Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ПРОФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ
Эта проформа была разработан, чтобы упростить процесс обращения за врачебной помощью потенциальных реципиентов трансплантатов легких и комплекса сердце и легкие. В результате потенциальные кандидаты на трансплантацию могут быть легко идентифицированы, формально оценены и удастся избежать проведения повторных исследований. Требуемая информация была согласована всеми центрами трансплантологии легких в Великобритании и эта проформа может использоваться для обращения в любой центр Великобритании. Спасибо за ваше сотрудничество. КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ Пожалуйста, заполните все поля – все вопросы, неприменимые к данному случаю, должны быть отмечены, как Н/П. Когда какие-либо результаты анализов отсутствуют, но затребованы, укажите « в ожидании ». Вместе с этой формой на CD должны быть отправлены копии всех исследований (КТ, коронарная ангиография и т.д.). Копии полных отчетов об исследованиях могут быть добавлены к этой проформе, но клиническое заключение должно быть вписано членом мультидисциплинарной команды в соответствующем разделе проформы. Серийные функциональные легочные тесты очень помогают и, если они проводились, результаты должны быть включены. Какие-либо вопросы по данной проформе или ее использованию можно решить, обратившись к координатору по трансплантации в больнице, в которой вы собираетесь подавать направление. ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ИМЯ ПАЦИЕНТА: ____________________________________________________________ Номер NHS: __________________________________________________________________ ВОЗРАСТ: ___________________________________________________________________ ДАТА РОЖДЕНИЯ: ___________________________________________________________ ПРАВО НА ОБСЛУЖИВАНИЕ В NHS: __________________________________________ НЕОБХОДИМОСТЬ В ПЕРЕВОДЧИКЕ: ДА/НЕТ ЯЗЫК: ________________ АДРЕС: ______________________________________________________________________ (включая почтовый индекс) _____________________________________________________ _____________________________________________________ НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ МОБ. _________________________ НАПРАВЛЯЮЩИЙ КОНСУЛЬТАНТ: _______________________________________ НАПРАВЛЯЮЩИЙ ЦЕНТР: ___________________________________________________ (включая почтовый индекс) __________________________________________________ __________________________________________________________________________ НОМЕР ТЕЛЕФОНА ____________________________ ФАКС: ____________________ PCT: _____________________________________________________________________ ИМЯ ТЕРАПЕВТА (GP): ____________________________________________________ АДРЕС ТЕРАПЕВТА: _______________________________________________________ (включая почтовый индекс) __________________________________________________ __________________________________________________________________________ ТЕЛЕФОН ТЕРАПЕВТА: ___________________________ ФАКС: _________________ ЗНАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ О ТОМ, ЧТО ОН НАПРАВЛЕН НА ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ? ДА НЕТ (необходимое обведите) АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Основной диагноз: _____________________________________________________ Дополнительный диагноз: Респираторные заболевания _________________________ Не респираторные заболевания: 1. ______________________________________________ 2. ______________________________________________ 3. ______________________________________________ Диагноз респираторного заболевания поставлен на основании: клинических симптомов / КТ грудной клетки / Гистологии / Генотипа / _______________________________________ Курит ли кто-либо из членов семьи?: ДА НЕТ (необходимое обведите) Микробиологический анализ: Были ли когда-либо выделены следующие микроорганизмы?
Если да, то предоставьте дополнительную информацию _____________________________ _____________________________________________________________________________ Кислородотерапия на дому ДА НЕТ (необходимое обведите) Объем ______________________ л/мин Средняя продолжительность использования ________________ часов в день. Анамнез респираторных заболеваний в прошлом Кровохарканье ДА НЕТ (необходимое обведите) Детали: ______________________________________________________ Пневмоторакс: ДА НЕТ (необходимое обведите) Детали: ______________________________________________________ Операция на органах грудной полости: ДА НЕТ (необходимое обведите) Подробности: ______________________________________________________ Требовалась ли когда-либо пациенту вентиляция легких? ДА НЕТ (необходимое обведите) Если да, НИВ / стандартная вентиляция в отделении интенсивной терапии (продолжительность ______ дней) Детали: ______________________________________________________________________ Способность переносить физические нагрузки в настоящее время Переносимость нагрузок _____________ (дистанция) Проводился ли формальный тест с ходьбой в течение 6 мин.? ДА НЕТ (необходимое обведите) Если да макс. дистанция ______ метров Минимальное насыщение ____ % Выполнено с воздухом / кислородом __________ литров в минуту Инвалидная коляска ДА НЕТ Развитие заболевания до и после постановки диагноза (в свободной форме) Включите информацию о скорости потери веса, угрожающих жизни обострениях, частоте приема в/в антибиотиков и т.д.
Проинформированы ли члены семьи о прогнозе? ДА/НЕТ Проинформирован ли пациент о прогнозе? ДА/НЕТ |
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 275; Нарушение авторского права страницы