Г. 10.00. Осмотр лечащего врача.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в животе. Сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы естественной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов крепитаций нет. ЧДД 17´. Тоны сердца ясные, ритмичные. Ps 88 ´ , АД 120/80 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной области и в левой подреберной области. Перитонеальных явлений нет, перистальтика активная. Печень, селезёнка б/о. Мочеиспускание свободное, регулярное, б/б. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в N. Лечение получает.

Врач: Есимов Е.У.

Г. Обоснование клиническая диагноз

Жалобы при поступлении: на боли в эпигастрии, в левом подреберье, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, рвоту, слабость

Anamnesis morbi: Со слов больной болеет в течение 10-часов, болезнь связывает с приемом жирной пищи, сперва появилась боли в эпигастрии, в левом подреберье, затем рвота, сухость во рту. Самостоятельн принимал Но-Шпа, спазмалгон, но без эффекта. При ухудшении состояния вызвала Скорую помощь, доставлена в областную больницу, где была осмотрена хирургом, госпитализирована в хирургическое отделение.

Anamnesisvitae: Росла и развивалась соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Болезнь Боткина, туберкулёз, кожно - венерические заболевания отрицает. Аллергии на лекарственные средства не отмечает. Эпид. анамнез не отягощен контакта с инфекционными больными отрицает. Ранее гемотрансфузий не было.

Statuspraesens: Общее состояние больного средней степени тяжести, за счет болевого синдрома и интоксикации. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой деформации. Дыхание через нос свободное. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130/80 мм.рт.ст. PS 98 уд.в мин. удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания п/о отрицательный с обоих сторон.

Statuslocalis:

Языквлажный, чистый. Живот правильной формы, обе половины симметричные, мягкий, при пальпации болезнен в эпигастрии. Симптомы Ортнера, большого Воскресенского положительные. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличена. Стул и диурез в пределах нормы.

предварительный диагноз: DS: Острый панкреатит.

Данные лабораторного исследования:

ОАК: от 26.09.13. Нв-154, эр-5.29, цв пок-0.93, Л-10.9. П-10. С-70, лимф-15, мон-4, СОЭ - 4 мм/ч.

ОАМ: от 26.09.13. Кол-во 100.0, реакция кислая, белок-0.264, Л-1-0-1 в поле зрения. 

Б\х крови: от 26.09.13. Общий белок-93.5, мочевина -5.8, глюкоза -8.1, билирубин общий- 26.5 Прямой-0, амилаза-нет реактива.

Коагулограмма: ПТИ- 62.5%, АКТ-11, Ф-А-5.2г/л, МНО-1.6.

Данные инструментального исследования

УЗИ брюшной полости-Невыраженныедиффузные изменение паренхимы печени. Признаки хр панкреатита (Обострение).

 От ФГДС-от 27.09.13 г. Зак-е; Дуоденит. Эрозивный гастрит. ДГР желчи.

На основании вышеуказанного выставляется клинический диагноз:

Острый панкреатит.

 

Врач Есимов Е.У.

Г. 10.00. Осмотр лечащего врача.

Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в животе. Сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы естественной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов крепитаций нет. ЧДД 17´. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, двойных тонов нет. Ps 85 ´ , АД 130/90 мм.рт.ст. Язык обложен. Живот не вздут, мягкий, болезненный в левой подреберной области. Симптом раздражение брюшины нет, перистальтика кишечника активная. Печень, селезёнка б/о. Мочеиспускание свободное, регулярное, б/б. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Диурез в N.Физ. отправления в норме.  Лечение получает.

 

Врач: Есимов Е.У.

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться: