Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ПРОФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ




Эта проформа была разработан, чтобы упростить процесс обращения за врачебной помощью потенциальных реципиентов трансплантатов легких и комплекса сердце и легкие. В результате потенциальные кандидаты на трансплантацию могут быть легко идентифицированы, формально оценены и удастся избежать проведения повторных исследований. Требуемая информация была согласована всеми центрами трансплантологии легких в Великобритании и эта проформа может использоваться для обращения в любой центр Великобритании.

Спасибо за ваше сотрудничество.

КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ

Пожалуйста, заполните все поля – все вопросы, неприменимые к данному случаю, должны быть отмечены, как Н/П.

Когда какие-либо результаты анализов отсутствуют, но затребованы, укажите «в ожидании».

Вместе с этой формой на CD должны быть отправлены копии всех исследований (КТ, коронарная ангиография и т.д.).

Копии полных отчетов об исследованиях могут быть добавлены к этой проформе, но клиническое заключение должно быть вписано членом мультидисциплинарной команды в соответствующем разделе проформы. Серийные функциональные легочные тесты очень помогают и, если они проводились, результаты должны быть включены.

Какие-либо вопросы по данной проформе или ее использованию можно решить, обратившись к координатору по трансплантации в больнице, в которой вы собираетесь подавать направление.


ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

ИМЯ ПАЦИЕНТА:____________________________________________________________

Номер NHS: __________________________________________________________________

ВОЗРАСТ: ___________________________________________________________________

ДАТА РОЖДЕНИЯ: ___________________________________________________________

ПРАВО НА ОБСЛУЖИВАНИЕ В NHS: __________________________________________

НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕВОДЧИКЕ: ДА/НЕТ                  ЯЗЫК: ________________

АДРЕС: ______________________________________________________________________

(включая почтовый индекс) _____________________________________________________

                                          _____________________________________________________

НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ МОБ. _________________________

НАПРАВЛЯЮЩИЙ КОНСУЛЬТАНТ: _______________________________________

НАПРАВЛЯЮЩИЙ ЦЕНТР: ___________________________________________________

(включая почтовый индекс) __________________________________________________

__________________________________________________________________________

НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ ФАКС: ____________________

PCT: _____________________________________________________________________

ИМЯ ТЕРАПЕВТА (GP): ____________________________________________________

АДРЕС ТЕРАПЕВТА: _______________________________________________________

(включая почтовый индекс) __________________________________________________

__________________________________________________________________________

ТЕЛЕФОН ТЕРАПЕВТА: ___________________________ ФАКС: _________________

ЗНАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ О ТОМ, ЧТО ОН НАПРАВЛЕН НА ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ?

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)




АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Основной диагноз:         _____________________________________________________

Дополнительный диагноз:     Респираторные заболевания _________________________

Не респираторные заболевания: 1. ______________________________________________

                                                      2. ______________________________________________

                                                      3. ______________________________________________

Диагноз респираторного заболевания поставлен на основании: клинических симптомов / КТ грудной клетки / Гистологии / Генотипа / _______________________________________

Курит ли кто-либо из членов семьи?: ДА      НЕТ            (необходимое обведите)

Микробиологический анализ: Были ли когда-либо выделены следующие микроорганизмы?

Burkholderia cepacia ДА НЕТ образец ________ дата_______
Пан-резистентные Pseudomonas ДА НЕТ образец ________ дата_______
МРЗС ДА НЕТ образец ________ дата_______
Микобактерии (туберкулеза или атипичные) ДА НЕТ образец ________ дата_______
Aspergillus ДА НЕТ образец ________ дата_______

Если да, то предоставьте дополнительную информацию _____________________________

_____________________________________________________________________________

Кислородотерапия на дому ДА                     НЕТ          (необходимое обведите)

Объем ______________________ л/мин   

Средняя продолжительность использования ________________ часов в день.

Анамнез респираторных заболеваний в прошлом

Кровохарканье                ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Детали:                             ______________________________________________________

Пневмоторакс:                ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Детали:                             ______________________________________________________

Операция на органах грудной полости:

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Подробности:                  ______________________________________________________


Требовалась ли когда-либо пациенту вентиляция легких? 

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Если да, НИВ / стандартная вентиляция в отделении интенсивной терапии (продолжительность ______ дней)

Детали: ______________________________________________________________________

Способность переносить физические нагрузки в настоящее время

Переносимость нагрузок _____________ (дистанция)

Проводился ли формальный тест с ходьбой в течение 6 мин.?

ДА                         НЕТ           (необходимое обведите)

Если да     макс. дистанция ______ метров   Минимальное насыщение ____ %

Выполнено с воздухом / кислородом __________ литров в минуту

Инвалидная коляска                   ДА                         НЕТ


Развитие заболевания до и после постановки диагноза (в свободной форме)

Включите информацию о скорости потери веса, угрожающих жизни обострениях, частоте приема в/в антибиотиков и т.д.

   

 

Проинформированы ли члены семьи о прогнозе?    ДА/НЕТ

Проинформирован ли пациент о прогнозе?               ДА/НЕТ





Рекомендуемые страницы:


Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 60; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.009 с.) Главная | Обратная связь