Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Психология повседневной работы по уходу за больными



Ниже излагается психология повседневной работы по уходу за больными. Естественно, охватить все мероприятия, все виды связанной с уходом деятельности в рамках такой небольшой работы невозможно. Речь пойдет только о таких важнейших вопросах, как измерение температуры, некоторые исследования, сон больных, посещения их родственниками и близкими, питание больных, а также некоторые вопросы, связанные с симуляцией.

Повседневный вопрос, который задается больному, - есть ли у него температура. Повышение температуры тела является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике заболеваний. Однако с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли воспаления легких. При высокой температуре могут быть очень мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (психоз). Иногда не меньшую проблему представляет и незначительное повышение температуры. При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие у них самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на температуру тела может оказывать влияние психическое состояние. Например, у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое явление даже получило специальное название " школьной температуры".

У невротиков повышение температуры может быть одним из симптомов заболевания. Чаще всего причиной изменений температуры тела у таких больных служит напряженность, столкновения с окружающими, страх, подавленность настроения. Измерения температуры, как известно, проводятся в больничных отделениях в определенное время дня, в том порядке, в каком больные размещены в палате. Целесообразно не ждать, пока очередь дойдет до беспокойных больных, а измерять им температуру в числе первых. Волнения могут повышать температуру тела даже при органических заболеваниях. В одном из больничных отделений наблюдали повышение температуры у больных, слушавших трансляцию интересного футбольного матча.

Не менее существенную роль играет сон. Одним из условий здоровой жизни является ночной сон, составляющий по времени одну треть всей продолжительности нашей жизни. Органические заболевания, в том числе и нервной системы, а также наиболее часто отмечаемые статистически психические расстройства могут послужить причиной нарушения ночного сна. Различные заботы, волнения, напряженность также могут помешать человеку отключиться, спокойно отдыхать. Больному, попавшему в стационар, могут мешать отдыхать, спать самые разные причины: новая обстановка, новая постель и пр. Окружающие, соседи по палате тоже требуют приспособления к ним.

Расстройства сна могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные нагрузки, конфликты, прежде всего переживания страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью. Нередки заявления, подобные следующему: " Если усну, то больше уже и не проснусь". Существует полезная для практики классификация расстройств сна, которая основана на продолжительности сна: если какая-либо нагрузка вызывает у обычно хорошо спящего человека расстройство сна, продолжающееся несколько дней или недель, например во время пребывания в больнице, то говорят о временной (преходящей) бессоннице; в других случаях бессонница может быть более продолжительной, но жалобы на расстройства сна более конкретны, возникают при неожиданных нагрузках, как, например, кризисные ситуации, тяжелые утраты, то говорят о краткой бессоннице. О длительной бессоннице говорят, если причина ее старая, она возникает чаще всего на почве какой-либо психической травмы. В любом случае, о какой бы форме расстройства сна ни шла речь, необходимо тщательное обследование больного. Известны такие больные, которые жалуются, что " не выспались", а наблюдения сестры свидетельствуют о том, что они спали достаточно. У стариков часто наблюдается характерная инверсия в отношении сна: ночью они бодрствуют, а днем сонливы.

С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков, происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления. Обязательно внимательно отнестись и ко всем тем чувствам, что волнуют такого больного.

Как уже упоминалось, спокойному сну часто мешают переживания страха и тревоги. Многие боятся страшных снов и потому не могут уснуть. Помочь может уже просто само словесное выражение причин страха. Это одинаково относится и к ночным кошмарам, и к снам, представляющим собой просто " устрашающую бессмыслицу". В случае если наши больные суеверны, многое можно сделать путем просто внимательного выслушивания рассказов о ночных " происшествиях", о снах. Следует проводить с такими больными просветительную работу, разъяснить им, почему неверны толкования снов на основе суеверий, сонников.

Следует сказать несколько слов и о той борьбе за сон, которая начинается с появлением бессонницы. Многие делают неимоверные усилия в стремлении уснуть, но тщетно. Так появляется напряженность. Сон с этой точки зрения можно сравнить с голубем: чем ближе мы протягиваем к нему руку, тем быстрее он улетает. В этой борьбе мы можем облегчить состояние больного, оказав ему помощь в преодолении тормозящих факторов. Выслушав жалобы, возможно, стоит лишь дать совет не стремиться изо всех сил уснуть, и этого уже может оказаться достаточно. Часто помогают и разные формы проявления внимания к больным, например, сестра завязывает глаза страдающего от бессонницы платком и предлагает так полежать спокойно. Если больной во что бы то ни стало требует снотворного, то сестра может успокоить его, пообещав лекарство, если больной будет спокойно лежать. Как правило, больные в таких случаях вскоре засыпают, до снотворного дело так и не доходит.

Внимание и находчивость обогащают врача и сестру множеством средств успокоить больного. Это могут быть разные мелкие приемы, направленные на формирование правильных привычек, связанных со сном, условий спокойного отдыха. Повыше взбить подушку, занавесить окно, погасить свет в комнате, закрыть двери, чтобы было тише, дать стакан молока - вот несколько примеров помощи таким больным. Расслабить больного, отвлечь его внимание, направить его воображение в нужное русло - все это также может помочь. Не один больной засыпает, считая про себя, вызывая приятные воспоминания, думая о дорогом и приятном ему. Это можно предложить при расстройствах сна: подумайте о приятной поездке, вспомните о чем-нибудь очень приятном и пр.

Здесь следует остановиться и на вопросе о снотворных. Больным не приходится прилагать особых усилий, чтобы получить успокаивающее, болеутоляющее или снотворное средство. Естественно, если для этого есть специальные предписания врача или же если больной и до попадания в больницу засыпал только после приема снотворного, вначале не рекомендуется вдруг запрещать прием лекарств, к которым люди привыкли. Если на основе всего вышесказанного рассматривать расстройства сна, как проявление заболевания в целом, то главной целью нашей деятельности должно быть лечение основного заболевания, соответствующая этому работа с больным. К применению снотворных следует прибегать лишь в том случае, если методами немедикаментозного лечения, используемыми в повседневной жизни, нельзя достигнуть цели. А методов таких немало: это изменения образа жизни, отказ от возбуждающих напитков (кофе, чай), физические упражнения, прогулки перед сном и пр. Есть больные, которые жалуются, что " принимали уже все, что можно было принимать". Такие утверждения, конечно, нетрудно проконтролировать, но обычно в этом нет нужды, так как речь, как правило, идет о таких невротических больных, к тому же страдающих расстройствами личности, которые действительно уже " принимали все, что можно", но помочь из этих лекарств им ничто не могло.

Даже при соответствующих показаниях давать снотворное следует до тех пор, пока не будет найден метод воздействия на основное заболевание. По ходу психотерапевтических занятий нужно постепенно прекращать дачу снотворного. Если мы вовремя не сделаем этого, больной может на всю жизнь привыкнуть к приему снотворных.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? - больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень больно? ). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или " дисциплинированных" больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только при взятии крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами.

Ч. Л., молодой мужчина 20 лет, по своему служебному положению считал, что должен показывать пример своим сотрудникам, и повторно решил добровольно сдать кровь. Чувствительный молодой человек боялся всей этой процедуры, знал, что не сможет ее перенести. При кровопускании ему стало плохо, он почувствовал тошноту и глубокое отвращение. Затем он в течение многих дней чувствовал слабость, ощущал запах крови в носу и вкус ее во рту, постоянно чего-то боялся, не мог спать, стал беспокойным. Сформировалась своеобразная картина невротической ипохондрии, с выраженным чувством страха. Временами молодой человек много пил. После комплексного лечения больной успокоился и вскоре смог приступить к работе.

Особенно значительными являются рентгенологические исследования. Как правило, больные с доверием и сдержанным уважением относятся к методам исследований, при которых используются большие машины, разная аппаратура, электричество и пр. Рентген живет в сознании людей как поистине волшебное средство, с помощью которого можно увидеть и невидимое в глубинах человеческого организма. Больные, боящиеся опухоли мозга, просят " просветить" им череп, чаще всего это невротики, стремящиеся доказать, что у них в голове " есть что-то плохое". Однако приходится встречать и таких больных, у которых в результате проведенного рентгеновского обследования появляются различные ипохондрические жалобы: " Все это появилось после рентгена". Наблюдаются и реальные страхи (" Как бы не обожгли" ). Более того, при современных познаниях многие больные боятся и вредного воздействия облучения.

По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать выводы и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя исследованиям ЭКГ, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерения кровяного давления опасается гипертонии или кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести ему ректоскопию, страшится рака прямой кишки.

Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда пациенты не понимают даже простейших указаний (например, повернуться к экрану, налево, направо, стать в определенную позу и пр.).

Длительные исследования могут усиливать напряженность больного (например, томография, пиелография), кроме того, названные исследования, если они проводятся при неудобном положении тела больного, означают не только физическую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство беспомощности, зависимости.

Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. Наряду с лечебной деятельностью, врачу еще требуется много сил и времени для занятий с родными больных, которые охвачены опасениями, страхами и часто предъявляют несправедливые требования и обвинения. Чрезмерно загруженным врачам эта работа иногда кажется излишней, хотя прекрасно известно, что человек и среда, больной и окружающее его общество, семья, коллеги по работе - нераздельное целое, что даже, несмотря на болезнь, отдельные индивидуумы не могут быть отделены друг от друга. Работая с родными больного, мы получаем представление о среде, в которой больной обычно живет, о его супруге, родителях, детях и пр., можем заглянуть в окружающий его мир, получить представление о той эмоциональной атмосфере, в которой он жил.

В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания. Психогенные болезни нередко возникают в результате индукции со стороны членов семьи больного. Жалобы больного часто связаны с болезнью его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему. Врач, медицинский персонал во время посещений больных их родными встречается с этими людьми. В поведении родных и близких больного могут находить отражение, например, перфекционизм в отношении своего ребенка: стремление к тому, чтобы их ребенок был во всем само совершенство. Нередко это объясняет и причину его заболевания. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать на поведение родных больного. Можно подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, сотрудничества с врачом и пр. все это способствует большей стабильности излечения алкоголизма.

Забота о больном со стороны окружающих, стремление и умение понять его играют очень большую роль и оказывают значительное влияние на судьбу больного. В противоположном случае, например по отношению к больным эпилепсией, еще и сейчас существующий суеверный страх, предрассудки, ошибочное поведение наносят непоправимый вред, служат причиной изолированности больного.

Родные и близкие большинства наших больных систематически навещают их во время пребывания в больнице, должным образом заботятся о них. Те же больные, которых никто не навещает, чувствуют себя покинутыми, одинокими. Есть и больные, которых навещают чересчур часто, даже и в те дни, когда посещения больных запрещены, и к тому же без конца справляются о них по телефону. В обоих последних случаях требуется вмешательство медицинского персонала. Если есть возможность, нужно способствовать тому, чтобы родные посещали больных, особенно, если речь идет о стариках, о беспомощных людях. Врач и сестра должны проявлять особое внимание к больным, которых не навещают родные, причем как раз во время посещения других больных их близкими. Одинокого, покинутого, всеми забытого больного должна навещать сестра! В то же время следует ограничить посещения родных тех больных, которых навещают чересчур часто. Нужно объяснить таким больным, что этим самым мы стремимся способствовать их выздоровлению, хотим устранить лишнюю нагрузку.

Если посещающие больных люди приветливы, веселы, в хорошем настроении, их оптимизм благоприятно воздействует на больных. Однако очень неприятны и весьма неблагоприятно влияют на больных такие посетители, которые затевают в палатах споры или при своем появлении, всплескивая руками, сразу же обрушивают град вопросов и восклицаний такого характера, как: " Господи, как же ты выглядишь! До чего дошел! И что это с тобой? ", " Как же ты сюда попала? " и т. п. Сплетни, принесенные " подругами", нередко вызывают беспокойство больных, их ревность, домашние заботы волнуют их.

В благоприятных случаях родные и близкие больных с пониманием относятся ко всему случившемуся, готовы оказать помощь, их чувства, переживания соответствуют ситуации. Но есть и непонимающие люди, которые не способны вынести заболевание близкого человека, а потому отрицают его наличие, не желают принимать его факт к сведению. Они снова и снова обращаются к врачу с вопросом: " Скажите же, наконец, что с больным? " Но, получив ответ, они не успокаиваются, а обращаются с тем же вопросом еще не раз. Подобное поведение характерно и для некоторых больных. В случае серьезного или вообще неизлечимого заболевания такое поведение, такая реакция понятна, близкие надеются до последней минуты, что диагноз вдруг изменится, что, быть может, все-таки у больного не это страшное заболевание. В других же случаях чаще всего в требованиях, предъявляемых врачам и сестрам, в спорах и даже жалобах выражается стремление возместить тем самым свои проступки, недостаток любви и заботы по отношению к больному, удовлетворить муки нечистой совести.

Избежать работы с родными и близкими больных невозможно. Эта работа необходима. Как уже говорилось, в ходе этой работы можно получить много ценных сведений о больном, благоприятно воздействовать на его окружение. Познакомившись с родными и близкими наших больных, с характерными особенностями их личности, внимательно выслушивая их, мы получаем возможность рассеять их опасения, страхи, смягчить напряженность. Родные многих больных не писали бы бессмысленных жалоб, диктуемых подавленным настроением, если бы имели возможность более подробно изложить свои желания и проблемы врачу или сестре. Как правило, сестра не сообщает родным сведения о больном, не дает разъяснений, в принципе - это задача врача. Однако и сестрам задаются вопросы, касающиеся состояния больного. В таких случаях они должны отвечать на них на основе того общего метода, подхода, который характерен для работы всего отделения, всех его врачей. Должный подход к родным и близким больного облегчает работу врача и способствует выздоровлению пациента.

Наблюдения в области психофизиологии показали, какую важную роль играет питание в физической и психической сфере жизни человека. В связи матери с ребенком кормление младенца грудью, - основа первой в жизни человека связи, обеспечивающей его безопасность. Позднее это оказывает влияние на формирование человеческой личности посредством формирования привычек, связанных с питанием. Как питает ребенка мать? Осторожно, умело или, наоборот, грубо, когда кормит насильно, " пичкает". Это может вызвать у ребенка отрицательную реакцию, сам процесс питания может невротизировать его. Некоторые исследователи видят в этом корни алкоголизма, токсикомании.

Различные тяжелые ситуации, конфликты в жизни человека имеют самые многосторонние взаимосвязи. Например, в таких ситуациях пища (что исходит из основополагающей связи между матерью и младенцем, означающей для последнего безопасность) может " успокаивать". Известно, что пищу часто дают в виде награды, так, " хорошие" дети получают разные сладости, шоколад и пр.

Питание больных, сервировка, диета имеют большое значение и в ходе лечебной деятельности. Сейчас во всем мире значительно возросли требования к качеству, а также соответствующей сервировке пищи в больницах.

Соответствующее питание оказывает психическое воздействие на больных. В связи с должным питанием больных четкие задачи ложатся и на сестру (прежде всего диетическую). Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больному, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают получаемую пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они все при усиленном питании.

Покритиковать питание, часто безо всяких на то оснований, - человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом.

Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникнуть депрессия, могут испортиться отношения между больным и врачом. Значительная часть ожиревших больных страдает психогенным ожирением, еда для них играет роль своеобразного наркотика, на фоне депрессии больные едят " от горя".

Целесообразнее применять диету, учитывая особенности личности данного больного, для чего нужны соответствующие знания по психологии. Следует подчеркивать не элемент " табу", не то, что запрещается, чего нельзя есть, от чего нужно отказаться, а то, что можно употреблять, что должно стать основой питания. И здесь важную роль играет не только то, что предписывает врач, но и то, как, в какой форме он это делает. Нужно проявлять понимание в отношении того, что для больного это сопряжено с отказом от многого, жертвами. Сообщение о необходимости соблюдать диету должно быть не безличным и безапелляционным, оно не должно быть констатацией того, что больной лишается многих радостей жизни: диетическая пища должна быть вкусной, и сообщение о необходимости поддержания диеты должно делать упор именно на ее положительные стороны.

Питание тяжело хронически больного человека требует большого такта и терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку с раненой психикой. Спешка и нетерпеливость при кормлении больного лишь усиливают чувство неполноценности у подавленного, беспомощного человека, отнимают у него последнюю радость жизни. Спокойное же, полное любви и уважения отношение к больному и его питанию действительно придают силы, в то время как агрессивное поведение и вспыльчивость, раздражительность медперсонала (при спешке нетрудно и подавиться! ) могут укоротить жизнь больного.

Болезнь и все сопряженные с ней превратности подвергают серьезной проверке гигиенические запросы человека, его потребность в чистоте. Человеку и без того приходится проделать долгий и нелегкий путь, пока он достигнет уровня гигиенических навыков, характерных для нормального взрослого человека, пока усвоит все связанные с поддержанием чистоты привычки. Потребность в чистоте - свойство приобретенное, а не врожденное, значение гигиены нужно понять, а навыки поддержания чистоты - усвоить. Новорожденного питает мать, она же содержит его в чистоте, ухаживает за ним. В ранний период жизни выделение мочи и кала происходит спонтанно, в зависимости от физических раздражений. Постепенно ребенок начинает ощущать дискомфорт, если он мокрый, и плачем сообщает об этом матери. Однако разрешить его проблему опять же может только мать: она кладет его в чистые пеленки. Лишь медленно, постепенно учится маленький человек самостоятельности в таких делах, как питание, а также соответствующее место и время опорожнения желудка и мочевого пузыря. В раннем детстве ребенок с удовольствием играет в песочнице, не прочь залезть в грязь и вымазаться ею, лишь значительно позже он отказывается от таких " удовольствий", из вечно замазанного ребенка превращаясь во взрослого, соблюдающего привычные правила гигиены. Маленького ребенка купание привлекает возможностью побрызгаться, поиграть в воде с пеной, лишь позднее оно становится естественной потребностью личности, одним из элементов человеческой жизни.

Больному человеку поддерживать чистоту, соблюдать правила гигиены труднее, чистота палат нередко оставляет желать лучшего, человеку приходится быть свидетелем неприятных физиологических отправлений соседей по палате. Тяжелобольной, прикованный к постели, вынужден страдать от своей беспомощности и зависимости от медперсонала даже в деле совершения самых интимных отправлений организма. Он полностью зависит от тех, кто за ним ухаживает: он вынужден ждать, когда ему принесут судно, а если не сумеет дождаться и случится " авария", опять-таки он беспомощен и должен ждать, пока поменяют белье. Конечно, речь может идти лишь о временной беспомощности, в таких случаях надежда на то, что все это кончится, придает больному силы, помогает вынести все тяготы, связанные с болезнью. Гораздо печальнее ситуация и связанная с ней напряженность личности, если речь идет о долгих месяцах, а то и годах жизни.

Еще тяжелее положение больных, страдающих недержанием мочи или кала. Растет их беспомощность и зависимость от окружающих, а вместе с тем и глубже травмирование личности. Конечно, ситуация неодинакова у больных разного возраста, одно дело молодые, совсем иное - пожилые больные, у которых уже обычно пострадал и головной мозг, поэтому необходим индивидуальный подход при оценке беспомощности больных. Неспособность удерживать мочу и кал, нарушение в результате этого всего строя гигиены в жизни больного могут привести к дальнейшей деградации личности, что нередко можно видеть у опустившихся больных, отказавшихся от борьбы за себя. Во многих случаях отмечается регрессия такой степени, что больные, подобно младенцам, доходят до того, что играют с мочой и калом, могут размазывать его и даже брать в рот. Большой опасностью является и возникновение пролежней, особенно при недостаточном уходе за такими больными. Велика эта опасность в случае тяжелобольных, с сильной степенью регрессии личности и часто совсем неактивных, впавших в депрессию. Пролежни приносят много страданий и даже могут послужить источником осложнений, ведущих к смерти.

Страдает чувство стыдливости и тех больных, которые не могут сами мыться и содержать в порядке свое тело и постель. Напряженность и страдания вызывает бестактность медперсонала, сестер, беззастенчиво стаскивающих одеяло с больных, не считающихся с присутствием лиц иного пола. Проблемы ухода за больными, связанные с поддержанием чистоты, требуют углубленного изучения, поскольку их общие и индивидуальные взаимосвязи значительно влияют на результаты лечения. Запоры и задержка мочи, возникающие по " неизвестной причине", часто появляются именно в результате оскорбленного чувства стыда, вследствие беспомощности больного. Врач напрасно будет искать объективной патологии, в таких случаях иногда наблюдаются и ошибки при лечении этих явлений. Боязнь того, что вовремя не подадут судно, заставляет больного вообще не расставаться с ним, постоянно сидеть на нем, вызывая справедливое неудовольствие и упреки со стороны сестры и нарушая контакт с ней. Известны такие случаи, когда чрезмерное употребление слабительных при запорах приводило к недержанию кала и тем самым к новым конфликтам и дальнейшей регрессии личности.

Нельзя забывать и о том, что на процессы дефекации и мочеиспускания, как это наблюдают при отдельных психосоматических заболеваниях, могут влиять эмоциональные факторы. Отдельные впечатления и события, которые в детском возрасте влияли на указанные механизмы, в связи с заболеванием во взрослом возрасте могут выплыть на поверхность, играть роль при регрессии личности. Естественно, что при недержании мочи или кала в пожилом возрасте нельзя пренебрегать ролью поражений головного мозга, но многочисленные клинические наблюдения подчеркивают роль упомянутых психических, социальных факторов. Так, например, больной может стать полным неряхой в условиях конфликта с окружающими, если он чувствует себя одиноким, заброшенным, изгоем. Больной, которого помещают в палату " тяжелых" больных, вскоре и сам может стать таким же, как и остальные, в результате процесса социализации. Но если проводится групповая терапия, если с больным занимаются, выполняют его пожелания и пр., если с пониманием дела подходят к данному комплексу проблем, чистота, правила гигиены будут соблюдаться даже пожилыми и тяжелобольными людьми.

На состояние больных влияет и мир впечатлений и поведение медперсонала. Недержание мочи и кала сопряжено с большими неприятностями не только для больного, но и для сестер и санитарок, для которых это представляет дополнительную нагрузку в работе. Неприятные запахи, возникающее отвращение (которого часто не удается избежать даже опытным медработникам) приводят к появлению определенной напряженности и к стремлению каким-либо путем преодолеть ее. Нередко медработники испытывают двойственные чувства к своим подопечным, призвание и сложившийся контакт с больным, с одной стороны, и совсем противоположные чувства - с другой. Иногда они досадуют на больных, в других случаях на этой почве возникают трения между самими сестрами или санитарками. Конечно, совсем иначе обстоит дело, если больной находится дома, а не в больнице, доме престарелых и т. п. В таких случаях большая нагрузка ложится на плечи родных, у которых также могут возникать двойственные чувства, а в связи с ними и угрызения совести.

Многое зависит и от того, как смотрят на недержание мочи и кала медицинские работники, ухаживающие за больным. Если они, как и сам больной, считают положение безнадежным (" все равно все напрасно" ), то оно таким и будет. Если же они постараются понять больного, лучше сотрудничать с ним, постараются выполнять его желания, проявят уважение к личности страдающего человека и должный такт, то результаты не замедлят сказаться. Все это мы можем подкрепить наблюдениями, проведенными над нашими больными.

Приводимый ниже пример подчеркивает роль индивидуальных занятий с больным и всего вышеописанного. Мужчина 70 лет, страдающий общим склерозом, поступил в терапевтическое отделение главным образом по причине сильных болей в нижних конечностях и неспособности ходить. Больной находится в состоянии депрессии, утратил всякую надежду на выздоровление, подавлен, абсолютно пассивен, начал страдать недержанием. Палатная сестра терпеливо занималась с больным, всякий раз, когда она меняла ему белье, то подолгу беседовала с ним, рассказала, что когда-то была педагогом, очень любила читать. Она приносила беспомощному старику газеты, фрукты и через две недели была приятно удивлена, увидев, что больной сидит в холле и читает, сам идет в туалет. Человеку помогли взять себя в руки, стать самим собой.

В современной специальной литературе несколько изменился подход к проблемам симуляции и аггравации, которые оказались гораздо сложнее, чем считали ранее. Речь идет о трех различных явлениях:

  • о симуляции - имитации целого комплекса или отдельных симптомов заболевания;
  • об аггравации - преувеличении степени заболевания, его длительности;
  • о несоответствующем объяснении новых или давних симптомов болезни, отдельных заболеваний, о намеренной и необоснованной связи их, например, с травмой или врачебным вмешательством (" все это с тех пор, как ударила голову", " ушибла спину" и т. п.).

Наряду с клиническими наблюдениями в таких случаях большую помощь оказывают и психодиагностические исследования. Кто симулирует болезнь? Незрелые личности, люди, страдающие различными психическими расстройствами (психопаты, социопаты), отдельные преступники. Во время второй мировой войны нацисты в Италии проводя пропаганду среди солдат, сражавшихся против них, разбрасывали листовки с ловкими советами относительно того, как можно симулировать то или иное заболевание, стремясь и таким путем ослабить ряды врага. Симулянты реагируют на раскрытие их уловок как на оскорбление, главным образом потому, что страдают патологией личности.

Искусственно, намеренно вызванные болезни нелегко отличить от возникших обычным путем. Симулянты прибегают к самым разным методам, от простого расчесывания, порезов кожи до самых изысканных способов (подменивают мочу, чтобы доказать наличие беременности или заболевания почек, уколом иглы в уретру вызывают почечное кровотечение, приемом слабительных - брюшные жалобы, антикоагулирующими препаратами - различные кровотечения и т. п.).

Если симуляция и аггравация направлены на то, чтобы найти выход из трудного положения, то попытки продлить болезнь, подольше остаться в роли больного, нацелены на получение различных психических и психосоциальных преимуществ, льгот. Больные пытаются таким путем добиться большего внимания, любви и заботы. Со всем этим приходится встречаться спорадически, от случая к случаю. Если же такие попытки систематически повторяются, то, в конце концов, такое поведение может стабилизироваться.

Немало забот могут причинять врачу незаживающие раны симулянтов, операционные рубцы, неопределенные брюшные жалобы. Нередко их поддерживают родные и близкие, складывается своеобразная ситуация: состояние больных никак не улучшается, " врачи неспособны их вылечить". Обычно для таких больных характерно тяжелое детство, заброшенность родителями, плохое обращение с их стороны. Чаще всего это люди с расстройствами личности (психопаты, социопаты, страдающие пограничными состояниями и пр.). Главной целью их поведения является пребывание в больнице, где они могут оказаться в центре внимания. Бывают и случаи, когда, оставаясь в больнице, они пытаются таким путем удовлетворить свои потребности в наркотиках.

Трудно провести различие между симулянтами и такими больными, которые намеренно тяжело увечат себя. Такие больные чаще всего страдают серьезными психиатрическими болезнями. Такие пациенты отказываются сотрудничать с лечащим персоналом, убеждать их напрасно, в таких случаях они обычно становятся агрессивными или просто спасаются бегством. Со своими жалобами они кочуют из одной больницы в другую, истинной причины этих жалоб признавать не желают. Такое отрицание служит причиной сопротивления любым попыткам психиатрического обследования, психотерапии.

Статистические данные показывают, что с симуляцией психиатрических заболеваний чаще всего приходится встречаться у психопатов. Часто на основе одного-единственного исследования обнаружить это не удается, необходимо продолжительное наблюдение в стационарных условиях. Раскрытие факта симуляции психиатрического заболевания может быть проведено на основе наблюдений за поведением больного (который часто забывает, что он симулирует и начинает вести себя не в соответствии со своей " болезнью" ), обнаружения отсутствия важных объективных симптомов симулируемой болезни, промахов в симуляции трудно воспроизводимых симптомов, состояний и пр.

Не меньшее значение имеет диссимуляция (скрытие действительно отмечающихся патологических симптомов). Например, больной утверждает, что он намеренно " подражал" душевнобольным (на деле же у него отмечались объективные симптомы душевной болезни), или что это все был " только сон" (в определенных условиях! ), и что ничего подобного он не чувствует. Особенно хорошо усваивают науку скрывать симптомы своей болезни (поведение, которое окружающие не понимают или не одобряют) больные паранойей. Больные могут диссимулировать болезнь и из-за страха перед обследованием, боясь попасть в закрытое отделение, стремясь скорее выписаться и т. п.

К началу страницы

6. Без решеток... Психология работы с психически больными

" Врач, который хорошо понимает, в чем состоит суть системы,
исключающей любые насильственные средства, хорошо знает,
что его лучшими помощниками являются сестры...
Часто они влияют на больных лучше самого замечательного лекарства...
Врач может доверять им самые щепетильные задания,
вверять в их руки счастье больных,
и, прежде всего, конечно, уход за этими больными".

Конолли

Несмотря на развитие науки, и в наши дни все еще продолжает существовать множество предрассудков, не совместимых с научными достижениями века. Именно старые стереотипные представления о душевнобольных привели и продолжают приводить к общественной изоляции этих больных, к интенсивному контролю за ними. Неглигация психиатрических больных, замалчивание проблем этой области медицины, более того отрицание психиатрии теперь уже ни для кого не тайна: такие явления характерны повсеместно и не раз отмечались в документах и публикациях Всемирной Организации Здравоохранения. В то же время международный опыт свидетельствует о необходимости психиатрических отделений и других лечебных заведений этого профиля, все более решительно доказывая, насколько они полезны. В больницах создаются уже не только психиатрические отделения, но и специальные психологические, психосоматические и психотерапевтические службы.

За рубежом уже существуют такие отделения в обычных больницах (например, детские, терапевтические отделения такого профиля), внутри которых действуют и кабинеты психиатрического профиля. В нашу эпоху, когда достигнутое развитие создает все больше возможностей для того, чтобы с окон психиатрических отделений постепенно исчезли решетки, чтобы открылись их двери, должны быть разбиты и оковы еще существующих предрассудков.

Морализирующе-кодифицирующий подход - защитная реакция общества. Душевная болезнь для сторонников этого подхода сопряжена, согласно их излюбленному выражению, " с личной и общественной опасностью", естественно, что средством против такой опасности стала решетка. Такой подход стал спорным еще в эпоху появления первых законов относительно психических заболеваний и страдающих ими людей, хотя в то время возможности лечения душевных болезней были еще весьма ограниченными. Такое поведение общества, защищающегося от опасности психиатрических заболеваний решетками, приводит не только к тому, что психиатрические учреждения становятся неприступными крепостями, оно является серьезной помехой на пути выздоровления, реабилитации душевнобольных, их возвращения в коллектив, к нормальной жизни. Такой подход порождает и " психиатрию вращающихся дверей": в результате такого отношения общества, предрассудков, подозрительности душевнобольные не находят места в нормальной жизни и очень часто вскоре после выписки из психиатрических учреждений вновь возвращаются в закрытые отделения, становятся их постоянными жильцами.

Различие подхода отдельных народов, общественных слоев к психическим страданиям, психиатрическим заболеваниям (в одних условиях определенные болезни принимают лучше, других - хуже) указало на то, что подчас такие заболевания являются порождением лишь своеобразного подхода. Некоторые представители этой теории зашли настолько далеко, что поставили под сомнение право на существование и самого названия " психиатрические заболевания, они считают, что настало время забыть о прежнем нозологическом делении душевных болезней, стремятся оторвать психиатрию от медицинской науки в целом, говоря о том, что между ними нет ничего общего. Такое направление получило название " антипсихиатрии", конечно, многие критические замечания сторонников этого направления правильны, но в целом оно, естественно, неприемлемо.

Устаревшие взгляды, предрассудки и предубежденность могут быть преодолены только в ходе широкой просветительной работы. Нужно всеми силами стремиться к формированию гуманного подхода, основанного на глубоком понимании, правильной оценке и уважении человеческой личности. (Нужно стремиться к тому, чтобы как можно шире распространялись знания по психиатрии, чтобы как можно более широкие круги были знакомы с ее проблемами и с теми огромными возможностями, которые предоставляет в этой области наука.) Если общественное мнение станет относиться к душевнобольным не с позиций энергичной самозащиты от " опасности", а, стремясь понять больного человека и суть происходящих с ним явлений, то гораздо большие успехи будут достигнуты и в борьбе с психическими заболеваниями.

В наши дни психиатрия располагает многими возможностями благотворного влияния не только на психически больных, но и на больных совсем иных профилей.

Большой путь развития проделан и самими психиатрическими учреждениями. Устарели и постепенно исчезают огромные палаты, " тюремные" коридоры. Появляются новые формы, хотя поиски в этой области еще продолжаются, причем при разработке новых архитектурных форм учитываются специфические запросы данной отрасли медицины. В большинстве новых лечебных психиатрических учреждений учтены не только требования эстетики и гигиены, здесь стремятся помочь больному человеку, создав вокруг него приятную, поистине домашнюю атмосферу, все возможные удобства. Для современного психиатрического отделения не новость шторы на окнах, картины на стенах, во многих местах ношение больными их личного платья, высокая культура питания, радио, телевидение, библиотека. Однако и у всего этого были свои противники: для чего эстетика, современность в психиатрическом отделении, где в большинстве своем пребывают люди, оторвавшиеся от действительности, психически больные, в значительной части страдающие шизофренией? Сейчас уже доказана полнейшая несостоятельность такого подхода, поскольку влияние среды имеет чрезвычайное значение именно на таких больных, именно оно способствует их возвращению к действительности. Большие достижения в области трудотерапии и психотерапии, использование современных методов медикаментозного лечения привели ко многим принципиально новым выводам, которые создали возможность более эффективного лечения психически больных. Среди этих возможностей следует, прежде всего, подчеркнуть мысль о свободе. Глубоко ошибаются те, кто думают, что вопрос о свободе больного сводится к освобождению от замков. " Ключевая" проблема - психологическая: на свободе при хорошей постановке работы и хорошем обращении с ним психически больной человек сумеет выразиться и выразить себя. Система открытых дверей порождена требованиями не только гуманизма, но и эффективного лечения больных. Свобода означает и свободу действий, передвижения, что определяется состоянием больного и условиями его лечения. Например, можно способствовать тому, чтобы больной встречался с семьей, наведывался домой, если обстановка и условия жизни в семье хорошие, члены семьи проявляют глубокое внимание к больному, к его болезни. Если же близкие больного настроены враждебно, нужно всеми силами препятствовать встречам больного с ними. Очень важно понимать стремление больного к деятельности, способствовать проявлению им необходимой активности, создавать условия для этого и соответственно оценивать результаты такой активности больного. Все это входит в задачи хорошо работающего лечащего коллектива. Иными словами: благотворное влияние среды осуществляется при хорошем контакте лечащего персонала с больными, при хорошем обращении и целенаправленных занятиях с ними. Важную роль играет характер отношений между психиатром и больным, санитаром, сестрой и больным, психиатром, сестрой и больным.

В наши дни уже можно говорить и о социотерапии: о лечебном воздействии коллектива. Это нашло свое проявление и в использовании в психиатрических учреждениях такого метода лечения, который получил название " лечебного коллектива": при этом в результате осуществления принципов социальной психологии и групповой психотерапии продолжает улучшаться атмосфера, окружающая больных, актуализируются возможности их возвращения в общество. Работа такого коллектива базируется на нескольких важных принципах. Старой больничной иерархии противостоит демократизм лечащего коллектива, который составляет единое целое со своими подопечными - больными людьми: в таких условиях есть все необходимое для обеспечения активности, свободы, запросов больных, для проявления особенностей их личности. Конечно, ответственность по-прежнему ложится на врачей, обладающих должной подготовкой, специальными знаниями. Существенным является и принцип воздействия больных друг на друга в ходе групповых занятий, трудотерапии их сотрудничество, способствующее реабилитации. " Лечебный коллектив" стремится способствовать такому поведению больных, которое дало бы им возможность приспособиться к жизни в обществе. Третьим существенным фактором, базирующимся на двух указанных принципах, является целебная атмосфера, в которой - в противовес пассивности и полному безделью больных в прежних психиатрических учреждениях - прилагаются все усилия для активизации личности больного, благодаря чему он получает возможность вернуться в общество.

Формой, которая объединила в себе все преимущества амбулаторного и стационарного лечения, явились дневные стационары, впервые возникшие в Советском Союзе в 30-е годы. Здесь больных лечат, в ходе дня проводят с ними психотерапевтические занятия, а на ночь их отпускают домой, к семье. В зависимости от состояния больных существует множество вариантов этой формы лечения.

Важнейшим видом амбулаторных психиатрических учреждений в Венгрии являются неврологические диспансеры. Они предоставляют возможность лечить больных, не отрывая их от привычной среды. Свобода передвижения, обыденные ситуации, глубокое знакомство со средой, окружающей больного, сотрудничество с представителями окружения больного - все это благоприятствует успеху лечения. Значительная часть психически больных, как показывает и международный опыт, благодаря такой форме лечения никогда не попадает в больницу, излечиваясь в диспансере.

Огромное количество больных, состоящих на учете в городских и областных неврологических диспансерах, показывает, какая огромная работа ведется в интересах поддержания душевного здоровья. Диспансеры выполняют и важные общественные задачи, связанные с опекунскими делами, с проблемами определения способности больных участвовать в воспитании детей и пр. Важное значение имеет и разрешение острых, кризисных ситуаций, что позволяет предупредить тяжелые последствия. Развитие неврологических диспансеров означает и широкое распространение все более обогащающихся возможностей психиатрии. Наряду с лечением психически больных эти лечебные учреждения постепенно все более будут служить целям предупреждения психических заболеваний, охране душевного здоровья.

Различным может быть и подход к больным самого психиатра. У одного на первом плане стоит интерес к практическим вопросам лечебной деятельности, развита " терапевтическая жилка". Интерес другого психиатра может быть направлен в основном на изучение вопросов патогенеза. Третий же может быть сторонником фармакологического подхода, сущностью которого является изучение воздействия различных лекарственных препаратов: какие лекарства оказывают наиболее эффективное воздействие на те или иные заболевания, группы симптомов, каким путем это воздействие осуществляется и пр. Все это означает иную сферу информированности, возможно, и иное поведение. Однако каков бы ни был подход и круг интересов того или иного психиатра, в лечебной деятельности он не сможет обойтись без способности понимания психопатологических явлений и проведения определенной психотерапевтической работы. Одной из самых важных сфер деятельности психиатра и является глубокое понимание им своих больных и работа с ними именно на основе этого понимания. Всякая профессия оказывает формирующее воздействие на того, кто избрал ее. В частности, при проведении психотерапии необходимо " определенное, но решительное изменение личности врача".

Психиатрия - в противоположность различным ошибочным взглядам и предрассудкам - преобразует личность врачей-психиатров не в сторону патологии, а обогащая и расширяя ее, предоставляя тем самым возможность углубленного понимания как здоровых, нормальных, так и патологических процессов. Психиатр ставит на службу излечения больных все ценности своей личности, все свои индивидуальные способности.

Санитары, работающие с психически больными, сейчас выполняют совсем иные задачи, чем когда-то. В прежние времена в них видели стражей, физическая сила которых служила гарантией безопасности для окружающих. Роль их, предъявляемые к ним требования, а с ними и их личность изменялись по мере того, как от охраны больных в психиатрических учреждениях переходили к их лечению, основанному на глубоком понимании того или иного патологического процесса. Так постепенно из стражника санитар становился медицинским работником, понимающим больного, служащим ему поддержкой, принимающим соответствующее участие в его лечении. Санитар оказывает целебное воздействие не только с помощью умелых рук, не только своим прилежанием, но и своим личным воздействием, обаянием своей личности, заботой, оптимизмом. Участие, способность понять - лучшая опора для человека, попавшего в беду, ищущего поддержки. Никогда нельзя забывать о том, что психиатр, сестра и санитар - целебно воздействующие факторы, одинаково эффективно влияющие " лекарства". Запросы, предъявляемые в наше время к личности человека, работающего с психически больными, основываются на следующем: специальные знания, постоянный интерес к выполняемой работе, постоянно растущий уровень подготовки и, конечно, здоровая личность. В специальной литературе много раз указывалось на вред, который могут причинить в работе с психически больными люди с нездоровой психикой, ищущие в этой работе разрешения своих личных психических конфликтов. Нельзя забывать о том, что работа людей, осуществляющих уход за психически больными, в корне отличается от работы по уходу за больными иного профиля, поскольку наряду с навыками по физическому уходу за больными они должны освоить и навыки психического воздействия. Кроме привычных задач по уходу за больными (измерение температуры, раздача лекарств, заправка постелей) им приходится проводить и работу совсем иного качества. Многие из них осваивают определенные методы занятий с психически больными, становясь, например, специалистами по трудовой терапии. Личность санитаров и сестер может воздействовать на состояние психически больных по-разному. Сильные, решительные личности вызывают у незрелых, инфантильных больных чувство уверенности, в то время как параноидные больные могут вступать с ними в резкие столкновения. Человек шизотимного склада легче, чем кто-либо другой, может понять страдающего шизофренией. Однако все это не освобождает людей, осуществляющих уход за психически больными, от необходимости постоянно развивать, расширять и совершенствовать свои знания, свои личные качества. Работающие с психически больными наиболее удовлетворяют запросам своей профессии, если способны понять переживания доверенных им больных, соответственно откликнуться на них, охватить их во всей полноте и сложности. Прежде всего, это выражается в умении понять разные заявления, выражения больных, их индивидуальные особенности.

В учреждении, где хорошо налажена работа, в ходе эффективной милиотерапии четко определена роль каждого члена лечащего коллектива. Каждый работник знает, каковы его обязанности и где их границы. Сестра не замещает врача и не дублирует его мероприятий, она не проводит методической индивидуальной психотерапии, а работает с больным, влияет на его психику, пользуясь иными методами. Суть ее обязанностей в этой области состоит в наблюдении за патологическими проявлениями у больных, в стремлении понять их, зарегистрировать увиденное и услышанное. Поведение и реакции сестры должны успокаивающе влиять на больных.

Как же работает сестра с психически больными? Какова психологическая техника этой работы? Терапия поведением начинается с уже упоминавшегося умения выслушать больного. Сестра многое может сделать уже благодаря своему умению понять ход мыслей больного.

В психиатрии наряду с множеством других новых устремлений весьма значительным представляется тот подход, который учитывает весь процесс ухода в целом, стремясь осуществлять в единстве и все практические мероприятия. Как уже об этом говорилось выше, в центре внимания должен находиться человек во всех его проявлениях. Суть нового подхода состоит в том, что весь процесс ухода планируется на основании индивидуальных запросов, потребностей больного. Целью является преодоление недостаточности, волнующей больного, будь то в стационаре или в ходе реабилитационной деятельности в рамках районного диспансера. Процесс начинается с наблюдения за больным, продолжается оценкой полученных результатов этого наблюдения, а затем и составлением плана ухода за больным и его исполнением. Самым важным является сохранение человеческого достоинства больного, а потому нужно всеми силами помочь ему сохранить независимость и самостоятельность. К сотрудничеству привлекается и сам больной, с которым - конечно, в зависимости от его состояния - можно обсудить план мероприятий, необходимых для его выздоровления. Ставится диагноз заболевания (он может, по мнению больного, не совпадать с тем, что поставлен врачом), оцениваются способности больного (например, может ли он самостоятельно одеваться, умываться, нормально вести себя в коллективе и т. п.). План ухода за больным строится на коррекции недостатков. В заключение оценивают план в целом, и если не достигают намеченных результатов в ходе его выполнения, то в план вносят коррективы, изменяют метод. Сторонники такого подхода стремятся к дальнейшему развитию науки ухода за душевнобольными, к совершенствованию практики в этой области, в ходе которой важную роль играют санитары и сестры.

Понять психически больного - совсем не просто. Психически больные в корне отличаются от других больных, прежде всего нарушением познавательной деятельности, правильных связей с действительностью. Больные вступают в столкновение с самой жизнью, у них рождаются мысли, противоречащие здравому рассудку, не воспринимаемые нормальным мышлением. Примером таких болезненных мыслей могут служить следующие: больные считают, что им подмешивают в пищу яд, через стены облучают их страшными лучами, преследуют, постоянно следят за ними, говорят о них по радио, пишут в газетах и пр. Понять мысли, противоречащие трезвому рассудку, уметь разобраться в них, определить патологический строй таких мыслей совсем нелегко.

Всем, кому свойственно стремление понять психически больного, приходится в работе с ним сталкиваться со всеми этими трудностями. Устарел тот взгляд, что при наличии у больного навязчивых или бредовых идей не может быть места возражениям. Такое направление преследовало цель избежать столкновений с больными, страдающими навязчивыми или бредовыми идеями, но не содержало того современного и более высокого по своему уровняю требования, которое исходит из того, что избежания споров и столкновений самого по себе еще недостаточно, важен непосредственный интенсивный контакт с больными. В таких случаях теперь предъявляется требование понять больного, уметь подойти к каждому больному в отдельности. Естественно, снисходительной рациональности в спорах нужно избегать. Хорошая сестра умеет следовать тому ходу мыслей, который характерен для больного. Особенно трудно это тогда, когда бредовые идеи приводят больных к обвинениям в адрес лечащих их людей: " Не сестра ли подмешала мне что-то в пищу? ", " Не она ли тайком лишает меня половой силы по ночам? " и т. п.

Особенно трудно понять спутанного, беспокойного больного. Разорванность, бессвязность мышления при острой шизофрении или состояние спутанности при каком-либо остром экзогенном психозе может вызвать у персонала неприятное чувство, страх, беспокойство. Если же мы без предвзятости, с должным вниманием попытаемся следить за этой речью, какой бы спутанной она ни была, то сумеем узнать многое из того, что пригодится нам позже при лечении больного. По мере улучшения состояния больного, ослабления спутанности повторяющиеся высказывания его становятся все более ясными и указывают нам путь в лечебной работе с ним. Беспокойный больной, на первый взгляд занятый лишь своими собственными мыслями, совсем не безразличен к окружающей среде, по отношению к реакциям окружающих.

В работе с психически больными важным является и умение сестер понять эмоциональный мир, мир чувств своих подопечных. Здесь уже понимание скорее сводится к прочувствованию, означая высокое мастерство. Не случайно, что критика механичности в уходе за психически больными (да и вообще за больными любого профиля) возникла на основе результатов деятельности психиатров. Высокого профессионализма требует умение понять, прочувствовать и соответственно откликнуться на все переживания больных, на чувство напряженности, на порывы страстей, которые свойственны таким больным. Умение понять страх, обиду, боль, ненависть, ревность, тоску, потребность в любви и заботе, тревогу и отчаяние может оказать значительную помощь страдающему человеку.

Могут возникнуть самые различные проблемы, конфликты, о которых больной (поскольку он постоянно занят ими) после беседы с врачом говорит и сестре. Колебания чувств, постоянная робость и нерешительность, рефлексия и пр. могут означать мучительный период в жизни больного. Поддержка сестры, сочувствие и понимание с ее стороны очень важны для больного. Солидарность и сочувствие всегда важнее, чем дача советов, нередко скороспелых, лишенных профессиональной основы, родившихся при отсутствии методического подхода, понимания основ происходящего. К тому же следует помнить, что дача советов - задача врача. Опасно и морализаторское поведение сестры, которая таким путем пытается одним ударом разрубить Гордиев узел (" Да бросьте вы эту ужасную женщину! " - вот совет, который может дать такая " специалистка" охваченному ревностью параноидному больному).

Особенно необходимо понимание психиатрическим больным, охваченным страхами, мучительным беспокойством, тревогой. У больных закрытых отделений, как правило, приходится встречаться со значительно более серьезными формами страхов и тревоги, панических состояний, чем в обычной медицинской практике. Тревожная депрессия у таких больных может проявляться со страшной силой и выразиться в боязни всех и всего, в безумном трепете перед всем на свете. Больной, охваченный депрессией, может замкнуться в себе, отрешиться от внешнего мира, может даже стать ступорозным. Встречаются и такие реакции, когда невыносимый страх находит свое проявление в двигательном беспокойстве.

Переживания страха и тревоги, апокалиптические по своей силе, могут быть связаны с бредовыми идеями. Ужасные видения кровавых сцен, катастроф, связанных с концом света, при белой горячке нередко сопровождаются эмоциональными потрясениями страшной силы, которые ставят врача и сестру в очень трудное положение. Сами бредовые идеи могут содержать много ужасающих элементов. Бред преследования, отравления, самообвинения может держать больных в тисках постоянного страха и тревоги.

Понять эти переживания нелегко, поскольку, как об этом уже говорилось выше, здесь следует учитывать не только страхи больных, но и тех, кто их лечит.

Страхи, испытываемые самой медицинской сестрой, могут выражаться в разных формах. Они не только мешают сестре понять больного, борющегося с сильным беспокойством, очень взволнованного. Устрашающи многие формы психиатрических заболеваний. Особенно проблематичны те состояния страха, которые оживляют в сознании сестры подобные ситуации или чувства. Учет всего этого, продумывание, анализ могут значительно продвинуть вперед дело ухода за психически больными, понимания и лечения их.

Страх перед самими психически больными тоже имеет не последнее значение. И хотя на современном уровне развития техники ухода и лечебной деятельности он кажется уже преодоленным, на практике с ним все-таки приходится встречаться. Так, например, сестры могут бояться физической силы отдельных больных, вспышек их гнева или же неожиданного проявления иных патологических симптомов. Особенно опасно, если сестры, санитары передают друг другу сведения об устрашающих качествах отдельных больных. Возникают настоящие мифы, повествующие об опасности этого больного, вокруг него вырастает непроницаемая стена: такая устрашающая репутация может послужить серьезным препятствием в деле его излечения.

На основе всего вышеописанного можно уже более непосредственно коснуться вопроса о контакте, об отношениях между санитаром, сестрой и больным. Если в других отраслях медицины в деле установления отношений с больным, способствующих его исцелению, а значит, и наиболее целесообразных, мы руководствуемся сложившимися обычаями, правилами этики и опытом, подсказываемым нам миром своих собственных чувств, то в работе с психически больными это оказывается совсем нелегким делом. Установить контакт с холодной, замкнувшейся в себе личностью или же с больными, отличающимися непостоянством чувств, склонных к агрессивности, к вспышкам гнева, с больными, для которых иногда свойственны и эротические проявления, служить делу их выздоровления - задача не из простых. Еще труднее наладить контакт с теми больными, бредовые идеи которых, а подчас и значительные проявления агрессивности связаны с лечащими их людьми. Больные жалуются на них, придираются ко всему, что связано с их работой.

Хорошая сестра, хороший санитар любят своих больных. В соответствующей форме и при соответствующих условиях они умеют использовать это чувство на благо больных. Любовь, забота и внимание по отношению к больным - такие составные элементы контакта с ними, которые оказывают и целебное воздействие. Любовь и забота залечивают множество старых ран у наших больных, восполняя недостаток в любви и внимании, могут послужить компенсацией различных обид, полученных больным в семье, в детстве или уже во взрослом возрасте. Забота и внимание по отношению к больным могут смягчать и такие их переживания, как, например, чувство виновности, своей неполноценности, агрессивность.

Сейчас уже известно, что хороший контакт может быть найден и с психически больными, он зависит от хорошей обстановки, от обстоятельности профессиональных познаний, от условий работы с больными. На практике перед нами изо дня в день встает вопрос о расстоянии между больным и членами лечащего коллектива. Насколько можно приблизиться к больному? Насколько можно ему позволить приблизиться к нам? Это вопросы, ответ на которые, кроме учета конкретных местных условий, определяется нашими знаниями и опытом. Заранее готовых формул нет и здесь. Пустой формализм механического ухода за больными так же вреден, как и излишняя фамильярность. Иногда безмолвная близость сама по себе оказывает лечебное воздействие (например, депрессивный больной чувствует, что он не покинут, что его поддерживают).

Что касается проблемы отношений с больными, то здесь особую роль получает вопрос об активности и пассивности. Кажется естественным, что личность больного, форма его заболевания определяют степень активности или пассивности врача и сестры. Например, по отношению к больному, находящемуся в состоянии маниакального возбуждения, следует проявлять более пассивное и снисходительное поведение, чем по отношению к подавленному депрессивному больному; установление контакта с молчаливым ступорозным больным, попытки пробудить его активность требуют значительно больших усилий.

Поддерживающее поведение также очень сложно: сестра своими чувствами, оценками выражает поддержку больному. Это роль матери, учащей ребенка ходить и стремящейся каждый его удачный шаг использовать в интересах дальнейшего успеха. Сестра должна учитывать все реакции больных, стремиться повысить, улучшить их самооценку. Особенно важна поддержка замкнувшихся в себе, неспособных к приспособлению, к деятельности депрессивных больных. Такое вселяющее уверенность, стимулирующее поведение со стороны сестер может оказаться полезным и у постели, казалось бы, безразличного ко всему больного, и при проведении трудотерапии, и даже в период ухода за больным с измененным состоянием сознания.

В дальнейшем нам хотелось бы особо выделить некоторые важные проблемы специальных индивидуальных занятий с больными, находящимися в различных болезненных состояниях: с агрессивно настроенными, отрешенными, с совершающими попытки покончить с жизнью.

В предрассудках, связанных с отношением к психиатрии, широко фигурирует понятие агрессивного больного. Оптимистически подходя к современной психиатрической литературе, в первый момент можно было бы подумать, что двигательное возбуждение, агрессивные проявления, открытое нападение - явления устаревшие. К сожалению, это не так. Однако в результате развития психиатрии были созданы возможности для того, чтобы изменились наши взгляды на эти явления. Раньше психически больного считали опаснейшим существом, " бешеным", " помешанным", вредителем общества. Результат - плохое обращение с такими больными, применение по отношению к ним насилия. Ввиду таких неправильных взглядов общества психические заболевания оказались в категории " индивидуальных и общественных опасностей". В наши дни важнейшими средствами борьбы с агрессией больных являются понимание, хороший контакт с ними и профилактика. У большинства агрессивных проявлений есть своя предыстория. Занятия с больными, хорошие контакты с ними часто заранее исключают возможность возникновения поводов для агрессии или же, по меньшей мере, способствуют тому, чтобы агрессивные настроения нашли выход в словесной перепалке. Как предвестники агрессивного поведения могут рассматриваться: волнение, беспокойство, повышенная требовательность, раздражительность больных, причем в своей требовательности такие больные все более настойчивы и нетерпеливы. Исполнение желаний агрессивных больных оказывает благоприятное воздействие, имеет свои преимущества, но естественно, только тогда, когда для исполнения этих требований имеется реальная возможность. Особенно эффективно влияет выполнение этих желаний еще до того, как больной высказывает их.

Обуянный агрессивностью, больной может напасть на окружающих, им может руководить гнев, страх, стремление защититься от " опасности". При большой напряженности больного часто вспышка агрессивности вызывается, казалось бы, незначительными мелочами. Вспышка агрессии может явиться следствием галлюцинаций, бредовых идей.

Особое значение имеет профилактика. Однако если вспышка агрессивности уже разразилась, необходимы самые активные терапевтические мероприятия. Благоприятное воздействие личных контактов улучшает общую атмосферу лечебного учреждения, даже если там и отмечаются иногда вспышки агрессивности больных. Хорошая атмосфера лечебного учреждения - такая сила, которая может снижать антисоциальность больных.

Случаи замкнутости, отрешенности больных в настоящее время приобретают большее значение, чем когда бы то ни было. И не потому, что растет число замкнутых, отрешенных больных, а потому, что часть лекарственных препаратов большой интенсивности, например, нейролептические средства, оказывают на больных такое воздействие, что в курсе лечения они становятся пассивными, заторможенными, равнодушными. Поэтому рекомендуется комбинировать современные медикаментозные средства с психотерапией и другими методами лечения. Применяемая терапия стала значительно активнее, мы стремимся как можно лучше реадаптировать больных, как можно лучше восстанавливать их активность, продуктивность, способность к общественной деятельности. Вернуть больного к жизни - задача трудная, причем особенно сложна она в случае длительных заболеваний с явлениями хронического аутизма. Терпеливая работа с больными, стремление понять их, забота и внимание, иногда осторожные, тактичные замечания, мелкие услуги, предупредительность открывают перед нами путь в замкнутый мир таких больных.

Отказ от пищи, " пищевой негативизм" теперь встречается все реже. Искусственное питание через зонд, собственно, относится к тем насильственным средствам, которые применялись в прошлом в работе с душевнобольными. Однако и в то время были такие смельчаки, которые поднимали свой голос против применения искусственного питания. Лечение электрошоком, а в настоящее время - современная лекарственная терапия, соответствующая обстановка и обращение с больными делают излишней эту форму насилия.

Несчастные случаи и самоубийства - явления, постоянно сопровождающие жизнь психиатрических учреждений и дающие богатую пищу предвзятости в отношении психиатрии, хотя они могут наблюдаться и в жизни любого другого больничного отделения. Сенсационные сообщения газет часто посвящены травмам, смертельным случаям, самоубийствам в различных медицинских учреждениях или вскоре после выписки больных оттуда. Нельзя забывать и о том, что несчастный случай никогда нельзя механически объяснять лишь случайностью, поскольку, например, у душевнобольных нередко наблюдается и соответствующая склонность. Это подтверждается многочисленными статистическими данными. Шизофрения в 1-5% случаев сопровождается смертельным исходом в результате самоубийства и различных несчастных случаев, аварий. Опасность возникновения несчастных случаев, конечно, может быть сокращена благодаря работе по защите от них и разумной организации. Дальнейшего сокращения опасности можно достигнуть, учитывая значение психического воздействия, проводя терпеливую работу с больными, создавая хорошую, здоровую атмосферу вокруг них. Таким путем можно избежать оплошностей, которые ведут к несчастному случаю в жизни беспомощного больного: ошибок при раздаче лекарств и их дозировке, оставления больного без присмотра или того, что забудут измерить температуру воды при купании больного. Несчастные случаи, к сожалению, не всегда могут быть предупреждены, несмотря на самую высокую степень предосторожности, но на основе вышеописанного, при благоприятных условиях в работе лечебного учреждения опасность их может быть снижена.

Самоубийства нигде не исключены, они наблюдаются и в открытом неврологическом отделении точно так же, как и в закрытом психиатрическом отделении. Согласно статистическим данным по некоторым психиатрическим отделениям, на 100 000 больных приходится 40 случаев самоубийства. В закрытых отделениях самоубийства совершаются больными обычно в укромных уголках, где они меньше всего находятся на глазах окружающих, например в туалетах. При этом поражает изобретательность больных в совершении этого страшного акта: они глотают самые невероятные предметы, изготавливают острые " инструменты" (например, один больной ударил себя в грудь сильно заостренным концом зубной щетки), погружаются под воду в ванной, стремятся вызвать удушье, используют разные вещи (тряпки, полотенца) для самоповешения.

Целесообразно остановиться и на современном состоянии вопроса о доставке больных в лечебные учреждения. Амбулаторное лечение отчасти благоприятно для больного, поскольку может предупредить возникновение " больничного невроза", который встречается при длительном пребывании больных в стационаре или при несоответствующем обращении с ними. С другой стороны, амбулаторное лечение облегчает положение стационарных учреждений, спасает их от переполненности, значительно понижающей результативность лечения. Гораздо благоприятнее и положение больного в обществе, если он лечится амбулаторно.

Сейчас эти возможности становятся все шире. Если же неблагоприятная окружающая обстановка или состояние больного вызывают необходимость его помещения в закрытое отделение, то в преобладающем большинстве случаев и этот вопрос может быть обсужден с больным, ему можно объяснить необходимость этого акта. Часто больные сами желают того, чтобы их поместили в психиатрическое отделение, просят нас об этом. Тяжелее положение тогда, когда психическое заболевание у больного сопряжено с отсутствием критики к своему состоянию, а потому возникает необходимость в насильственной доставке больного в психиатрическое учреждение. К счастью, с таким положением приходится встречаться все реже, но и в подобных случаях обман, уловки не приносят пользы.

Большое значение имеет организация приема вновь поступивших больных. В закрытых отделениях из-за большой загруженности в работе нередко больному оказывается плохой прием, его лишь учитывают как вновь поступившую " единицу". Неблагоприятные же первые впечатления в дальнейшем оказываются серьезной помехой на пути формирования должных контактов с больным. Благоприятно складывается ситуация, если больной охотно включается в жизнь отделения, в этом случае он быстрее привыкает к новым окружающим условиям. Если же его доставили сюда насильно, против воли, то гораздо сложнее добиться того, чтобы больной понял необходимость своего пребывания здесь, смирился с новыми условиями. Прием вновь поступивших больных имеет большое значение, поскольку является первым шагом на пути к установлению хороших контактов. Врач и сестра могут много выиграть лишь в результате хорошего приема новых больных, недаром говорится: " Как аукнется, так и откликнется! " Больные нередко страдают переживаниями страха и тревоги, а потому необходима терпеливая индивидуальная работа с каждым из них, забота и внимание к ним. Серьезная роль возлагается на сестер, которые постоянно находятся среди больных. Даже результаты лечения более благоприятны, если больному оказан хороший прием. Наша цель состоит в том, чтобы больной как можно быстрее привык к новым условиям, понял и принял все с ним происходящее.

Обычно больной поступает в палату предварительного наблюдения, откуда его затем переводят, куда следует. Естественно, что и в таких случаях должно учитываться спонтанное стремление больного к установлению контактов, отношений с окружающими, к группировке с другими больными. А потому, если это возможно, то не следует помещать вместе людей противоположных взглядов, различного темперамента, разных типов личности. При возникновении столкновений, трений между больными следует перегруппировать больных в палате, перевести некоторых из них оттуда; конечно, провести это следует так, чтобы больные видели в этих мероприятиях не наказание, а общую перестройку, которая коснулась и их.

И здесь следует остановиться на вопросе о посещении психически больных родными и близкими. Посещение больных психиатрического отделения во многом отличается от посещений других отделений. Одним из существенных отличий является то, что если в случае больных их профилей источником заболевания очень редко являются близкие им люди (например, при некоторых психосоматических заболеваниях), то в возникновении патологических процессов у душевнобольных, в их активизации и в продолжительности заболеваний часто значительную роль играют именно близкие им люди. Подумаем только об отце-алкоголике и попавшем в психиатрическое отделение его истеричном ребенке или о девочке, страдающей шизофренией, и терроризирующей ее матери. Ясно, что встреча с лицами, сыгравшими значительную роль в возникновении или обострении заболевания, не безразлична для больных. Поэтому разрешение на посещение или запрещение посещений в психиатрических отделениях являются одним из средств лечения.

Вторым существенным различием служит то, что значительная часть родственников душевнобольных в большей или меньшей мере и сами больные люди. Если даже они и не сыграли роли в возникновении заболевания у их близкого, то своим несоответствующим поведением, обусловленным болезнью, они могут нарушить покой больного, которого посетили, и помешать его успешному лечению.

Если окружение больного благоприятно, нет никакой необходимости запрещать его посещения родными или даже можно разрешить короткие визиты его домой. Если же посещение больного родными чревато опасностью резких столкновений, то следует подумать о запрете. Споры с близкими, упреки, обвинения и пр. оказывают вредное воздействие на больного. Особого внимания заслуживает и деятельность больного, связанная с внешним миром. Параноидный больной-сутяга может продолжать начатое им дело устно или письменно, ревнивый муж и посещения будет использовать для того, чтобы вернуть " утраченные" чувства жены.

Известны и различные реакции родственников больных, связанные с закрытым отделением. Часто они всеми силами сопротивляются тому, чтобы сюда доставили близкого им человека (прежде всего те, кто испытывает чувство собственной вины). " Нет причин помещать туда ребенка"... " Его состояние там только ухудшится"... Свое поведение, продиктованное чувством вины, они часто компенсируют тем, что предъявляют обвинения врачам, сестрам, всему лечащему коллективу. Они считают их ответственными за то, в чем виноваты сами: " С ним плохо обращаются"... " Он не получает нужных лекарств", " Делается далеко не все, что нужно"... Характерно, что часто те, кто вначале так сопротивлялись и возмущались, не спешат забирать выздоровевших домой...

Несмотря на все перечисленные трудности, несмотря на то, что нередко работа с родственниками больных означает большую нагрузку, от них мы можем получить очень ценные данные, аналитические сведения, касающиеся больного. Конечно, если можно, лучше заниматься со всей семьей сразу, а не по отдельности с ее членами. Таким путем перед специалистом открывается возможность групповой (семейной) терапии. Важность этого для лечения и реабилитации больного, для предупреждения рецидивов заболевания очевидна.







К началу страницы


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-29; Просмотров: 311; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.133 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь