Пробуждение и восстановление сознания.

Послеоперационную боль у детей лечат так же, как и у взрослых. Наиболее распространенные послеоперационные осложнения у детей - ларингоспазм и постинтубационный круп.

Ларингоспазм – сильный непроизвольный спазм мышц гортани, обусловленный раздражением верхнего гортанного нерва. Его, как правило, избегают выполняя экстубацию либо после пробуждения (самостоятельное открывание глаз) или в условиях еще глубокой анестезии (самостоятельное дыхание, кашля нет).

Лечение ларингоспазма. Масочная вентиляция, низкие дозы релаксантов или ИВЛ принудительная. Детей в палате пробуждения укладывают на бок и следят за ними до пробуждения.

Постинтубационный круп.

Обусловлен -отеком гортани, развивается в течение 7 часов после экстубации.

Факторы риска развития крупа:

-возраст 1-4 года

- многократные попытки интубации

- толстая интубационная трубка

- продолжительные операции

- операции на голове и шеи

- чрезмерные смещения трубки в трахеи.

Профилактика отека – дексаметазон 0, 105 мг/кг.

Лечение продленная интубация, как  лечение ложного крупа.

 

Злокачественная гипертермия во время наркоза.

За последние годы участились сообщения о чрезмерной и в 70% случаев заканчивающейся летальным исходом гипертермии во время общего обезболивания; чаще всего при этом речь идет о применении фторотана, галотана и сукцинилхолина.

Злокачественная гипертермия – это редкая (1: 15000) врожденная аномалия, характеризующаяся возникновением острого гиперметаболического состояния в мышечной ткани после индукции анестезии.

Это осложнение встречается преимущественно у детей, но может развиться в любом возрасте.

Клиническая картина.

Тахикардия, аритмия, нестабильность АД, гиперкапния, тахипное, цианоз, пятнистость кожных покровов, ригидностьскелетных мышц и гипертермия.

Лабораторно выявляют миоглобинурию, снижение напряжения О₂ в смешанной венозной крови, повышение уровня Са⁺⁺, К⁺ креатинфосфокиназы сыворотки, через (6; 12 часа после криза), а также миоглобина сыворотки.

При анализе газов артериальной крови выявляют смешанный метаболический и респираторный ацидоз.

Злокачественная гипертермия может проявляться по разному, что значительно затрудняет диагностику. Так, не  смотря на название, гипертермия наблюдается не всегда, и часто является сравнительно поздним проявлением. Неожиданное увеличение концентрации СО₂ в конце выдоха в 2-3 раза является наиболее ранним и чувствительным признаком злокачественной гипертермии. Поздние осложнения включают почечную недостаточность, коагулопатию, отек легких, отек мозга.

Главными пусковыми факторами злокачественной гипертермии являются ингаляционные анестетики и сукцинилхолин. Поэтому следует немедленно отключить первые и прекратить введение второго. Даже следы ингаляционного анестетика в натронной извести, дыхательных шлангах и дыхательном мешке могут в этом случае оказать неблагоприятное воздействие, поэтому необходимо все компоненты дыхательного контура поменять.

Протокол лечения злокачественной гипертермии:

1. Отключить подачу ингаляционных анестетиков и прекратить введение сукцинилхолина. Позвать на помощь. Сменить дыхательный контур.

2. Проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции чистым кислородом.

3. Ввести раствор бикарбоната натрия 1-2 мэкв/кг в/в

4. Как можно быстрее разведите порошок дендролена натрия в стерильной воде, и ввести в дозе 2, 5 мг/кг в/в.

5. бороться с гипертермией физическими методами: промывание желудка и мочевого пузыря холодной водой, укрыть холодящим одеялом, инфузией холодных растворов.

6. Стойкие желудочковые аритмии лечить с помощью новокаинамида -200 мг в/в.

7. При необходимости ввести дандролен повторно.

8. Заменить дыхательный мешок и натронную известь.

9. Провести мониторинг диуреза, уровня  К⁺  и  Са⁺⁺  плазмы, газов артериальной крови РаСО₂ , РаО2, а в конце исследовать, свертываемость крови.

10. При тяжелой гипертермии ввести в/в 25-50 г глюкозы с 10-20 ЕД инсулина.

11. Провести инвазивный мониторинг АД и ЦВД.

12. При необходимости нужно обратиться за консультацией к дежурному врачу по телефону срочной связи 8-10-1-800 МННУРЕR (в США).

Примерно у 70% больных вначале наблюдалась тахикардия и другие изменения сердечного ритма, переходящие в фибрилляцию желудочков, асистолию, не поддающуюся терапии. На вскрытии были обнаружены отек легких и мозга. При электронном микроскопическом исследовании была выявлена деградация митохондрий.

Общий осмотр детей оставшихся в живых после злокачественной гипертермии, не выявлено никаких остаточных клинических проявлений.

Дандролен – производное гидантоина непосредственно препятствует сокращению мышц, подавляя выход ионов  Са⁺⁺  из саркоплазматического ретикулома. Дандролен вводят в дозе 2, 5 мг/кг в каждые 5 минут до регресса симптомов.

Общая доза дендролена редко превышает 10 мг/кг.

Дандролен это леофилизированный порошок, его растворяют в 60 мл стерильной воды. Для профилактики дандролен в дозе 1 мг/кг вводят каждые 6-8 часов в течение 14-72 часов.

Дандролен безопасен относительно. Длительное применение для лечения спастических состояний, ведет с печеночной дисфункции, в/в введение ведет к флебиту, так что его необходимо вводить в крупную центральную вену. Антагонисты Са⁺⁺ противопоказаны из-за высокого риска гиперкалиемии при сочетании с дандроленом из-за неэффективности.

Дифференцированный диагноз проводят со спазмом жевательных мышц. Тризм это мощное сокращение жевательных мышц, препятствующее полному открытию рта. Оно отличается от неполной релаксации челюсти, что является достаточно распространенным явлением. Спазм жевательных мышц может быть обусловлен миотонией и злокачественной гипертермией. Эти два заболевания дифференцируют друг от друга с помощью анамнеза неврологического обследования и электромиографии.

В некоторых клиниках спазм жевательных мышц составляет до 1% у детей после применения сукцинилхолина, хотя у них не развивается злокачественная гипертермия, однако есть предрасположенность к этому заболеванию. Плановые операции у них лучше отложить, но если есть все условия для лечения злокачественной гипертермии, мониторинг, препараты для лечения, можно продолжить хирургическую операцию перейдя на безопасные анестетики: барбитураты, закись азота или препараты для НЛА.

Если у больного была ригидность жевательных мышц через 24 часа необходимо измерить уровень кретининфосфокиназы в плазме, если он выше нормы, то высока вероятность сопутствующей миопатии.

⇐ Предыдущая12345Следующая ⇒

Поделиться: