Психопатологическая структура бредовой деперсонализации ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 9Следующая ⇒ Изучение психопатологической структуры бредовой деперсонализации позволило выделить в ней перцептивный, идеаторный (когнитивный), аффективный и поведенческий компоненты, с помощью которых можно проанализировать структуру этого синдрома (рис.1). Перцептивная составляющая возникала непосредственно перед клинической манифестацией деперсонализации и представляла собой крайне субъективные, сложные, аморфные патологические переживания отчуждения, измененности, пере­воп­ло­ще­ния, ирреальности или утраты своего «Я», тела или окру­жа­ющ­его мира. Эти переживания близки к, так называемым, «тем­ным валовым чувствам», по И.М. Сеченову, или к «бес­пред­метным чувствам», по K. Jaspers. Последний описывал их как «стихийное вторжение переживаний, генезис которых недоступен психо­логии­чес­кому пониманию». Они возникали на филогенетически древнем протопатическом уровне (М.И. Аствацатуров, 1936) в форме при­митивной, безотчетной психической реакции, носили недиф­фе­рен­ци­рованный, диффузный, необъяснимый характер и не имели ана­ло­гов в прошлом опыте больного. Эти особенности депер­сонна­ли­за­ционных переживаний обуславливали те сложности, которые испытывают больные при их осмыслении и описании. Пер­цеп­тив­ная составляющая представляла собой тот самый «предрефлексивный уровень субъективного реагирования» (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003), при котором больной констатирует протопатические ощущения до того, как они становятся предметом его осмысления. Адекватного понятия для квалификации этих состояний в современной общей психопатологии пока не найдено. Близкими по протопатическому уровню расстройств представляются, так называемые, первичные бредовые переживания, описанные K. 7Jaspers, по аналогии с которыми перцептивную составляющую бредовой деперсонализации можно квалифицировать как первичные деперсонализационные переживания. Идеаторный компонент деперсонализации отражал эпикритический (М.И. Аствацатуров, 1936) или рефлексивный (Б.Е. Микиртумов, А.Б. Ильичев, 2003) уровень реагирования, на котором пациент пытался осмыслить протопатические сенсации, когнитивно переработать происходящие с ним изменения. На этом уровне необычные, несопоставимые с прошлым опытом, недифференцированные ощущения отображались в языке в виде образных сравнений (метафор). Метафорический характер высказываний больных с деперсонализацией отмечен в ряде исследований (Б.Е. Микиртумов, 1991, И.В. Макаров, 1996 и др). Идеаторный компонент деперсонализации включал в себя рефлексию, понимаемую как постоянное стремление больных оценить происходящие с ними изменения, попытки проанализировать свое состояние. Такая фиксация на своих переживаниях вела к усилению деперсонализации. Возникал порочный круг, при котором повышенная степень рефлексии усиливала деперсонализационные расстройства и наоборот. Высокую степень рефлексии при синдроме деперсонализации и возможность формирования порочного круга уже неоднократно отмечали многие исследователи (А.Б. Смулевич, Б.Ю. Воробьев, 1973, Е.Б. Беззубова, 1987 и др.) При неврозоподобной деперсонализации и относительно высокой сохранности «Я» больных, у них сохранялась критика к своему состоянию. Больные постоянно использовали выражения «как будто», «похоже на…», подчеркивая сравнительный характер своих высказываний. При переходе деперсонализации на бредовый уровень и нарастающем распаде самосознания, больные утрачивали критичность. На этом фоне развивался бред, основу которого составляли расстройства самосознания. Структура такого бреда во многом зависела от остроты психотического состояния. Возникновение бредовой деперсонализации в остром психозе приводило к формированию чувственного, образного или острого интерпретативного бреда (по О.П. Вертоградовой, Н.Ф. Дементьевой, 1973), фабула которого отражала деперсонализационные переживания. В тех случаях, когда в дальнейшем течение заболевания принимало непрерывный характер, в структуре бреда начинал преобладать интер­прета­тив­ный компонент с тенденцией к систематизации и логической разработке бредовых интерпретаций (В.А. Концевой, 1971, С.В. Попилина, 1973). У ряда больных с непрерывным течением шизофрении бредовая деперсонализация возникала в разгар заболевания на фоне галлюцинаторно-параноидного или пара­френного синдрома с высокосистематизированным бредом. В таких случаях бредовая деперсонализация приобретала интерпретативный характер и интегрировалась в имевшийся ранее бред. Аффективный компонент бредовой деперсонализации сопутствовал ей на всем протяжении развития синдрома. Он возникал уже на уровне первичных деперсонализационных переживаний в виде аффекта тревоги, к которому в дальнейшем присоединялись другие аффективные расстройства (депрессия, мания или смешанный аффект разной степени выраженности). Поведенческий компонент бредовой деперсонализации непосредственно проявлялся в виде патологического поведения больных. Он преимущественно зависел от аффективного радикала и содержания бредовых переживаний. Особая мучительность переживаний, чувство отгороженности от окружающего мира в сочетании с выраженным депрессивным аффектом, приводили к нарастанию изоляции больного и, в ряде случаев, к суицидальным попыткам. У других больных патологическое поведение отражало содержание бредовых переживаний, а в ряде случаев проявлялось в виде агрессии или аутоагрессии. На разных этапах динамики бредовой деперсонализации соотношение этих компонентов было различным. Перцептивная и аффективная составляющая доминировали при манифестации деперсонализационных расстройств. В этот период аффективный компонент был представлен преимущественно аффектом тревоги. По мере развития синдрома перцептивный компонент ослабевал, возрастал удельный вес когнитивной и поведенческой составляющих. Наблюдалась тенденция к отрыву деперсонализации от аффективных нарушений. При бредовой деперсонализации происходило усложнение когнитивного компонента, усиливалось его влияние на поведение больных. 3.2. Клинические варианты бредовой деперсонализации 3.2.1. Психопатологическая характеристика вариантов бредовой деперсонализации по K. Haug Для выделения вариантов бредовой деперсонализации была использована классическая систематика деперсонализации K. Haug (1939), что позволило разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (см. таблицу 10). Как правило, у одного больного выявлено несколько вариантов бредовой деперсонализации, поэтому итоговая сумма превышала 100%. Таблица 10. Варианты бредовой деперсонализации по K . Haug Варианты бредовой деперсонализации (N=68) Наблюдения (в %) Содержание бреда Аутопсихическая 92,6 Бред Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости Соматопсихическая 41,2 Бред физического перевоплощения, бред Котара (нигилистический ипохондрический бред) Аллопсихическая 27,9 Бред инсценировки, бред «параллельных миров», бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира») Тотальная 7,0 Бред Котара (нигилистический мегаломанический, «бред гибели мира») Аутопсихическая бредовая деперсонализация, выявлена у подавляющего большинства (92,6%) больных. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены: - в исчезновении, гибели всего своего психического «Я» или части его («у меня нет души, я продал душу дьяволу», «меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе», «душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее»); - в отсутствии границы между «Я» и окружающим миром («моя душа растворяется как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, где моя мама»); - в превращении собственного «Я» в «Я» другого существа («мое «я» переродилось, я уже не Саша, а Ольга», «я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями»); - в расщеплении «Я» («я раздвоилась на мужскую и женскую сущности»); - во вселении в свою душу иной, как правило, отрицательной, сущности («моя душа как в коконе, окружена бесом, который постепенно размывает ее», «инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души»); - в отделении души от тела («моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела»). Бредовые переживания при аутопсихической бредовой деперсонализации в одних случаях относились к острому интер­пре­та­тивному, а в других — к образному бреду, причем структура бреда совпадала с феноменологическими особенностями бредовых переживаний. Так, при переживаниях исчезновения и расщепления своего «Я», одержимости, разделения психического и физического «Я» формировался острый интерпретативный бред. При большой остроте приступа интерпретации больного носили описанный в лите­ра­туре (В.А. Концевой, 1971, А.Б. Смулевич, М.Г. Щирина, 1972, С.В. Попилина, 1973, и др.) наглядно-чувственный характер с мгно­венной оценкой собственных ощущений. Логическая раз­Ра­бот­ка и систематизация фабулы бреда отсутствовали. Для такого бреда были характерны наличие аффекта страха, возбуждение, сцено­подоб­ность. При затяжных приступах или же при непрерывном течении заболевания бредовые интерпретации систематизировались и логически разрабатывались, а сам бред был более близок к хрони­чес­кому интерпретативному бреду. Переживания исчезновения психического «Я» возникали на фоне выраженного депрессивного аффекта и сопровождались сильной тревогой с двигательным и речевым возбуждением, вплоть до тревожного раптуса. Аффект тревоги, как правило, быстро исчезал, и депрессия носила тоскливый, апатический, анесте­ти­чес­кий или ипохондрический характер. Такой вариант бредовой депер­со­на­лизации можно проиллюстрировать на следующем примере. Клинический пример Больная К., 24 года, студентка. В 23 года возникло выраженное снижение настроения. Чувствовала беспредметную тревогу, тоску. Перестала выходить из дому, отказывалась от еды, похудела, ссорилась с близкими. Возникло «странное ощущение, что я куда-то исчезаю, растворяюсь». Не могла читать и смотреть телевизор, так как «расстворялась в них». В голове были мысли только о потере себя. Окружающее воспринималось “как в тумане”. Заявила родителям, что живет “в измененном состоянии сознания”, “теряет себя”. Из письма к возлюбленному накануне госпитализации: “..такое ощущение, что запущен какой-то механизм разрушения привычного сознания. Это было похоже на болезнь: полная дезориентация, потеря представлений о себе.. Наверно это было похоже на ощущение внезапно вырбашенной на берег рыбы - где она? .. я долго не могла понять, что со мной случилось, что осталось от меня? Ощущени того, что тебя просто вывернуло наизнанку и от этого полная растерянность. Ты уже не знаешь, а кто ты собственно?” В больнице заявляла, что “на сердце холодно”, “выпала из ситуации”, “от меня ничего не осталось”. Настроение было резко снижено. Жаловалась на тоску, описывая ее как тянущую боль в сердце. Ощущала, что теряет свою внутреннюю сущность, “от меня скоро ничего не останется”, “расстворяется”, “размывается” в окружающем. По словам больной, в отделении была вынуждена постоянно с кем-то общаться, иначе «не чувствовала своего Я» (постоянно сидела поближе к персоналу). Рассказывая о своем состоянии доктору, она, тем самым, также “стирала” еще часть себя, рассказанное уже ей не принадлежало. Отмечала, что полностью утратила чувство времени - не могла определить, сколько прошло времени, сколько заняло времени то или иное дело, не удавалось привязать события прошлого к временнной линии. Через месяц «осознала», что все случившееся с ней - месть ее возлюбленного за то, что она “растоптала любовь”, ушла от него. Поняла, что ее возлюбленный обладает особыми «сверхъестевственными» способностями, благодаря которым он «уничтожает ее душу». При аутопосихической бредовой деперсонализации с переживаниями расщепления психического «Я» бред также относился к острому интерпретативному бреду. Он часто сочетался с другими психопатологическими расстаройствами, в том числе с сенестопатиями, преимущественно в виде неясного, малодиф­ферен­ци­ро­ванного ощущения чего-то чуждого, инородного в голове или в грудной клетке. Так, например, больная с бредом одержимости указывала, что остатки ее «Я» находятся в сердце, за грудиной — Бог («там тепло и блаженство»), а справа — бес («там холод и тьма»). Эта же больная ощущала во время молитвы, как бес выходит у нее изо рта «аки змея воздушная». В большинстве случаев к переживаниям расщепления психического «я» присоединялись психические автоматизмы. Соотношение этих расстройств на разных этапах развития заболевания изменялось. На начальных этапах преобладали собст­венно деперсонализационные переживания расщепления своего «Я», психические автоматизмы проявлялись в виде т.н. малых автоматизмов: ментизма, параллельных мыслей, обрывов мыслей. В дальнейшем психические автоматизмы все более усиливались, при­об­ре­тая развернутый идеаторный, сенсорный и моторный характер, иногда с речедвигательными галлюцинациями, вплоть до тоталь­ного синдрома овладения. По мере развития психических автома­тизмов ощущение раздвоенности, собственной расщепленности ослабевало. «Отщепившаяся» часть «Я» больного постепенно все более объекти­визи­ро­ва­лась и проецировалась во вне, утрачивалось чувство принадлежности ее самому больному. Бредовая деперсона­ли­зация практически исчезала, поглощенная синдромом психи­чес­кого автоматизма. Однако, на фоне лечения нередко наблюдалась обратная динамика расстройств. По мере исчезновения синдрома психического автоматизма все отчетливее вы­сту­пала вначале бредовая, а затем, при достаточной эффек­тив­нос­ти терапии, неврозоподобная аутопсихическая деперсона­лизация. Полученные данные cогласуются с существующими в психиатрической литературе представлениями о деперсонализации, как о, так называемом, «переходном синдроме» (Б.Д. Фридман, 1934, В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, А.А. Меграбян, 1972, H. Ey, 1955, В.В. Ковалев, 1985, F. Fuentenebro, G.E. Berrios, 1995, и др.) при развитии синдрома психического автоматизма. Переживания расщепления псхического «Я» часто сопровождались бредом преследования и псевдогаллюцинациями. Так, по описаниям одной из больных: “Кто-то поселился в душе, шепчет на ухо и кусает в голове, съедает мои мысли”. Клинический пример Больная Г., 33 года, бортпроводница.   В 31 год снизилось настроение, появилась вялость, слабость, постоянное чувство усталости, мысли о бесполезности своей работы (бортпроводница). Чувствовала сильную давящую боль в левой лобно-височной области. Постоянно чувствовала, что ее «Я», ее «мозг раздваивается», мысли текут параллельно, мир воспринимается «как бы с разных сторон». Поняла, что во время полетов на самолете на нее воздействовала чужеродная «черная энергия», которая «навела на нее параллельные миры с отрицательной динамикой». «Черные силы» попытались завладеть ее сознанием и в результате ее «мозг расщепился», причем отколовшаяся часть занята «чужеродным веществом —биосубстанцией». «Биосубстанция» постоянно борется с положительной частью ее «Я», запрещает ей мыться, читать молитвы. Временами «био [биосубстанция] берет вверх», в такие минуты больная считает, что попадает в параллельный мир: окружающее видится в синем свете, сама себе в зеркале кажется черной, в голове появлятся «фонтан мыслей». Постоянно разговаривает с «Био», спорит и ссорится с ним. Бредовой деперсонализации с переживаниями разделения психического и физического «Я» часто сопутствовали любовно-эротический бред, бред величия, псевдогаллюцинации. Нередко одновременно формировался, так называемый, «активный» (В.А. Жмуров, 1994) или «положительный» (А.М. Халецкий, 1969) вариант синдрома Кандинского–Клерамбо, при котором больные были убеждены в своей способности воздействовать на других людей, внушать им мысли, «изменять карму», «программировать будущее». При аутопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения «Я» бредовые идеи возникали достаточно остро. Им были свойственны непоследовательность бредовых представлений, отсутствие логической разработки и систематизации своих переживаний, отсутствие связи с реальными событиями и обстановкой вокруг больного. Бредовая фабула носила сказочный, фантастический или религиозно-мистический характер, сюжеты для нее, как правило, заимствовались из популярных литературных произведений или фильмов, реже из телевизионных передач и программ новостей. Часто возникали фантастические бредовые конфабуляци: больные подробно вспоминали свои прошлые жизни, свою жизнь до рождения, чудесные события, произошедшие с ними в раннем детстве. Описания больных отличались большой образностью, кра­со­чностью. Характерна была визуализация бредовых представлений, на высоте расстройства приближающаяся к галлюцинациям воображения (E. Dupre, 1925, Г.К. Ушаков, 1971). Таким образом, в большинстве случаев по своим структурным особенностям бредовые идеи при аутопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения собственного «Я» в «Я» другого существа были близки к образному бреду. Клинический пример Больная Р., 30 лет, инвалид II группы. В 23 года в межприступном периоде возникло ощущение, что ее душа изменилась, «как будто я — это уже не я». Через несколько дней почувствовала себя «странно», возникла сильная беспредметная тревога, не могла усидеть на одном месте, металась по дому. Эмоциональное состояние было смешанным: «испытывала то отчаянье, то радость», «не могла понять, что происходит». Сохранялось ощущение душевной измененности. Внезапно поняла у нее «душа не девушки, а кошки, которая случайно попала в тело девочки». Поэтому она «всю жизнь болеет шизофренией». Нарисовала врачу свою душу в виде кошки. Ее душа — ее «киська», хочет, чтобы ее кто-нибудь погладил, заставляет ластиться к врачам, тереться о них, а временами ударить, поцарапать, укусить своего обидчика. Дарит врачам свои рисунки, подписывая их «киська Наташа». Временами ощущает, что и внешне, физически превращается в кошку — покрывается шерстью, появляется хвост, заостряются уши и зубы, растут когти и усы. При этом сгибает пальцы, изображая когти, царапает стол, оскаливает зубы, шипит, мяукает, пытается вилять хвостом. В дальнейшем на фоне лечения настроение выровнялось, однако постоянно сохранялась убежденность в том, что у нее душа кошки (катамнез 6 лет), идеи физического перевоплощения возникали на фоне приступов и длились около 5-7 дней. Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 41,2% всех больных. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохонд­ри­чес­ким бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа («я превратилась в мужчину», «у меня тело моей сестры») или в какой-либо объект («я стал памят­ником Ломоносову»), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части («моя голова исчезла, ее в самом деле нет», «моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ»). Бредовые идеи при соматопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями перевоплощения своего тела в большинстве случаев относились к образному бреду. Фабула бреда носила религиозно-мистический, сказочный или фантастический характер с визуализацией представлений и бредовыми конфабуляциями. Соматопсихическая бредовая деперсонализация с идеями исчезновения своего тела развивалась на фоне тяжелого депрессивного синдрома. При возникновении она сопровождалась выраженным аффектом тревоги, с двигательным возбуждением, чувством внутренней дрожи, соматовегетативными расстройствами (одышкой, сердцебиениями, потливостью, нарушениями сна). Депрессия относилась к тревожному или ипохондрическому вариантам. Бредовые переживания носили преимущественно ипохондрический нигилистический характер. В большинстве случаев соматопсихическая бредовая деперсонализация с идеями исчезновения своего тела относилась к чувственному бреду. При большой выраженности депрессивного синдрома она принимала нигилистический характер с развитием бреда Котара. Бредовая деперсонализация в таких случаях проявляла высокую коморбидность с депрессивным аффектом, по мере ослабевания депрессии выраженность ипохондрического бреда снижалась. В межприступный период у таких больных могли сохраняться смутные опасения за свое здоровье, элементы небредовой соматопсихической деперсонализации. Эти данные подтверждают мнение многих авторов о важной роли деперсонализации в развитии синдрома Котара (J. Cotard, 1872, Б.Д. Фридман, 1934, С.С. Корсаков, 1954, В.К. Каубиш, 1964, В.Н. Краснов, 1978, П.А. Баранов, 1988, В.А. Точилов, О.Н. Кушнир, 2002, и др.) В других случаях ипохондрический бред развивался преимущественно по типу острого интерпретативного бреда. По своей фабуле он был также близок к нигилистическому бреду, но подвергался гораздо большей логической разработке и систематизации Он тесно переплетался с бредом преследования и воздействия, психическими автоматизмами и сенестопатиями. Коморбидность с депрессивными расстройствами в таких случаях была не полной. Ипохондрический бред возникал на фоне депрессивного аффекта, однако, после исчезновения последнего сохранялся независимо от эмоциональных нарушений. На фоне лечения в межприступный период он дезактуализировался, возобновляясь во время следующих приступов (см. наблюдение 3). Переживания исчезновения своего тела часто сопро­вождались сенестопатиями, которые локализовались преимущест­венно в области головы и туловища. Больные жаловались, что голова «онемела», «замерзла», «мозг распадается, стал совсем маленьким, таким, что прыгает и перекатывается при ходьбе», «грудная клетка раздулась», «грудь истончилась, как папирус, а внутри все высохло как у мумии». Такие сенестопатии во многих случаях было невозможно отграничить от висцеральных галлюцинаций. Они предшествовали деперсонализационным расстройствам или возникали одновременно с ними. В дальнейшем по мере ослабления депрессивного аффекта сенестопатии исчезали или значительно ослабевали. Ипохондрические переживания при соматопсихической бредовой деперсонализации с переживаниями исчезновения своего тела близки к так называемому ипохондрически-деперсона­лизационному синдрому, описанному Г.А. Ротштейном (1961). Важную роль деперсонализации в развитии ипохондрического бреда отмечали и другие авторы (В.И. Аккерман, 1936, А.С. Кронфельд, 1940, А.К. Ануфриев, 1968, А.А. Меграбян, 1958–1972, В.С. Собенников, 1982, и др.) Клинический пример Больной Л., 28 лет, врач. С 19 лет страдает паническими атаками, обсессивными расстройствами (спидофобия, лиссофобия). В 27 лет снизилось настроение, испытывал непонятную тревогу, внутреннее беспокойство, нарушился сон. Постепенно возникло переживание, что его «тело и голова как чужие, не принадлежат мне», «не чувствую своего тела». Периодически подходил к зеркалу, проверял на месте ли его тело. Не смотря на «проверки», переживание исчезновения своего тела было столь сильным, что несколько раз сильно прижигал себя сигаретами, царапал ладонную поверхность предплечий об углы мебели — «только когда было очень больно — чувствовал, что я есть». Вскоре «осознал», что у него «СПИД с поражением ЦНС и периферических нервов, поэтому я не чувствую тела». Через 2 недели понял, что «умирает», заявлял, что у него «высохла и обвисла кожа, нет вен, нет давления, тело исчезает, внутренних органов тоже нет», «чувствую, что часть мозга выключилась из процесса и мозг потихоньку умирает». Аллопсихическая бредовая деперсонализация развилась у 27,9% всех обследованных больных. В таких случаях имело место бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Больные были убеждены, что вокруг них «разыгрывается театр» (бред инсценировки), они попали в параллельный мир («бред параллельных миров») или, что окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, «бред гибели мира»). Больные считали, что все окружающее «подстроено», «вокруг одни декорации», они находятся «в какой-то нереальности», «в параллельном мире преступников», «попали в параллельный мир, населенный двойниками людей из нашего мира», живут «одновременно в двух мирах», все, что они видят вокруг - «это воображение», «этот мир — созданная мною иллюзия». При аллопсихической бредовой деперсонализации бредовые идеи с фабулой перевоплощения окружающего мира или попадания больного в «параллельный мир» в одних случаях относились к чувственному, в других — к образному бреду. Для обоих случаев характерны стремительное возникновение, крайняя нестойкость и полиморфизм фабулы бреда. При чувственном характере бредовых переживаний все события внешнего мира мгновенно, без логической переработки, включались в комплекс бредовых идей. Больной являлся пассивным участником происходящих событий, которому «из­меняют мир», «разыгрывают», «трансформируют окружающее». Бредовые идеи возникали на фоне аффекта недоумения, страха, психомоторного возбуждения. В таких случаях аутопсихическая бредовая деперсонализация с идеями перевоплощения окружающего мира проявлялась бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями. Это соответствует литературным данным, в которых неоднократно указывалось на важную роль деперсонализации в формировании ложных узнаваний, бреда инсценировки и бредового восприятия (G. David­son, 1941, K. Conrad, 1958, H. Deitrich, 1962, А.А. Мег­Ра­бян, 1962, В.Н. Краснов, 1973, О.П. Вертоградова, 1976, и др.).  Во втором случае бредовые идеи возникали преимущественно на фоне маниакального аффекта, бредовая фабула носила фантастический, сказочный характер, нередко бредовые идеи заимствовались из популярной фантастической литературы или из фильмов. Больные могли отчасти управлять фабулой бреда, например, произвольно переходить из обычного мира в «параллельный» и обратно. Таким образом, возникающий бред «параллельных миров» можно было отнести к т.н. наглядно-образному варианту бреда воображения, по М.В. Варавиковой (1994). Клинический пример Больной Т., 42 года, инвалид II группы. Болеет с 16 лет, когда впервые возник бред преследования со стороны КГБ, бред реформаторства (пытался предложить новую политико-экономическую систему в СССР, основанную на отмене денег и всеобщем равенстве, написал машинописный труд на эту тему). Неоднократно госпитализировался в ПБ, инвалид 2-й гр. по психическому заболеванию. До настоящего времени убежден, что ФСБ прослушивает и следит за всем в его квартире, может читать его мысли и ворует его идеи о создании новой техники, об экономических реформах в стране и т.п. В дальнейшем видел свои идеи воплощенными либо на улицев в виде машин, либо по телевизору. Все значительные идеи и изобретения последних лет принадлежат ему. В 42 года, выйдя из дому, больной неожиданно оказался в «мире преступников». Этот мир внешне был очень похож на «наш», однако переживался больным как чуждый, казался более «грязным», тусклым, серым. В этом мире жили двойники людей нашего мира, которые внешне были на них очень похожи (например, знакомая кассирша из магазина, за которой больной ухаживал), однако их одежда выглядела несколько измененной - более серой и грязной, изменилась структура ткани: она казалась более рельефной, как бы «мохнатой, ворсинчатой», контуры казались нечеткими. Так же изменились лица людей - «не лица, а морды скотов», как будто «поверх лица натянули скотскую морду». Понял, что в этом мире все люди - преступники. Вместе с больным в параллельный мир попали и другие люди из нашего мира, сразу же узнавал их по более яркой и казавшейся более чистой одежде, по нормальным «красивым лицам». По мнению больного, на то, что он находится параллельном мире, указывали небольшие детали, отличавшие его от «нашего» - на остановке стоял трамвай необычного цвета, в ПНД его врач принимала не в своем, а в соседнем кабинете и т.п. Считает, что после его проникновения в другой мир, «мир преступников» начал перемешиваться с «нашим», что объясняет рост преступности. Испытывал сильный страх, «впал в панику», «не сразу понял, что происходит». Такое сотояние длилось около 5-6 часов, после чего внезапно исчезло. В дальнейшем подобные эпизоды повторялись еще 2 раза с промежутком в 2-3 недели. Понял, что его попадание в «мир преступников» вызвано воздействием со стороны агентов ФСБ, которые таким образом решили «ликвидировать тот мир моими руками». При аллопсихической бредовой деперсонализации переживания исчезновения, гибели окружающего мира в подавляющем большинстве случаев входили в нигилистический мегаломанический бред в рамках бреда Котара и сопровождались выраженным депрессивным аффектом. У отдельных больных на фоне маниакально-эйфорического аффекта возникало сочетанное переживание исчезновения тела и окружающего мира, которое они описывали как «блаженное» ощущение «нирваны»: “не было тела, не было времени, был везде”, ощущал “бесконечность, отсутствие времени”. В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в перевоплощении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира – «солипсический» бред (см. наблюдение 3). Таким образом, для бредовой, также как и для классической неврозоподобной деперсонализации, оказалось возможным использование классической классификации деперсонализационных расстройств K. Haug (1939). У подавляющего большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались, причем аутопсихическая бредовая деперсонализация (92,6%) преобладала над аллопсихической (41,2%) и соматопсихической (27,9%). Столь значительное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации, вероятно, отражало высокую степень дезинтеграции самосознания при шизофрении или распад «субъективной стороны сознания», по Е.Н. Каменевой (1970). Можно отметить, что для аутопсихической бредовой деперсонализации характерно формирование острого интерпретативного и образного бреда. При соматопсихической бредовой деперсонализации наблюдались образный, острый интерпретативный и чувственный варианты острого бреда. Для аллопсихической бредовой деперсонализации были наиболее характерны чувственный и образный варианты бреда. Каждый вариант бредовой деперсонализации проявлялся определенными фабулами бреда и обладал своими динамическими особенностями. Однако, столь выраженное преобладание аутопсихической бредовой деперсонализации не позволяло установить взаимосвязь отдельных вариантов бредовой деперсонализации, по К. Haug, с другими психическими расстройствами, в том числе с аффективными и бредовыми, а также с типом течения шизофрении, и поведенческими нарушениями. С другой стороны, изучение феноменологических особенностей каждого варианта деперсонализационно-бредовых расстройств, по K. Haug, позволило выделить в каждом варианте однотипные болезненные переживания, и объединить нарушение отдельных сфер психики в целостные психопатологические феномены со своими структурно-динамическими особенностями, характерными коморбидными расстройствами, определить взаимосвязь этих феноменов с течением основного заболевания, поведенческими нарушениями и перспективами терапии.   3.2.2. Феноменологические варианты бредовой деперсонализации Исходя из смысловой сущности деперсонализационно-бредовых переживаний, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации (табл. 11). Таблица 11. Феномены бредовой деперсонализации Феномены Наблюдения (в %) Расщепления (Я, Я и тело, Мир)	35,3%
Перевоплощения (Я, Тело, Мир)	30,9%
Исчезновения (Я, Тело, Мир)	33,8%

Анализируя таблицу 11, следует отметить, что феномены бредовой деперсонализации распределились среди больных практически в равной пропорции. Каждый включал в себя ауто — Я, сомато — Тело и аллопсихический — Мир компоненты в любых соотношениях. Исключение составлял только феномен расщепления, при котором ни у одного из изученных больных не выявлено переживаний расщепления своего тела.

Структура феноменов бредовой деперсонализации представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Структура феноменов бредовой деперсонализации

 

 

 

Феномен расщепления (35,3% всех больных) проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического «Я» или окружающего мира, разделении психического и физического «Я».

Наиболее часто развивался феномен расщепления психического «Я» (см. рисунок 2), соответствующий аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные были убеждены, что их «Я» разделилось на две или более сущности, которые не проецировались во вне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному («мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая — в планетарном», «моя душа разделилась на две половины — мужскую и женскую»). Значительная часть таких больных утверждала, что их «Я» раскололось на положительную и отрицательную половины, которые «боролись» между собой. В одних случаях больные были убеждены, что вторая, отрицательная половина их «Я», занята бесом, демоном или инопланетянами, высказывая, таким образом, бредовые идеи одержимости. Другие больные описывали раздвоение «Я» на мужскую и женскую сущности. В таких случаях они нередко испытывали изменение полового влечения: «Я стала по-дружески смотреть на мужчин и вожделенно на женщин». Инверсия полового влечения крайне тягостно переживалась больными, они чувствовали сильный стыд, возникали идеи отношения: «все окружающие знают об этом, обвиняют меня в гомосексуализме». На этом фоне нередко появлялись суицидальные мысли, однако ни одной суицидальной попытки не предпринималось.

Так же, как и при аутопсихической бредовой деперсонализации, при феномене расщепления психического «Я» бред носил характер острого интерпретативного бреда.

В большинстве случаев феномен расщепления психического «Я» сопровождался синдромом Кандинского–Клерамбо, бредом преследования, сенестопатиями.

Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир разделился, они попали в другой, «параллельный» мир, что окружающие люди также другие - «двойники» знакомых людей («я живу в нескольких реальностях»). Таким образом, феномен расщепления окружающего мира соответствовал аллопсихической бредовой деперсонализации. Как уже было описано для последней, возникающий бред «параллельных миров», можно было отнести к т.н. наглядно-образному варианту бреда воображения по М.В. Варавиковой (1994). Для феномена расщепления окружающего мира было характерно внезапное начало, заимствование бредовых идей из сказок, фантастической литературы, художественных фильмов. При этом больные не были пассивными наблюдателями происходящего, а занимали активную позицию и даже могли отчасти управлять фабулой бреда, например, произвольно переходить из обычного мира в «параллельный» и обратно.

Особенностью феномена расщепления, отличающей его от других феноменов, являлось возникновение феномена разделения психического и физического «Я» - сложного переживания, традиционно относимого к аутопсихической деперсонализации. Такие больные утверждали, что их душа и тело разделились и пребывают в разных местах («моя душа отделилась от тела и ушла в Астрал», «душа и тело расходятся все дальше», «моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами», «мое тело осталось дома, а душа улетела к президенту Путину»). При этом феномене бред формировался преимущественно по типу острого интерпретативного бреда.

Феномен расщепления протекал преимущественно приступообразно. Он развивался, главным образом, при приступообразном течении шизофрении, реже при непрерывном течении заболевания. Феномен расщепления «Я» был достаточно устойчив к лечению психотропными препаратами. В большинстве случаев он не исчезал полностью на фоне лечения, а либо дезактуализировался, либо принимал небредовый характер, возобновляясь при дальнейшем ухудшении состояния больного. Феномены расщепления окружающего мира и разделения физического и психического «Я» лучше поддавались традиционной терапии, но также часто носили рецидивирующий характер.

Клинические особенности феномена расщепления иллюстрирует наблюдение 1.

Наблюдение 1

Больная Г., 18 лет, не работает.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения. F 20.0.

Анамнез

Мать больной — философ-политолог, неоднократно лечилась в клинике неврозов от «депрессии». Отец — биолог, заведующий лабораторией, талантливый, всесторонне эрудированный человек, любитель искусства, походов. Беременность у матери наступила в 37 лет, до этого она долгое время лечилась от бесплодия гормональными препаратами. На 22 неделях беременности перенесла аппендэктомию под общим наркозом. Родоразрешение на 39 неделе кесаревым сечением. До года девочка была беспокойной, плаксивой, плохо спала, часто болела простудными заболеваниями. Наблюдалась у невропатолога по поводу повышенного внутричерепного давления, отмечался повышенный тонус конечностей. Раннее развитие протекало с выраженным интеллектуальным опережением. Начала говорить с 9 месяцев сразу же фразовой речью, в 1 год и 2 месяца рифмовала фразы, в 2,5 года самостоятельно научилась читать. Одновременно, заметно отставало развитие мелкой моторики: плохо держала ложку, карандаш, не могла рисовать, до 7 лет не умела завязывать шнурки, пользоваться ножницами и т.п. В 2 года перестала днем спать, была очень подвижной, активной, легко общалась с детьми на детской площадке, много смеялась, громко говорила. При этом стала очень капризной, эгоцентричной, «взрывчатой». При малейшем отказе со стороны родителей могла «устроить истерику»: падала на пол или на асфальт, кричала, била руками и ногами «все, что попадется». Постоянно требовала новые игрушки, ломала старые, но, получив требуемое, тут же теряла к ней интерес. В 3 года в течение месяца посещала детский сад. Плакала, умоляла родителей не водить ее туда. В детском саду с детьми не играла, сидела «забившись в угол». При попытке воспитательницы вовлечь ее в детские занятия начинала плакать, рвала рисунки других детей, отказывалась есть детсадовскую еду. В конце месяца «наотрез» отказалась туда ходить и в дальнейшем воспитывалась матерью дома. В 4,5 года усилилось фантазирование, говорила, что она «особенная», «необыкновенная», воображала себя героинями прочитанных сказок. Постоянно что-либо «выдумывала», «сочиняла». Рассказывала родителям про свою страну «Люлюидию», в которой она — девочка Таня, рисовала карты этой страны, выдумывала ее язык, отказывалась говорить на обычном языке. С 4-х лет записывала свои фантазии в виде стихов и рассказов. В 5-ти летнем возрасте наблюдалась в дошкольном отделении НЦПЗ, диагноз: «Циклотимия, гипоманиакальная фаза». При поступлении была очень открытой, демонстративной, часто «делала назло». Пребыванием в клинике не тяготилась. Получала сонопакс 37,5 мг, тизерцин 6,5 мг, неулептил 3 мг, циклодол 1 мг.

В школу пошла с 7 лет. Адаптировалась к школьному коллективу с большим трудом. Постоянно чувствовала себя не такой, как остальные дети, «особенной». «Не знала, о чем с ними говорить», не умела устанавливать отношения со сверстниками. Училась средне, на 4-3, учеба интереса не вызывала. Часто болела простудными заболеваниями, из-за чего первые 2 класса практически не посещала.

В 11 лет на глазах больной произошла автокатострофа, в которой погиб ее отец. Сама она получила сотрясение головного мозга легкой степени, лечилась невропатологом на дому. Тяжело переживала гибель отца, в течение 2 месяцев оставалась подавленной, постоянно видела сны, в которых беседовала с отцом, не разрешала матери убрать его вещи, обвиняла мать в том, что «она жива, а папа умер, лучше бы наоборот». К врачам не обращались, состояние постепенно стаби­лизировалось. Однако с этого времени появились периоды сниженного настроения с дисфорическим оттенком, продол­житель­ностью 2-3 недели. Стала более раздражительной, конфликтной, «не хотелось никого видеть». Появилось ощущение неуверенности в себе, в своих силах, обидчивость. Возникли навязчивые сомнения в правильности выполнения привычных действий: уходя из дому, по 3-4 раза проверяла, закрыла ли она дверь, выключила ли воду, погасила свет и т.п. Окончательно потеряла интерес к учебе в школе, стала еще более замкнутой.

В 12 лет начался подъем настроения, который продолжался около года. В этот период была очень активной, успевала сделать множество дел, резко повысилась успеваемость в школе. Увлеклась творчеством Ф. Киркорова, организовала его фанклуб, который сама возглавила. Написала повесть, которая получила диплом конкурса московских талантов.

В 14 лет настроение снова снизилось. Жаловалась родным, что ей «плохо», у нее «бзики», «перестаю любить, что любила», «ничто не приносит радости», «лучше б меня убили — все время грустно». По словам больной, в этот же период впервые почувствовала, что она «нецелая», в голове постоянно присутствуют противоречивые мысли: «и хочу, и в тоже время не хочу». Временами ощущала, что ее «душа раздваивается». Жаловалась матери, что раздвоилась на хорошую и плохую девочку. Плохая девочка заставляла ее вести себя не правильно, грубить матери, раскидывать вещи, кричать, ругаться. Начала говорить о том, что у нее 2 души, одну из которых зовут Алевтина, с которой она мысленно ведет диалог. Алевтина заставляет ее плохо относиться к матери, запрещает слушать Киркорова, уверяет, что она не может возглавлять его фанклуб. Временами возбуждалась, вела себя нелепо: выла, била себя по голове, гримасничала, кричала.

В 14 лет по настоянию матери была госпитализирована в НЦПЗ.

При поступлении: неряшлива, растрепана. Охвачена своими переживаниями, вопросы врача часто обрывает или не обращает внимания на них. Рассказала, что чувствует себя раздвоенной, нарисовала свое состояние в виде двух женщин: «злой» и «знающей, что она хочет». Жаловалась, что «измучена сомнениями и противоречиями», «не могу найти выход», «я себе не верю, все воспринимаю наоборот, одна мысль и тут же другая, люблю или нет». Постоянно приставала ко всем с вопросами: «действительно ли я люблю Киркорова?», «Так поступить или по-другому?», при «неудачных» ответах возбуждалась, кричала, могла ударить обидчика. Была неряшливой, отказывалась обслуживать себя, отказ от соблюдения правил гигиены мотивировала нелепо. Получала лечение: галоперидол 15 мг/сут, циклодол 6 мг/сут, сонапакс 150 мг/сут, азалептин 75 мг/сут, стелазин 30 мг/сут, этаперазин 16 мг/сут, анафранил 50 мг/сут, эглонил 200 мг/сут, аминазин до 275 мг/сут. Выписана на поддерживающей терапии эглонил 200 мг/сут , этаперазин 8 мг/сут , циклодол 4 мг/сут , феназепам 4,5 мг/сут , финлепсин 400 мг/сут. На фоне лечения настроение повысилось, стала дурашливой, кокетничала с мальчиками, была негативна с персоналом клиники, оговаривала сотрудников перед матерью, была агрессивна к детям. Временами угрожала кого-нибудь убить, строила планы «как ударить наверняка». Высказывала суицидальные мысли, царапала себе руки, ставила на горло ножку кровати. Рекомендовано оформление инвалидности.

После выписки настроение было немного приподнятым, возобновила учебу в школе, продолжила руководить фанклубом Киркорова. Однако сохранялось ощущение раздвоенности, по-прежнему была уверена, что у нее 2 души: хорошая Наташа и плохая Алевтина. Чувствовала как они «борются внутри». Временами становилась агрессивной, раздражительной, дурашливой.

К 16 годам стала еще более замкнутой, практически ни с кем не общалась, посещала школу крайне редко, большую часть времени училась на дому. Была холодна, груба с матерью. Дома большую часть времени оставалась ничем не занятой, слушала записи Киркорова. Временами внезапно становилась возбужденной, начинала плакать, кричать, расшвыривать вещи, говорить о своих интимных отношениях с Киркоровым. Такие состояния длились около 2 часов. В 11 классе тяжело болела бронхитом, отмечалось пониженное АД. Была консультирована невропатологом, диагностирована вегетососудистая дистония по гипотоническому типу. Назначены пипортил, неулептил. Была освобождена от выпускных экзаменов. После школы окончила курсы фитодизайна, однако, нигде не работала.

В 18 лет вновь возник подъем настроения, стала активной, деятельной, писала стихи, рассказы. Одновременно была раздра­жительной, агрессивной, часто кричала, ругалась с матерью, не спала ночами. Накануне госпитализации продолжала общаться с Алевтиной, которая убеждала ее в необходимости «уйти из жизни или родить ребенка», чтобы кончилась «бессмысленная жизнь». Внезапно кинулась к аптечке, выпила все находящиеся там таблетки (диазепам, рибоксин). Была осмотрена на дому психиатром и стационирована в ПКБ № 1.

Психический статус:

Выглядит неряшливой, халат расстегнут, волосы свисают на лицо. Ориентирована правильно. Охотно вступает в контакт с врачом. Напряжена, импульсивна. Темп речи ускорен, легко раздражается. Внезапно вскакивает, сжимает голову руками, кричит что ее никто не понимает, не хочет выслушать, плачет. Также внезапно успокаивается. Свое настроение описывает как очень хорошее, чувствует прилив сил, «хочется перевернуть мир». Одновременно с этим ощущает сильную тревогу, «внутреннее раздражение». Рассказывает, что испытывает постоянное мучительное чувство раздвоенности: «меня разрывает пополам» . Уверена, что ее «душа» разделилась на две половины: «светлую» Наташу и «темную» Алевтину, которые непрерывно воюют между собой. Наташа постоянно общается внутри головы больной со «второй душой — Алевтиной», которая управляет ее действиями, дает ей «плохие» советы: покончить с собой, родить ребенка, перестать слушать Киркорова. Мышление аморфное, паралогичное с элементами разорванности, соскальзываниями. Память не нарушена. Критики к своему состоянию нет.

Результаты патопсихологического исследования:

В результате исследования обнаруживаются нарушения мышления в виде повышенной склонности к актуализации латентных признаков понятий, «соскальзываний», элементов аморфности мышления, использования в ряде случаев несущественных, второстепенных признаков объектов. Наблюдается нарушение мотивационного аспекта мышления в виде ориентации при проведении интеллектуальных операций на внутренние, субъективные критерии, тенденции к псевдоабстрагированию, паралогичности отдельных суждений, элементов разноплановости. Личностные особенности характеризуются своеобразием восприятия и переживания, отгороженностью, дистанцированностью, затрудненностью личностных контактов, склонностью к формированию труднокоррегируемых суждений, ощущением враждебности со стороны окружающих. Таким образом, экспериментально-психологическое исследование обнаруживает нарушение операциональной и мотивационной сторон мышления, выражающиеся в искажении уровня обобщения (выраженная тенденция к опоре на латентные признаки предметов), «соскальзывания», аморфность мышления, дисгармоничность личностной структуры по шизоидному типу.

Лечение:

Получала мажептил 2,0 в/в утром и вечером, циклодол до 8 мг/сут, сонопакс 75 мг/сут, топрал до 8,0 в/м сут, феназепам 3 мг/сут, неулептил до 30 мг/сут, аминазин до 4,0 в/м сут.

В отделении была груба с больными, нецензурно бранилась, дралась. Предъявляла к окружающим массу претензий, считала, что к ней относятся предвзято. На свиданиях жаловалась матери, плакала, бранила медперсонал. Продолжала общаться со своей «второй душой» Алевтиной. На фоне лечения стала заметно спокойней, поведение упорядочилось, стала менее навязчивой к медперсоналу. Периодически подходила к врачу с просьбой помочь ей «разобраться с Алевтиной», которая дает ей противоречивые советы. При выписке было рекомендовано оформление группы инвалидности, от которой больная категорически отказались. Поддерживающая терапия клопиксол-депо 2,0 в/м, анафранил 25 мг/сут, неулептил 30 мг/сут, циклодол 6 мг/сут.

Катамнез:

После выписки по прежнему нигде не работала и не училась. Большую часть времени проводила, слушая записи Киркорова, посещала все его концерты. Сохранялось преживание собственной раздвоенности. Заявляла матери, что у нее 2 души: одна — хорошая, другая — дьявольская (Алевтина), которая хочет заставить ее разлюбить «единственную радость в жизни» — творчество Киркорова. Через месяц после выписки самостоятельно прекратила прием препаратов. Вскоре вновь углубились поведенческие расстройства, появились колебания настроения с повышенной активностью, тревогой, раздражительностью. В 19 лет лечилась в ПБ 4. Получала рисполепт 1,5 мг, анафранил 75 мг. Несмотря на лечение состояние не менялось.

В 21 год вновь госпитализирована в ПКБ№1. За неделю до госпитализации якобы случайно проглотила половину иголки, решила, что «все равно умру» и проглотила вторую половину. Почувствовала сильный страх, позвонила родным, сообщила о случившемся. Приехавшая с работы мать, вызвала скорую помощь, и больная была стационирована в НИИ СП им. Склифософского, где находилась на лечении в течение недели. Остатки иголки вышли самостоятельно, без хирургического вмешательства, после чего больная была переведена в нашу больницу. При поступлении по-прежнему утверждала, что у нее 2 души, хорошая и плохая (Алевтина). Считала, что такое раздвоение возникло из-за колдовства, порчи, наведенных родственниками убийц ее отца. То одна, то другая душа руководит ее поступками, управляет ее чувствами. Начала визуально представлять себе Алевтину, несколько раз видела ее во сне: «высокая худощавая женщина, с длинными черными волосами, красивым и злым лицом». В отделении была крайне навязчивой, постоянно ходила за врачами и другими сотрудниками отделения, задавала им стереотипные вопросы нелепого содержания, касающиеся Филиппа Киркорова. Утверждала, что вопросы эти задает Алевтина. Лечение: неулептил до 30 мг/сут, аминазин в/м 100-150 мг/сут, клоназепам до 4 мг/сут, анафранил до 75 мг/сут, клопиксол-акуфаз, в дальнейшем клопиксол-депо по 2,0 в/м, финлепсин 150 мг/сут. На этом фоне стала спокойнее, поведение стало более упорядоченным. Переживание раздвоенности сохранялось. Выписана на поддерживающей терапии клопиксол-депо 2,0 в/м каждые 2 недели, анафранил 50 мг/сут, финлепсин 150 м, клоназепам 4 мг/сут, неулептил 30 мг/сут, циклодол 4 мг/сут.

Анализ наблюдения:

Наследственность отягощена по линии матери. В раннем детстве у больной наблюдались проявления дизонтогенеза искаженного типа с выраженной диссоциацией между опережающим интеллектуальным развитием и задержкой формирования моторных навыков, в особенности тонкой моторики. У больной рано проявились характерологические особенности по типу «возбудимого шизоида»: замкнутость, ранимость и одновременно моторная расторможенность, аффективная взрывчатость наряду с капризностью, требовательностью, эгоцентризмом на фоне определенной эмоциональной бедности. В дошкольном возрасте обнаруживается патологическое фантазирование т.н. «невротического» типа близкое по своей структуре к сверхценным увлечениям. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больной в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

В препубертатном возрасте возникают отдельные неразвернутые продуктивные расстройства, предшествующие манифестации шизофрении: аффективные колебания, навязчивости.

Шизофрения манифестирует в пубертатном периоде (14 лет), когда на фоне депрессивных расстройств достаточно остро возникает бредовая аутопсихическая деперсонализация с феноменом расщепления своего «Я». Формирование бредовых идей протекает по типу острого интерпретативного бреда с мгновенной интерпретацией собственных патологических ощущений, отсутствием логической разработки и систематизации бредовых идей. Бредовые идеи сопровождаются вербальными псевдогаллюцинациями и выраженными поведенческими расстройствами в виде аутоагрессивного и агрессивного поведения.

Возникнув на фоне депрессивного синдрома, бредовая деперсонализация достаточно быстро перестает быть связанной с аффективными расстройствами и в дальнейшем существует независимо от типа эмоциональных нарушений как на фоне депрессии, так и во время мании.

Достаточно долгое время бредовая деперсонализация существует в изолированном монотематическом виде. Постепенно, в течении 7 лет происходит логическая разработка фабулы бреда, добавляются идеи преследования и воздействия.

Обращает внимание быстрое нарастание негативной симптоматики с аутизацией, эмоциональным оскудением с элементами психэстетической пропорции, амбивалентностью, выраженными расстройствами мышления, достигающими к 20-и годам разорванности мышления, отдельными гебефреническими проявлениями.

Бредовая деперсонализация носит затяжной характер и остается практически резистентной к психофармакотерапии. Создается впечатление, что в данном случае лекарственная терапия влияет только на коморбидные расстройства и совершенно неэффективна в отношении деперсонализации.

 

Феномен перевоплощения (30,9% всех больных с бредовой деперсонализацией), проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, интерметаморфозы, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности.

Наиболее часто у больных выявлялся феномен психического перевоплощения (см. рисунок 2). Они были убеждены, что их душа изменилась, они переродились, стали совершенно другими людьми («психически я уже не Маша, а Боромир[2]», «я переродился, я — Христос», «Я императрица Янь-Цзы»). Таким образом, феномен психического перевоплощения соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации.

При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека, животного, или неодушевленный объект («я превратилась в сову», «сайентологи подменили мои гены и теперь я превращаюсь в другое существо», «я была кошкой и двигалась как она», «я чувствовала, как у меня отрастают крылья», «мое тело было землей: печень — США, сердце — Франция, желудок — Германия», «мое тело превратилось в памятник Ломоносову», «я превратилась в Салмана Радуева»). Таким образом, феномен физического перевоплощения соответствовал соматопсихической бредовой деперсонализации.

В большинстве случаев, как уже было описано для ауто- и соматопсихической бредовой деперсонализации, по своим структурным особенностям бредовые идеи при феноменах психического и физического перевоплощения были близки к образному бреду с острым началом, непоследовательностью, отсутствием связи с реальными событиями и логической разработки переживаний. Они часто сопровождались фантастическими бредовыми конфабуляциями и визуализацией бредовых представлений вплоть до галлюцинаций воображения. Бредовая фабула носила фантастический или религиозно-мистический характер, и основывалась на популярных литературных произведениях, реже на телевизионных передачах.

Значительная часть больных переживала психическое и/или физическое перевоплощение в другого человека или в «сверхчеловека» — святого, мировой разум, Христа, Сатану.

Феномены психического и физического перевоплощения нередко сочетались между собой у одного больного, в такой ситуации можно было говорить о тотальном перевоплощении человека в другое существо и развитии бреда метаморфозы. В ряде случаев больные описывали свое физическое и психическое превращение в лицо другого пола, что сопровождалось изменением полового влечения, ощущением появления половых органов, свойственных этому полу. В отличие от больных с феноменом расщепления, в таких случаях больные не тяготились изменением полового влечения. Они полностью принимали свою новую роль, носили мужскую одежду, стремились вступить в половые отношения с другими женщинами, что часто вызывало конфликтную ситуацию. В отличие от литературных данных, согласно которым подобные расстройства преобладают у мужчин, преимущественно в рамках, так называемого, «синдрома Коро» (C. Malinick, 1985, D.A. Fishbain et al., 1989, R.L. Bernstein, A.C. Gaw, 1990), в наших наблюдениях не было ни одного случая феномена перевоплощения мужчины в женщину с переживанием утраты половых органов. У обследованных больных наблюдалась обратная картина — перевоплощение женщины в мужчину, причем пациентки были убеждены в появлении мужских половых признаков. Этот факт можно расценить как дополнительное свидетельство в пользу высокой этнокультуральной специфичности «синдрома Коро», описанного преимущественно у выходцев из Юго-Восточной Азии.

В отдельных случаях феномены психического и физического превращения проявлялись в виде зооантропного бреда. Ни у одного больного не наблюдалось классической ликантропии, хорошо описанной в психиатрической литературе (P.G. Coll et al., 1985, P.E. Keck et al., 1988, A.R. Kulick, 1990 и др.) Больные переживали перевоплощение в кошку (галеантропия), собаку (кинантропия), сову, мышь и др.

У ряда больных феномен перевоплощения развивался в рамках острого интерпретативного бреда с бредовыми интерпретациями и разработкой деперсонализационных переживаний. Возникновение его сопровождалось появлением остробредовых расстройств — тревоги, ажитации, элементов чувственного и образного бреда. Идеи психического перевоплощения при этом переплетались с идеями величия, высокого происхождения, чужих родителей, особой миссии, воздействия и психическими автоматизмами. Больные были убеждены, что их «новая духовная сущность» дает им необыкновенные способности к интуитивному постижению мира, к предвиденью, позволяет изменять мысли и жизнь людей и т.п. При затяжных приступах или же при непрерывном течении заболевания, бредовые интерпретации систематизировались и логически разрабатывались, а сам бред приближался к хроническому интерпретативному бреду.

Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее, как люди, так и неживые объекты, изменилось, переродилось, перевоплотилось («это на самом деле не палата, а тюремная камера», «это был не настоящий лес, а декорации», «это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких»). Таким образом, феномен перевоплощения окружающего мира соответствовал алло­пси­хи­ческой бредовой деперсонализации.

При феномене перевоплощения окружающего мира, как это уже было описано для аллопсихической бредовой деперсонализации, формировался острый чувственный бред. Как правило, феномен перевоплощения окружающего мира проявлялся бредом инсценировки, интерметаморфозы с феноменами Капгра и Фреголи, ложными узнаваниями. 

Феномен перевоплощения своего «Я» и тела протекал преимущественно приступообразно, а феномен перевоплощения окружающего мира — пароксизмально. Он развивался главным образом при приступообразном течении шизофрении. Значительно реже этот феномен обнаруживался при непрерывном течении заболевания, главным образом в виде перевоплощения «Я». При приступообразном течении шизофрении, особенно при шизоаффективном расстройстве, феномен перевоплощения достаточно хорошо поддавался лечению традиционными психотропными препаратами. Однако при непрерывном течении заболевания он мог принимать затяжное течение и оказывался резистентным к фармакотерапии.

В качестве примера феномена перевоплощения приводится клиническое наблюдение 2 (см. также наблюдение 4).

Наблюдение 2

Больной Г., 24 года, разнорабочий.

Диагноз:

Шизоаффективное расстройство, смешанный тип. F 25.2.

Анамнез:

Наследственность психопатологически не отягощена. Мать — медицинская сестра, по харктеру мягкая, чувствительная, страдает сезонными колебаниями настроения. Отец — доктор физико-математических наук, спокойный, тихий, замкнутый. Старшая сестра больного — экономист, работает в частной фирме, замкнутая, холодноватая, к психиатрам не обращалась.

Беременность протекала с выраженным токсикозом второй половины, нефропатией, преэклампсией. Роды кесаревым сечением. До 3-х лет наблюдался у невропатолога по поводу повышенного внутричерепного давления. В раннем детстве спал плохо, был очень плаксивым, страдал дисбактериозом, диатезом.

По характеру формировался мягким, чувствительным, робким, замкнутым. Был очень привязан к матери, спал с ней в одной постели до 7 лет. С 3-х лет появилась склонность к фантазированию: «Мог фантазировать часами». В фантазиях перевоплощался в героев сказок, «был самым сильным, самым красивым принцем». Фантазии всегда были очень яркими, образными. Порой долго не откликался на зов родителей, «после своих фантазий выглядел, как после сна». Посещал детский сад, где работала его бабушка. С детьми контактировал мало и очень избирательно. Играл преимущественно с девочками, избегал шумных, активных игр, был моторно-неловким, не мог угнаться за сверстниками. Предпочитал складывать пазлы или рисовать. В дошкольном возрасте боялся темноты, одиночества.

В 4 года самостоятельно научился читать, читал все подряд, очень много. Любил фантазировать по прочитанному.

Учился в спецшколе с французским уклоном с 7 лет. Учеба давалась очень легко, однако занимался только теми предметами, которые нравились, поэтому отметки были неровными, «то 5, то 2». Увлекался литературой, музыкой. Друзей не было. Сторонился одноклассников, которые считали его странным. С 14 лет увлекся игрой на гитаре, учился с преподавателями, играет для «успокоения и самовыражения» до сих пор. Отличался «оригинальностью мышления»: очень хорошо писал, мог вместо сочинения написать сонет.

В подростковом возрасте стал еще более замкнутый. «Думал о смысле жизни», «искал свое предназначение» Увлекался чтением философской литературы, особенно привлекал Лев Толстой. В этот же период возникли колебания настроения: периоды пониженного настроения с вялостью, апатией, потерей интереса к жизни, «отвращением к себе», сменялись непродолжительными подъемами с повышенной двигательной и интеллектуальной активностью. В 10 классе на фоне такого подъема настроения, неожиданно решил поступать на математический факультет МГУ, объяснял это следующим образом: «решил доказать, что я не гуманитарий». Успешно сдал экзамены, первый семестр учился хорошо, но затем утратил интерес к учебе, посчитал, что ему «не хватало глубинных знаний», и к концу года бросил учебу.

В 17 лет увлекся 14 летней девочкой, вступил с ней в интимные отношения. Одновременно поддерживал связь с женщиной, старше его на 8 лет. Родители были недовольны его образом жизни, требовали, чтобы он продолжил учебу или нашел работу, в семье постоянно происходили скандалы. В 18 лет ушел из дома, женился на женщине старше его на 8 лет, в семье родился ребенок. С 18 до 23 лет постоянно нигде не работал, подрабатывал кочегаром, носильщиком на вокзале. Семейная жизнь с самого начала сильно тяготила больного. Возникали постоянные конфликты с женой из-за денег. К ребенку был равнодушен, привязанность жены к ребенку крайне его раздражала. Считал, что семейная жизнь губит его творческие способности. В 23 года ушел от жены: «жизнь в семье раздражала и убивала». Родители сняли ему квартиру, помогали материально.

В 23 года стал раздражительным, возникла бессонница, сильная тревога. Внезапно понял, что он не Г., а Циммерман Борис Абрамович. Нарисовал себе паспорт на это имя, отзывался только на него. Считал, что он ошибочно оказался Г. и поэтому его жизнь «не складывалась». Понял, что он проживет несколько судеб, что «существуют линии похожих людей», которые связаны эмоционально и могут переходить друг в друга. Циммерман, в отличии от Г. был веселым, общительным «стрекоза, которая все видит и знает».

Через месяц возникло ощущение,, что вокруг идет какая-то игра, инсценировка, и что он, не зная своей роли, постоянно выпадает из нее. Жил в «своей реальности», иногда к нему «вдавливалась обычная реальность», но затем снова уходил в свою. Настроение постоянно менялось, в течение дня по несколько раз возникали то резкие подъемы, то спады настроения.

Особенно плохо чувствовал себя в метро: не знал куда ехать, все казалось чуждым, незнакомым. Возникало ощущение, что он «как на компьютере» программирует свою жизнь. По плиткам метро ходил на цыпочках, так как считал, что, если наступит на 2 плитки сразу, то несколько человек проживут его жизнь.

По настоянию родителей обратился в ПНД и был госпитализирован.

Психический статус: Ориентирован правильно. Выглядит опрятно. Охотно соглашается на беседу. Излишне подробно, обнажено рассказывает о своей жизни, об отношениях с женщинами. Красочно описывает свои переживания, использует большое количество метафор, сравнений. Настроение неустойчивое, во время беседы несколько раз меняется, то жалуется на сильную тоску, на собственную «никчемность», то начинает улыбаться, строить малореальные планы на будущее (заработать очень много денег, купить квартиру, написать роман и т.д.). Мышление непоследовательное, аморфное, паралогичное. Рассказывает, что на самом деле он не Г., а Циммерман Борис Абрамович. Циммерман выглядит совсем иначе, чем Г. он сильно отличается от Г. и по характеру. Описывает Циммермана как «веселого, общительного, толстенького, маленького человечка». Изготовил себе из картона новый паспорт, отзывается только на имя Борис Абрамович. Убежден, что в детстве он ошибочно оказался Г. и поэтому его жизнь «не складывалась». Теперь он снова стал Циммерманом, и в его жизни «все наладится». Понял, что он проживет несколько судеб, что «существуют линии похожих людей», которые связаны эмоционально и могут переходить друг в друга. Рассказывает, что большую часть времени существует в «другой реальности», в которой живут «эмоциональные двойники» людей из этой реальности. «Другая реальность» на самом деле — это единственный существующий мир, а наш мир — это только его отражение. Люди нашего мира, это тоже только «отражения» людей из «того» мира. «Тот мир» выглядит почти также как наш, но «ощущается по-другому»: «он более яркий, более живой, и люди в нем тоже какие-то другие — сразу понимаешь, что это и есть настоящий мир». Ощущает, что любое его действие, даже самое простое, имеет особое значение и может изменить его судьбу и судьбу всего его мира. Обманы восприятия отрицает. Память не нарушена. Сон, аппетит не нарушены.

Лечение:

Галоперидол 20 мг/сут, сонопакс 150 мг/сут, циклодол 4 мг/сут. В отделении оставался замкнутым, с другими больными практически не общался. Проводил время, читая книги. Через 3 недели после начала лечения состояние значительно улучшилось. Деперсонализационные расстройства исчезли, выровнялось настроение. Заявлял врачу, что на самом деле Циммерман — это его литературный псевдоним. Собирался написать книгу, в которой описал бы все свои переживания.

Анализ наблюдения:

С раннего детства у больного проявлялись характерологические особенности по типу «сенситивного» шизоида: замкнутость, впечатлительность, чувствительность, ранимость, склонность к фантазированию. С 3-х летнего возраста наблюдались элементы патологического фантазирования невротического уровня. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больного в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

В пубертатный период возникли колебания настроения, нарастали эмоциональная холодность, замкнутость, появились склонность к самоанализу, увлечение философской литературой. В доманифестном периоде отчетливые психопатоподобные расстройства с элементами психэстетической пропорции, абулическими расстройствами, асоциальным поведением. Заболевание манифестировало в 23 года. В клинической картине на фоне смешанного аффекта преобладала бредовая деперсонализация в виде феномена перевоплощения. Развившийся бред интерметаморфозы, сопровождался бредом значения, бредом инсценировки и метаморфозы. Коморбидность бредовой деперсонализации и аффективных расстройств была частичной: деперсонализация возникла на фоне тревожно-депрессивного состояния, но в дальнейшем существовала независимо от аффекта. Бредовая деперсонализация протекала приступообразно, хорошо поддавалась лечению традиционными психотропными препаратами.

Феномен исчезновения (33,8% всех больных) проявлялся нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред «гибели мира». Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического «Я» или окружающего мира.

Наиболее часто развивался феномен исчезновения психического «Я» (см. рисунок 2), который соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные заявляли: «я умерла, меня уже не существует», «душа мертва», «мое «Я» раздавлено, ничего не сохранилось», «я теряю свою внутреннюю сущность», «я растворяюсь», «мозг рассыпался», «не могу смотреть телевизор или читать книги — растворяюсь в них». Иногда больные утверждали, что, рассказывая доктору подробно о себе, они, таким образом, теряют, “стирают” еще часть себя, рассказанное уже не принадлежит им. В ряде случаев больные отмечали, что после возникновения феномена исчезновения психического Я, они разучились выполнять привычные и автоматизрованные действия: одеваться, пользоваться столовыми приборами и даже ходить. Так, больная парикмахер жаловалась, что не может стричь: «беру ножницы и стою, не знаю, что мне с ними дальше делать».

Как уже было описано для аутопсихической деперсонализации, бредовые идеи при этом феномене развивались по типу острого интерпретативного бреда с наглядно-чувственной интерпретацией собственных патологических переживаний.

Феномен исчезновения своего тела заключался в переживании больными исчезновения своего тела или его частей: «от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто», «тело умерло, остались одни мощи», «моего тела не существует, я могу проходить сквозь стены». Таким образом, феномен исчезновения своего тела соответствовал соматопсихической бредовой деперсонализации.

Как уже было описано для соматопсихической деперсонализации, бред при феномен исчезновения своего тела носил чувственный или острый интерпре­та­тивный характер и развивался на фоне выраженного депрессивного синдрома.

Феномен исчезновения окружающего мира соответствовал аутопсихической бредовой деперсонализации. Больные утверждали, что «на самом деле окружающего мира не существует», они находятся «в какой-то нереальности», все, что они видят вокруг - «это воображение». Переживания исчезновения окру­жающего мира в изолированном виде в исследуемой группе больных не наблюдались. Они всегда сочетались с другими проявлениями феномена исчезно­вения. Сочетанное переживание исчезновения тела и окружающего мира некоторые больные описывали как «блаженное» ощущение «нирваны»: «не было тела, не было времени, был везде», ощущал «бесконечность, отсутствие времени».

Возникавший у ряда больных нигилистический мегаломанический бред можно было рассматривать как выражение тотального феномена исчезновения — бредовой убежденности больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (солипсический бред). Тотальный феномен исчезновения возникал на фоне выраженного депрессивного аффекта, однако коморбидность его с аффективными расстройствами была частичной. По мере уменьшения выраженности депрессивного синдрома солипсический бред не исчезал, а подвергался логической переработке и преобретал затяжное течение. Он проявлял значительную устойчивость к психофармакотерапии.

Развитие тотальной бредовой деперсонализации с формированием нигилистического мегаломанического бреда иллюстрирует наблюдение 3.

Наблюдение 3

Больная И.,38 лет, математик.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, эпизодический тип течения. F 20.0.

Анамнез:

Родилась в г. Кирове. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать - преподаватель английского языка, отец - инжинер-электрик. Мать по характеру мягкая, доброжелательная, общительная. Отец — «суховатый», малообщительный. Имеет старшую сестру. Сестра по характеру общительная, доброжелательная,  замужем, имеет 2 детей, к психиатрам никогда не обращалась.

Родилась от нормально протекающих беременности и родов. В раннем детстве была очень спокойной, «тихой» девочкой, никогда не капризничала, не доставляла хлопот родителям. С 1 года страдала диатезом, получала гормональные препараты. Стала более плаксивой, капризной, часто просыпалась по ночам, плакала. С 3 лет посещала детский сад, адаптировалась к нему плохо, отказывалась идти туда, плакала, просилась домой, «постоянно стояла у окна и ждала, когда ее заберут». Большую часть времени играла одна с конструкторами или кубиками. В этот же период часто жаловалась родителям на «страшные сны», боялась темноты, отказывалась спать без света. В 4,5 года самостоятельно выучилась читать и с этого периода много читала «все без разбора».

В школе с 7 лет. Адаптировалась к ней легко. Училась хорошо, увлекалась английским языком и математикой. По словам матери больной в этот период по характеру была упрямой, впечатлительной, сообразительной, очень общительной, легко сходилась с людьми, имела много друзей, любила быть в центре внимания. Сама больная описывает себя как замкнутую: несмотря на большое количество приятелей, доверительных отношений ни с кем не было. Считалась в школе лидером своего класса, однако постоянно чувствовала себя неуверенно, казалось, «что я всех обманываю, вот сейчас все поймут, какая я на самом деле». Доверительных отношений с родными не было. «Каждый жил своей жизнью».

Mensis с 13 лет, регулярные, безболезненные. В 13 лет была переведена в «элитный класс» школы, отношения с новым классом не складывались, из-за скромного достатка семьи чувствовала себя «белой вороной», казалось, что одноклассники обсуждают ее лицо и одежду, смеются над ней. Была недовольна своей внешностью («толстая», «глаза маленькие» и т.д.), но никаких мер по этому поводу не предпринимала. В течение года (13-14 лет) настроение было сниженным, без тоски и суточных колебаний, испытывала вялость, нежелание что-либо делать. Забросила занятия танцами и спортом. В дальнейшем настроение выровнялось. Увлеклась естественными науками, прочитала множество книг по биологии, мечтала поступить на биологический факультет МГУ.

После окончания школы пыталась поступись на биологический факультет МГУ, однако смогла сделать это только с 3 раза. После первого провала на экзаменах отказалась возвращаться в родной город. Устроилась на работу лаборанткой в лабораторию на кафедре биофизики МГУ, жила в общежитии. В этот период отмечался подъем настроения. Была более активной, много успевала, не смотря на неудачу с поступлением, была уверена, что «все сложится как надо». Через три года поступила на биологический факультет МГУ. Училась очень хорошо. По словам подруги во время учебы была очень активной, имела многочисленных поклонников. «Была красивой энергичной женщиной». После окончания института поступила в аспирантуру. Защитила кандидатскую диссертацию. На 5 курсе познакомилась с будущим мужем, начала встречаться с ним. В 24 года вышла замуж. По словам больной, отношения с мужем хорошие. Муж — аспирант МГУ, знакомые больной характеризуют его как «странного», увлекался раздельным питанием, различными методиками «очищения организма». По словам матери больной — муж нелюдимый, не разрешал родственникам больной знакомится с его родителями. К жене относился плохо, контролировал каждый ее шаг, был крайне скуп. В 27 лет больная родила сына. Во время беременности и после родов чувствовала себя хорошо. Материнские обязанности исполняла, однако «не чувствовала к нему [ребенку] любви». Ребенок родился с черепно-мозговой травмой, был плаксивым, капризным, не спал ночами. Очень уставала, ухаживая за ним, постоянно недосыпала. Настроение снизилось, стала раздражительной, часто плакала, жаловалась подругам, что у нее «нет больше сил». С 2-х лет ребенок страдает судорожными припадками, не говорит, отстает в умственном развитии. По настоянию мужа, к врачам не обращались, лечили ребенка раздельным питанием. Муж относился к ребенку плохо, избивал его за малейшие провинности, запретил родителям жены навещать дочь. Постепенно дочь теряла связь с матерью, крайне редко писала и звонила ей.

В 34 года, для того, чтобы не потерять комнату в общежитии, поступила в аспирантуру по специальности математика. Выбор факультета объясняет тем, что так решил муж. В 37 лет настроение снизилось, почувствовала сильную усталость, «ничего не хотелось делать», «все казалось бесперспективным», «ощущала кругом пустоту и непонимание». Постепенно стало трудно вставать с постели, ухаживать за собой и сыном. По словам подруги, в 38 лет больная перестала следить за собой, стала неряшливой, неопрятной, отказывалась принимать пищу, говорила, что ее жизнь кончена, она заболела «олигофренией», у нее «высох мозг». В этот же период она резко похудела, перестала ухаживать за ребенком. В разговорах по телефону жаловалась матери на тоску, «безрадостность», отчаянье. Из-за сильной слабости не могла вставать по утрам, отказывалась выполнять домашнюю работу. Уверяла мать, что «все кончено», ей не следует дальше жить. В этот же период на фоне внезапно возникшей сильной тревоги ощутила, что «перестала уметь мыслить». Мысли путались, трудно было их контролировать. Одновременно ощутила, что мир стал нереальным. Поняла, что все окружающее только иллюзия, что ее тело тоже только иллюзия: «я себе создала такой образ». Поняла, что она «больна шизофренией», «деградировала», чувствовала, что у нее «высох мозг» или же его никогда и не было, она «лишилась сообразительности», «кругом одни дебилы и шизофреники». Обвиняла родителей в том, что они родили ее, отказывалась от приема пищи, не мылась, не следила за собой. Пыталась выброситься с 15-го этажа, «чтоб не мучиться». Была удержана мужем и госпитализирована в ПКБ №1 (38 лет). При поступлении была заторможенной, малодоступной, говорила кратко, после ощутимой паузы. Рассказывала, что у нее «ужасное» настроение, отсутствуют сон и аппетит. Утверждала, что ее «мозг умер», что ее тело и она сама это только «иллюзии, созданные разумом, которого не существует». Просила застрелить ее, так как она виновна перед мужем и сыном. Была подозрительной, утверждала, что сестры меняют ее назначения, хотят «заколоть лекарствами», возможно с целью убийства. Было назначено лечение: азалептин 25 мг/сут; этаперазин 8 мг/сут; трифтазин 6,0 в/м. На фоне лечения настроение значительно улучшилось. Идеи преследования, самообвинения редуцировались. Сохранялось переживание «иллюзорности самой себя», своего тела и всего окружающего, однако выраженность их уменьшилась, старалась «не фиксироваться» на них.

После выписки первое время пыталась продолжать занятия в аспирантуре. Лекарства не принимала, так как больной себя не считала. Через 2 недели начала замыкаться в себе, «уходила в себя», практически ни с кем не разговаривала. На вопросы отвечала односложно, при расспросах раздражалась, становилась злобной. Ребенку никакого внимания не уделяла. Постепенно отказывалась от еды. Принимала нелепые вычурные позы, «застывала» на одном месте, не спала. Госпитализирована в ПКБ №1 в отделение реанимации (39 лет).

Психический статус:

В отделении реанимации : неподвижно лежит на постели, вытянувшись в струну, с закрытыми глазами и плотно сжатыми губами. Контакту не доступна. Не отвечает на вопросы, не выполняет инструкции. Негативистична. Тонус мышц не повышен. В последующие дни: лежит на боку, ноги согнуты в коленях, тонус мышц конечностей повышен. Лицо амимичное, сальное. На вопросы не отвечает. Выявляется синдром восковой гибкости: поднятая рука висит, затем медленно опускается. Через 3 дня состояние неустойчивое, двигательно возбуждена, пытается встать с кровати, убежать. Внезапно вскакивает, начинает ломиться в дверь. Движения резкие, импульсивные, продуктивному контакту по прежнему не доступна. Получала аминазин 2,0 в/в 2 раза в день, реланиум 0,5% 2,0 в/в 2 раза в день. В дальнейшем состояние улучшилось. Переведена в общепсихиатрическое отделение.

В остром отделении: Ориентирована правильно. Выглядит подавленной, заторможенной, тоскливой. Говорит тихим маломодулированным голосом. Лицо гипомимичное. Темп речи снижен. Мышечный тонус не изменен. Аффективный фон снижен. Чувствует сильную тоску, локализует ее за грудиной. Суточных колебаний настроения не отмечает. Рассказала, что «потеряла себя», окружающий мир стал нереальным, все окружающее, все люди — только плод ее воображения. «Я не ощущаю себя», «ничего не было до меня, ничего нет сейчас, и ничего не будет в будущем». У нее «плавающий разум», который находится в «разуме вселенной, по существу - нигде». Она бессмертна и ее страдания будут длиться вечно: «умереть не могу и жить не могу». Она находится «нигде» и время тянется бесконечно. Высказывает отрывочные идеи виновности - «надо было не высовываться, а я подумала, и произошло крушение мира». Мышление непоследовательное, расплывчатое. Часто «соскальзывает» на побочные ассоциации. С трудом формулирует жалобы, затрудняется в последовательном изложении анамнеза, путается в датах. Сон с трудностями засыпания и ранним пробуждением (в 5 утра). Аппетит снижен, ест после уговоров медицинского персонала. Критики к своему состоянию нет.

Лечение:

В течение месяца получала азалептин 170 мг/сут, мелипрамин 100 мг/сут. Первое время в отделении залеживалась в постели, была равнодушна к окружающему, ни с кем не общалось. Через месяц настроение выровнялось. Стала более активной, избирательно контактировала с несколькими соседками по палате, по собственной просьбе работала в оранжерее. Однако, по прежнему полностью себя не ощущала, сохранялись переживания того, что ничего не было до нее, нет в настоящем и не будет в будущем. Все окружающее — плод ее воображения. Критика к перенесенному состоянию не появилась.

Была выписана на поддерживающей терапии: азалептин 175 мг/сут, мелипрамин 75 мг/сут, ноотропил 1600 мг/сут.

Катамнез:

После выписки чувствовала себя удовлетворительно. В течение 2 недель принимала поддерживающую терапию. В дальнейшем прекратила принимать лекарства. Стала замкнутой, неопрятной, иногда становилась агрессивной. Проживала вместе с мужем в общежитии. Ребенка забрали к себе родители больной, поскольку она не справлялась с материнскими обязанностями. Ребенком не интересовалась, не навещала его, не звонила. Отношения с мужем были крайне формальными, прервала все контакты с друзьями, целыми днями одна сидела дома. Вскоре перестала вставать с постели, ела только при помощи мужа, мало, крайне неохотно. Расстроился сон. Вновь усилилось ощущение нереальности окружающего. По настоянию мужа была госпитализирована в ПКБ №1 (40 лет).

При поступлении контакту малодоступна, сидит в однообразной позе, руки неподвижно держит на коленях, глаза открыты, неподвижно смотрят в одну точку. Волосы взъерошены, лицо сальное, мимика отсутствует. На вопросы врача не отвечает, инструкции не выполняет, пассивно подчиняется. Получала аминазин 8,0 в/м сут. Продолжала нарастать кататоническая симптоматика, возникли гипертонус шейных и жевательных мышц, мыщц рук, мутизм, негативизм, симптом восковой гибкости, отказ от еды. По жизненным показаниям было проведено 5 сеансов ЭСТ. После ЭСТ больная много спала, стала вялой, апатичной, отказывалась беседовать с врачом. Первые дни получала аминазин 6,0 в/м сут. , реланиум 2,0 в/м. В дальнейшем переведена на мелипрамин до 75 мг/сут, аминазин 100 мг/сут, трифтазин 10 мг/сут, циклодол 4 мг/сут. Состояние улучшилось, стала доступнее, охотно рассказывала врачу, что дома вновь резко усилилось состояние «нереальности», не чувствовала себя, «все было не настоящим, иллюзорным». Была выписана с улучшением настроения после полного исчезновения кататонической симптоматики. Переживание нереальности, ставшее менее выраженным, сохранялось.

Анализ наблюдения:

Наследственность не отягощена. В преморбиде больной обнаруживаются сочетание ведущих шизоидных особенностей с эгоцентризмом, повышенной самооценкой, стремлением к лидерству среду сверстников, что позволяет отнести ее к «диссоциированным» шизоидам. Неглубокая выраженность личностных черт, хорошая социальная адаптация больной, позволяют расценить характерологические особенности как акцентуацию характера. В пубертатный период у больной нарастает замкнутость, возникают аффективные колебания с преобладанием вяло-апатических расстройств, дисморфофобические идеи. Заболевание манифестировало в 37 лет. В первом приступе преобладали тяжелая меланхолическая депрессия с тотальной бредовой деперсонализацией с феноменом исчезновения, проявлявшимся в виде бредовых идей, характерных для бреда Котара — бред отрицания, бред мучительного бессмертия. На фоне лечения наступило частичное улучшение состояния с редукцией аффективной симптоматики и дезактуализацией проявляний бредовой деперсонализации. После отказа от лечения состояние резко ухудшилось. Во второй и третий раз больная поступает с затяжными кататонно-депрессивно-параноидным приступами с тяжелой меланхолической депрессией, выраженной кататонической симптоматикой и бредовой деперсонализацией. Затяжной характер приступа, терапевтическая ре­зис­тентность психотической симптоматики свидетельствуют о тен­денции к переходу от приступообразно-прогредиентного к непрерывно-прогредиентному течению. У данной больной бредовая депер­сонализация была пред­ставлена феноменом исчезновения с развитием бреда Котара. Бре­довая деперсонализация носила затяжной, хронический характер. Она обнаруживала частичную коморбидность с депрессивным синдромом, сохраняясь после исчезновения депрессии. Лечение традиционными лекар­ственными средствами оказывалось лишь частично успешным, бредовая деперсонализация лишь несколько ослабевала, оставаясь по сути резис­тентной к психо­фармакотерапии.

Таким образом, основные особенности феноменов бредовой де­пер­сонализации можно представить в виде следующей таблицы.

Таблица 12. Ведущие феномены бредовой деперсонализации

	Феномен расщепления	Феномен перевопло­щения	Феномен исчезновения
Доля больных (в % , N =68)	35,3%	30,9%	33,8%
Содержание бреда	Бред одержимости, двойников, «параллельных миров»	Бред метаморфозы, инсценировки, двойников, синдромы Кап­гра, Фреголи	Бред Котара (нигилистичес­кий, нигилисти­чес­кий мегало­ма­ни­ческий, в т.ч. «гибели мира»)
Преобладаю­щая динамика деперсонали­зации	Приступообраз-ная (от 3 дней до 6мес.)	Приступообраз-ная пароксиз­маль­ная (менее 1-3 дней)	Затяжная (более 6мес.)
Аффект	Депрессивный, маниакальный, смешанный	Депрессивный, маниакальный, смешанный	Депрессивный
Течение болезни	Приступообраз-ное, реже непрерывное	Приступообраз-ное, реже непрерывное	Непрерывное, реже приступо­образное

Классификация деперсонализационных расстройств по K. Haug (1939) и предложенная систематика бредовой деперсонализации не противоречат друг другу, а связаны между собой. Фактически в рамках каждого феномена бредовой деперсонализации удавалось выявить алло-, ауто- и соматопсихические нарушения. Исключение составлял лишь феномен расщепления — переживания расщепления собственного тела с формированием бреда физического двойника в исследованной группе больных не встречалось. С другой стороны феномен разделения души и тела, традиционно относимый к аутопсихическим переживаниям, представляет собой сложное образование с нарушением одновременно как ауто-, так и соматопсхики. Объединение поражения отдельных сфер психики в целостные феномены позволяло выделить в каждом случае ведущее расстройство, со своими структурно-динамическими особен­нос­тями, связанное с течением основного заболевания, поведен­ческими нарушениями и перспективами терапии.

Глава 4. Динамика
бредовой деперсонализации

4.1. Преморбидные особенности личности больных.
Проявления деперсонализации в доманифестный период

Квалификация преморбидных особенностей личности изученных больных основывалась на систематиках П.Б. Ганнушкина (1964), А.Е. Личко (1983), А.Б. Смулевича (1983), с учетом вариантов преморбидных состояний при юношеских эндогенных заболеваниях, предложенных Л.Г. Пекуновой (1974) и М.Я. Цуцульковской с соавт. (1977). У обследованных больных выделены 3 преобладающих варианта преморбидного склада личности: шизоидный (по типу «гипертимного», «сенситивного», «стеничного», «диссоциированного», «возбудимого», «образцового», «пассивного» шизоидов) психастенический и эмоционально-лабильный.

 

Таблица 13. Преморбидные особенности больных
с бредовой деперсонализацией

Преморбидные особенности	Доля (в %, N=68)
Шизоидный	50,0
«сенситивный»	11,8
«гипертимный»	10,4
«стеничный»	8,8
«диссоциированный»	7,3
прочие	11,7
Психастенический	30,9
Эмоционально-лабильный	7,3
Прочие	11,8
Итого	100,0

Как видно из таблицы 13 по своим преморбидным особенностям половина больных (50%) относилось к шизоидному типу личности.

Личности типа «сенситивного» шизоида составляли 11,8% изученных больных. Уже в дошкольном возрасте у них наблюдались впечатлительность, ранимость, обидчивость, избирательность контактов. Часто отмечались ночные страхи, снохождение и сноговорение, энурез. Они с трудом адаптировались к условиям детского дошкольного учреждения, трудно устанавливали контакт со сверстниками. К 5–7 годам такие больные становились мечтательными, появлялась склонность к фантазированию, особенно на сказочные, фантастические темы, причем собственная личность нередко отождествлялась с героями прочитанного. В ряде случаев такие фантазии с игровым перевоплощением достигали патологического уровня. Такие больные могли фантазировать часами, не реагируя на зов старших. Они требовали, чтобы их называли только выдуманным именем, носили одежду или иные атрибуты, соответствующие своему персонажу, подражали героям своих фантазий в поведении. В пубертатный период у таких больных наблюдалось углубление шизоидных черт с нарастанием замкнутости, склонности к самоанализу. У ряда больных возникал обостренный интерес к фантастической, мистической, религиозной, философской или психологической литературе. В отдельных случаях, при манифестации заболевания в подростковом возрасте, происходило углубление патологических фантазий с переходом на бредоподобный уровень, полностью соответствующий описанному в литературе бредоподобному фантазированию с характером перевоплощения (И.К. Руднева, 1986).

У 10,4% больных преморбидные особенности соответ­ст­во­ва­ли «гипертимному» типу личности. В детстве их отличал повышенный тон настроения с общительностью, синтонностью. Многие такие больные с детства проявляли повышенный интерес и способности к музыке, живописи, танцам. Однако, на фоне повышенной общительности и доброжелательности к окружающим, выступало отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий. Исключение составляла выраженная привязанность к матери или бабушке, в ряде случаев приобретавшая симбиотический характер. Повышенная потребность в материнской ласке и защите, эмоциональная зависимость от матери сохранялись даже в пубертатном периоде. В школьном возрасте на фоне повышенной общительности все отчетливей проступали черты инфантилизма в виде доверчивости, внушаемости, наивности, нестойкости и поверхностности оценок и увлечений, зависимости от влияния среды. Подростковый период у таких больных протекал без выраженных проявлений пубертатного криза. В дальнейшем в характере таких больных сохранялись черты инфантилизма, поверхностности, внушаемости.

Преморбид типа стеничного шизоида наблюдался у 8,8% больных. В таких случаях преобладали типичные шизоидные качества: интровертированности, эмоциональная холодность, наряду с настойчивостью, высокой целенаправленностью в увлечениях и занятиях, в ряде случаев достигавших сверхценного уровня. В пубертатный период шизоидные черты углублялись, появлялись интересы направленные на духовное, реже физическое, самоусовершенствование, поиск своего «Я», смысла жизни, сопровождавшиеся чтением философской и психологической литературы, углубленным самоанализом. Усиливались характерные для таких больных рационализм и склонность к схематизации мышления, появлялись реакции оппозиции в отношении родных, которые, однако, не приводили к нарушениям поведения, а носили характер «духовной оппозиции» — несогласия с духовными и нравственными ценностями старшего поколения.

У 7,3% больных в преморбиде были выявлены личностные черты, позволившие отнести их к «диссоциированным» или «мозаичным» шизоидам. Для них было характерно сочетание ведущих шизоидных особенностей с чертами других типов личности: истерическими, возбудимыми, психастеническими. При этом замкнутость, ранимость, впечатлительность сочеталась у них с расчетливостью, псевдологией, холодностью. В школьном возрасте у таких больных наблюдались эгоцентризм, повышенная самооценка, стремление к лидерству среди сверстников наряду с внутренним чувством неуверенности и уязвимости. Характерным было значительное расхождение самооценки больных и видения их окружающими. Окружающие описывали таких больных как сильных, общительных личностей, занимавших лидирующие позиции. Сами больные характеризовали себя как замкнутых, одиноких, неуверенных в себе людей. Диссоциация личностного склада особенно отчетливо проявлялась в пубертатный период, который часто сопровождался аффективными нарушениями, дисморфоманическими и поведенческими расстройствами.

Гораздо реже среди исследуемых больных встречались личности типа «пассивных», «образцовых» и «возбудимых» шизоидов (11,7%).

У значительной части обследуемых больных (30,9%) в преморбидном периоде преобладали психастенческие черты. Такие больные с детства отличались повышенной сенситивностью, робостью, чувствительностью, обидчивостью, тревожностью, повышенным вниманием к своему самочувствию. Достаточно общительные, стремящиеся к признанию со стороны сверстников, они были склонны занимать зависимую позицию в межличностных отношениях. Указанные особенности возрастали в школьный период, когда проявлялись такие черты как гиперсоциальность, повышенная ответственность, склонность к сомнениям и перепроверке своих действий. В пубертатный период характерологические особенности значительно углублялись. В ситуациях, связанных с повышенной ответственностью у таких больных возникала выраженная тревога с массивными вегетативными проявлениями. Характерным было появление выраженной склонности к рефлексии, самоанализу, интеллектуальные поиски, связанные с духовным самосовершенствованием (интерес к философской, психологической и религиозной литературе и т.п.). В ряде случаев в этот период наблюдались субклинические аффективные, дисморфофобические, сенестоипохондрические, обсессивные и деперсонализационные расстройства, исчезающие в более старшем возрасте.

У относительно небольшого числа больных (7,3%) преморбид можно было отнести к циклотимическому типу. В таких случаях в пубертатный период возникали отчетливые колебания настроения по типу кратковременных гипоманиакальных или субдепрессивных фаз, массивные вегетативные реакции с телесными сенсациями, дисморфофобические расстройства. В постпубертатный период эти расстройства сглаживались или сохранялись в виде неглубоких колебаний настроения.

Отдельные пациенты преморбидно относились к истерическим, паранояльным или гармоническим личностям.

Таким образом, в преморбиде больных обнаруживаются определенные контитуционально-личностные черты, облегчающие возникновение деперсонализации. Так, среди больных с бредовой деперсонализацией преобладали личности с преморбидными чертами тормозимого круга (80,9% — шизоидные и психастенические личности), для которых были характерны интровертированность, психический инфантилизм с недостаточной зрелостью, неустойчивостью самосознания, обусловливающий склонность к рефлексии, самоанализу, мечтательности и фантазированию (т.н. «мифоманическая конституция», по E. Dupre, 1925). С другой стороны такие больные отличались повышенной тревожностью, незрелостью эмоциональной сферы, проявляющейся как в расстройствах, близких к регрессивной синтонности (отсутствие выраженной дифференцировки «свой-чужой», симпатий и антипатий, излишние откровенность, наивность, доверчивость), так и в эмоциональной холодности с преобладанием абстрактно-логического мышления и элементами психэстетической пропорции (т.н. «интеллектуализм», по Ю.С. Шевченко, А.Л. Венгер, 2006). Эти наблюдения согласуются с более ранними описаниями преморбидных особенностей больных с синдромом деперсонализации. Так, Б.Д. Фридман (1934) указывал, что деперсонализация возникает у замкнутых, тревожных, одаренных и склонных к самонаблюдению личностей. K. Haug (1936) описывал преморбидную “способность к деперсонализации”, относя к ней интроверсию, “духовную дифференцированность”, выраженную склонность к самоанализу, пассивность, мечтательность, созерцательность. G. Sedman и J. Kenna (1963) отмечали, что деперсонализация проявляется при шизофрении только у исходно «непрочных» личностей. Позднее, ряд отечественных и западных авторов также описывали конституциональную предрасположенность к деперсонализации в виде шизоидных и психастенических личностных особенностей (Ю.Л. Нуллер, 1981, H. Oberst, 1983, F. Fish, 1985, М.В. Ахапкина, 1993, и др.)

У 26,5% больных в доманифестном периоде наблюдались отдельные фрагментарные деперсонализационные расстройства в виде патологического фантазирования, алло-, сомато- и аутопсихической деперсонализации.

При этом у 7,3% больных, с преморбидными особенностями «сенситивного» шизоида, в возрасте 5–11 лет развилось патологическое фантазирование с игровым перевоплощением. Объекты фантазий заимствовались из книг (главным образом, сказок или, в старшем возрасте, из литературы в жанре фэнтези), художественных или мультипликационных фильмов. Больные могли фантазировать часами, полностью перевоплощаясь в объект своих фантазий, требовали, чтобы их называли новым именем, старались подобрать себе соответствующую одежду, соответ­ствую­щим образом изменяли свое поведение. В отдельных случаях при этом происходило изменение половой идентичности. Фантазиро­вание усиливалось в вечерние часы перед засыпанием. Для таких состояний была характерна произвольность фантазий, способность управлять разворачивающимися в них событиями, яркая визуализация возникающих представлений, стойкость выбранного сюжета. У большинства пациентов проявления патологического фантазирования исчезали в младшем школьном возрасте, хотя сохранялись мечтательность, склонность к фантазиям. В других случаях патологическое фантазирование сохранялось. При этом не возникало нарушения социальной адаптации, больные продолжали успешно учится в школе, выпол­няли домашние обязанности. Свои фантазии они тщательно скрывали, окружающие замечали лишь нарастающую замкнутость и повышенный интерес к литературе фантастического и мис­тического содержания. С наступлением пубертатного периода такие фантазии принимали бредоподобный характер, что соответствовало манифестации шизофрении. У отдельных больных проявления патологического фантазирования приближались к сверхценным увлечениям. Они значительно опережали сверстников в интеллектуальном развитии, рано начинали говорить и читать. В возрасте 4–6 лет они «изобрели свою страну». Часами представляли себя жителями этой страны, разрабатывали карты, язык, одежду. Требовали, чтобы родители говорили с ними на выдуманном языке, называли их новым именем, сочиняли книги на этом языке. В школьном возрасте элементы патологического фантазирования ис­че­зали. Манифестация шизофрении происходила в пубертатном воз­расте и сопровож­да­лась выраженной бредовой депер­сонали­зацией.

У 7,3% больных (в том числе, с патологическим фантазированием) в возрасте 7–10 лет наблюдались другие фрагментарные деперсонализационные расстройства, преимущественно в виде аллопсихической деперсонализации (“все вокруг как по телевизору”) и de ja vu. Начиная с пубертатного периода у них можно было обнаружить как алло-, так и сомато-, и аутопсихическую деперсонализацию. В подростковый период деперсонализация возникла у 7,3% больных, причем в большинстве случаев наблюдались более чем одна разновидность этого расстройства. Как правило, такая деперсонализация была транзиторной и длилась от нескольких минут до нескольких дней, неоднократно возникая в последующем. Однако в отдельных случаях аутопсихическая деперсонализация приняла затяжной характер и сохранялась на протяжении многих лет. Возникновение рудиментарных деперсонализационных расстройств в преморбиде в постпубертатный период отмечалось только у 4,4% больных. В остальных случаях деперсонализация впервые возникала во время манифестации шизофрении или же в одном из последующих приступов.

Преморбидные особенности больных с бредовой деперсонализацией иллюстрирует наблюдение 4.

Наблюдение 4

Больная М., 20 лет, студентка.

Диагноз:

Шизофрения параноидная, непрерывный тип течения. F 20.0.

Анамнез:

Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Мать больной по характеру раздражительная, «нервная», холодная, целеустремленная, «активная», по образованию экономист. Отец — мягкий, доброжелательный, общительный, работает инженером. Имеет брата старше больной на 15 лет, по характеру холодный, жесткий, целеустремленный, очень замкнутый, по специальности математик-программист, женат, имеет детей, живет отдельно, отношения с родителями и сестрой формальные.

Беременность и роды протекали без особенностей. Родилась в срок, раннее развитие без особенностей. С дошкольного возраста отличалась стеснительностью, скромностью, молчаливостью. Тяжело переносила длительные умственные и физические нагрузки, после которых быстро утомлялась, становилась плаксивой, раздражительной. Всегда была очень послушной, но замкнутой девочкой. Очень любила фантазировать, могла делать это часами. Боялась темноты. Вечером, лежа в постели ярко представляла себе чудовищ, прячущихся в ее комнате, подолгу не засыпала, отказывалась спать без света. С 2,5 лет посещала ясли и детский сад, адаптировалась легко, но держалась обособлено, со сверстниками близких отношений не устанавливала. Большую часть времени играла в стороне, одна. Была тихой, послушной, дисциплинированной девочкой. В 5 лет самостоятельно научилась читать и с этого периода большую часть свободного времени проводила за книгами. В школе с 6 лет. Оставалась замкнутой, держалась в стороне от сверстников, близких друзей не имела. В открытые конфликты с одноклассниками не вступала. В компании сверстников была подчиняемой, ведомой, не могла отстоять свои интересы, защитить себя. У нее часто отбирали школьные принадлежности, деньги. Училась очень хорошо, увлекалась точными науками, участвовала в городских олимпиадах по математике и физике. По-прежнему много читала, особенно увлекалась литературой в жанре фэнтези. В свободное время любила ходить в лес, где «могла спокойно фантазировать». Воображала себя героями прочитанных книг, «дописывала их содержание». Фантазии были сюжетными, проработанными, очень яркими, временами «казались более реальными, чем окружающее». После них требовалось некоторое время, чтобы «прийти в себя». Особенно любила фантазировать перед сном — по 1-1,5 ч «разыгрывала спектакль». Мать «пыталась приобщить ее к активному образу жизни», водила в бассейн, на танцы, в музыкальную школу. Но «девочка нигде не удерживалась», бросала предложенные матерью занятия, поскольку они «отнимали свободное время».

