Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Фармакологические особенности.
У детей дозы лекарственных препаратов рассчитываю обычно на1 кг веса. Вес ребенка можно приблизительно оценить по его возрасту:
50% веса (в кг) = (возраст 2) + 9
Дозировка лекарственных препаратов для детей.
Дозис фактор для детей различного возраста.(по HARNACK)
Разовая доза взрослого делится на вес взрослого (доза на /кг) а эта часть умножается на дозис фактор и умножается на вес ребенка в кг. Отметим, что при расчете дозы на кг веса не принимаются во внимание многие другие факторы, такие как диспропорции жидкостных пространств организма (по сравнению, со взрослыми), незрелость путей биотрансформации в печени, повышенный кровоток в органах, сниженная связывающая способность белков, интенсивный обмен веществ. Эти факторы необходимо учитывать в каждом случае индивидуально.
Ингаляционные анестетики. Высокая альвеолярная вентиляция, относительно низкая ФОЕ (то есть высокое отношение минутной вентиляции к ФОЕ) и высокий удельный вес хорошо васкуляризованных тканей, являются причинами быстрого прироста альвеолярной концентрации анестетика. Более того, коэффициенты распределения кровь/газ для фторотана и галотана у новорожденных ниже, чем у взрослых. Все эти факторы способствуют быстрой индукции ингаляционной анестезии и быстрому пробуждению после отключения подачи анестетика. МАК у детей младшего возраста (МАК – минимальная альвеолярная концентрация) АД у новорожденных и детей младшего возраста сильнее реагирует на действие ингаляционных анестетиков, вероятно в результате незрелых компенсаторных механизмов (таких как вазоконстрикция и тахикардия) и выраженной депрессии миокарда. Риск индуцированной галотаном (фторотаном) дисфункции печени у подростков значительно ниже, чем у взрослых.
Неингаляционные анестетики. Токсичность некоторых барбитуратов и опиоидов у новорожденных выше, чем у взрослых. Возможные объяснения: более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, незрелые механизмы биодеградации, повышенная чувствительность дыхательных центров. Например, морфина сульфат у новорожденных следует использовать с осторожностью, потому что механизм коньюгации у них ослаблен, а из-за незрелой функции почек клиренс метаболитов морфина уменьшен. Вместе с тем новорожденные и дети младшего возраста характеризуются, повышенной резистентностью к действию кетамина. Механизмы биодеградации, за которые отвечает цитохром Р-450, становятся зрелыми уже через месяц после рождения. У детей относительно велика скорость биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, что объясняется высоким печеночным кровотоком.
Миорелаксанты У детей младшего возраста из-за значительно большого объема распределения дозы сукцинилхолина в пересчете на1 кг/ веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вызывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипертермию чаще, чем у взрослых. Если сукцинилхолин вызвал остановку сердца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию – непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и героические реанимационные мероприятия (вплоть до АИК). На западе считают: не оправдано применение сукцинилхолина при плановых хирургических вмешательствах у детей и подростков из-за высокого риска опасных для жизни осложнений.Они считают препаратом выбора рокурониум в дозе 0, 6-мг/кг для интубации, 0, 3-0, 6 мг/кг поддержание миоплегии; сукцинилхолин(листенон )2% 1, 5 -2 мг/кг в/в рекомендуют применять только для экстренной интубации трахеи, а в отсутствии достаточного в/в доступа в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вводят 0, 02 мг/кг в/м атропина. Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной. Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных), повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увеличивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов увеличиватся если метаболическая деградация препарата осуществляется в печени. Повторную дозу миорелаксанта у детей, как и у взрослых, уменьшают на ½, чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду применяют неостигмин.
Особенности анестезии. Предоперационный период. Беседа с больными детьми. Объяснять, что с ними будет, что он должен ожидать во время анестезии и операции. Сопровождение в операционную медработником. Осмотр: оформление истории, риск анестезии, операция. Предикация. Существует масса методик ее новорожденным и детям младшего возраста, подросткам; перед амбулаторной анестезией ее не назначают. В основном назначают холинблокатор 0, 01-0, 02 мл/кг атропин в/м, опиаты, промедол 0, 1 мг/кг в/м, часто атропин вводят в операционной вместе с седативными препаратами. Индукция анестезии. Индукцию, проводят через в/в катетер или ингаляционно, а в/м применение кетамина- оправдано, у возбужденных детей. Применяют туже схему, что и у взрослых – теопентал 3 мг/кг у новорожденных, 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста в сочетании с релаксантами ( тракриум, нимбекс или ардуан) Очень хорошо использовать пропофол 1, 5-2, 5 мг/кг вместо тиопентала, который сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Преимущество в/в – индукции пропофолом, тиопенталом, кетамином: - большинство анестезиологов хорошо владеют этой методикой - имеется сосудистый доступ, что в экстренных случаях позволяет вводить необходимые препараты - в/в при осложнениях наркоза - быстрота индукции очень ценна при повышенном риске аспирации. Индукцию можно проводить ингаляционными анестетиками. Для этого проводят различные комбинации: ингаляции 30% О2, с 70%N2О потом добавляют постепенно фторотан, постепенно увеличивая концентрацию через 5-6 вздохов, после выключения сознания катетеризируют вену и вводят миорелаксант. Можно интубировать и без релаксантов, значительно углубив концентрацию анестетика в контуре, О2+фторотан без N2O Но здесь нужно очень внимательно не пропустить депрессию кровообращения и развитие ларингоспазма во время интубации. При любой методике N2О перед интубацией заранее отключить, чтобы заполнить легкие кислородом и обеспечить, адекватное SрO2 на период апное. Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае нужно аккуратно, не травмируя слизистые, установить назогастральный зонд.
Поддержание анестезии. У детей применяются те же анестетики, что и у взрослых. Хотя у детей МАК выше, чем у взрослых, новорожденные очень чувствительны к кардиодепрессивному действию общих анестетиков. В ходе операции используют недеполяризующие миорелаксанты, проводят инфузионную терапию, ИВЛ, мониторинг ССС, температуры. |
Последнее изменение этой страницы: 2019-03-30; Просмотров: 295; Нарушение авторского права страницы