка мочи), характерно развитие миоза вплоть до «точечных зрачков»

Кроме того, при внутривенном пути введении опиатов у пациентов имеются следы инъекций по ходу подкожных вен на конечностях.

По тяжести отравления опиатами разделяют на три степени. При легкой степени пациент доступен контакту, при средней степени наблюдается угнетение сознания до уровня поверхностной комы, тяжелое отравление характеризуется тяжелой комой.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

- Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг

- Исследование крови и мочи на наркотики. Токсические концентрации морфина в крови составляет 0, 1-0, 8мкг/мл

- Общий анализ крови

- Биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, показатели кислотно-щелочного состояния)

Лечение

· Восстановление проходимости верхних дыхательных путей- введение воздуховода.

· Оксигенотерапия (6-8 л/мин) через лицевую маску или назальные канюли.

· Профилактика отека головного мозга пациенты должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом

· Обеспечить венозный доступ

· Антидотная терапия. Специфическим антидотом при отравлении опиатами является «Налоксон». Дозировка для взрослых – 0, 4-2 мг (в/в, в/м), если эффекта нет, повторно вводят в дозах до 0, 1 мг/кг каждые 2 минуты. Максимальная суммарная доза – 10 мг.

· Консультация анестезиолога-реаниматолога и/или токсиколога

 

3) Основные причины, клинические признаки и лечение острого отравления алкоголем (Федеральные клинические рекомендации «Токсическое действие алкоголя» Москва 2013)

  В настоящее время острые отравления этиловым спиртом широко распространены. Это связано с ростом употребления алкогольных напитков и увеличением количества лиц, страдающих зависимостью от употребления алкоголя.

Диагноз острого отравления этанолом ставится на основании анамнеза (употребление большого количества алкоголя) и клинической картины отравления.

Осмотр и физикальное обследование.В клинической картине острого отравления алкоголем выделяют наиболее характерные синдромы: нарушение внешнего дыхания, функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушением клеточного метаболизма. В токсигенной стадии отравления алкоголем тяжесть состояния определяется глубиной комы. Выделяют две фазы алкогольной комы: поверхностная и глубокая.

Фаза поверхностной комы характеризуется снижением корнеальных и зрачковых рефлексов, угнетением болевой чувствительности, непостоянством (преходящим характером) неврологической симптоматики: снижение или повышение мышечного тонус и сухожильных рефлексов, патологических глазных симптомов («игра зрачков», плавающие движения глазных яблок, анизокория).

Фаза глубокой комы характеризуется резким подавлением всех видов рефлекторной деятельности и полной утратой болевой чувствительности, мышечной атонией, гипотермией.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

- Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг

- Исследование уровня этилового алкоголя в крови и моче. Определение этилового алкоголя в крови и в моче проводится 2 раза с промежутком 1 час с целью подтверждения результатов первого исследования.Концентрация алкоголя в крови при остром отравлении колеблется в большом диапазоне значений, полной корреляции между уровнем алкоголя в биологических средах и глубиной комы нет. При поверхностной коме уровень алкоголя в крови составляет 2-6г/л., в моче 2, 5-8, 0г/л, при глубокой - в крови 3-7, 5г/л., в моче 3, 0-8, 5г/л.

- Общий анализ крови

- Общий анализ мочи- тест на глюкозурия, кетонурия

- Биохимический анализ крови (общий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, показатели кислотно-щелочного состояния)

- Показано проведение рентгенографии ОГК

Лечение

· Восстановлениепроходимости верхних дыхательных путей и адекватной вентиляции легких. В зависимости от формы нарушения дыхания проводится санация верхних дыхательных путей, введение воздуховода (при поверхностной коме); интубация и ИВЛ (при глубокой коме).

· Оксигенотерапия (6-8 л/мин) через лицевую маску или назальные канюли

· Профилактика отека головного мозга пациенты должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом

·  Обеспечить венозный доступ

· Усиление метаболизма этанола - введение тиамина в дозе 100 мг.

· Детоксикация и устранение нарушений гемодинамики - внутривенное инфузия Sol. NaCl 0, 9%- 500, 0-1000, 0

· Консультация анестезиолога-реаниматолога и/или токсиколога

· Зондовое промывание желудка (после интубации)

4) Основные причины, клинические признаки и лечение острого нарушения мозгового кровообращения (МЗ РФ. Клинические рекомендации «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у Взрослых» Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. Год утверждения 2015.)

Инсульт — синдром характеризующиеся быстрым (в течение минут, реже часов) развитием стойких (более 24 часов) признаков очагового и/или общего нарушения функций головного мозга или приводящий к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения. Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние, внутримозговое кровоизлияние, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).

Основной задачей врача является правильная и своевременная диагностика инсульта, для этого необходимо знать и уметь выявлять основные клинико-неврологические синдромы (очаговые, общемозговые, менингеальные). Точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только после проведения нейровизуализации (КТ или МРТголовного мозга)

Осмотр и физикальное обследование.Клиническими проявлениями острого инсульта является неврологическая симптоматика: общемозговая (головная боль тошнота рвота, нарушение сознания, судороги), очаговая (парезы, параличи, патологические симптомы - зависит от локализации поражения сосудистых бассейнов) и развитие в некоторых случаях менингеального синдрома (субарахноидальное кровоизлияние, вклинение ствола головного мозга).

Инсульт может быть заподозрен во всех случаях острого развития неврологической симптоматики или внезапного изменения уровня сознания.

Очаговые симптомы инсульта зависят от поражения кровоснабжения головного мозга. Для каротидной системы кровоснабжения головного мозга характерен гемипарез на стороне поражения, нарушения чувствительности, речевые и/или зрительные нарушения.

Инструментальная и лабораторная диагностика.

- Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг

- Ощий анализ крови

- Общий анализ мочи- тест на глюкозурия, кетонурия

- Биохимический анализ крови оющий и прямой билирубин, общий белок, глюкоза мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ, калий, натрий, показатели кислотно-щелочного состояния

- Методы нейровизуализации (КТ, МРТ головного мозга)

- Консультация невролога, реаниматолога.

Лечение. ( МЗ РФ. Клинические рекомендации. «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у Взрослых» Профессиональные ассоциации: Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Союз реабилитологов России. Год утверждения 2015.

МЗ РФ.Руководства для врачей общей практики (семейных врачей). Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской федерации. Год утверждения 2014.)

Лечение инсульта включает два основных направления – базисную и специфическую терапию. Основными направлениями базисной терапии являются:

· Восстановление проходимости верхних дыхательных путей и адекватной вентиляции легких. В зависимости от формы нарушения дыхания проводится санация верхних дыхательных путей, введение воздуховода (при поверхностной коме); интубация и ИВЛ (при глубокой коме).

· Оксигенотерапия (6-8 л/мин) через лицевую маску или назальные канюли

· Профилактика отека головного мозга пациенты должны находиться в постели с приподнятым до 30° головным концом

· Обеспечить венозный доступ.

· Коррекция гипертензии.В острейшем периоде инсульта повышение АД становится основным фактором, поддерживающим адекватное кровоснабжение мозга. Пациентам со значительным повышением АД, не имеющим показаний для тромболитической терапии, показано снижение АД на 15% в течение первых 24 часов от начала инсульта.Обычно АД снижают до цифр 180/100мм рт.ст. Препаратом выбора может быть никардипин или эналаприлат.Начальная доза инфузии никардипина 5 мг/ч, при необходимости дозу повышают на 2, 5 мг/ч с интервалом 15 мин; максимальная доза 15 мг/ч. Эналаприлат – 1, 25 мг препарата разводят в 10-20 мл раствора NaCl 0, 9%, вводят внутривенно медленно в течение 5 минут. При необходимости, возможна внутривенная инфузия для этого 1, 25мг эналаприлата (1 мл) разводят в 50 мл раствора NaCl 0, 9%

Пациентам, получавшим гипотензивную терапию до ОНМК, возможно ее возобновление через 24 часа от начала инсульта. Целесообразно продолжение той терапии, которую пациент получал ОНМК.

· Купирование судорожного синдрома проводят диазепамом 10 мг в/в медленно.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться: