Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


ГЛАВА 7. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ



ГЛАВА 7. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Механизм причинения повреждений

Механизм образования повреждений (механизм травмы) – это процесс взаимодействия повреждающего фактора и повреждаемой части тела (или организма в целом).

Выделяют следующие основные виды взаимодействия тупого предмета и тела (части тела) человека. При этом не имеет принципиального значения, находится тело (часть тела) человека в покое, а движется травмирующий предмет или наоборот.

Удар – кратковременное механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела. Действие травмирующих сил центростремительное.

Сотрясение – резкое инерционное смещение органов тела человека при сильных ударах (в сторону, противоположную направлению движения).

Сдавление – действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил центростремительное.

Трение (скольжение) – механическое взаимодействие травмирующего предмета и тела, движущихся в касательном (тангенциальном) направлении относительно друг друга. Возникает, когда травмирующий предмет скользит по поверхности тела или наоборот.

Растяжение – действие двух и более травмирующих предметов на тело. Действие сил центробежное.

Механизм образования повреждения определяет его морфологию. Для ударного воздействия типичны кровоподтеки, ушибленные раны, локальные переломы костей скелета (дырчатый перелом свода черепа и др.), очаговые ушибы мозга. Сотрясение сопровождается повреждением фиксирующего и связочного аппарата внутренних органов (кровоизлияния в корнях легких, разрыв ворот почек и др.). Для сдавления характерны деформация части тела, размозжение органов и тканей, компрессионные переломы, разрывы органов и отрывы частей тела, для растяжения – также разрывы и отрывы, для трения – обширные ссадины.

Способность смертельно раненных к активным действиям

В специальной литературе описано много случаев, когда человек, получивший не совместимое с жизнью повреждение (черепно-мозговую травму, ранение сердца и т.д.), в течение нескольких часов совершает сложные, иногда требующие значительных усилий действия (оказывает сопротивление нападающему, применяет другой способ самоубийства, преодолевает значительное расстояние и т.д.). Во многих случаях это связано с тем, что сдавление мозга при эпидуральной гематоме, гемоперикард, массивная кровопотеря развиваются постепенно. Решить вопрос о возможности совершения пострадавшим тех или иных действий крайне сложно в связи с недостаточной его изученностью. Достоверно исключить способность смертельно раненных к активным действиям можно только в следующих случаях: 1) отделение головы, расчленение туловища, размозжение головы, шеи, грудной клетки, массивное разрушение сердца; 2) повреждения вегетативных центров продолговатого мозга (в связи с быстрой смертью); 3) повреждения шейного отдела спинного мозга (в связи с обездвижением); 4) диффузное аксональное повреждение головного мозга (в связи с обездвижением и травматической комой).

Для обоснованного суждения о возможности совершения пострадавшим тех или иных действий необходимо оценивать локализацию, характер и объем повреждения; механизм танатогенеза и темпы смерти; наличие не совместимых с жизнью повреждений; общее состояние пострадавшего (алкоголь оказывает возбуждающее и противошоковое действие, способствуя совершению активных действий); степень и темпы кровопотери.

Давность спинальной травмы

Через 5–10 мин после травмы наблюдаются немногочисленные очаговые кровоизлияния на границе серого и белого вещества спинного мозга, острые кровоизлияния в мягкой оболочке спинного мозга. Отмечаются гиперхромия и набухание ядер эндотелиоцитов. Активность магнийзависимой АТФазы капилляров значительно повышена, а длина капиллярного русла уменьшена. Увеличиваются концентрация варикозных утолщений и интенсивность люминесценции адренергических нервных волокон в артериях спинного мозга. Плотность гранул цитоплазмы базофилов понижена. В мягкой мозговой оболочке возрастает содержание катехоламинов. Таким образом, тканевые базофилы реагируют на травму дегрануляцией, а симпатическая нервная система – выбросом медиатора из нервных окончаний.

Через 30 мин после травмы гистологически наблюдаются периаксональный отек, разрыв миелиновых оболочек и аксонов, отек астроцитов. Повышается активность щелочной фосфатазы в капиллярах. Концентрация варикозных утолщений и интенсивность люминесценции адренергических нервных волокон в артериях спинного мозга снижаются, хотя и превышают норму. Концентрация базофильных гранул нормализуется, а катехоламинов в оболочках спинного мозга лишь уменьшается.

Через 1 ч после травмы характерны кровоизлияния в сером веществе, чаще кольцевидной формы, а также дистрофия и некробиоз стенок сосудов. Отмечаются тяжелые изменения нейронов и нейронофагия (фагоцитоз поврежденных нейронов глиоцитами). Активность щелочной фосфатазы в капиллярах понижается, а магнийзависимой АТФазы капилляров вновь возрастает. Длина энзимоактивных капилляров остается ниже нормы. Интенсивность люминесценции, концентрация варикозных утолщений и адренергических волокон в мелких артериях повышена. Уровень гранул тканевых базофилов вновь возрастает, отражая повышение роли местного нейроэндокринного аппарата артерий в регуляции кровообращения. Содержание катехоламинов в мозговых оболочках повышается.

Через 3 ч после травмы формируются очаги геморрагического некроза в сером веществе. Наблюдается также фибриноидный некроз стенок сосудов с выпадением околососудистого фибрина. Длина капилляров остается малой. Концентрация гранул базофилов и катехоламинов мозговых оболочек повышена. Через 6 ч обнаруживаются сливающиеся очаги геморрагического некроза в сером веществе, нейронофагия за счет моноцитов. Активность транспортных ферментов капилляров понижена, люминесценция адренергических волокон низкая, плотность гранул цитоплазмы базофилов нормализуется. Уровень норадреналина в мозговых оболочках резко падает при сохранении высокого уровня триптамина и серотонина. В сроки до 12 ч после травмы некротические явления нарастают. Активность щелочной фосфатазы, содержание тканевых базофилов и уровень катехоламинов в мягкой мозговой оболочке падают. Компенсаторные возможности механизмов регуляции кровообращения истощаются.

Через 1 сут после травмы отмечается тотальный геморрагический некроз всего серого вещества. Активность транспортных ферментов капилляров, длина капиллярного русла, содержание тканевых базофилов, уровень иннервированности артерий и уровень катехоламинов в мягкой мозговой оболочке резко понижены.

Переломы костей скелета

Перелом – нарушение анатомической целости кости. Особенности повреждений плоских и длинных трубчатых костей зависят от множества факторов, среди которых особое значение имеет вид деформации костной ткани. При открытом переломе имеется повреждение кожи и мягких тканей, допускающее проникновение инфекции. Переломы, при которых такого повреждения нет, относят к закрытым.

Местные переломы возникают в точке приложения травмирующего предмета и связаны с местными (локальными) деформациями костей. Отдаленные переломы образуются на некотором расстоянии от точки приложения силы и обусловлены отдаленными деформациями.

Длинные трубчатые кости. Переломы длинных трубчатых костей чаще всего образуются от сдвига, изгиба, сжатия и кручения.

Перелом от сдвига (среза) обычно возникает при резких поперечно направленных центростремительных ударах значительной силы (удар ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета). Такой перелом всегда локальный (прямой); характеризуется поперечным смещением одного фрагмента костной ткани относительно другого.

Перелом от изгиба может формироваться от поперечно направленных динамических и статических нагрузок, особенно при условии фиксации кости, в результате продольного давления на нее, а также при сгибании кости. Таким образом, переломы от изгиба могут быть местными и отдаленными. Изгиб кости приводит к изменению механических напряжений: на выпуклой стороне изгиба кость испытывает растяжение, на противоположной – сжатие. Перелом начинает формироваться со стороны растяжения и далее направляется к зоне сжатия, причем нередко V-образно раздваивается.

По расположению зон растяжения и сжатия можно установить направление и точку приложения травмирующей силы, что определяет особое экспертное значение этих признаков. Со стороны растяжения плоскость перелома расположена поперечно по отношению к длиннику кости, довольно ровная, мелкозернистая или гладкая, расположена отвесно; линия перелома всегда одинарная, может быть поперечной или косопоперечной, но при этом остается прямолинейной; края перелома ровные или мелкозубчатые, без дефектов и расщепления, плотно сопоставляются при сведении отломков; костных фрагментов и дополнительных трещин нет.

Со стороны сжатия плоскость перелома косая, поверхность ее зубчатая или ступенчатая; зубцы наклонены в сторону приложения травмирующей силы; линия перелома проходит ниже либо выше линии растяжения, может быть расположена в косопродольном направлении, но чаще зигзагообразная; края перелома крупнозубчатые, с участками выкрашивания, мелкие дефекты костной ткани с отломками; в результате продольной нагрузки на кость в зоне сжатия компактное костное вещество обоих фрагментов может валикообразно вспучиваться с продольным расщеплением, отгибанием и смятием краев или, наоборот, желобовидно погружаться в губчатое вещество; могут обнаруживаться свободные отломки и дополнительные продольные трещины.

Перелом от сжатия возникает в случае сжатия кости по длине, когда силы приложены к концам. В центре поперечник кости увеличивается, приводя к смятию и вспучиванию компактного и губчатого костного вещества. Такие переломы всегда отдаленные, обозначаются как «вколоченные». Обычно встречаются при падении на плоскости на выпрямленную руку и при падении с большой высоты на ноги.

Перелом от кручения формируется при вращении кости вокруг продольной оси с фиксацией одного ее конца. Этот механизм лежит в основе винтообразных (спиралевидных) переломов.

Грудная клетка и таз. Скелет грудной клетки повреждается довольно часто при травме тупыми предметами. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия травмирующего предмета (локальные переломы), так и на расстоянии (отдаленные переломы) вследствие их чрезмерного сгибания или разгибания.

Локальные (прямые) переломы ребер, как правило, возникают от удара тупым предметом с ограниченной поверхностью. В зоне контактного воздействия ребро разгибается. При этом наружное компактное вещество испытывает сжатие, а внутреннее – растяжение с формированием соответствующих признаков. Нередко при разгибании ребра отломки кости могут вызвать разрыв реберной плевры и легкого. В проекции местных переломов ребер на коже, в подкожной жировой клетчатке и поверхностных мышцах, как правило, определяются наружные повреждения в виде ссадин, кровоподтеков и кровоизлияний.

Отдаленные (непрямые) переломы ребер образуются в результате сдавления грудной клетки преимущественно в переднезаднем направлении. Ребра повреждаются в местах наибольшего сгибания вследствие растяжения наружной костной пластинки и сдавления внутренней. В проекции переломов ребер повреждения мягких тканей, как правило, не определяются.

Переломы грудины и лопаток чаще возникают в результате непосредственного травматического воздействия. Для перелома тазовых костей необходима очень сильная внешняя нагрузка. При ударных воздействиях наибольшие разрушения костей происходят непосредственно в месте приложения силы (местные переломы). Сдавление таза характеризуется образованием двусторонних двойных местных (в зонах приложения силы) и отдаленных переломов.

Позвоночник. От непосредственного воздействия травмирующего предмета формируются местные оскольчатые переломы тел и отростков отдельных позвонков. Отдаленные компрессионные переломы тел позвонков связаны с действием сил по оси позвоночника. Чрезмерно резкое сгибание (разгибание) позвоночника в шейном отделе («хлыстовая травма») может сопровождаться смещением позвонков, разрывами связочного аппарата и повреждением спинного мозга.

Мозговой череп. Повреждения свода и основания черепа представлены различными видами переломов. Последние могут формироваться в месте воздействия травмирующего предмета (локальные, местные переломы) и на отдалении (отдаленные, конструкционные переломы). Если локальные переломы черепа связаны главным образом с его местной деформацией, то отдаленные – с общей. Основными видами деформаций черепа, приводящих к формированию переломов, являются срез (сдвиг), изгиб (уплощение), сжатие, растяжение (разрыв) или их сочетание.

По морфологическим особенностям различают линейные переломы, оскольчатые (с образованием отломков или фрагментов кости) и линейно-оскольчатые.

При ударе тупым предметом с ограниченной ударяющей поверхностью под прямым углом формируются вдавленные переломы, когда отдельные фрагменты выбиваются из костной ткани с образованием в черепе отверстия и смещаются внутрь полости черепа; в поперечном сечении такие переломы имеют конусовидную форму. Вдавленными могут быть линейно-оскольчатые и оскольчатые переломы. Форма фрагмента кости в определенной степени отражает форму и размеры ударяющей поверхности травмирующего предмета.

Если удар направлен не строго перпендикулярно, а под острым углом, вследствие неравномерного воздействия ограниченной поверхности травмирующего переломы образуются террасы – осколки или края перелома, расположенные один над другим в виде ступенек. Это особая разновидность оскольчатого вдавленного перелома.

Предметы со сферической ударяющей поверхностью обычно причиняют оскольчатые повреждения костей, образованные линейными, радиально направленными трещинами и ограничивающей их циркулярной трещиной. Происходит погружение компактного костного вещества в губчатое, и образуется вдавление, напоминающее по форме часть сферы. От воздействия предметов с трехгранным углом в костях черепа остаются характерные повреждения в виде костных отломков, формирующих трехгранную пирамиду, вершиной направленную внутрь полости черепа.

Предметы с ребром и с цилиндрической ударяющей поверхностью в типичных случаях вызывают переломы в виде 2 и более отломков, ограниченных двумя (или более) дуговидными выпуклыми кнаружи трещинами и одной, расположенной продольно. Соответственно продольной трещине края отломков погружены в полость черепа. Переломы, возникающие от воздействия тупого предмета с широкой плоской поверхностью, формируются вследствие как местной, так и общей деформации черепа.

Локальный линейный перелом – линейная трещина, начинающаяся на внутренней поверхности в области приложения силы и распространяющаяся в стороны. На внутренней поверхности такой перелом большей длины и выраженности.

Отдаленный линейный перелом – линейная трещина, начинающаяся на наружной поверхности в отдалении от области приложения силы и распространяющаяся к месту воздействия и в противоположную сторону. Данный перелом – результат общей деформации черепа; на наружной компактной пластинке он большей длины и выраженности.

Паутинообразный перелом – множественные линейные или многооскольчатые, нередко вдавленные переломы в одной или нескольких смежных областях (при их распространении на весь свод черепа происходит его полное разрушение). Такой перелом состоит как бы из трещин 4 видов: местных, отдаленных, радиальных и циркулярных. Траектория переломов основания черепа зависит от точки приложения и направления воздействия травмирующей силы. Вначале образуется один линейный перелом (отдаленный или локальный), затем от него начинают формироваться другие линейные переломы, соединяющиеся трещинами. В механизме образования большинства трещин лежит деформация изгиба.

Переломы основания черепа чаще возникают при ударном воздействии в затылочную область, а переломы его свода – при ударах в лобную область. При внешнем воздействии на череп во фронтальном направлении перелом одинаково часто определяется в костях как свода, так и основания черепа.

В прямой связи с переломами свода и основания черепа находятся повреждения вещества головного мозга, тогда как переломы лицевого скелета чаще сочетаются с подоболочечными кровоизлияниями, преимущественно субарахноидальными, иногда с диффузным аксональным повреждением мозга.

Черепно-мозговая травма

С учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого различают закрытую и открытую черепно-мозговую травму (ЧМТ).

Закрытая ЧМТ – повреждения головного мозга, при которых отсутствуют нарушения целости покровов головы либо имеются раны мягких тканей головы без повреждения апоневроза (независимо от наличия переломов костей). Главный критерий открытой ЧМТ – повреждение апоневроза.

Морфологическим субстратом ЧМТ являются первичные и вторичные травматические некрозы и внутричерепные кровоизлияния.

Клинические формы ЧМТ: сотрясение головного мозга; ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степени; диффузное аксональное повреждение; сдавление головного мозга; сдавление головы.

По степени тяжести ЧМТ делят на легкую (сотрясение и ушиб мозга легкой степени), среднетяжелую (ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое его сдавление), тяжелую (ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга).

Понятия «сотрясение» и «ушиб головного мозга легкой степени», объединяют в легкую ЧМТ, поскольку существующие методы не позволяют четко разграничить последствия указанных состояний, а в небольшие сроки после травмы дифференциация возможна только при наличии современного диагностического оборудования (компьютерного, магнитно-резонансного или позитронно-эмиссионного томографа).

Сотрясение головного мозга по механизму возникновения чаще является травмой ускорения или инерционной травмой. Это наиболее легкое повреждение, при котором выявляется минимальная неврологическая симптоматика, отсутствуют переломы костей черепа и макроскопические повреждения ткани мозга, без существенных изменений остаются давление и состав спинномозговой жидкости. Неврологическая симптоматика нормализуется, как правило, в течение 3–7 сут, общее состояние пострадавших – в течение 2 нед.

Среди субъективных симптомов сотрясения головного мозга отмечаются потеря сознания, головная боль, головокружение, шум в ушах или в голове, светобоязнь, диплопия, общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушение сна, нарушение обоняния, тошнота, рвота, ретро- или антероградная амнезия. Повреждение мозга при травме не обязательно сопровождается потерей сознания.

Среди объективных критериев выделяются нистагм, анизорефлексия, слабость конвергенции, снижение реакции зрачков на свет, парез отводящего нерва, гипестезия, бледность кожных покровов, лабильность пульса, изменения АД, потливость, повышение температуры тела, дневная сонливость, сужение артерий и расширение вен на глазном дне, явления менингизма, снижение (выпадение) брюшных рефлексов и вестибулярная гиперестезия.

В острый период выявляют повышенное содержание общего белка в ликворе, а также признаки уменьшения объема цистерн и желудочков мозга или, наоборот, увеличения ликворного пространства с повышением ликворного давления. Характерными ЭЭГ-признаками являются редукция a-волн, высокочастотные биопотенциалы (в связи с раздражением диэнцефальных структур ствола мозга) или волновая дизритмия на низком амплитудном уровне (u- и d-волны).

Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга обнаруживаются лишь на микроскопическом уровне: спазм мелких сосудов, вызывающий ишемию ткани мозга и сменяющийся расширением капилляров; венозная гиперемия; ангионекротические геморрагии и диапедезные кровоизлияния, позже периваскулярные скопления глыбок гемосидерина; стазы; периваскулярный, перицеллюлярный и интерстициальный отек мозга; распад миелиновых оболочек; перинуклеарный тигролиз, эксцентрическое положение ядер нейронов, их набухание; изменения осевых цилиндров и синапсов.

Последствия легкой ЧМТ могут включать один или несколько клинических синдромов: астеновегетативный, психопатологический, диэнцефальный, висцеральный, эпилептиформный, церебрально-очаговый, гипертензионно-ликворный, вестибулярный.

Морфологической основой отдаленных последствий сотрясения головного мозга могут служить: 1) микроскопические очаги некроза, возникающие вследствие гибели части нейронов при остром отеке или ишемии мозга; 2) микрорубцы и микрокисты, развивающиеся в результате острых сосудистых нарушений в паренхиме головного мозга и сосудистых сплетениях; 3) поздние изменения в желудочковой системе, влекущие за собой нарушения продукции, резорбции и циркуляции ликвора.

Ушиб мозга – очаг некроза в результате непосредственного воздействия травмирующего фактора на вещество мозга при открытой или закрытой ЧМТ (рис. 28, см. вклейку).

По механизму возникновения ушиб головного мозга чаще является травмой ударного воздействия. Он возникает в результате как непосредственного воздействия механической энергии в месте удара, так и противоудара о противоположные стенки черепа, большой серповидный отросток, мозжечковый намет, на месте внедрения костных осколков, в стенках раневого канала и т.п. Объем очага ушиба зависит от кинетической энергии удара, площади, на которую наносится удар, и упругости костей.

Для ушибов головного мозга разной степени тяжести характерно сочетание общемозговых, менингеальных, очаговых полушарных и стволовых симптомов различной выраженности. Ушиб мозга часто сопровождается переломами костей черепа, субарахноидальными кровоизлияниями, повышением давления и изменением состава спинномозговой жидкости. В зависимости от тяжести состояния пострадавших неврологическая симптоматика регрессирует в сроки от 2–3 нед до нескольких месяцев, возможны остаточные явления.

Морфологически ушибы мозга характеризуются наличием очагов геморрагического размягчения или геморрагического пропитывания вещества мозга. Такие очаги чаще располагаются на выступающих поверхностях мозга, на вершине извилин. Типичная локализация ушибов мозга – полюса и орбитальные поверхности лобных долей, латеральная и нижняя поверхности височных долей, кора над и под латеральной бороздой. Локализация очагов ушиба мозга (в зоне удара и противоудара) дает представление о месте приложения и о направлении травматического воздействия.

В свежих случаях очаг ушиба темного цвета, несколько выбухает над поверхностью мозга, резко отграничен от окружающей неповрежденной ткани. Со временем он приобретает коричневый оттенок, затем на месте очага формируется киста с бурым жидким содержимым или развивается пигментированный рубец.

Ушибы головного мозга легкой степени проявляются группой точечных или полосчатых кровоизлияний в поверхностных и средних слоях коры, занимающей 1–2 извилины. Возможно сочетание с ограниченным субарахноидальным кровоизлиянием.

Ушиб головного мозга средней степени – это очаг первичного некроза коры и прилежащих отделов белого вещества одной или нескольких извилин с диффузным геморрагическим пропитыванием или мелкоочаговыми кровоизлияниями. Нередко сочетается с переломом костей черепа.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется разрушением коры и субкортикального белого вещества одной или нескольких долей с разрывами мягкой мозговой оболочки, переломами костей свода и основания черепа, массивными субарахноидальными кровоизлияниями.

При микроскопическом исследовании очага ушиба мозга легкой степени в коре выявляются кровоизлияния в виде скоплений эритроцитов с разрушением нейронов. В перифокальной зоне наблюдаются отек и пролиферация астроцитов и олигодендроглиоцитов. Излившаяся кровь резорбируется макрофагами. Организация кровоизлияния в коре головного мозга заканчивается формированием очага пигментированного клеточного глиоза со сращением листков мягких мозговых оболочек. При ушибе мозга средней и тяжелой степени выявляются множественные очаги кровоизлияний с некрозом ткани. Вокруг них – отек, мелкие кровоизлияния, тяжелые изменения и вторичные (из-за нарушений кровообращения и ликвородинамики) некрозы нейронов. На еще большем удалении от очагов некроза выявляются эозинофилия нейронов, набухание аксонов и инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами. В конце 2-й недели очаги разрушения окружены зернистыми шарами (макрофагами). Врастание в зону некроза новообразованных сосудов начинается через 3–6 нед. Затем на месте ушиба мозга формируются глиальные или глиомезодермальные рубцы и посттравматические кисты, содержащие ксантохромную жидкость. Макроскопически выявляются атрофия полушария и вентрикуломегалия бокового желудочка.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга – это распространенные повреждения (разрывы) аксонов, возникающие вследствие травмы (преимущественно инерционного типа) и часто сочетающиеся с мелкоочаговыми геморрагиями. Мозг при ударах по голове может приобретать ротационное движение, причем фиксированные стволовые отделы остаются неподвижными и подвергаются травматизации вследствие перекручивания. Указанные повреждения возникают также, если в момент травмы отдельные части головного мозга смещаются по отношению друг к другу. Такая ситуация возможна и при угловом ускорении без ударного воздействия, в этом случае у пострадавших отсутствуют переломы черепа и повреждения мягких тканей головы. Даже при незначительном смещении мозга возможны разрывы нервных волокон, синапсов и кровеносных сосудов, которые чаще происходят в мозолистом теле, стволе мозга, белом веществе больших полушарий и паравентрикулярных зонах.

Клинически диффузное аксональное повреждение головного мозга представлено травматической комой с развитием вегетативного состояния или синдромом разобщения больших полушарий и ствола, макроскопически – отеком мозга и мелкоочаговыми кровоизлияниями, которые могут расцениваться экспертами как незначительные.

Критериями диагноза диффузного аксонального повреждения головного мозга являются: 1) диффузное повреждение аксонов; 2) набухание и отек мозга; 3) очаговое повреждение мозолистого тела – небольшое кровоизлияние или надрыв ткани с геморрагическим пропитыванием краев дефекта; позже формируется глиальный рубец или небольшая киста; 4) очаговое кровоизлияние в ствол мозга, переходящее на ножку мозжечка.

Поскольку очаговые кровоизлияния в ствол мозга видны макроскопически, диагноз может быть установлен на аутопсии, картина же повреждения аксонов выявляется только при специальном гистологическом исследовании. Поэтому диффузное аксональное повреждение головного мозга средней или легкой степени, при котором нет макроскопических повреждений мозга, требует микроскопического изучения его ткани.

В первые 3 сут после повреждения аксонов выявляются большое количество аксональных шаров – эозинофильных (при окраске гематоксилином и эозином) и аргирофильных (при импрегнации серебром) округлых утолщений на концах разорванных отростков нервных клеток, а также начальные признаки дегенерации аксонов.

К концу 1-й недели аксоны в зоне повреждения фрагментируются, а микроглиоциты элиминируют дезинтегрированный миелин. В зоне первичного травматического надрыва аксона реактивные астроциты и микроглиоциты выявляются раньше, чем сегментоядерные лейкоциты, что резко отличается от реакции мозга на ушиб.

2–3-я неделя характеризуется началом распространения дегенерации миелина по проводящим путям в ствол мозга и в полушария. К концу 1 мес аксональные шары перестают обнаруживаться. Процесс деструкции в белом веществе приводит к уменьшению объема белого вещества полушарий мозга, истончению мозолистого тела и расширению желудочков мозга. На месте первичного повреждения аксонов формируются глиальные узелки.

Сдавление головного мозга и его дислокация обычно вызваны внутричерепными гематомами. Последние по локализации делятся на эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые (паренхиматозные и внутрижелудочковые). К числу других причин сдавления головного мозга относятся вдавленные переломы костей свода черепа, отек мозга любого генеза и т.д.

Эпидуральная гематома – это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и костями черепа. Ее источником чаще бывают ветви оболочечных артерий (в том числе внутрикостные), поэтому эпидуральные гематомы обычно образуются при переломах костей свода черепа и локализуются в теменной области. Эпидуральная гематома выглядит как небольшая (в пределах 1–2 долей) щелевидная, позже как полушаровидная или веретенообразная (двояковыпуклая) полость, заполненная жидкой кровью, с участком небольшого вдавления подлежащей части мозга. На 2–3-и сутки гематома начинает свертываться, причем сверток плотно прилежит к твердой мозговой оболочке.

Клиническая картина эпидуральной гематомы весьма характерна: сразу после ЧМТ наблюдаются общемозговые симптомы, характерные для сотрясения или ушиба мозга, которые вскоре проходят. Отмечается так называемый светлый промежуток – видимость улучшения состояния, однако через несколько часов (до 1 сут) в связи с ростом гематомы и прогрессирующим сдавлением мозга состояние пострадавшего вновь ухудшается: нарастают заторможенность и брадикардия, появляется очаговая симптоматика – расширение зрачка на стороне травмы и пирамидные симптомы на противоположной стороне, развивается кома и наступает смерть от сдавления ствола мозга при его дислокации.

Прижизненные эпидуральные гематомы приходится отличать от посмертных, образующихся при обгорании трупа (из-за отслойки твердой мозговой оболочкой от костей черепа). Посмертные эпидуральные гематомы серповидной формы; между свертком крови и твердой мозговой оболочкой имеется пространство, заполненное жидкой кровью; нет повреждения мягких тканей и костей, а также смещения структур головного мозга.

Субдуральная гематома – скопление крови между листками твердой и мягкой мозговых оболочек, вызывающее общее и(или) местное сдавление мозга.

Большинство субдуральных гематом связаны с разрывом пиальных вен или синусов, но бывают и спонтанными – при разрывах сосудистых мальформаций и т.д. Поэтому необходимо гистологическое исследование твердой мозговой оболочки из области гематомы и из интактных зон, а также артерий других органов для выявления системной патологии. Отсутствие повреждений костей и мягких тканей и наличие дефектов сосудов дают основание считать, что гематома не травматическая.

В норме у человека пространство между твердой и мягкой мозговыми оболочками заполнено эпителиоподобными клетками. Клетки дурально-арахноидального слоя вытянутые, отростчатые эпителиоидные, ориентированные параллельно внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. Эти клетки связаны между собой десмосомами и легко разрушаются в условиях патологии, в том числе излившейся массой крови.

Субдуральные гематомы локализуются на конвекситальной поверхности полушарий головного мозга и занимают обширную площадь, растекаясь тонким слоем по субдуральному пространству. Чаще они бывают характерной серповидно-плоскостной формы, с неравномерной толщиной.

По сравнению с эпидуральной при субдуральной гематоме светлый промежуток выражен слабее или отсутствует, симптомы компрессии мозга нарастают медленнее, выявляется менингеальный синдром; возможна симптоматика, связанная со сдавлением мозга гематомой: рвота, судороги, возбуждение. В ликворе гиперальбуминоз, ксантохромия; давление его повышено.

В остром периоде (1–2 дня после кровоизлияния) гематома представляет собой скопление жидкой крови (неизмененные эритроциты), позднее – сверток из нитей фибрина и эритроцитов между ними. Вещество мозга, расположенное под острой субдуральной гематомой, отечно, в нейронах обнаруживаются изменения, известные в классической нейрогистологии как «ишемические повреждения». Впоследствии даже при удалении субдуральных гематом обнаруживается атрофия соответствующих участков мозга. Микроскопическое их исследование выявляет выпадение нервных клеток 2-го и 3-го слоев коры головного мозга и заместительную пролиферацию глии.

Сегментоядерные лейкоциты появляются в конце 1-х суток и постепенно заменяются макрофагами. Организация гематомы начинается с периферических отделов. Источником ее служат клетки твердой мозговой оболочки, в которых с 4-го дня появляется грануляционная ткань. Через 1 нед после кровоизлияния в гематоме видны новообразованные капилляры. Еще позже на месте субдуральной гематомы обнаруживается пласт из фибробластов, коллагеновых волокон, небольшого количества сосудов, скоплений гемосидерина.

Субарахноидальное кровоизлияние – скопление крови между мягкой мозговой оболочкой и мозговой тканью (кровь заполняет пространства между извилинами). Данные кровоизлияния возникают из мелких сосудов паутинной и сосудистой оболочек и могут быть как травматического (ушиб мозга), так и нетравматического (артериальная аневризма, артериовенозная мальформация – порок развития сосудов, артериальная гипертензия, атеросклероз, сосудистая опухоль, сифилитический артериит, ведущие к разрыву измененных сосудов – спонтанному или при незначительной травме) генеза.

Клиническая симптоматика субарахноидального кровоизлияния включает психомоторное возбуждение, менингеальный синдром и наличие свежих эритроцитов в ликворе.

Излившаяся в субарахноидальное пространство кровь нарушает ликворообращение на значительных участках мозга, препятствует венозному оттоку. Это ведет к отеку мозгового вещества и как следствие к дислокации и сдавлению среднего и продолговатого мозга. Рефлекторный спазм артерий нередко обусловливает развитие инфаркта мозга.

Травматические внутримозговые гематомы могут возникать при ЧМТ различной тяжести за счет разрыва корковых или подкорковых сосудов, а также вазомоторных расстройств в очаге ушиба.

При ударе по неподвижной голове твердым тупым предметом с ограниченной поверхностью внутримозговые гематомы образуются в зоне ушиба мозга. При ударе головой о неподвижный предмет или ударе по нефиксированной голове массивным предметом гематомы возникают в зоне противоудара (в лобных долях при затылочной травме и т.д.). Нередко внутримозговая гематома образуется при проникающей ЧМТ вследствие непосредственного повреждения сосудов мозга костными осколками, снарядом или другим травмирующим агентом.

Клиническая симптоматика включает быстрое развитие сдавления мозга и грубых очаговых симптомов (гемипарезов и гемиплегий).

Травматические внутримозговые кровоизлияния представлены скоплениями эритроцитов вокруг сосудов или очагами инфильтрации эритроцитами вещества мозга, структура которого стерта. При массивных кровоизлияниях в ткани мозга образуется полость с жидкой кровью. Вокруг гематомы снижается кровоток, развивается отек, нарушается микроциркуляция. Наблюдается активная лейкоцитарная реакция, наиболее выраженная в конце 1-х суток. В нервных клетках вблизи очага кровоизлияния обнаруживаются тяжелые изменения. Отмечаются пролиферация глии и нейронофагия. Через 4–5 дней после кровоизлияния на границе с очагом образуется демаркационный вал из плотно расположенных астроцитов и новообразованных сосудов. К этому времени эритроциты подвергаются гемолизу. В окружающей ткани возникают частично или полностью обратимые изменения астроглии, тяжелые изменения нервных клеток и активная реакция микроглии, превращающейся в зернистые шары.

При кровоизлияниях, соприкасающихся с мягкими мозговыми оболочками, разрастания соединительной ткани, идущие из оболочки, отграничивают очаг кровоизлияния, формируя в дальнейшем пигментированный глиомезодермальный рубец. Если гематома не прилежит к оболочкам мозга и размеры ее небольшие, на месте кровоизлияния со временем образуется глиальный рубец с зернистыми шарами, содержащими кровяной пигмент, и глыбками свободно лежащего гемосидерина. После крупных и глубинных гематом формируется не рубец, а киста, содержащая бурую или ксантохромную жидкость с кристаллами гематоидина; стенки кисты состоят из глиального волокнистого слоя с сидерофагами.

Первичные травматические внутрижелудочковые кровоизлияния возникают при растяжении ножек мозга, ведущем к разрыву проходящих там сосудов. Такие кровоизлияния наиболее характерны для травмы с приложением силы в области лица в направлении спереди назад и снизу вверх (с запрокидыванием головы).

Падение с большой высоты

Среди травм, возникающих от действия тупых предметов, важное место принадлежит повреждениям при падении с большой высоты. Можно выделить несколько их разновидностей:

· прямое падение, при котором тело человека на пути падения не встречает каких-либо препятствий и получает повреждения только в момент приземления;

· ступенчатое (непрямое) падение, когда тело человека во время падения ударяется о какие-либо предметы (деревья, столбы, провода);

· несвободное падение, когда тело падает вместе с каким-нибудь предметом или внутри него (например, внутри автомобиля при падении его с моста).

Кроме того, выделяют активное падение (с предшествующим ускорением, так называемой горизонтальной составляющей скорости) и пассивное (без предшествующего ускорения).

Объем и тяжесть повреждений при падении с большой высоты главным образом зависят от высоты падения; жесткости поверхности приземления; траектории падения и положения тела в момент полета и приземления (вертикальное, горизонтальное, иное); массы тела и возраста пострадавшего; наличия или отсутствия одежды и способности одежды к «парашютированию».

Фазы (этапы) травмирования и механизм образования повреждений при падении с большой высоты:

1-я фаза непосредственное падение. В эту фазу повреждения возникают только в случае ступенчатых падений.

2-я фаза приземление (на ноги, ягодицы, туловище, голову). При этом возникают первичные местные повреждения вследствие удара о грунт. При падении на ноги формируются многооскольчатые переломы пяточных и таранных костей; на ягодицы – оскольчатые переломы седалищных костей; на спину – оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и множественные переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям; на переднюю поверхность тела – переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологрудинной или среднеключичной линиям, повреждения лицевого скелета, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей; на боковую поверхность туловища – прямые переломы ребер на стороне падения и непрямые – на противоположной стороне; при падении на голову – многооскольчатые паутинообразные переломы свода черепа.

Первичные отдаленные повреждения формируются в отдалении от места соударения. Компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины могут возникать при падении на ноги (стопы), ягодицы и голову, вколоченные переломы метафизов бедренной и большеберцовой костей – при падении на стопы, кольцевидные (изолированные) переломы основания черепа с грубыми повреждения головного мозга – при падении на ягодицы и на стопы. К отдаленным первичным повреждения также относятся признаки общего сотрясения тела, которые тем значительнее, чем больше высота падения.

3-я фаза перемещение тела по инерции кпереди, назад и в сторону. В результате перемещения могут возникать вторичные повреждения от соударения тела пострадавшего при перемещении после приземления. При падении с высоты на ноги с последующим перемещением (падением) вперед возможны переломы костей лицевого скелета, грудины, ключиц, переломы ребер на передней поверхности груди. При перемещении назад (падении навзничь) формируются переломы костей свода и основания черепа, повреждения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника, переломы лопаток и остистых отростков грудных позвонков. В случаях падения с высоты с приземлением на голову после перемещения тела вперед могут возникать повреждения передней поверхности туловища, в области рук и колен, при перемещении тела назад – в области спины и ягодиц.

Судебно-медицинская диагностика. Специфических повреждений при падении с большой высоты нет. Диагностика такого виды травмы основывается на комплексе характерных признаков, к которым относятся: 1) несоответствие между наружными и внутренними повреждениями (преобладание повреждений внутренних органов и костей скелета); 2) односторонность наружных повреждений, если они имеются (располагаются в месте соударения тела с поверхностью приземления); 3) симметричность повреждений костей скелета, внутренних органов и признаков общего сотрясения тела (преимущественно в случае вертикального падения); 4) наличие типичных первичных местных и отдаленных повреждений (например, переломы пяточных костей, кольцевидные переломы костей основания черепа и т.д.).

Для разграничения активного и пассивного падения могут быть проведены комплексные экспертизы с участием судебных медиков и других специалистов для установления траектории падения тела пострадавшего, величины внешней нагрузки (предшествующего ускорения) и иных обстоятельств, имеющих значение для дела.

Падение на плоскости

Кроме случаев травмы от падения с большой высоты, судебно-медицинские эксперты часто встречаются со случаями травм от падения на плоскости, в том числе навзничь. При этом пострадавший ударяется задней или заднебоковой поверхностью головы о неподвижную твердую (как правило, широкую) поверхность, что обусловливает ЧМТ, которая нередко заканчивается летально.

Объем и тяжесть повреждений головы при падении на плоскости навзничь зависит от роста и массы тела пострадавшего; характера (жесткости) поверхности соударения; величины внешней приложенной нагрузки (предшествующего ускорения); формы черепа (при прочих равных условиях брахицефалическая его форма обладает бó льшими прочностными свойствами); наличия головного убора.

Фазы (этапы) травмирования при падении на плоскости навзничь: 1-я фаза – неустойчивое равновесие; 2-я фаза – падение; 3-я фаза – соударение головой с травмирующим предметом.

В месте приложения силы обычно возникают наружные повреждения мягких тканей, перелом черепа. Линии перелома соответствуют направлению падения. При падении на затылок в области полюсов и на основании лобных и височных долей (как правило, симметрично) образуются очаговые ушибы головного мозга в виде точечных и мелкоочаговых кровоизлияний, расположенных на фоне поверхностного размозжения коры и подкорковых отделов. Падение на заднебоковую поверхность головы приводит к возникновению очаговых ушибов коры лобной и височной долей преимущественно противоположного полушария большого мозга.

Судебно-медицинская диагностика ЧМТ от падения на плоскости навзничь не представляет больших сложностей, несмотря на то что при данном виде травмы специфические повреждения не образуются. Диагностика основывается на совокупности характерных признаков:

· повреждения мягких тканей и черепа в зоне соударения головы с травмирующим предметом (ссадина затылочной области головы, перелом чешуи затылочной кости и т.д.);

· наличие оболочечных кровоизлияний: эпидуральной (между черепом и твердой мозговой оболочкой) гематомы задней черепной ямки и субдуральной (между твердой и мягкой мозговыми оболочками) гематомы лобно-височно-теменной областей;

· «противоударные» повреждения головного мозга (очаги ушиба мозга в области лобных и височных долей).

Для решения вопроса о том, было падение пострадавшего самопроизвольным или вызвано внешне приложенной нагрузкой (с предшествующим ускорением) необходимо учитывать: 1) наличие повреждений на лице и верхней половине грудной клетки; 2) точку соударения головы с травмирующим предметом; 3) траекторию и протяженность перелома (трещины) основания черепа; 4) локализацию и морфологические особенности очагов ушиба головного мозга.

Автомобильная травма

Автомобильная травма – это совокупность повреждений, возникающих у водителей, пассажиров и пешеходов в результате автотранспортного происшествия.

Объем и характер повреждений при автомобильной травме зависят от скорости и вида автомобильного транспорта (легковой, грузовой и т.д.), вида автомобильной травмы, взаиморасположения пострадавшего и транспортного средства в момент дорожно-транспортного происшествия.

В соответствии с современной классификацией выделяют следующие виды автомобильной травмы: 1) травма от столкновения движущегося автомобиля с человеком; 2) переезд тела колесом (колесами) автомобиля; 3) травма от действия внутренних частей салона автомобиля; 4) повреждения при выпадении человека из движущегося автомобиля; 5) сдавление тела между частями автомобиля и другими преградами; 6) комбинированная травма.

Мотоциклетная травма

Мотоциклетная травма – это повреждения, возникающие в результате мототранспортного происшествия у пешеходов, а также у водителя и пассажиров мотоциклов и мотороллеров.

У пешеходов повреждения от ударов частями движущегося мотоцикла локализуются в области таза и нижних конечностей. Как правило, это ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, открытые или закрытые переломы бедра и голени, односторонние переломы тазовых костей.

При соударении мотоцикла на большой скорости с неподвижными препятствиями тела водителя и пассажира силой инерции могут выбрасываться из мотоцикла, получая при этом повреждения от ударов и трения, а затем ударяться о препятствие или покрытие дороги. Повреждения локализуются обычно на внутренних и передних, реже – на наружных поверхностях нижних конечностей; имеют вид полосовидных ссадин и рвано-ушибленных ран бедер, голеней и живота, закрытых или открытых переломов костей голеней. От удара и трения о рычаги рулевого управления на ладонной поверхности рук в первом межпальцевом промежутке возможны ссадины, кровоподтек и рваные раны. Пассажир коляски (наряду с повреждением голеностопных суставов, надколенников, вывихов головки бедренной кости) может получить повреждения грудной клетки и живота от удара о край коляски.

Повреждения у водителей и пассажиров от ударов о части встречного транспорта весьма разнообразны, что в определенной степени связано с условиями столкновения. Касательные (скользящие) удары могут приводить к поверхностным повреждениям мягких тканей. При прямых столкновениях возникают множественные переломы костей скелета и грубые разрывы внутренних органов, сочетающиеся с повреждениями от общего резкого сотрясения тела. Иногда при таких травмах может происходить полная или частичная травматическая ампутация стопы или голени.

Характер повреждений от падения на грунт определяется местом и направлением травмирующей силы, а также сочетанием удара и трения. Могут формироваться ссадины и ушибленные раны, оскольчатые и вдавленные переломы костей свода черепа, распространяющиеся на основание. Нередко повреждения образуются в области грудной клетки и верхних конечностей.

АВИАЦИОННАЯ ТРАВМА

Авиационная травма в условиях мирного времени является, как правило, результатом несчастного случая. Характер авиационной травмы зависит от типа самолета, скорости и высоты полета, угла падения и т.д. Авиационные травмы возможны и на земле, хотя довольно редки. При попадании под запущенный винт самолета наблюдаются обширные грубые повреждения тела. С появлением реактивных самолетов отмечены случаи засасывания в мотор тела человека, слишком близко подошедшего к самолету.

Повреждения, наблюдающиеся при падении самолета, весьма разнообразны и по характеру позволяют (в некоторой степени) судить об условиях катастрофы. Так, при падении самолета с большой высоты трупы погибших часто подвергаются расчленению, а при ударе самолета о землю во время горизонтального полета или при небольшом наклоне к земле расчленения трупов, как правило, не наблюдается.

Для выяснения причин катастрофы большое значение имеет исследование крови и внутренних органов погибших членов экипажа на предмет определения алкоголя и окиси углерода. Эти исследования должны проводиться вне зависимости от того, поставлены или нет подобные вопросы перед экспертом.

Отравление окисью углерода возможно вследствие попадания в кабину пилота небольших ее количеств, так как на высоте действие угарного газа усиливается. Обнаружение карбоксигемоглобина в крови погибших, конечно, не позволяет решить вопрос об источнике окиси углерода (она может образоваться в самолете при пожаре от разбитого огнетушителя), но одновременное нахождение копоти в дыхательных путях и ожогов слизистой оболочки дыхательного горла дает возможность утверждать, что пострадавший находился в атмосфере пожара. Отсутствие этих признаков указывает на то, что труп обгорел уже после падения самолета.

При авиационной травме отмечаются множественные повреждения костей скелета, разрывы, размозжение органов, возможны открытые раны. Наружные повреждения могут быть небольшими.

При исследовании трупов в случае авиационной травмы часто возникает вопрос об идентификации личности погибших. Для этого должны быть использованы особые приметы (татуировки, родимые пятна и т.д.). Опознание возможно также по сохранившимся частям одежды, предметам в карманах и т.п. Иногда возникает необходимость в проведении реставрации трупа для последующего опознания, особенно членов экипажа.

СПОРТИВНАЯ ТРАВМА

Спортивная травма редко встречается в судебно-медицинской практике. При занятии спортом возможны повреждения, связанные с падением с высоты альпинистов, падением конников, гимнастов и др., утоплением в воде при занятии водным спортом, тяжелые повреждения гонщиков-мотоциклистов, автомобилистов и др.

Во всех случаях, когда возникает необходимость в проведении судебно-медицинской экспертизы спортивной травмы, в состав экспертной комиссии рекомендуется включать квалифицированных врачей-специалистов и тренеров по соответствующему виду спорту.

Резаная рана

Режущие предметы характеризуются острым лезвием и небольшой массой (бритвы, ножи). Режущее действие оказывают также случайные предметы: осколки стекла, куски металла с острыми ребрами. Резаные раны образуются, если приложенное к поверхности лезвие при некотором давлении протягивается по телу (рис. 31, 32, см. вклейку).

Особенности резаной раны: форма линейная или веретенообразная, иногда дугообразная, в складках прерывистая, длина преобладает над шириной и глубиной; края ровные неосадненные; концы острые, в области концов могут быть насечки (их число зависит от количества движений режущим орудием); если подлежит кость, то повреждается только надкостница, возможны насечки на кости; более глубокое повреждение отмечается в начале действия режущего орудия; кровотечение сильное, чаще наружное; поперечное сечение имеет форму клина.

Колотая рана

Колющие предметы характеризуются узкой удлиненной формой и острым концом (стилет, штык, вилы, гвоздь, игла). Колющие предметы, проникая в ткани, раздвигают и расщепляют их. В результате образуются небольшое входное отверстие и раневой канал.

Особенности колотой раны: форма, края и концы раны определяются формой клинка колющего предмета; раневой канал узкий и глубокий (глубина всегда больше других размеров), с ровными стенками; может повреждаться кость (в том числе по типу дырчатого перелома); кровотечение чаще внутреннее.

Колото-резаная рана

Предметы с острым концом и лезвием называются колюще-режущими (кинжал, финский и карманный ножи и др.). Они могут иметь обушок и лезвие или обоюдоострый клинок. Колюще-режущий предмет проникает в ткани, не раздвигая волокна, а пересекая их. Целость ткани нарушается острым лезвием предмета.

Особенности колото-резаной раны (рис. 33, см. вклейку): форма веретенообразная или остроугольная (зависит от одно- или двусторонней заточки лезвия); концы острые или один острый, другой тупой (зависит от заточки лезвия); края ровные, стенки гладкие; могут быть насечка в области острого конца и дополнительные надрезы (возникающие обычно при извлечении орудия); глубина раны превалирует над другими ее размерами; может повреждаться кость; кровотечение преимущественно внутреннее.

Рубленая рана

Для рубящих предметов характерны острое лезвие и значительная их масса. Обширность повреждения зависит от остроты предмета, его массы и прилагаемой силы. Кроме того, имеет значение длина рукоятки. Рубленая рана, возникшая вследствие действия остро заточенного топора, может иметь все признаки резаной раны.

Отличительные особенности рубленой раны: массивность и глубина повреждения, включающего в себя повреждение кости; наличие 1–2 П-образных или закругленных концов, от которых нередко отходят дополнительные надрывы кожи, на костях – дополнительные трещины.

При нанесении повреждения под углом отмечается скошенность одного из краев раны. Соответственно кожной ране наблюдаются ровные поверхности разруба костей, при косом направлении удара один край скошен. Рубленая рана, возникающая вследствие действия тупого топора, может иметь все признаки рвано-ушибленной раны.

Пиленая рана

Пиленая рана наиболее часто образуется от действия ножовочных и циркулярных пил. Повреждения кожи и костей причиняются зубцами при ударе или движении. При незначительной силе удара образуются мелкие поверхностные колотые или колото-резаные раны, располагающиеся на равном расстоянии друг от друга по одной линии. При сильном ударе возникает одна рана, в дне которой можно видеть перемычки. Концы раны П-образные либо закругленные, иногда с несколькими насечками или царапинами. При возвратно-поступательных движениях пилы с нажимом могут возникать повреждения костей различной глубины. Плоскости распилов относительно ровные, с множеством параллельных полос (трасс).

Виды огнестрельного оружия

Калибр – расстояние между противоположными полями нарезов ствола.

Оружие условно подразделяется на малокалиберное (4–6 мм), среднекалиберное (7–9 мм), крупнокалиберное (10–20 мм). Калибр оружия и соответственно пули отражается на размерах причиняемого повреждения, в частности на размерах входного пулевого отверстия в тканях одежды, на коже, плоских костях.

Помимо того, оружие разделяется на автоматическое и неавтоматическое. У автоматического оружия перезаряжание осуществляется с помощью пороховых газов. Для лучшей кучности боя некоторые образцы имеют на дульном конце особое устройство, называемое компенсатором. Другие виды автоматического оружия вместо компенсатора имеют пламегаситель. Нередко на дульный конец надевается глушитель, уменьшающий звук выстрела.

Многие виды оружия имеют винтообразные нарезы (4–6) в канале ствола для придания пуле вращательного движения.

Огнестрельное оружие подразделяется на артиллерийское и стрелковое, а стрелковое – на групповое и индивидуальное (ручное). Энергия пороховых газов, кроме огнестрельного оружия, используется также и в специальных устройствах, приборах, инструментах (атипичное оружие). Примером могут служить стартовые пистолеты, ракетницы, реактивные сигнальные и осветительные патроны, строительно-монтажные пистолеты. Все повреждения, возникающие при выстрелах из данных устройств и приборов, также относятся к огнестрельным.

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречаются повреждения от выстрелов из ручного оружия.

Ручное оружие подразделяется на боевое, спортивное, охотничье, самодельное. Каждая группа состоит из нескольких видов, а каждый вид имеет много различных образцов (марок и моделей оружия).

Боевое оружие подразделяется на ручные пулеметы, винтовки, карабины, автоматы-карабины, пистолеты-пулеметы, пистолеты, револьверы.

Спортивное оружие составляют главным образом малокалиберные винтовки, пистолеты и револьверы, сконструированные под патрон калибра 5, 6 мм.

Охотничье оружие бывает следующих видов: дробовые гладкоствольные ружья – для стрельбы дробью, картечью или специальными пулями; пулевые (нарезные) ружья – штуцера, охотничьи винтовки и карабины; комбинированные ружья с гладкими и нарезными стволами – для стрельбы дробью и пулями. Охотничьи ружья имеют от 2 до 4 стволов и подразделяются по номинальным калибрам[1] от 32 до 10. Наиболее распространенными калибрами являются 16 и 12.

Самодельное оружие в основном составляют обрезы и самопалы. В ряде случаев данное оружие напоминает по внешнему виду боевое; для стрельбы из него используются специальные патроны.

Газовое оружие – особый тип гражданского химического оружия, который предназначен для временного физического или психического поражения живой цели токсичными веществами, выбрасываемыми из канала ствола энергией пороховых газов или капсюльного состава.    

Действующим химическим началом газового ствольного оружия как средства самообороны являются вещества раздражающего действия, или ирританты, которые в зависимости от преобладания раздражающего действия подразделяются на 3 группы.

Лакриматоры (слезоточивые вещества) – соединения, избирательно раздражающие чувствительные нервные окончания конъюнктивы глаз (хлорацетофенон, бромбензилцианид, хлорпикрин). Они быстро вызывают жжение, ощущение инородного тела и боль в глазах, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм.

Стерниты (чихательные вещества) – соединения, избирательно раздражающие чувствительные нервные окончания слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей (адамсит, дифенилхлорарсин, дифенилцианарсин). Симптомы поражения проявляются медленнее, чем при воздействии лакриматоров; возникают жжение и боль в полости носа, носоглотке, в области придаточных пазух и за грудиной, головная боль, чиханье, кашель, тошнота, рвота, обильное выделение слизи из носа, слюнотечение.

Вещества смешанного действия включают морфолиды карбоновых кислот и производные капсаицина.

Полное выздоровление при поражении ирритантами наступает через 2–3 сут.

Стандартные патроны для стрельбы из ручного оружия промышленного выпуска подразделяются на винтовочные, промежуточные, пистолетные, револьверные, целевые, спортивно-охотничьи и др. Они состоят из снаряда (пули), заряда (метательного химического вещества) – пороха и капсюля-воспламенителя. Все 3 компонента объединены металлической гильзой в единое целое – унитарный патрон.

Повреждающие факторы выстрела

Главный повреждающий фактор выстрела – механическое действие огнестрельного снаряда или его частей, дополнительные повреждающие факторы – продукты сгорания пороха, подвижные части оружия или его осколки, вторичные снаряды (осколки предметов, находившихся между первичным снарядом и телом). Они повреждают ткани организма только при определенных условиях, т.е. не во всех случаях огнестрельных повреждений.

При выстреле боек ударника разбивает капсюль, что вызывает воспламенение капсюльного состава и заряда пороха. При горении пороха образуется большое количество газов; их давление в патроннике ствола боевого оружия достигает 1000–2800 атм. Под влиянием этого давления снаряд движется по каналу ствола с возрастающей скоростью.

Пороховые газы оказывают значительное давление не только на пулю, но и на стенки гильзы, стенки канала ствола, а через дно гильзы – и на затвор. В конструкции автоматического оружия часть этого давления используется для перезаряжания.

Кроме того, давление газов вызывает отдачу оружия, ощущаемую стрелком в виде толчка. Если стенки ствола недостаточно прочные, они могут разорваться, что часто происходит при выстрелах из самодельного оружия. Разрыв ствола возможен также при наличии в канале ствола препятствия для движения пули (снаряда).

Пуля выталкивает из ствола воздух предпулевого пространства вместе с небольшой частью пороховых газов, прорывающихся между поверхностью пули и нарезами канала ствола. Если тело или одежда расположены очень близко к дульному концу оружия, этот воздух наносит удар раньше пули и может вызвать повреждения. Вслед за пулей из ствола устремляется остальная, бó льшая часть газов вместе со взвешенными в них твердыми продуктами сгорания пороха и капсюльного состава.

Вылетают также не полностью сгоревшие пороховые зерна и частицы металла, сорванные с поверхности пули (снаряда), со стенок гильзы и ствола. При выходе газов из ствола может наблюдаться вспышка пламени и образуется звук выстрела. Вылетающие из ствола оружия газы обладают большим давлением и высокой температурой. В случаях, когда дульный срез оружия расположен близко к объекту выстрела, газы со взвешенными в них частицами металла, продуктами сгорания пороха оказывают повреждающее действие механического, термического и химического характера.

Между телом и дульным концом оружия нередко находятся предметы, которые разрушаются под воздействием газов и снаряда. Осколки этих предметов становятся вторичными снарядами и могут причинять значительные повреждения. Кроме того вторичные снаряды могут образовываться и в самом теле – осколки разрушенных пулей (снарядом) костей.

Вследствие выстрела в какой-либо прочный предмет, находящийся вблизи тела, может произойти рикошет пули – отражение ее от преграды с изменением направления полета. При этом происходят деформация и фрагментация пули, что может отразиться на повреждениях.

Огнестрельные повреждения

Повреждения, возникающие при выстреле, крайне разнообразны и зависят от того, чем они причинены, т.е. от действовавших в данном случае факторов выстрела. Многие из них являются чисто механическими, некоторые представляют собой комбинированные поражения вследствие воздействия механических, термических и химических факторов выстрела.

Огнестрельные повреждения подразделяются на: 1) открытые – разрушения и отрывы частей тела; огнестрельные раны (сквозные, касательные, частично сквозные или частично касательные, касательно-слепые); 2) закрытые – ушибы мягких тканей и внутренних органов, разрывы внутренних органов, переломы, переломовывихи, вывихи и подвывихи; 3) поверхностные нарушения кожи – ссадины, внедрение копоти, пороховых зерен, частиц металла.

В зависимости от происхождения огнестрельные повреждения подразделяются на пулевые, дробовые и осколочные.

Повреждения, возникающие в результате выстрела, отличаются большим разнообразием и зависят от свойств оружия и патрона; расстояния выстрела; наличия или отсутствия преград; особенностей поражения части тела.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОТ ВЗРЫВОВ

Взрыв – физическое явление, характеризующееся очень быстрым выделением значительного количества энергии в ограниченном объеме в результате физических или химических превращений взрывчатого вещества с переходом его из твердого или жидкого состояния в газообразное. Взрывчатые вещества – это химические соединения или смеси соединений, способные под воздействием внешнего импульса (механического, термического и т.д.) к самораспространяющейся с большой скоростью физической (в том числе ядерной) или химической реакции с образованием газообразных продуктов и выделением тепла.

Физические взрывы (взрывы беззарядных устройств): а) кинетический (извержение вулкана, взрыв метеорита); б) тепловой (взрыв котла); в) электрический (электрический разряд, взрыв шаровой молнии, разряд молнии); г) электромагнитный (искровой разряд, лазерная искра); д) вакатный (разрыв автомобильной шины, разгерметизация кабины летательных аппаратов на большой высоте и в космосе).

Ядерный взрыв – высвобождение внутриядерной энергии при цепных ядерных реакциях – делении ядер атомов тяжелых элементов (урана, плутония) или синтезе ядер атомов гелия из менее тяжелых элементов (тяжелого водорода, лития).

Химический взрыв – импульсный экзотермический химический процесс перестройки молекул твердых или жидких взрывчатых веществ с превращением их в молекулы газообразных продуктов взрыва.

Повреждения от взрывов встречаются не только в боевой обстановке, но и в мирное время. Чаще это несчастные случаи, возникающие при нарушении правил техники безопасности, неосторожном или неправильном проведении взрывных работ в шахтах, при строительстве гидросооружений, дорог и др. Но в судебно-медицинской практике встречаются случаи умышленных взрывов снарядов, специальных боевых средств и взрывчатых веществ с целью причинения смертельных повреждений (рис. 40–42, см. вклейку).

 В момент взрыва возникает волна детонации как следствие превращения твердого взрывчатого вещества в газообразные продукты. Мгновенно расширяясь, взрывные газы создают огромное давление на окружающую среду, вызывая значительные разрушения. Вместе с тем они способны оказывать термическое и химическое действие на незначительном расстоянии от эпицентра взрыва (схема 3).

Характер механического действия взрывных газов зависит от величины заряда и расстояния от центра взрыва. При этом выделяют: 1) разрушающее (бризантное) действие взрывных газов в виде обширных поражений с разрушением тела или его частей, расчленения, дефектов тканей, размозжения внутренних органов (наблюдается на близком расстоянии); 2) разрывное (фугасное) действие, приводящее к радиальным разрывам и расслоению кожи и мягких тканей (на расстоянии более 10 радиусов заряда); 3) ушибающее (контузионное) действие, сопровождающееся образованием осаднений, кровоподтеков и внутрикожных кровоизлияний (до 20 радиусов заряда).

Термическое действие взрывных газов выражается в опалении волос, (редко – опалении и возгорании ткани одежды), поверхностных ожогах кожи, роговицы и др. Термическое действие может проявляться не только местно, но и на отдалении в виде ожогов дыхательных путей.

Химическое действие характеризуется образованием в разрушенных тканях окси-, сульф -, мет - и карбоксигемоглобина.

Продолжая расширяться, взрывные газы формируют ударную волну, поверхность фронта которой по мере удаления от эпицентра взрыва постепенно увеличивается, а скорость движения и давление убывают. Переходя из воздушной среды в жидкие среды организма, ударная волна увеличивает скорость распространения, приводя к значительным разрушениям. Последствия от действия ударной волны похожи на повреждения от ударов тупым предметом с широкой плоской травмирующей поверхностью. Нередким проявлением действия ударной волны служит баротравма ушей, придаточных пазух носа и легких.

Фрагменты оболочки со специальными поражающими средствами взрывного устройства, а также отдельные частицы массы взрывчатого вещества вследствие волны детонации разлетаются с огромной скоростью. В зависимости от массы, мощности взрыва и расстояния от его центра осколки и части взрывного устройства обладают различной энергией, что и определяет полиморфизм осколочных ранений: от небольших ссадин до обширных ранений с дефектами тканей, проникающих в полости и вызывающих грубое разрушение внутренних органов. Отличительной особенностью повреждений от действия специальных поражающих средств механического действия (шарики, стрелки, иглы и др.) является сходство морфологии возникающих множественных повреждений.

Частицы взрывчатого вещества могут оказывать локальное механическое (ссадины, поверхностные ранки), термическое и химическое действие (термические и химические ожоги).

В результате того что взрывные газы и ударная волна разрушают различные предметы, встретившиеся на пути их распространения, формируются множественные вторичные снаряды, также оказывающие поражающее действие, зависящее от энергии поражающего элемента (осколки преграды, части обуви и одежды и др.).

Схема 3. Характер травмирующего воздействия повреждающих факторов взрыва (по В.Л. Попову, 1993)

                             

 

         

 

 

       

Травмирующее действие повреждающих факторов взрыва

 

 

       

 

 

                           

 

           

 

 

   

Механическое

 

Термическое

 

Химическое

 

                           

 

             

 

 
   

Взрывные газы (разрушения, разрывы и др.)

Частицы взрывчатого вещества

Ударная волна

Осколки и части взрывного устройства

Специальные поражающие средства механического действия

Вторичные снаряды

 

Взрывные газы (ожоги, опаления)

Частицы взрывчатого вещества

Специальные поражающие вещества термического действия

Воспламенившаяся одежда

Воспламенившиеся окружающие предметы и обломки преград

 

Взрывные газы (образование карбоксигемоглобина)

Частицы взрывчатого вещества

Специальные поражающие вещества химического действия

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

       

 

                           

 

           

 

 

                                                   

Взрывная травма – это совокупность повреждений, вызываемых взрывом. Объем и характер повреждений зависят от устройства боеприпасов, качества, количества, размера и формы взрывчатого вещества, расстояния от места взрыва, окружающей обстановки, наличия преград, позы пострадавшего в момент происшествия и других условий.

Морфологические проявления взрывной травмы характеризуются:

· открытыми повреждениями бризантного типа с разрушением и отрывами сегментов конечностей вплоть до полного разрушения частей тела или его расчленения;

· множественными сочетанными коммоционно-контузионными повреждениями;

· осколочными ранениями;

· вторичными открытыми и закрытыми механическими повреждениями от ударов о различные препятствия при отбрасывании и падении тела, а также от обвалов и завалов.

Развитие коммоционно-контузионного синдрома, характерного для воздействия воздушной ударной волны на организм человека, обусловлено совокупностью закрытых повреждений, которые по механизму действия являются дистракционно-компрессионными.

Общая контузия (от лат. сontusio – ушиб) – синдром, возникающий при одномоментном воздействии механической травмы, резкого перепада давления окружающей среды и вибрации на обширную поверхность тела. Чаще развивается при поражении воздушной и водяной ударной волной взрыва.

При гистологическом исследовании ушибы внутренних органов характеризуются очаговыми и сливными распространенными кровоизлияниями в головном мозге, сердце и других органах, отделением сосудов от нейропиля в головном мозге и от паренхимы в легких с периваскулярными кровоизлияниями и расслоением соединительнотканных перегородок.

Сотрясение (от лат. – commotio) – закрытое механическое повреждение отдельных органов или всего организма, которое характеризуется выраженными функциональными нарушениями при скудных и трудных для выявления анатомических изменениях.

Макроскопические проявления коммоционно-контузионных повреждений:

· признаки сотрясения тела – множественные кровоизлияния в элементах связочного аппарата внутренних органов (в области ворот печени, селезенки, почек, брыжейки кишок, корня легких, основания сердца, в диафрагме, парааортальной и околопочечной клетчатке);

· признаки ушибов внутренних органов – очаговые подоболочечные и интрамуральные кровоизлияния, разрывы капсул и оболочек, отрывы и разрушения крупных паренхиматозных органов (печени, селезенки, почек).

Микроскопические признаки коммоционно-контузионного синдрома:

· в головном мозге повреждаются мелкие сосуды, чаще в оболочках, корешках спинного мозга и экстрапирамидной системе. Эти изменения ведут к нарушениям местного кровообращения, образования и циркуляции ликвора, к набуханию и отеку мозга, что в свою очередь способствует дистрофии нейронов, волокон и глии;

· в легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров отмечаются кровоизлияния различного размера вокруг бронхов и крупных сосудов, линейные кровоизлияния по ходу ребер субплеврально, а также очаговые ателектатические и эмфизематозные изменения легочной паренхимы;

· в сердце обычно выявляются мелкоочаговые кровоизлияния различной локализации.

Возможны надрывы слизистой и мышечной оболочек желудка и кишечника, которые могут сопровождаться клинической симптоматикой острого живота.

Значительная часть повреждений, вызываемых ударной волной ядерного взрыва, сопровождается закрытыми переломами костей конечностей, таза, свода и основания черепа, разрывами внутренних органов с массивными кровоизлияниями и кровотечениями.

Взрывная рана, возникающая при отрыве сегмента конечности или при повреждении других областей тела, представляет собой зияющий дефект, выполненный обрывками размозженных мышц, осадненными лоскутами кожи, сухожилий и фасций, отломками костей с отслоенными от них мягкими тканями, пропитанными кровью и обильно загрязненными копотью, обрывками одежды, фрагментами растительности, грунтом. В результате формируется широкая зона первичного травматического некроза, включающая также фрагменты переживающих тканей и не имеющая четкой границы. Она продолжается в зону коммоционно-контузионных повреждений. Здесь преобладают дистрофические и вазомоторные нарушения, которые, как правило, охватывают целые сегменты пораженных конечностей. Они локализуются преимущественно вдоль плотных костно-фасциальных структур, служащих своеобразным проводником ударной волны, что обусловливает «футлярный» тип повреждения различных групп мышц с образованием кровоизлияний по ходу сосудисто-нервных пучков.

Вторичные повреждения при взрывной травме могут быть представлены ушибами и ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными ранениями головы, повреждениями органов груди, живота, таза и осложняться кровотечением, травматическим шоком.

Непосредственные причины смерти при взрывной травме:

· разрушение жизненно важных органов – одна из главных причин смерти в 1-е сутки;

· массивная кровопотеря, чаще связанная с повреждением кровеносных сосудов конечностей (1-е сутки);

· шок (1-е сутки);

· ушиб мозга, его сдавление гематомой, дислокационные синдромы (1–5-е сутки);

· асфиксия аспирированной кровью (1-е сутки);

· ушиб сердца (1-е сутки);

· воздушная эмболия (1-е сутки);

· жировая эмболия (2–5-е сутки);

· респираторный дистресс-синдром (2–5-е сутки);

· тромбоэмболические осложнения (преимущественно 2–14-е сутки);

· острая почечная недостаточность (2–14-е сутки);

· инфекционные осложнения – пневмония, менингоэнцефалит, перитонит и сепсис (после 30 сут);

· вторичная кровопотеря из эрозивно-язвенных повреждений желудочно-кишечного тракта (после 60 сут).

Различают следующие дистанции взрыва: 1) очень близкую (контактный взрыв или соприкосновение) – в пределах действия продуктов детонации, ударной волны и осколков; 2) относительно близкую – в пределах действия ударной волны и осколков; 3) неблизкую – в пределах действия осколков.

Повреждения от действия вторичных снарядов возможны на любой из 3 дистанций.

Вопрос о положении пострадавшего по отношению к центру взрыва решается с учетом места наибольшего разрушающего действия взрывных газов, зоны наиболее интенсивного отложения копоти, локализации осколочных ран и направления раневых каналов.

Судебно-медицинская диагностика повреждений от взрывов основывается на признаках, отражающих действие повреждающих факторов взрыва. Признаки взрывной травмы: множественность повреждений и их расположение на одной стороне тела; наличие обширных разрушений и отрывов частей тела; закрытые повреждения внутренних органов; радиальное направление раневых каналов; наличие в глубине раневых каналов частиц взрывчатых веществ, осколков и частей взрывного устройства; копоть взрыва; признаки термического и химического действия.

 


[1] Калибр охотничьего оружия обозначается цифрами, соответствующими количеству пуль, отлитых из 1 фунта свинца (чем их больше, тем меньше калибр).


ГЛАВА 7. СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА МЕХАНИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 701; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.318 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь