Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Этапы регенерации повреждённого сухожилия



Классификация швов сухожилий в зависимости от техники проведения нити

В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
1. Узловые циркулярные швы (рис. 44).




Рис. 44. Узловой циркулярный шов Роттера.


2. Лигатурные швы (используемые в качестве опоры) (рис. 45).




Рис. 45. Лигатурные швы, используемые в качестве опоры.


3. П-образные швы (с прямым ходом нитей, одностежковые, многостежковые) (рис.46).


 



Рис. 46. П-образный шов Ланге с прямым ходом нити: 1 — многостежковый, 2 — простой с проведением нити на поверхности сухожилия.

 

Рис. 46 (продолжение). 3— простой с внутриствольным проведением нити.


4. Крестообразные швы (с однократным и многократным перекрещиванием нитей) (рис. 47).


Рис. 47. Варианты швов с крестообразным ходом нити:
1 — шов Блоха, 2 — шов Масона.


5. Петлевидные (с малым количеством петель и с многочисленными петлями) (рис. 48,49).







Рис. 48. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.

 

Рис. 49. Петлевидные швы: 1,2 — шов Вильмса.

 

Рис. 49 (продолжение), 3 — шов Казакова, 4 — шов Казакова-Розова.

 

Классификация швов сухожилий в зависимости от способа наложения шва

Все способы наложения сухожильного шва можно разделить на следующие группы.
1. Швы с нитями и узлами на поверхности сухожилия (рис. 50).


Рис. 50. Швы с узлами: 1 — узлы снаружи на одной стороне, 2 — узлы снаружи на разных сторонах.

 

2. Внутриствольные швы с узлами и нитями на поверхности сухожилия (рис. 51).

 

Рис. 51. Внутриствольные швы: 1 — шов Малевича, 2 — шов Николадони.


3. Внутриствольные швы с узлами и нитями, погруженными между концами сухожилий (рис. 52).


Рис. 52. Внутриствольные швы: 1 — шов Дройера, 2 — шов Кюнео.


4. Прочие швы (рис. 53).

 


Рис. 53. Шов Беннеля с выколом на поверхность кожи.

 


Требования к шовному материалу для сухожильного шва

Шовный материал для соединения концов сухожилий должен удовлетворять следующим требованиям:
— быть тонким;
— отличаться повышенной прочностью;
— не вызывать воспалительной реакции тканей.

 




Классификация швов сухожилий по срокам наложения

По срокам наложения различают три вида швов сухожилий.
1. Первичный шов, накладываемый в первые 24 ч после повреждения.
2. Ранний вторичный (отсроченный) шов, применяемый после заживления кожной раны в сроки от 2 до 6 нед с момента повреждения.
3. Поздний вторичный шов, выполняемый в период от 6 до 8 нед после повреждения.

В более поздние сроки прибегают к пластике сухожилия.

 




Строение сухожилия

Сухожилия являются конечным отделом мышц и представляют собой плотные белого цвета соединительно-тканные тяжи, слабо связанные между собой, которыми мышца прикрепляется к кости. Усложняют строение синовиальные влагалища сухожилий кисти и стопы. Синовиальные влагалища – это особый вид соединительно-тканных футляров вокруг сухожилий, когда фасциальное или фиброзное сухожильное влагалище приобретает синовиальную выстилку. Встречаются они лишь на отдельных участках, обычно там, где сухожилия постоянно активно функционируют. Синовиальное влагалище состоит из двух листков: наружного - перитенон и внутреннего - эпитенон, между которыми имеется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (рис. 27). Наружный листок является париетальным и прилежит к внутренней поверхности фиброзного влагалища, срастаясь с ним, а внутренний - висцеральный сращен с сухожилием. В месте перехода париетального листка в висцеральный образуется брыжейка сухожилия – мезотетон, в толще которой проходят кровеносные сосуды и нервы из надкостницы в сухожилие. При повреждении или сдавлении мезотенона может развиться некроз сухожилия. Чаще всего повреждаются сухожилия кисти. Ранения в области запястья нередко сопровождаются повреждением нескольких сухожилий. Имеется существенная разница в хирургическом лечении сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют синовиальных влагалищ и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хорошими функциональными результатами. Значительно труднее, в силу сложности анатомического строения, обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиального влагалища.

Рис. 27. Строение костно-фиброзного канала и синовиального влагалища сухожилия пальца кисти (схема). 1 – сухожилие; 2 – мезотенон (брыжейка сухожилия); 3 – тело фаланги; 4 – сосуды и нервы сухожилия; 5 – фиброзное влагалище сухожилия; 6 – перитенон; 7 – эпитенон.

 

Хирургический доступ

При осмотре выявляется диффузный отёк, подкожные кровоизлияния в области ахиллова сухожилия, и, в тех случаях, когда нет значительного ожирения и позволяет отёк, пальпируется западение по ходу сухожилия

Для выявления разрыва пяточного сухожилия выполняются следующие тесты:

· тест Томпсона – верхняя треть икроножной мышцы сдавливается рукой, в норме такое действие должно вызывать сгибание стопы, а при разрыве сухожилия сгибание не происходит;

· тест сгибания коленей – больной ложится на живот и сгибает ноги в коленных суставах, в норме стопы при этом направлены вверх, а при разрыве сухожилия носок пораженной ноги будет свисать ниже;

· тест с манжетой сфингмоманометра – на голень пораженной ноги надевают манжету и накачивают ее до 100 мм рт. ст., врач двигает стопой больного и если при этом показатели не поднимаются до 140 мм рт. ст., то ахиллово сухожилие является разорванным;

· тест с иглой – в место перехода апоневроза в ахиллово сухожилие вводится иголка для инъекций, больного просят подвигать стопой и наблюдают за отклонениями иглы.

Все тесты для выявления разрыва пяточного сухожилия могут не выполняться. Для подтверждения диагноза достаточно двух положительных результатов тестов.

При необходимости в сложных случаях для уточнения диагноза и определения степени повреждения сухожилия могут назначаться:

· МРТ;

· рентгенография;

· УЗИ.

Ортезы

Консервативный способ направлен на обездвиживание ноги с вытянутым носком при помощи лонгета на 1,5-2 месяца. Этот метод позволят приблизить концы сухожилия и обеспечить их срастание. Метод иммобилизации конечности при разрывах ахиллова сухожилия определяется в зависимости от тяжести клинического случая.

Правильно выполненный и наложенный лонгет из обычного гипса достаточно обездвиживает конечность, но его ношение сопряжено с рядом недостатков:

· приспособление тяжелое и некомфортное;

· во время ношения лонгета движения в суставе невозможны и во время реабилитации могут появляться сложности с его разработкой;

· нельзя допускать контакт приспособления с водой и больной не может полноценно мыться;

· во время ношения лонгет может ломаться, а если его делать очень толстым, то носить его очень тяжело;

· гипс может раскрошиться и попасть в пространство между кожей и лонгетом, вызвав множество неудобств.

Для удобства больного иммобилизация может выполняться не лонгетом из гипса, а при помощи брейсов или ортезов. Их основное преимущество заключается в том, что они позволяют регулировать угол обездвиженной стопы и облегчают дальнейшую реабилитацию.

Обездвиживание поврежденной ноги может выполняться при помощи пластиковых гипсов, выполненных из полимеров. Они намного удобнее для больного, т. к. легче обычного гипса и не подвержены воздействию воды.

Методики современной хирургии позволяют проводить функциональную иммобилизацию, при которой голеностоп больного обездвиживается не полностью. Она выполняется при помощи особых ортезов или специальных лонгетов из гипса или полимерных материалов. К таким приспособлениям добавляется каблук, на который больной опирает ногу.

Этапы регенерации повреждённого сухожилия

Процесс восстановления сухожилия начинается сразу же после операции и продолжается в течение нескольких недель.

1. На 1 -й неделе в месте соединения концов сухожилия образуется непрочная фибробластическая спайка, не способная выдержать даже малейшее натяжение.

2. В течение 2-й недели происходит бурная соединительнотканная пролиферация и васкуляризация области шва.

3. На 3-й неделе просвет между концами сухожилий заполняется новообразованной тканью, соединительнотканные структуры приобретают сходство с сухожильными волокнами. В этот период создаются условия для начала активных движений.

Спайки с окружающими тканями еще непрочные и легко разрушаются при движении сухожилий.

4. К концу 4-й недели регенерация заканчивается, прочность соединения соответствует исходному.

Срок окончательного формирования новообразованной сухожильной ткани 2-4 мес.

Таким образом, для восстановления сухожилия при поперечном разрыве (рассечении) необходимо стремиться к удержанию его концов в заданном положении длительное время.

 

2. Условия, необходимые для наложения швов на сухожилия

1. Необходимость хорошего обзора концов поврежденного сухожилия:
при открытых травмах доступы к поврежденному сухожилию осуществляют через рану. Для облегчения манипуляций используют дополнительные разрезы, проведенные с учетом топографо-анатомических особенностей области;
при закрытых травмах следует применять окольный доступ. Для предупреждения повреждения синовиально-апоневротического аппарата разрезы делают под углом к ходу сухожилия;
при затруднениях с идентификацией сухожилия выполняют дополнительный разрез на вышележащем сегменте конечности.

2. Экономное иссечение неровных и загрязненных краев сухожилий.

 

3. Требования к швам на сухожилия

 

1. Быть простым и легковыполнимым.
2. Крепко удерживать концы сухожилий в положении адаптации и не допускать разволокнения сухожилия.
3. Не создавать препятствий для скольжения в сухожильном влагалище, т. е. быть скрытым внутри сухожилий или удаляться после его срастания.
4. Минимально нарушать кровоснабжение сухожилия.

Наибольшие требования предъявляются к швам, накладываемым в пределах сухожильных влагалищ пальцев кисти. Некоторыми хирургами эта зона называется «мертвой» или критической, потому что сшивание здесь сухожилий дает наихудшие результаты.

 


Ю. Ю. Джанелидзе (1936) указывал, что швы, накладываемые на сухожилия, должны удовлетворять определенным требованиям.
1. Просто и легко выполняться.
2. В минимальной степени нарушать кровообращение, для чего в узлы и петли необходимо захватывать небольшое количество пучков.
3. Сохранять гладкую, скользящую поверхность сухожилия. На поверхность должно выступать минимальное количество стежков и узлов.
4. Крепко удерживать концы и не допускать разволокнения сухожилия.
5. Над сухожилием должно быть, по возможности, восстановлено фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Бережное отношение к кольцевым и крестообразным частям фиброзных влагалищ, которые служат своего рода направляющими каналами для сухожилий.

В свою очередь синовиальная оболочка сухожилия является сложной конструкцией, при работе на которой необходимо соблюдать ряд требований.

1. Строгая асептичность:
сама по себе синовиальная оболочка сухожилия мало резистентна по отношению к инфекции;
в замкнутом синовиальном футляре сухожилия создаются благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры.

2. Бережное обращение, особенно с брыжейкой сухожилия, обеспечивающее сохранение его кровоснабжения.
Выполнять все действия на синовиальной оболочке сухожилия необходимо только с помощью прецизионных инструментов.

3. Предупреждение высыхания синовиального футляра сухожилия, приводящего к потере регенераторных свойств.

При наложения швов на сухожилие рабочую зону необходимо периодически орошать теплым физиологическим раствором.

Узловые швы на синовиальную оболочку накладывают тонким шелком или синтетическими нитями.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-31; Просмотров: 513; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.029 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь