Сердечно-сосудистая система.

Нервная система.

Развитие нервной системы ребенка при рождении не закончено, как анатомически, так и физиологически.

1. извилины головного мозга только намечены, количество клеток коры головного мозга и число межнейронных связей очень мало, клетки не дифференцированы.

2. чувствительные волокна спинномозговых нервов миэлинизированы, а двигательные -лишены миелиновой оболочки.

3. регулирующее влияние коры головного мозга на таламо-паллидарную систему неполноценно. Поэтому движения, в том числе в ответ на ноцицептивные раздражения носят импульсивный, рефлекторно-стереотипный и атетозоподобный характер. Все рефлексы, осуществляемые через подкорковые отделы – кожно-мышечные, сухожильные, лабиринтные чрезвычайно повышены. Последнее является основной причиной склонности детей к судорогам, а также гидрофильности тканей мозга, а повышенный обмен так же способствует развитию судорожного синдрома.

4. Вегетативная нервная система у новорожденного развита более полно, чем ЦНС, хотя по отношению к внутренним органам регулирующая роль ВНС далеко не одинакова: лучше контролируется ССС, хуже дыхательная. Симпатическая нервная система более закончена к моменту рождения, чем парасимпатическая.

Из анатомических особенностей можно указать, что спинной мозг новорожденного достигает III поясничного позвонка и только к году поднимается до постоянного уровня – I поясничного позвонка. Это мы должны учитывать при проведении LP с диагностической и лечебной целью.

Особенности анатомического и физиологического развития нервной системы определяют две главные (с точки зрения анестезиолога) особенности реакции ребенка: психическую и болевую. На 2-3 году у ребенка особенно ярко проявляется развитие воли. Это так называемый первый возраст упрямства. Это ведет к негативизму и требует внимательного подхода к ребенку при подготовки к анестезии и различным манипуляциям.

Второй возраст упрямства (у девочек 12 лет, у мальчиков 14 лет) совпадает с пубертатным периодом.

Еще более важно развитие памяти (по Т. Сальми):

Возраст	Способность узнавания
3 месяца	Остается в течении нескольких минут
1 год	Остается около 2 недель
2 года	Остается в течении года
4 года	Сохраняется в течение года
старше 4 лет	Сохраняется длительно, если не случиться какое-либо событие вытесняющее эту способность

Считается, что «память» на отрицательные воздействия может сохраняться дольше и с более раннего возраста, чем это обычно считают. Во всяком случае психические эмоции возможны значительно раньше, чем ребенок может выразить это словами.

Еще более важны особенности реакции ребенка на болевые раздражения.

Ошибочно считали раньше, что новорожденный невосприимчив к боли. Доказано, что уже начиная с недельного возраста ребенок реагирует на болевые раздражения, а двигательная реакция на боль отмечена уже в первые часы после рождения. Основные различия между реакцией взрослого и новорожденного на боль являются:

1. диффузный характер

2. быстрое истощение реакции новорожденного.

Последнее приводит к тому, что менее развитые нервные регуляторные механизмы, прежде всего дыхание, нарушаются раньше, чем механизмы более развитые, например, регулирующие сердечно-сосудистую систему. Можно считать, что именно поэтому у новорожденных не наблюдается классическая картина ШОКА с выраженной сосудистой реакцией, ее недостаточностью, а эквивалентом является дыхательная недостаточность, приводящая к гибели ребенка.

Развитие коры приводит постепенно к возможности дифференциации чувства боли (Wise) – соматической, висцеральной, отраженной, но еще долго до 10-12 лет преобладает психогенная боль, что хорошо поддается лечению с использованием психотерапии и препаратов, воздействующих на психику седатиков и атарактиков.

Система дыхания.

Анатомические особенности ребенка оказывают существенное влияние на масочную вентиляцию и интубацию трахеи.

Анатомические особенности новорожденного и детей младшего возраста:

- большая голова и язык

-узкие носовые ходы

- вентральное и краниальное расположение гортани (на уровне С₄, в то время как у взрослых на уровне С₆)

- длинный надгортанник

- короткие, трахея и шея.

Анатомические показатели легких в зависимости от возраста.

Возраст в годах	Вес легких (в г)	Объем легких (в мл)	Альвеолярная поверхность (в см²)
Новорожденный	50	65-100	16000
1	120	400	111000
3	170	550	23600
8	290	800	23600
12	470	1000	23600
21	730	2000	300 000-выдох 1 000 000-вдох

Нормальные показатели основных функций легких у детей (ЦОЛИУВ).

Показатели		Возраст детей							Взрослые
показатели	ед. измерен	новорожд	1 год	3 года	5 лет	8 лет	12 лет	14 лет	21 год
ФОЕ (FRC)	мл	75	263	523	550	805	1370	1600	3000
ЖЕЛ (UC)	мл	141	475	910	1100	1700	2400	2300	4000
ДО (V_t)	мл	21	79	97	120	150	220	270	500
ЧДД (l₇)	мин	56	34	29	27	24	22	18	12
МОАВ (V_A )	мл/мин	385	1245	1790	1800	2195	2790	3070	3900
ДМП (V₀ )	мл	7, 5	21	37	49	75	105	141	0, 15
РО₂а	мм.рт.ст	81	86	88	90	94	96	98	99

Благодаря этим особенностям дети младшего возраста дышат практически только через нос.

У детей младше 5 лет наиболее узким местом дыхательных путей является гортань на уровне перстневидного хряща, в то время, как у взрослых – голосовая щель.

Отек слизистой трахеи толщиной 1 мм у детей приводит к более тяжелым последствиям, чем у взрослых, потому что диаметр трахеи у них значительно меньше. У детей старшего возраста выступающие аденоиды и миндалины могут затруднить осмотр гортани.

Эти анатомические особенности необходимо иметь в виду при проведении анестезии. Голова может быть чрезмерно согнута из-за больших размеров и выступающего затылка. Это неправильное положение легко исправить, подложив под плечи ребенка сложенную в несколько раз пеленку или простынку, а под голову бубликообразную подушку.

Рото-глоточный воздуховод помогает сместить чрезмерно большой язык, тогда как носоглоточные воздуховоды могут травмировать узкие носовые ходы и выступающие аденоиды.

Специально плотно прилегающие к лицу ребенка маски позволяют значительно снизить мертвое пространство. Чтобы не вызвать обструкции верхних дыхательных путей, при масочной вентиляции следует избегать давления на поднижнечелюстные мягкие ткани.

У детей младшего возраста легче визуализировать гортань, используя ларингоскоп с прямым клинком. Эндотрахеальные трубки легко прошедшие через голосовую щель могут оказаться слишком толстыми на уровне перстневидного хряща, что сопряжено с риском послеоперационного отека, стридора, крупа и обструкции дыхательных путей.

Для интубации детей младше 10 лет обычно используют интубационные трубки без манжет, что позволяет снизить риск послеоперационного крупа, а также непреднамеренной баротравмы (за счет утечки дыхательной смеси вокруг стенок трубки).

Размеры трахеи в зависимости от веса ребенка (по AORIANI)

Вес ребенка (в гр)	Размеры трахеи (в см)
Вес ребенка (в гр)	предне-задний диаметр	поперечный размер	длина от голосовой шели до карины
700-900 (недоношенный)	1, 5	3, 0	40
900-1825 (недоношенный)	2, 0	4, 0	45
5000	3, 0	5, 0	55
7500	3, 5	7, 0	65
13500	4, 0	8, 0	80

Для расчета внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки обычно используют следующую формулу:

Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки =

то есть ребенку 4-х лет нужна интубационная трубка с внутренним диаметром 5 мм.

Эта формула достаточно приблизительна и при интубации всегда надо иметь наготове трубки на 0, 5 мм толще и тоньше рассчитанной. У недоношенных новорожденных используют трубки диаметром 2, 5-3 мм, у доношенных 3-3, 5 мм. Правильный размер трубки подтверждается ее беспрепятственным проведением в гортань и утечкой дыхательной смеси при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см Н₂О.

Отсутствие утечки свидетельствует о том, что трубка слишком толстая, а это сопряжено с риском послеоперационного отека гортани. Напротив, если утечка слишком велика, то вентиляция может быть неадекватной, а воздух операционной будет загрязнен ингаляционными анестетиками.

Существует формула для расчета длины эндотрахеальной трубки от дистального конца до зубов.

Длина эндотрахеальной трубки (см) =

Эта формула тоже приблизительна.

Поэтому после интубации обязательно проводят аускультацию легких, чтобы предотвратить интубацию главного бронха, кончик эндотрахеальной трубки должен пройти только на 1-2 см за голосовую щель.

Альтернативный способ профилактики этого осложнения состоит в преднамеренной интубации правого бронха, после чего трубку подтягивают до тех пор, пока дыхательные шумы над обоими легкими не станут симметричными.

Некоторые анатомические особенности снижающие эффективность дыхания у новорожденных и детей младшего возраста включают:

- слаборазвитую диафрагму и межреберные мышцы (вследствие недостаточного содержания в них волокон I типа)

- горизонтально расположенные податливые ребра и выступающий живот

- высокое аэродинамическое сопротивление объясняется неразвитостью мелких дыхательных путей и альвеол.

Частота дыхания наиболее высока у новорожденных, затем она постепенно снижается и в подростковом возрасте становится такой же, как у взрослых.

Дыхательный объем и объем мертвого пространства в пересчете на кг веса не меняются.

Формирование альвеол заканчивается лишь в старшем детском возрасте, и маленький размер альвеол является причиной низкой растяжимости легких.

Напротив, растяжимость состоящей из хрящей грудной клетки новорожденных очень высока. Сочетание этих двух факторов является причиной коллапса грудной клетки при вдохе и относительно низкого остаточного объема при выдохе.

Низка ФОЕ имеет важное значение, поскольку она ограничивает кислородный резерв во время периодов апное (например, при интубации трахеи, судорогах) и увеличивает риск ателектазов. Механизмы центральной регуляции дыхания в зависимости от РаО₂ РаСО₂ у новорожденных и детей младшего возраста развиты плохо: у них, в отличие от взрослых гипоксия и гиперкапния вызывают угнетение дыхания.

Неудивительно, что гипоксия в результате неадекватной вентиляции является основной причиной периоперационных осложнений и летальности у детей.

У новорожденных и детей младшего возраста анестезию проводят в условиях принудительной ИВЛ.

Многие наркозные аппараты не позволяют точно обеспечить низкий дыхательный объем, и высокую частоту дыхания, которые так необходимы для новорожденных и детей младшего возраста.

Непреднамеренной вдувание высокого дыхательного объема в дыхательные пути маленького ребенка приводит к резкому повышению пикового давления в дыхательных путях и тяжелой баротравме легких.

При ручной вентиляции лучше использовать дыхательный мешок емкостью 1 л-0, 5 л, ане 3 литра, как у взрослых.

Объем дыхательной смеси, теряющейся в длинных шлангах с высокой растяжимостью может играть очень важную роль ввиду низкого дыхательного объема у детей. Поэтому у детей нужно использовать короткие и жесткие шланги.

Во время самостоятельного дыхания даже небольшое сопротивление в резервном дыхательном контуре становится значительным для больного новорожденного. Это сопротивление создается направляющими клапанами, дыхательными клапанами и адсорбером. Поэтому используют чаще всего систему Мейплесона и Эйра из-за их низкого сопротивления и малого веса. Тем не менее, сопротивление в дыхательном контуре можно легко преодолеть с помощью принудительной вентиляции: следовательно, реверсивный контур можно использовать у больных любого возраста при возможности принудительного ИВЛ.

Мониторинг давления в дыхательных путях и предохранительных клапанах позволяет своевременно диагностировать перегиб эндотрахеальной трубки или интубацию главного бронха.

Желудочно - кишечный тракт.

Риск дегидратации у детей выше, чем у взрослых. Поэтому режим ограничения жидкости перед операцией у них должен быть менее жестким. Согласно данным ряда исследований, у детей перед плановыми операциями относительно высок остаточный объем содержимого желудка, а рН меньше 2, 5, то есть риск аспирации у них выше, чем считалось раньше. С другой стороны, длительное голодание вовсе не уменьшает риск аспирации.

В ряде исследований показано, что питье прозрачных напитков за несколько часов до индукции анестезией, значительно уменьшает остаточный объем и повышает рН желудочного содержимого у детей.

Согласно современным рекомендациям, ребенка прекращают кормить твердой пищей и питательными смесями за 6-8 часов до индукции анестезии, поить прозрачными напитками за 2-3 часа. Рекомендации касаются лишь здоровых детей с ненарушенной моторикой желудка и в отсутствии дополнительных факторов риска аспирации.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ГОЛОДАНИЕ У ДЕТЕЙ

Младенцы, находящиеся на грудном и/или искусственном вскармливании:

- кормление грудным молоком и/или молочными смесями должно быть прекращено за 4 часа до начала наркоза,

- прозрачные жидкости (вода, чай, соки без мякоти) прекращают давать за 2 часа до начала общей анестезии.

Дети > 1года жизни:

- должны соблюсти 6- часовой период голодания,

- прозрачные жидкости ( вода, чай, фруктовый сок) прекращают давать за 3 часа до наркоза.

Если время последнего приёма пищи неизвестно(экстренные операции), то

во время вводного наркоза необходимо установить желудочный зонд. Это правило необходимо соблюдать у новорожденных, вне зависимости от времени последнего кормления.

Водный обмен, электролиты.

В организме грудного ребенка за 24 часа происходит перемещение ½ всей внеклеточной жидкости, что составляет 2/3 массы его тела.

Состав внеклеточной жидкости.

	Новорожденный	Взрослый
Na⁺ мэкв	140	140
K⁺ мэкв	3, 8-6, 0	3, 8-6, 0
Cl^- мэкв	110	103
Бакрбонат	20	27
Фосфат мг%	5, 0-8, 0	2, 5-4, 5
Белки мг%	5	7
Осмотическое давление (м осмль/л)	310	310

Вследствие высоких показателей основного обмена, сравнительно большой поверхности тела и в 3-4 раза большего объема воды, недостаточность воды и электролитов в грудном возрасте наблюдается в 5-7 раз чаще чем у взрослых.

Точные данные о состоянии водно-электролитного обмена имеют, важное значение, так при избытке воды в количестве всего 8% массы тела наступает спазм мозговых сосудов, а 20% летальный исход. С другой стороны при недостатке поступления жидкости вскоре появляются признаки- эксикоза.

Потеря воды через кожу у грудных детей равна при влажности 25-45% - 2-3 г/кг/час. Она подвержена значительным колебаниям в зависимости от двигательной активности ребенка. Потеря воды через кожу у взрослых в среднем составляет 30-40 мл/кг/сутки.

Показатель клубочковой фильтрации и клиренса инсулина взятые по отношению к поверхности тела составляют у новорожденного приблизительно 25 и 50% тех же показателей взрослого. Показатели функциональной деятельности достигают у детей тех же величин, что и у взрослых между 1 и 2 годом жизни.

Диурез в детском возрасте.

Возраст	мл/сутки	мл/час
1-2 дня	30-60	2
3-10 дней	100-300	8
10 дней – 2 месяца	250-450	15
2 месяца – 1 год	400-500	18
1 год – 3 года	500-600	22
3 года – 5 лет	600-700	27
5 лет – 8 лет	650-1000	34
8 лет – 14 лет	800-1400	46
старше 14 лет	1000-1600	50

Колебание температуры тела на 1º С повышает потребность в жидкости на 10%.

До 3-го года жизни баланс жидкости в организме можно проверять путем взвешивания, чем меньше возраст, тем больше у него потребность в жидкости и электролитах.

Потребность жидкости в мл/кг/24.

Возраст	мл/кг/сутки
недоношенные	1, 5 кг – 150 мл
1-3 дня	1, 5 кг – 100-150 80-100
10 дней	150
1 месяц	160
3-5 месяцев	160
6-12 месяцев	140
3года – 6 лет	100
7, 5 лет – 10 лет	80
12 лет - 14 лет	60

Во время операции потребность в жидкости увеличивается:

- вследствие испарения с поверхности внутренних органов

вследствие применения неувлажненных и холодных дыхательных смесей.

Из всех заболеваний связанных с потерей жидкости, самый тяжелый прогноз наблюдается при секвестрации жидкости в просвет кишечника. Симптомами потерь жидкости кишечного происхождения признаки дегидратации сильная жажда, высокий удельный вес мочи.

Перед каждым хирургическим вмешательством, которое должно продолжаться более 1 часа необходимо провести инфузию. Потеря воды через кожу во время операции зависит от температуры в операционной.

Новорожденный через кожу в ходе операции теряет 60 мл/час, годовалый до 150 мл/час, 6 лет – 240 мл/час, а дети школьного возраста до 300 мл/час.

Потребность в жидкости после операции вычисляют исходя из нормы плюс дополнительные потери желудочного и кишечного содержимого.

Прием жидкости и пищи после операции надо назначать как можно раньше, гипертермия повышает потребность в жидкости. При повышенной температуре тела дополнительно вводят больным раствор, в который входит 4, 3% раствор глюкозы и 0, 18% раствор NaCl, при температуре до 38º С вводят 200 мл/м²/24, при температуре тела 38-39 º С – 400 мл/м²/24, выше 39 º С – 600 мл/м²/24.

Потребность в жидкости во время операции 4 мл/кг/час у недоношенных; 25 мл/кг/час – доношенным, а покрывают дефицит – Рингерлактат.

Возраст и поверхность тела.

Возраст	м²
недоношенные	0, 15
доношенные	0, 2
1 год	0, 5
6 лет	0, 8
средний школьный возраст	1, 0
взрослый	1, 75

Потребность в жидкости в послеоперационный период в мл//кг/час

Возраст	1-й день	2-ой день	3-й день
недоношенные	50	80	100
до 12 месяцев	50	100	150
1 – 3 года	50	80	100

В 1-й день вводят 5-10% раствор глюкозы;

Во 2-й день 2 мэкв/л Na⁺на 1 кг массы и 1мэкв/л К⁺на 1 кг массы;

В третий день добавляют необходимое количество основных электролитов.

Важным показателем для определения водного обмена больного является Na сыворотки крови и Ht.

Степень симптомы дегидратации и количество жидкости для регидратации.

Степень дегидратации и операбельность	Симптомы	Объем жидкости для регидротации
Легкая (5% потери массы) операция через 4-6 часов	Возбуждение, слизистые сухие, язык сухой, глаза запавшие, гиперемия лица, кожа теплая, тургор тканей слегка понижен. Жажда, необязательное спадение поверхностны вен	50 мл/кг
Средняя (10% потери жидкости от массы тела) условно операбельна через 4-6 часов	Беспокойство, возбуждение, слизистые обложены, язык очень сухой, запавшие глубоко глаза, тургор снижен, кожа бледная, жажда, лихорадка, ЧСС повышена, снижение массы тела, олигурия у грудных. Крик пронзительный, западение большого родничка, сниженные сухожильные рефлексы.	75 мл/кг
Тяжелая (10% и более потеря массы тела) больной операбелен через 24-48 часов	Тяжело больной, апатия, арефлексия, гипотония, тургор снижен, запавшие глаза, сухие слизистые, кожа бледная холодная, глазные яблоки мягкие, цианоз, олигурия, парез кишечника. У грудных- родничок запавший, судороги, гипертермия.	100-120мл/кг

Потребность в электролитах в грудном и раннем детском возрасте

	Мэкв /кг/24
Na⁺	2-4
K⁺	2-3
Cl^-	2-3
Ca⁺⁺	1, 2
Mg⁺	0, 2-0, 3

При эксикозе: необходимо восполнять потерю жидкости:

- легкой ст. эксикоз - потеря 5% массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 2, 5% от массы ребенка

- средней ст. эксикоз – потеря 10% массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 5% от массы ребенка

- тяжелой ст. эксикоз - потеря 10% и более массы тела - суточная доза вводимой жидкости = 10% от массы ребенка.

Пока не установлена картина электролитного состава сыворотки применяют- раствор Рингера 1/3, раствор глюкозы 5% - 2/3.

При тяжелых ст. эксикоза для восстановления ОЦК необходимо прибегнуть к введению плазмы или альбумина в количестве не менее 10мл/кг и не более 30 мл/кг.

Потеря Na при эксикозе.

Количество Na в сыворотке мэкв/л	Дефицит Na в мэкв\л
130-150	8-15
130	20
150	2-5

Калий рекомендуется вводить лишь после устранения эксикоза, то есть как восстановится диурез, количество его не должно превышать 3 мэкв/кг/24.

Инфузионную терапию условно подразделяют на:

а) обеспечение физиологической потребности в жидкости

б) устранение дефицита жидкости

в) возмещение потери жидкости

А. Обеспечение физиологической потребности в жидкости у детей, как и у взрослых, рассчитывают по так называемой формуле «4-2-1»

4 мл/кг/час на первые 10 кг массы тела

2 мл/кг/час на вторые 10 кг (с 10 до 20 кг) массы тела

1 мл/кг/час на каждые последующие кг массы тела после 20 кг.

Проблема выбора инфузионного раствора до сих пор не решена.

Так переливание 5% глюкозы с 0, 45% раствором NaCl (с добавлением К⁺ 3 мэкв /кг/24) адекватно обеспечивает потребности в глюкозе и электролитах и хорошо их поддерживает в крови.

5% раствор глюкозы и 0, 225% раствором NaCl может больше подходить новорожденным, поскольку у них ограниченная возможность переносить Na нагрузку.

Некоторым новорожденным для профилактики гиповолемии требуется переливание 10% раствора глюкозы.

Б. Устранение дефицита жидкости.

Помимо устранения текущей потребности необходимо устранять любой предоперационный дефицит жидкости. В отличие от взрослых дегидратация у детей, сопровождается снижением АД без увеличения ЧСС.

Содержание воды на 1 кг массы тела у взрослых, новорожденных и недоношенных детей (по Bachmann).

Взрослый	Доношенный	Недоношенный
Жидкости Мл/кг 620 массы тела	750	825
Общее содержание 43, 1 воды	2, 61	1, 21
Масса тела 70 кг	3, 5 кг	1, 5 кг

Дефицит жидкости следует устранять одновременно с обеспечением текущих потребностей следующим образом: 50% дефицита устраняется в течение 1 часа инфузии а по 25% в течении второго и третьего.

Во избежание гипергликемии противопоказано переливание большого количества содержащих глюкозу растворов. Дефицит жидкости следует возмещать сбалансированным солевым раствором (например, раствором Рингерлактата или раствор 0, 45% NaCl). Недостаток 0, 9% NaCl состоит в том, что его рН ниже, чем у раствора Рингерлактата.

Оптимально жидкости вводить инфузаторами или капельницами с бюретками и микросоплами. Лекарственные препараты необходимо вводить через инфузионные трубки с маленьким мертвым пространством, что сводит к минимальному объему растворов для промывания системы.

О гипергидратации, говорят набухшие вены, покрасневшая кожа, повышенной АД, гипонатриемия и сглаживание складок на верхних веках.

В. Возмещение потерь жидкости условно подразделяют на возмещение кровопотери и возмещение в «третье пространство».

1. Кровопотеря. В пересчете на кг веса ОЦК недоношенных новорожденных (100 мл/кг) ОЦК доношенных новорожденных (80-90 мл/кг).

ОЦК- детей младшего возраста (80 мл/кг) выше, чем у взрослых( 65-70 мл/кг).

Ht у здоровых доношенных новорожденных 55% к возрасту 3 месяцев снижается до 30%, к возрасту 6 месяцев повышается до 35%. В это время изменяется и тип гемоглобина. Сразу после родов 75% гемоглобина представлено FHb- фетальным (высокое сродство с О_2, низкое РаО₂, недостаточное освобождение кислорода в тканях). А через 6 месяцев почти на 100% Нb представлен НbА (низкое сродство с О₂, высокое РаО₂, хорошее высвобождение О₂ в тканях).

Пока Ht не снизится до определенного уровня, кровопотерю восполняют не содержащими глюкозу растворами - кристаллоидов (например, 3 мл раствора Рингерлактата на 1 мл кровопотери) или коллоидов (1 мл 5% альбумина на 1 мл кровопотери).

У недоношенных и больных новорожденных этот пороговый уровень Ht 40-50%, у детей старшего возраста без сопутствующих заболеваний 30-36%.

Из-за малого ОЦК новорожденных и детей младшего возраста высок риск некоторых осложнений, сопряженных с быстрым переливанием крови (гипергликемия, гиперкальциемия и гипокалиемия).

2.Потери в «третье пространство» невозможно измерить, их ориентировочно оценивают в завсимости от характера и травматичности операции.

Объем этих потерь колеблется от 0, 2 мл/кг/час при малотравматичных операциях (например, при коррекции косоглазия) до 6-10 мл/кг/час при травматичных вмешательствах (например, вскрытие внутрибрюшного абсцесса). Потеря жидкости в третье пространство обычно восполняют с помощью раствора Рингерлактата.

Таким образом, интраоперационная инфузионная терапия состоит из обеспечения потребностей (правило 4: 2: 1) коррекции дефицита жидкости и возмещение кровопотери. При некоторых заболеваниях существуют и другие причины потерь жидкости, это рвота; по зонду.

Ингаляционные анестетики.

Высокая альвеолярная вентиляция, относительно низкая ФОЕ (то есть высокое отношение минутной вентиляции к ФОЕ) и высокий удельный вес хорошо васкуляризованных тканей, являются причинами быстрого прироста альвеолярной концентрации анестетика.

Более того, коэффициенты распределения кровь/газ для фторотана и галотана у новорожденных ниже, чем у взрослых.

Все эти факторы способствуют быстрой индукции ингаляционной анестезии и быстрому пробуждению после отключения подачи анестетика.

МАК у детей младшего возраста (МАК – минимальная альвеолярная концентрация) АД у новорожденных и детей младшего возраста сильнее реагирует на действие ингаляционных анестетиков, вероятно в результате незрелых компенсаторных механизмов (таких как вазоконстрикция и тахикардия) и выраженной депрессии миокарда.

Риск индуцированной галотаном (фторотаном) дисфункции печени у подростков значительно ниже, чем у взрослых.

Неингаляционные анестетики.

Токсичность некоторых барбитуратов и опиоидов у новорожденных выше, чем у взрослых. Возможные объяснения: более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, незрелые механизмы биодеградации, повышенная чувствительность дыхательных центров. Например, морфина сульфат у новорожденных следует использовать с осторожностью, потому что механизм коньюгации у них ослаблен, а из-за незрелой функции почек клиренс метаболитов морфина уменьшен.

Вместе с тем новорожденные и дети младшего возраста характеризуются, повышенной резистентностью к действию кетамина. Механизмы биодеградации, за которые отвечает цитохром Р-450, становятся зрелыми уже через месяц после рождения.

У детей относительно велика скорость биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, что объясняется высоким печеночным кровотоком.

Миорелаксанты

У детей младшего возраста из-за значительно большого объема распределения дозы сукцинилхолина в пересчете на1 кг/ веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вызывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипертермию чаще, чем у взрослых.

Если сукцинилхолин вызвал остановку сердца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию – непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и героические реанимационные мероприятия (вплоть до АИК).

На западе считают: не оправдано применение сукцинилхолина при плановых хирургических вмешательствах у детей и подростков из-за высокого риска опасных для жизни осложнений.Они считают препаратом выбора рокурониум в дозе 0, 6-мг/кг для интубации, 0, 3-0, 6 мг/кг поддержание миоплегии; сукцинилхолин(листенон )2% 1, 5 -2 мг/кг в/в рекомендуют применять только для экстренной интубации трахеи, а в отсутствии достаточного в/в доступа в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вводят 0, 02 мг/кг в/м атропина.

Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной.

Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных), повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увеличивает объем распределения.

У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов увеличиватся если метаболическая деградация препарата осуществляется в печени.

Повторную дозу миорелаксанта у детей, как и у взрослых, уменьшают на ½, чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду применяют неостигмин.

Особенности анестезии.

Предоперационный период.

Беседа с больными детьми. Объяснять, что с ними будет, что он должен ожидать во время анестезии и операции. Сопровождение в операционную медработником. Осмотр: оформление истории, риск анестезии, операция.

Предикация. Существует масса методик ее новорожденным и детям младшего возраста, подросткам; перед амбулаторной анестезией ее не назначают.

В основном назначают холинблокатор 0, 01-0, 02 мл/кг атропин в/м, опиаты, промедол 0, 1 мг/кг в/м, часто атропин вводят в операционной вместе с седативными препаратами.

Индукция анестезии.

Индукцию, проводят через в/в катетер или ингаляционно, а в/м применение кетамина- оправдано, у возбужденных детей.

Применяют туже схему, что и у взрослых – теопентал 3 мг/кг у новорожденных, 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста в сочетании с релаксантами ( тракриум, нимбекс или ардуан)

Очень хорошо использовать пропофол 1, 5-2, 5 мг/кг вместо тиопентала, который сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты.

Преимущество в/в – индукции пропофолом, тиопенталом, кетамином:

- большинство анестезиологов хорошо владеют этой методикой

- имеется сосудистый доступ, что в экстренных случаях позволяет вводить необходимые препараты - в/в при осложнениях наркоза

- быстрота индукции очень ценна при повышенном риске аспирации.

Индукцию можно проводить ингаляционными анестетиками. Для этого проводят различные комбинации: ингаляции 30% О₂, с 70%N₂О потом добавляют постепенно фторотан, постепенно увеличивая концентрацию через 5-6 вздохов, после выключения сознания катетеризируют вену и вводят миорелаксант.

Можно интубировать и без релаксантов, значительно углубив концентрацию анестетика в контуре, О2+фторотан без N2O

Но здесь нужно очень внимательно не пропустить депрессию кровообращения и развитие ларингоспазма во время интубации.

При любой методике N₂О перед интубацией заранее отключить, чтобы заполнить легкие кислородом и обеспечить, адекватное SрO₂ на период апное. Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае нужно аккуратно, не травмируя слизистые, установить назогастральный зонд.

Поддержание анестезии.

У детей применяются те же анестетики, что и у взрослых. Хотя у детей МАК выше, чем у взрослых, новорожденные очень чувствительны к кардиодепрессивному действию общих анестетиков.

В ходе операции используют недеполяризующие миорелаксанты, проводят инфузионную терапию, ИВЛ, мониторинг ССС, температуры.

Постинтубационный круп.

Обусловлен -отеком гортани, развивается в течение 7 часов после экстубации.

Факторы риска развития крупа:

-возраст 1-4 года

- многократные попытки интубации

- толстая интубационная трубка

- продолжительные операции

- операции на голове и шеи

- чрезмерные смещения трубки в трахеи.

Профилактика отека – дексаметазон 0, 105 мг/кг.

Лечение продленная интубация, как лечение ложного крупа.

Клиническая картина.

Тахикардия, аритмия, нестабильность АД, гиперкапния, тахипное, цианоз, пятнистость кожных покровов, ригидностьскелетных мышц и гипертермия.

Лабораторно выявляют миоглобинурию, снижение напряжения О₂ в смешанной венозной крови, повышение уровня Са⁺⁺, К⁺креатинфосфокиназы сыворотки, через (6; 12 часа после криза), а также миоглобина сыворотки.

При анализе газов артериальной крови выявляют смешанный метаболический и респираторный ацидоз.

Злокачественная гипертермия может проявляться по разному, что значительно затрудняет диагностику. Так, не смотря на название, гипертермия наблюдается не всегда, и часто является сравнительно поздним проявлением. Неожиданное увеличение концентрации СО₂ в конце выдоха в 2-3 раза является наиболее ранним и чувствительным признаком злокачественной гипертермии. Поздние осложнения включают почечную недостаточность, коагулопатию, отек легких, отек мозга.

Главными пусковыми факторами злокачественной гипертермии являются ингаляционные анестетики и сукцинилхолин. Поэтому следует немедленно отключить первые и прекратить введение второго. Даже следы ингаляционного анестетика в натронной извести, дыхательных шлангах и дыхательном мешке могут в этом случае оказать неблагоприятное воздействие, поэтому необходимо все компоненты дыхательного контура поменять.

Протокол лечения злокачественной гипертермии:

1. Отключить подачу ингаляционных анестетиков и прекратить введение сукцинилхолина. Позвать на помощь. Сменить дыхательный контур.

2. Проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Ввести раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кг в/в

4. Как можно быстрее разведите порошок дендролена натрия в стерильной воде, и ввести в дозе 2, 5 мг/кг в/в.

5. бороться с гипертермией физическими методами: промывание желудка и мочевого пузыря холодной водой, укрыть холодящим одеялом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечить с помощью новокаинамида -200 мг в/в.

7. При необходимости ввести дандролен повторно.

8. Заменить дыхательный мешок и натронную известь.

9. Провести мониторинг диуреза, уровня К⁺ и Са⁺⁺ плазмы, газов артериальной крови РаСО₂, РаО2, а в конце исследовать, свертываемость крови.

10. При тяжелой гипертермии ввести в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ЕД инсулина.

11. Провести инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости нужно обратиться за консультацией к дежурному врачу по телефону срочной связи 8-10-1-800 МННУРЕR (в США).

Примерно у 70% больных вначале наблюдалась тахикардия и другие изменения сердечного ритма, переходящие в фибрилляцию желудочков, асистолию, не поддающуюся терапии. На вскрытии были обнаружены отек легких и мозга. При электронном микроскопическом исследовании была выявлена деградация митохондрий.

Общий осмотр детей оставшихся в живых после злокачественной гипертермии, не выявлено никаких остаточных клинических проявлений.

Дандролен – производное гидантоина непосредственно препятствует сокращению мышц, подавляя выход ионов Са⁺⁺ из саркоплазматического ретикулома. Дандролен вводят в дозе 2, 5 мг/кг в каждые 5 минут до регресса симптомов.

Общая доза дендролена редко превышает 10 мг/кг.

Дандролен это леофилизированный порошок, его растворяют в 60 мл стерильной воды. Для профилактики дандролен в дозе 1 мг/кг вводят каждые 6-8 часов в течение 14-72 часов.

Дандролен безопасен относительно. Длительное применение для лечения спастических состояний, ведет с печеночной дисфункции, в/в введение ведет к флебиту, так что его необходимо вводить в крупную центральную вену. Антагонисты Са⁺⁺ противопоказаны из-за высокого риска гиперкалиемии при сочетании с дандроленом из-за неэффективности.

Дифференцированный диагноз проводят со спазмом жевательных мышц. Тризм это мощное сокращение жевательных мышц, препятствующее полному открытию рта. Оно отличается от неполной релаксации челюсти, что является достаточно распространенным явлением. Спазм жевательных мышц может быть обусловлен миотонией и злокачественной гипертермией. Эти два заболевания дифференцируют друг от друга с помощью анамнеза неврологического обследования и электромиографии.

В некоторых клиниках спазм жевательных мышц составляет до 1% у детей после применения сукцинилхолина, хотя у них не развивается злокачественная гипертермия, однако есть предрасположенность к этому заболеванию. Плановые операции у них лучше отложить, но если есть все условия для лечения злокачественной гипертермии, мониторинг, препараты для лечения, можно продолжить хирургическую операцию перейдя на безопасные анестетики: барбитураты, закись азота или препараты для НЛА.

Если у больного была ригидность жевательных мышц через 24 часа необходимо измерить уровень кретининфосфокиназы в плазме, если он выше нормы, то высока вероятность сопутствующей миопатии.

Нервная система.

Развитие нервной системы ребенка при рождении не закончено, как анатомически, так и физиологически.

Второй возраст упрямства (у девочек 12 лет, у мальчиков 14 лет) совпадает с пубертатным периодом.

Еще более важно развитие памяти (по Т. Сальми):

Возраст	Способность узнавания
3 месяца	Остается в течении нескольких минут
1 год	Остается около 2 недель
2 года	Остается в течении года
4 года	Сохраняется в течение года
старше 4 лет	Сохраняется длительно, если не случиться какое-либо событие вытесняющее эту способность

Еще более важны особенности реакции ребенка на болевые раздражения.

1. диффузный характер

2. быстрое истощение реакции новорожденного.

Система дыхания.

Анатомические особенности новорожденного и детей младшего возраста:

- большая голова и язык

-узкие носовые ходы

- вентральное и краниальное расположение гортани (на уровне С₄, в то время как у взрослых на уровне С₆)

- длинный надгортанник

- короткие, трахея и шея.

Анатомические показатели легких в зависимости от возраста.

Возраст в годах	Вес легких (в г)	Объем легких (в мл)	Альвеолярная поверхность (в см²)
Новорожденный	50	65-100	16000
1	120	400	111000
3	170	550	23600
8	290	800	23600
12	470	1000	23600
21	730	2000	300 000-выдох 1 000 000-вдох

Нормальные показатели основных функций легких у детей (ЦОЛИУВ).

Показатели		Возраст детей							Взрослые
показатели	ед. измерен	новорожд	1 год	3 года	5 лет	8 лет	12 лет	14 лет	21 год
ФОЕ (FRC)	мл	75	263	523	550	805	1370	1600	3000
ЖЕЛ (UC)	мл	141	475	910	1100	1700	2400	2300	4000
ДО (V_t)	мл	21	79	97	120	150	220	270	500
ЧДД (l₇)	мин	56	34	29	27	24	22	18	12
МОАВ (V_A )	мл/мин	385	1245	1790	1800	2195	2790	3070	3900
ДМП (V₀ )	мл	7, 5	21	37	49	75	105	141	0, 15
РО₂а	мм.рт.ст	81	86	88	90	94	96	98	99

Благодаря этим особенностям дети младшего возраста дышат практически только через нос.

Размеры трахеи в зависимости от веса ребенка (по AORIANI)

Вес ребенка (в гр)	Размеры трахеи (в см)
Вес ребенка (в гр)	предне-задний диаметр	поперечный размер	длина от голосовой шели до карины
700-900 (недоношенный)	1, 5	3, 0	40
900-1825 (недоношенный)	2, 0	4, 0	45
5000	3, 0	5, 0	55
7500	3, 5	7, 0	65
13500	4, 0	8, 0	80

Для расчета внутреннего диаметра эндотрахеальной трубки обычно используют следующую формулу:

Внутренний диаметр эндотрахеальной трубки =

то есть ребенку 4-х лет нужна интубационная трубка с внутренним диаметром 5 мм.

Существует формула для расчета длины эндотрахеальной трубки от дистального конца до зубов.

Длина эндотрахеальной трубки (см) =

Эта формула тоже приблизительна.

- слаборазвитую диафрагму и межреберные мышцы (вследствие недостаточного содержания в них волокон I типа)

- горизонтально расположенные податливые ребра и выступающий живот

- высокое аэродинамическое сопротивление объясняется неразвитостью мелких дыхательных путей и альвеол.

Дыхательный объем и объем мертвого пространства в пересчете на кг веса не меняются.

У новорожденных и детей младшего возраста анестезию проводят в условиях принудительной ИВЛ.

При ручной вентиляции лучше использовать дыхательный мешок емкостью 1 л-0, 5 л, ане 3 литра, как у взрослых.

Сердечно-сосудистая система.

Сердце у новорожденного занимает большую часть грудной клетки, чем у взрослого. По Д. Лебедеву на 1 кг массы тела у новорожденного приходится 5, 5 г сердечной мышцы, к 13-16 годам – 4, 5 г, а у взрослых только 4 г. при рождении левый и правый желудочки разделены одинаково, однако характерен правый тип ЭКГ.

Постепенно левый желудочек начинает преобладать, но окончательное формирование соотношений между желудочками наступает в постпубертатном периоде.

С возрастом сердце смещается в грудной полости вниз. Через тонкую грудную стенку хорошо слышны сердечные тоны, ослабление которых свидетельствует об ослаблении силы сердечных сокращений. Поэтому выслушивание тонов сердца считается обязательным методом наблюдения во время анестезии у детей. Для детей характерна централизация кровообращения: крупные сосуды развиты лучше артериол и капилляров, однако капилляры образуют многочисленные анастомозы, обеспечивающие эффективный газообмен в нормальных условиях.

Суммарно ширина артериальной сети обратно пропорциональна возрасту, в то же время просвет вен у маленьких детей примерно равен (у взрослых он в 2 раза больше) просвету артерий.

Для детей характерна синусовая аритмия, связанная с дыханием, но до 2-х лет она маскируется частым ритмом сердечных сокращений, а у детей, более старшего возраста – тахикардией, возникающей при плаче, крике, волнении.

Артериальное давление у детей.

Возраст	АД мм рт.ст. систолич. –диастолич.	Амплитуда мм рт.ст.
0-3 месяца	74/51	23
3-6 месяцев	85/64	21
6-9 месяцев	86-63	23
9-12 месяцев	89-68	21
1-3 года	91-63	28
3-5 лет	95-59	36
5-7 лет	95-58	37
7-9 лет	97-58	39
9-11 лет	100-61	39
13-14 лет	109-70	39

Артериальное давление у детей, ниже чем у взрослых, что обусловлено большей шириной сосудов: характерны значительные колебания АД вследствие повышенной рефлекторной возбудимости. Колебания АД у детей одного возраста могут быть очень велики, более стабильно среднее АД.

В значительной степени анатомо-физиологические особенности ССС и крови у детей обусловлены высоким уровнем обмена вообще и повышенной потребностью в кислороде в частности. Это обеспечивается рядом особенностей гемодинамики и состава крови.

1. Скорость кровотока у детей примерно в два раза быстрее, чем у взрослых. У детей больше ОЩК 85 мл/кг новорожденных, а у взрослых 60-65 мл/кг веса. УО и МО сердечный выброс увеличивается с возрастом, однако относительно веса и площади поверхности тела эти показатели обратно пропорциональны возрасту. У детей большая емкость сосудистого русла и меньше периферическое сосудистое сопротивление. Здесь имеет значение радиус сосуда. Так при увеличении его, с 1мм до2 мм -поток увеличивается в 16 раз.

2. Количество эритроцитов и Ht, а соответственно и содержание гемоглобина у новорожденного- высокие. Соответственно кислородная емкость крови больше, чем у взрослого. Повышенная гемоконцентрация обуславливает необходимость в механизмах, предупреждающих тромбообразование. Количество тромбоцитов и уровень протромбина- низкие. Поэтому необходимо назначение- витамина К в период подготовки к операции.

3. Очень важное отличие от взрослых это сдвиг кривой диссоциации гемоглобина влево, что обеспечивает большее насыщение крови кислородом даже при его низком парциальном давлении за счет фетального гемоглобина (Fe Hb).

Поэтому уменьшение ОЦК за счет кровопотери, снижение кислородной емкости крови за счет анемии немедленно ведут у детей, к кислородной недостаточности. Это заставляет проводить немедленное возмещение кровопотери и устранять анемию.

Любая плановая операция отменяется, если гемоглобин- ниже 10 г%. Надо знать, что потеря 50 мл крови у новорожденного соответствует потере 1 л крови у взрослого.

Возраст	Вес	ОЦК	Потеря 50 мл в % к ОЦК
новорожденный	3, 5	350	14, 3
грудной	8, 0	750	6, 6
взрослый	75, 0	7000	07

У новорожденных и детей младшего возраста сердечный выброс зависит от ЧСС, потому что ударный объем практически неизменен из-за низкой растяжимости левого желудочка. Хотя ЧСС в покое у детей выше, чем у взрослых.

Частота пульса у детей.

Возраст	Средний показатель	Нижняя-верхняя границапульса
новорожденный	120	70-170
1-11 месяцев	120	80-160
2 года	110	80-130
4 года	100	80-120
6 лет	100	75-115
8 лет	90	70-110
10 лет	90	70-110

Активация парасимпатической нервной системы, передозировка анестетиков и гипоксия могут вызвать у них выраженную брадикардию и и снижение сердечного выброса. Риск брадикардии, сопряженный с артериальной гипотонией, асистолией и интраоперационной смертью особенно велик при экстренных и длительных хирургических вмешательствах. Симпатическая нервная система и барорецепторы незрелые. Содержание катехоламинов в сердечно-сосудистой системе детей младшего возраста невелико, а реакция ее на экзогенные катехоламины слабая. Способность сосудов отвечать на гиповолемию вазоконструкцией ограничена.

Ключевым симптомом гиповолемии у новорожденных и детей младшего возраста является артериальная гипотония, не сопровождающаяся тахикардией.

Некоторые типы электрокардиографов не подходят для новорожденных, потому что не могут работать в диапазоне столь высокой, ЧСС. Чем меньше электроды, тем легче установить их вне операционного поля.

Объем плеча в см	Ширина пустой манжетки в см
7, 5-10, 0	4
10, 0-12, 5	5
12, 5-15, 0	7
15, 0-20, 0	9
20, 0	12

У новорожденных с нестабильной гемодинамикой может представлять большие трудности точное измерение АД. При низком АД, бывает очень трудно выслушать тоны Короткова. Размеры манжетки для измерения АД должны быть точно подобраны. Новые технологии на основе осциллографии и доплер-эффекта обеспечивают достаточное точное не инвазивное измерение АД.

Прекардиальный стетоскоп недорог, позволяет проводить мониторинг ЧСС, оценивать тоны сердца и проходимость дыхательных путей.

12 3 4 5 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 290; Нарушение авторского права страницы