С 7-8 летнего возраста часто, особенно при резких движениях, возникало ощущение, как будто видит себя со стороны, наблюдает за своими действиями: «отделяюсь от себя», «выхожу из своего тела». Окружающее часто воспринималось отстранено: «как будто сижу зрителем в кино».

В 13 лет после переезда на другую квартиру тяжело адаптировалась в новой школе. Почувствовала себя в классе «белой вороной», «странной», «никчемной». Стала еще более замкнутой, держалась в стороне от сверстников, практически не общалась с ними. Увлеклась резьбой и росписью по дереву, очень много читала. Заинтересовалась произведениями Д.Р.Р. Толкиена, неоднократно перечитывала все его книги, особенно привлекал «Сильмариллион». Могла часами воображать себя его героями, домысливать происходившие в книге события. Реальная жизнь воспринималась как пустая, скучная, тоскливая, «какая-то нереальная, неживая». Собственные фантазии казались временами гораздо более реальными, чем настоящие события. Попыталась присоединиться к различным группам «толкиенистов», однако не смогла удержаться ни в одной. По словам больной: «Они только играли в это [мир Толкиена], а мне хотелось там жить».

В 13–15 лет считала себя некрасивой, не нравилось лицо, уши. Стеснялась своей внешности, но никаких мер не принимала. Периодически, перед сном, чувствовала, что «отдаляюсь от этого мира», «проваливаюсь в черную яму», «смотрю на мир из тоннеля». Mensis с 15 лет, регулярные, безболезненные.

С 13 лет постепенно нарастала замкнутость. К 14 годам практически перестала общаться с родными. Все свободное время проводила читая книги или фантазируя, «уходила в свои фантазии». Несмотря на это, продолжала успешно учиться в физико-математической школе, побеждала в городских и республиканских олимпиадах по физике и математике. Со сверстниками практически не общалась, к противоположному полу интереса не проявляла.

С 13 лет, фантазируя, начала воображать себя Боромиром — одним из героев романа Д.Р.Р. Толкиена «Властелин колец». Считала, что автор неправильно описал реальные события, перестраивала сюжет романа по-своему. Воображаемый мир казался ярким, красочным, «выпуклым». Часами воображала себя в мире «Властелина колец», мысленно беседовала с его героями, видела в мельчайших деталях происходящие события, «как будто я там реально находилась». «Тот мир» стал во многом реальнее настоящего. Поняла, что мир Толкиена - это «загробный мир», в который она научилась попадать: «когда я умру, то останусь там насовсем». Постепенно чувствовала, что перевоплощается в Боромира «душой и телом», «живу большей частью там», «становлюсь совершенно другим человеком». По собственному желанию могла «перейти из одного мира в другой», особенно легко это было сделать перед сном, однако фантазировала и в дневное время. Так, сидя на занятиях в школе, воображала, что занимается в «другом» мире, таким образом, учеба шла более успешно. С 15-16 лет начала непроизвольно переходит из Маши в Боромира и обратно. Становясь Боромиром, переносилась в «тот мир», где не контролировала развития событий, все развивалось само по себе, «как в обычной жизни».

С 13 лет преобладало пониженное настроение со слабостью, вялостью, нежеланием что-либо делать, потерей удовольствия от жизни («ничего не радовало»). «Оживала» только очутившись в «том мире», где краски казались ярче, звуки «сочнее», а жизнь намного интереснее, чем в реальности.

В 16 лет окончила школу с серебряной медалью, была принята без экзаменов в МИФИ, как один из победителей городской олимпиады по физике. Училась хорошо, но интереса к учебе не испытывала. По-прежнему оставалась крайне замкнутой, с другими студентами практически не общалась. Фон настроения оставался сниженным, чувствовала вялость, безразличие к окружающему миру. Жаловалась родителям, что ей скучно, что она потеряла интерес ко всему, ощущала себя никому ненужной, не приспособленной к этой жизни. По настоящему жила только в своих фантазиях. В 17 лет решила окончательно «уйти в тот мир» — нанесла себе самопорезы на запястьях, но «кровь свернулась». Была тронута реакцией матери на ее поведение: мать плакала, говорила, что любит больную, просила ее не повторять подобных попыток. Решила, что «не имеет права уходить, не закончив свои дела здесь».

В 19 лет с суицидальной целью выпила 40 таблеток димедрола. Потеряла сознание, появились судороги, была госпитализирована в реанимацию ГКБ №1. После выписки настроение было снижено, стала «рассеянной», часами сидела, уставившись в одну точку. Родители обратилась в ПНД и больная вскоре вновь была госпитализирована в ПКБ №1. При поступлении не скрывала суицидальных намерений, объясняла их тем, что в этой жизни жить не интересно, «настоящая жизнь там». Подробно рассказывала о том, что перевоплощается в Боромира — мужчину, война и рыцаря, в качестве Боромира живет в средневековом мире, воюет с врагами. Было назначено лечение: рисполепт 4 мг/сут, мелипрамин 75 мг в/в кап.

На фоне лечения состояние существенно улучшилось: стала активнее, бодрее, охотно общалась на отвлеченные темы, суицидальные мысли исчезли. Исчезли непроизвольные переходы из одной реальности в другую. Идеи перевоплощения дезактуализировались. Продолжала верить в загробную жизнь в мире Толкиена, но заявляла, что должна сначала полностью прожить свою жизнь в «этой реальности». Утверждала, что вновь появился «вкус к жизни». Собиралась приступить к учебе.

В течение 2 месяцев после выписки продолжала принимать рисполепт. Чувствовала себя хорошо. Посещала занятия в институте, хотя интереса к учебе не испытывала, помогала матери. Через 2 месяца врачом диспансера была переведена на традиционные нейролептики: галоперидол и сонопакс. Смена лечения была обусловлена окончанием бесплатной программы получения рисполепта. На новом лечении почувствовала себя плохо: появились слабость, заторможенность, «не работала голова». Самостоятельно прекратила принимать препараты. В 20 лет настроение больной повысилось, стала «веселой, общительной». На этом фоне вновь возобновились идеи перехода в параллельный мир, переживания перевоплощения в Боромира. Часто, общаясь с однокурсниками, ощущала себя Боромиром — сильным уверенным в себе мужчиной, вела себя соответствующим образом (пыталась ухаживать за девушками, грубила преподавателям, подралась с однокурсником). Через месяц настроение снизилось. Стала раздражительной, конфликтной, хладнокровно планировала «умереть и жить вечно в своем мире». В 20 лет с суицидальной целью приняла 100 т. мелипрамина. Госпитализирована в отделение реанимации ГКБ №1, в последующем переведена  в ПКБ №1).

Психический статус:

Ориентирована правильно. Выглядит неряшливой, халат незастегнут, неумыта, волосы сальные. Лицо бледное, гипомимичное, голос монотонный. В контакт вступает неохотно, насторожена. В начале беседы на вопросы отвечает односложно. В дальнейшем при разговоре о Д.Р.Р. Толкиене резко оживляется. Охотно, крайне подробно рассказывает о «своем мире», обвиняет писателя в том, что он неправильно изобразил ее героя. Настроение несколько снижено, без суточных колебаний, чувствует вялость, апатию, отсутствие интереса к жизни. Мышление паралогичное, аморфное. Считает, что живет параллельно в двух мирах: в нашем как Маша, и в параллельном как Боромир. Параллельный мир - это загробный мир, поэтому, чтобы уйти туда окончательно надо умереть. Говорит об этом совершенно спокойно, «не вижу смысла жить здесь дальше». Планирует повторить суицидальную попытку летом: «уйду в лес и умру». Рассказывает, что может произвольно и непроизвольно уходить в свой мир. При этом все окружающее меняется, становится «живым, блестящим». Сама она оказывается в обстановке Средневекового мира и одновременно видит все, что происходит в реальном мире. По вечерам она может «уходить в свой мир» особенно глубоко, при этом не замечает окружающего. Этот мир населяют как герои Толкиена и других писателей-фантастов, так и двойники людей, живущих в обычном мире. В мире Толкиена эти обычные люди выглядят более красивыми, яркими. Сама она перевоплощается в мужчину Боромира, возглавляет армии, воюет с врагами. «Только там я по настоящему счастлива». Расстройства памяти не выявляются. Пребыванием в отделении не тяготится. Сон, аппетит не нарушены. Критики к своему состоянию нет.

Результаты патопсихологического исследования:

Осмотрена психологом «В результате исследования обнаруживаются нарушения мышления в виде повышенной склонности к актуализации латентных признаков понятий, «соскальзываний», элементов аморфности мышления. Так, при сравнении 2 понятий, таких как ботинок и карандаш, в качестве общего признака выделяет способность оставлять след, в качестве различия между глобусом и бабочкой указывает, что на глобусе есть буквы, а на бабочке их нет. Личностные особенности характеризуются своеобразием восприятия и переживания, отгороженностью, дистанцированностью, сочетанием эмоци­ональной холодности с сенситивностью, затрудненностью личностных контактов, склонностью к формированию труднокоррегируемых суждений, ощущением враждебности со стороны окружающих. Таким образом, экспериментально-психологическое исследование обнаруживает нарушение операциональной и мотивационной сторон мышления, выражающиеся в искажении уровня обобщения (выраженная тенденция к опоре на латентные признаки предметов), «соскальзывания», незначительных проявлениях аморфности мышления, дисгармоничностью личностной структуры по шизоидному типу.

Лечение:

Получала мажептил 4,0 в/м, мелипрамин 4,0 в/м. Состояние оставалось без изменений. В отделении практически ни с кем не общалась, большую часть дня проводила за чтением фантастики или сидела, уставившись в одну точку: «уходила в свой мир». Проведена лазеротерапия в/в «Алок» 15. После лазеротерапии назначены людиомил 20 мг/сут, азалептин 100 мг/сут. Через 2 месяца состояние улучшилось. Настроение повысилось. Стала оживленной, разговорчивой. Начала общаться с больными, близкими ей по возрасту. Способность переходить в «параллельный мир» ослабела, в основном «фантазировала» перед засыпанием. Оставалась уверенной в существовании параллельного мира и в своей способности перевоплощаться в Боромира, но заявляла, что «в данный момент не хочу этого». Решила «пока попробовать пожить здесь». На этом фоне была переведена на режим дневного стационара и выписана с улучшением домой.

Катамнез:

На протяжении следующих 2 лет еще 3 раза госпитализировалась в ПБ№1 с практически идентичными состояниями на фоне субдепрессии или гипомании. Отказалась продолжить учебу, целыми днями сидела дома, ничем не занималась. Была установлена 2 гр. инвалидности. В течение 2 лет совершила еще 3 серьезные суицидальные попытки (пыталась отравиться психотропными препаратами). Находясь в стационаре получала мажептил 20 мг/сут, азалептин 25 мг/сут, амитриптилин 50 мг/сут. Для поддерживающей терапии была переведена на модитен-депо 1,0 1 раз в 3 недели и азалептин 25 мг/сут. Несмотря на все проводимое лечение идеи перевоплощения сохранялись в полном объеме. Покончила с собой в 22 года — уехала на дачу, где оставила предсмертную записку, объяснявшую ее поступок тем, что она хочет окончательно уйти в «другой мир», выпила большую дозу транквилизаторов и ушла без теплой одежды в лес, где и погибла от переохлаждения.

Анализ наблюдения:

С раннего детства у больной проявляются характерологические особенности по типу «сенситивного» шизоида: замкнутость, ранимость, впечатлительность, склонность к фантазированию. Обращают на себя внимание достаточно раннее появление патологичского фантазирования с перевоплощением, визуализацией представлений. Выраженность характерологических черт, ведущая к нарушению социальной адаптации больной в сфере межличностных отношений, позволяет оценить преморбидные черты как психопатические.

Манифестации шизофрении в пубертатный период предшествует появление кратковременных эпизодов аутопсихической деперсонализации, неразвернутых дисморфофобических расстройств, аффективных расстройств в виде затяжных субдепрессивных эпизодов с гипотимией, апатико-абулическими и ангедоническими расстройствами, нарастание аутистических особенностей личности. Углубление патологических фантазий с формирование бредовой деперсонализации с феноменом перевоплощения свидетельствует о манифестации эндогенного процесса. Образование бредовых идей протекало по типу хронического бреда воображения ( E . Dupre , 1925), с большим удельным весом собственной творческой активности больной, возможностью отчасти управлять фабулой бреда по собственному желанию, отсутствием систематизации и расширения фабулы бреда, идей преследования и воздействия. Визуализация представлений достигает галлюцинаторного уровня. Отмечались изменения сознания по типу «особых состояний», сопровождающиеся кататонической микросимптоматикой. Обращает внимание включенность идеи самоубийства в бредовую систему, многочисленные суицидальные попытки. Негативная симптоматика в статусе представлена аутистическими изменениями типа фершробен, эмоциональной измененнностью, негативизмом, парциальным инфантилизмом, выраженными нарушениями мышления.

Следует отметить, что, несмотря на достаточно выраженные проявления заболевания, больная долгое время успешно скрывала свое состояние, оставалась достаточно адаптированной к обществу: с отличием окончила школу, поступила в институт.

Обращает внимание независимость бредовой деперсонализации от аффективных расстройств, монотематический характер бреда.

Бредовая деперсонализация носила затяжной «застывший» характер и не изменялась на протяжении девяти лет. За исключением короткого эпизода лекарственной ремиссии с дезактуализацией бредовых переживаний после применения атипичного нейро­леп­ти­ка (рисполепт в первую госпитализацию), состояние больной практически не поддавалось лечению.

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: