Лабораторные и инструментальные исследования

• Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печеночных ферментов (прежде всего, ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом С показатели активности АЛТ и ACT могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая

гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени.

• При хроническом вирусном гепатите повышается содержание у-глобулинов в сыворотке крови. Значимое увеличение концентрации а-фетопротеина в сыворотке крови (>100 мкг/л при норме 0-10 мкг/л) может указывать на развитие печеночно-клеточного рака.

• Лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентрации С4-компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови.

• Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и AT к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите В и РНК при хроническом гепатите С и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР.

- Сывороточные маркеры хронического гепатита В представлены ниже.

- HB_SAg - основной скрининговый маркер вируса гепатита В,

сохранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию инфекционного процесса.

- HB_EAg - маркер репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфицированных штаммами вируса гепатита В с мутациями в области рге-С/С промоутера.

- AT к HB_CAg класса IgM выявляют при активной инфекции. AT

к HB_CAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свидетельствуя либо о перенесенном заболевании, либо о хронической инфекции.

- ДНК вируса гепатита В - основной показатель репликации вируса. В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепатита В (А, В, С, D, E, F, G, Н), которые имеют различное географическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность ге-

нома вируса гепатита В мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространенных мутаций генома вируса гепатита В приводит к нарушению синтеза HB_EAg и развитию HB_EAgнегативной формы хронического гепатита В.

- При хроническом гепатите С основное значение придают выявлению в крови AT к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита С и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1, 2 и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить в целях решения вопроса о длительности и возможной эффективности лечения.

- При хроническом гепатите D в крови обнаруживают AT к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D.

• Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности воспаления и выраженности фиброза в печени. Кроме того, в ряде случаев обнаруживают прямые тканевые признаки хронического гепатита В («матовостекловидные» гепатоциты, которые содержат HB_SAg) и косвенные признаки хронического гепатита С (скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов). В настоящее время для оценки выраженности морфологических изменений используют полуколичественные (ранговые) методы определения активности процесса (индекс гистологической активности) и стадии процесса (индекс фиброза). Впервые метод предложил Р.Г. Кноделль в 1981 г. В настоящее время существует ряд подобных методик, адаптированных для хронического вирусного гепатита, в частности, шкала METAVIR (табл. 43-1, 43-2).

Таблица 43-1. Индекс гистологической активности по шкале METAVIR

«Ступенчатый» некроз, баллы

 

Дольковый некроз, баллы

 

Индекс гистологической активности (А)

 

0 (нет)

 

0 (нет)

 

0 (нет)

 

0

 

1 (умеренный)

 

1 (низкая)

 

0

 

2 (тяжелый)

 

2 (умеренная)

 

1 (мягкий)

 

0 или 1

 

1

 

1

 

2

 

2

 

«Ступенчатый» некроз, баллы

 

Дольковый некроз, баллы

 

Индекс гистологической активности (А)

 

2 (умеренный)

 

0 или 1

 

2

 

2

 

2

 

3 (высокая)

 

3 (тяжелый)

 

0, или 1, или 2

 

3

 

Примечание. Индекс активности определяется на основании сложения показателей выраженности «ступенчатого» (портального и перипортального) и долькового некрозов: А1 - низкая; А2 - средняя; A3 - высокая степень активности воспалительного процесса.

 

Таблица 43-2. Индекс фиброза по шкале METAVIR

Описание

 

Индекс фиброза

 

Нет фиброза

 

0

 

Фиброз портальных трактов без образования септ

 

1

 

Фиброз портальных трактов с единичными септами

 

2

 

Многочисленные септы

 

3

 

Цирроз

 

4

 

ЛЕЧЕНИЕ

Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальных стадий - цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения:

• стойкая элиминация вируса из крови;

• нормализация активности аминотрансфераз;

• улучшение гистологической картины в печени.

Этиологией хронического вирусного гепатита определяется выбор противовирусного ЛС.

• При хроническом гепатите В показаны следующие ЛС:

- α-интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. При хроническом HB_EAg-позитивном варианте лечение проводят в течение 4-6 мес, при HB_EAgнегативном - 12 мес. Эффективность лечения составляет 1535%. Кроме того, в последние годы применяют пегилированные формы а-интерферона (пегинтерферон-а-2а в дозе 180 мкг/нед

и пегинтерферон-а-2b в дозе 1,5 мг/кг), которые вводят подкожно раз в неделю в течение 12 мес; - нуклеозидные аналоги - препараты с прямым противовирусным действием, которые подавляют репликацию вируса: ламивудин в дозе 100 мг/сут, телбивудин в дозе 600 мг/сут или энтекавир в дозе 0,5 мг/сут внутрь. Длительность лечения при HB_EAg-позитивном гепатите В - до наступления сероконверсии HB_EAg (исчезновения HB_EAg и появления anti-HB_E) и затем еще в течение 6-12 мес, при HB_EAg-негативном гепатите В - длительная терапия ( ≥2-3 лет).

• При хроническом гепатите С стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона - пегинтерферон-а, который вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, который принимают внутрь в дозе 12-15 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1-м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность - 40-60%), а при 2-м и 3-м - 6 мес (эффективность достигает 70-90%).

• При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%.

Лечение а-интерфероном сопровождается нежелательными явлениями (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препарата. Основное нежелательное явление при приеме рибавирина - гемолиз, приводящий к развитию анемии. Беременность - абсолютное противопоказание к противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловленная появлением мутантных штаммов вируса гепатита В, что приводит к рецидиву заболевания.

При синдроме холестаза в сочетании с противовирусными препаратами можно применять урсодезоксихолевую кислоту в дозе 10-15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки.

ПРОГНОЗ

При хронических гепатитах В и С цирроз печени развивается у 2025% больных в течение 20-40 лет. При дополнительных факторах, повреждающих печень (коинфекциях другими вирусами, злоупотреблении алкоголем, иммуносупрессиях, стеатозах печени), частота и скорость

развития цирроза увеличиваются в 2-3 раза. При хроническом гепатите D заболевание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев. Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печеночно-клеточного рака. На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцита, печеночной энцефалопатии, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной недостаточности) 5-летняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%. Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хронического гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений.

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

Аутоиммунный гепатит - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высокой концентрации γ-глобулинов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость аутоиммунным гепатитом в разных регионах мира варьирует от 1,9 до 16,9 на 100 000 населения.

Хотя заболевание регистрируют во всех возрастных группах, тем не менее наиболее высокую частоту аутоиммунного гепатита отмечают у лиц в возрасте 40-60 лет и в пубертатном периоде. Женщины болеют в 3,6 раза чаще мужчин.

ПАТОГЕНЕЗ

Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды.

КЛАССИФИКАЦИЯ

На основании спектра аутоантител выделяют аутоиммунный гепатит:

• I типа (антиядерные AT, AT к гладкой мускулатуре);

• II типа (AT к печеночно-почечным микросомам);

• III типа (AT к растворимому печеночному АГ).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного или токсического гепатита. В 38%

случаев аутоиммунный гепатит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (например, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом, болезнью Грейвса, артритами). В 25% случаев аутоиммунный гепатит длительно протекает без клинических проявлений, и его выявляют только на стадии цирроза печени.

Для аутоиммунного гепатита характерны следующие лабораторные изменения:

• повышение активности аминотрансфераз (часто больше нормы в 5-10 раз);

• обнаружение антиядерного и ревматоидного факторов и LEклеток в крови;

• гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия.

При морфологическом исследовании печени наиболее характерный признак аутоиммунного гепатита - наличие в перипортальном воспалительном инфильтрате плазматических клеток (однако их обнаруживают не во всех случаях) и «ступенчатых», «мостовидных» некрозов.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего, вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего, за счет IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител.

ЛЕЧЕНИЕ

Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита.

• Монотерапию преднизолоном проводят у беременных или женщин, планирующих беременность, а также при тяжелой цитопении.

• Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в период постменопаузы, у больных АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом. Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания примерно в 65% случаев. Как правило, ремиссия развивается через 22 мес лечения, и вероятность ее наступления в течение первых 3 лет лечения постоянно возрастает. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных (в 87% случаев). Нередко необходим пожизненный прием поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС.

При тяжелых, резистентных к лечению иммунодепрессантами случаях аутоиммунного гепатита, а также при далеко зашедших (декомпенсированном циррозе печени) формах заболевания показана трансплантация печени.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от активности аутоиммунного гепатита (по данным биохимического и морфологического исследований). При стойком повышении активности ACT в 5-10 раз и концентрации у-глобулинов в 2 раза больше нормы 3-летняя выживаемость без лечения составляет 50%, а 10-летняя -10%. Прогноз при менее высокой активности аминотрансфераз благоприятнее: 15-летняя выживаемость превышает 80%, а риск развития цирроза печени составляет менее 50%.

⇐ Предыдущая20212223242526272829Следующая ⇒

Поделиться: