Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Номенклатура лекарственных средств



Особенности применения лекарственных средств при беременности и лактации, у пожилых, у пациентов с заболеваниями печени и почек

Ненаркотические анальгетики

Во время беременности при необходимости применения анальгетиков рекомендуют использовать малые дозы (кратковременно). Относительно безопасными считают парацетамол и малые дозы ацетилсалициловой кислоты. При использовании ненаркотических анальгетиков на поздних сроках беременности вследствие угнетения простагландинов возможны осложнения в виде переношенной беременности, кровотечений у плода и беременной, преждевременного закрытия боталлова протока с формированием легочной гипертензии (особенно часто при применении индометацина и вольтарена).

Нейролептик аминазин, применяемый в ряде случаев для лечения токсикоза беременных, проникает через плацентарный барьер и может вызвать гепатотоксическое действие, а также ретинопатию.

Антигипертензивные средства

Назначение пропранолола при беременности может повысить тонус матки, снизить сердечный выброс, вызвать гипотрофию и плаценты, и плода. Препарат проходит через плаценту в неизменном виде и может привести к гипоксии плода, вызвать гипогликемию, гипербилирубинемию и брадикардию, а также снизить компенсаторную тахикардию в ответ на гипоксию. После родов у новорожденного возможно угнетение дыхания. Введение сульфата магния, в том числе и внутримышечно, беременной перед родами может привести к снижению тонуса скелетных мышц и выраженной заторможенности новорожденного. Применение тиазидных диуретиков может стать причиной тромбоцитопении и нарушений электролитного баланса. Примение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) у беременных вызывает различные нарушения у плода: почечную недостаточность, неонатальную гипотонию, открытый артериальный проток, респираторный дистресс-синдром, гипоплазию легких, внутриутробную смерть, что связывают с воздействием ИАПФ на почки. Возможно также нарушение оссификации скуловой кости у ребенка. Применение антагониста кальция нифедипина вызывает незначительные побочные эффекты в виде тахикардии, головных болей, приливов.

Гормональные препараты

У девочек, родившихся у беременных, которые на 8–17-й неделе беременности принимали диэтилстильбэстрол, повышается риск развития аденокарциномы влагалища, а также анатомических и функциональных дефектов женских половых органов: поперечных складок на шейке матки, Т-образной матки, гипоплазии матки, дисфункции яичников. Эстрогены и прогестины не следует применять в первые 4 мес беременности из-за риска нарушения развития сердца и конечностей и возможности развития псевдогермафродитизма у мальчиков. Тератогенное действие гормональных контрацептивов описано как синдром VACTERL (вертебральные, анальные, кардиальные, трахеальные, эзофагеальные, ренальные аномалии и аномальное формирование конечностей). Тератогенное действие адренокортикотропного гормона проявляется в расщеплении твердого неба. Глюкокортикостероиды у беременных необходимо применять с осторожностью из-за возможности развития гипоплазии надпочечников.

Антикоагулянты

Гепарин не проникает через плаценту и при необходимости может быть использован у беременных. Непрямые антикоагулянты проходят через плаценту в неизменном виде и могут вызвать кровоизлияния у плода, даже при отсутствии проявлений геморрагического синдрома у беременной. В I триместре беременности непрямые антикоагулянты оказывают и эмбриотоксическое и тератогенное действие (гипоплазия носа, укорочение рук, короткопалость, атрофия глаз, катаракта, аномалия развития конечностей). Расстройства гемостаза у новорожденных, обусловленные приемом беременными женщинами аспирина, проявляются петехиальными высыпаниями, гематурией, субконъюнктивальными кровоизлияниями. В связи с этим у беременных женщин для купирования болей рекомендуется применять парацетамол.

Гипо- и гипервитаминозы могут привести к нарушению развития плода. Недостаток витамина В2 вызывает аномалии развития конечностей, расщепление твердого неба, витамина А – расщепление твердого неба и анэнцефалию (в то время как прием больших доз витамина А оказывает тератогенное действие), фолиевой кислоты – пороки развития сердечно-сосудистой системы, органов зрения (микро- и анофтальмия, катаракта), витамина С (так же как и его избыток) – прерывание беременности, кроме того, гиповитаминоз С у беременных обусловливает резкое повышение проницаемости капилляров, ухудшает тканевое дыхание. Гиповитаминоз Е приводит к нарушению развития эмбриона и часто к его гибели. У родившихся детей наблюдаются аномалии мозга, глаз и скелетных костей.

Противосудорожные средства

Дифенин в 10% случаев вызывает задержку внутриутробного развития, различные нарушения строения лицевого черепа (короткий седловидный нос), аномалии сердца и половых органов, концевых фаланг пальцев (отсутствие ногтей). При беременности отдают предпочтение более безопасным препаратам (барбитураты и бензодиазепины). Последние в ряде случаев вызывают у новорожденных коагулопатии, характеризующиеся увеличением частичного тромбопластинового времени и снижением концентрации факторов II, VII, IX, X (у новорожденных возникает кровоточивость уже в первые сутки после родов, что может привести к кровотечениям в плевральную или брюшную полость). Для профилактики рекомендуется назначение витамина К.

Гипогликемические препараты

При необходимости назначения препаратов этой группы предпочтение отдают инсулину. Производные сульфонилмочевины более безопасны, чем бигуаниды. Однако во избежание развития гипогликемии у новорожденного их прием следует прекратить за 4 дня до предполагаемых родов.

ЛС и кормление грудью

Многие лекарственные препараты выводятся с грудным молоком и, соответственно, могут оказывать влияние на новорожденного ребенка. К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят ципрофлоксацин (артропатии), левомицетин (подавление костного мозга), радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы), препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит), циклофосфамид (нейтропения), йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы), андрогены, эрготомин (рвота, диарея), слабительные препараты (диарея). Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы.

Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Руководствоваться стандартным подходом к применению лекарственных средств (ЛС) у пожилых нельзя, так как в этой группе пациентов выше риск неблагоприятных реакций вследствие:

одновременного употребления нескольких ЛС по поводу различных заболеваний

широкой распространенности среди пожилых сосудистых, почечных и неврологических расстройств

возрастных изменений фармакокинетики и фармакодинамики ЛС

Нарушение фармакокинетики

Всасывание

Характерно умеренное снижение всасывательной функции тонкого кишечника, замедление прохождения содержимого по желудочно-кишечному тракту (ЖКТ). Из-за снижения кислотности желудочного сока снижается абсорбция веществ, всасывающихся (кетоконазол, соли железа) или растворяющихся (карбонат кальция) в кислой среде.

Распределение

С возрастом в организме снижается количество жидкости, уменьшается мышечная масса и увеличивается содержание жировой ткани. Этими изменениями частично объясняется удлинение действия жирорастворимых ЛС в пожилом возрасте (например, жирорастворимых седативных и психотропных ЛС). Из-за уменьшения общего количества жидкости в организме снижается объем распределения ЛС, преимущественно распределяющихся в воде, поэтому требуются меньшие дозировки таких препаратов (дигоксин, препараты лития). С возрастом, вследствие хронических заболеваний или недостаточного питания уровень альбуминов в сыворотке крови снижается. Это особенно важно для ЛС, активно связывающихся с белками (например, фенитоин, варфарин).

Метаболизм

Масса печени и печеночный кровоток у пожилых пациентов снижены. Возрастает биодоступность ЛС, подвергающихся существенному метаболизму при первом прохождении через печень (например, нифедипина, пропранолола, барбитуратов, бензодиазепинов, нитратов).

Экскреция

Часто наблюдается снижение концентрационной способности и экскреторной функции почек.

Нарушение фармакодинамики

Можно выделить общие закономерности, характерные для пожилых пациентов:

• более выраженный седативный эффект бензодиазепинов;

• более выраженный гипотензивный эффект вазодилататоров;

• тенденция к усилению аналгезирующих и седативных свойств опиатов.

Побочные эффекты

Наиболее частые побочные реакции ЛС – поражения ЖКТ и запоры, утомляемость, делирий и нарушения мочеиспускания.

В качестве факторов риска падений рассматривают антидепрессанты , седативные и снотворные средства, антипсихотические средства, а также антиаритмические, противосудорожные и антигипертензивные средства центрального действия, диуретики и вазодилататоры.

необходимо учитывать фармакодинамические взаимодействия ЛС. Примеры:

   • снижение эффекта петлевых диуретиков при одновременном использовании НПВП (например, фуросемид и ибупрофен);

• возникновение острой почечной недостаточности и гиперкалиемии в результате одновременного назначения ингибиторов АПФ и НПВП (например, каптоприла и индометацина).

Особенности фармакотерапии при заболеваниях почек.

При назначении пациенту с нарушенной функцией почек какого-либо ЛС врач должен обратить внимание:

· Каким органом (печень, почки и др.) данное ЛС преимущественно выводится.

· Являются ли побочные эффекты данного ЛС дозозависимыми. Если препарат отличается дозонезависимыми побочными эффектами, то можно использоватьобычную схему терапии; если препарат характеризуется дозозависимыми побочными эффектами, то насыщающую дозу препарата выбирают обычно равной дозе для пациента с НЕнарушенной функцией почек, а режим поддерживающего дозирования определяют по скорости клубочковой фильтрации. Поддерживающую дозу ЛС снижают либо уменьшением разовой дозы, либо увеличением интервала между приемами.

· Нефротоксические ЛС таким пациентам назначать не следует.

· Изменяя рН мочи можно влиять на реабсорбцию ЛС.

Особенности фармакотерапии при заболеваниях печени.

· Метаболизм в печени- основной путь элиминации большинства лекарств.

· Вследствие значительного функционального резерва у печени существенные изменения для клиники в метаболизме ЛС происходят лишь при далеко зашедших стадиях заболеваний печени.

· Степень изменения лекарственного метаболизма при поражении печени предсказать по результатам обычных функциональных проб невозможно, в каждом случае необходимо знакомство с инструкцией производителя и наблюдение за клиническим эффектом.

· Коррекция дозы при заболеваниях печени заключается, как правило, в ее уменьшении.

Таким образом, при заболевании печени и почек уменьшается скорость биотрансформации и выведение лекарств из организма, а, следовательно, при назначении обычной дозы концентрация лекарства будет выше и эффект сильнее, вплоть до токсического. Следовательно, дозу ЛС необходимо уменьшать.

 

Патогенез анафилаксии

В зависимости от способа воспроизведения анафилаксия может быть активной и пассивной.

В основе обоих видов данной реакции организма лежит соединение аллергических антител с антигеном (иммунологическая фаза реакции), следствием чего является освобождение ряда биологически активных веществ (патохимическая фаза), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости, нарушения микроциркуляции, спазм гладкой мускулатуры и целый ряд нарушений со стороны органов и систем организма (патофизиологическая фаза). Однако при активной анафилаксии образование антител происходит в самом организме, а при пассивной анафилаксии антитела вводят в организм извне.

Кислоты

А)Салицилаты  Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Б)Пиразолидины Фенилбутазон

В)Производные индолуксусной кислоты    Индометацин

Г)Производные фенилуксусной кислоты     Диклофенак

Д)Оксикамы      Пироксикам Теноксикам Лорноксикам Мелоксикам

Е)Производные пропионовой кислоты Ибупруфен Напроксен

Некислотные производные

А)Алканоны      Набуметон

Б)Производные сульфонамида Нимесулид Целекоксиб

Таблица 2. Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-1   Аспирин Индометацин Кетопрофен Пироксикам

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-1      Диклофенак Ибупрофен Напроксен и др.

Умеренная селективность в отношении ЦОГ-2      Мелоксикам Нимесулид Набуметон

Выраженная селективность в отношении ЦОГ-2   Целекоксиб Рофекоксиб

Основные эффекты

1)Противовоспалительный эффект

НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты – индометацин, диклофенак, фенилбутазон – действуют также на фазу пролиферации (уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей), но слабее, чем на экссудативную фазу. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам, которые, ингибируя фермент фосфолипазу А2, тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления (рис. 1).

2)Анальгезирующий эффект

В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина (наркотическим анальгетикам). В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака, кеторолака, кетопрофена, метамизола при коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием.

3)Жаропонижающий эффект

НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие).

4)Антиагрегационный эффект

В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни (7 дней). Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов(повышенная склонность к тромбозам).

5)Иммуносупрессивный эффект

Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: снижая проницаемость капилляров, НПВС затрудняют контакт иммунокомпетентных клеток с антигеном и контакт антител с субстратом.

ФАРМАКОКИНЕТИКА/ Все НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства (, а у новорожденных – билирубин, что может привести к развитию билирубиновой энцефалопатии. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты и фенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

1. Ревматические заболевания : ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), синдром Рейтера.

2. Неревматические заболевания опорно-двигательного аппарата

Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма (бытовая, спортивная

3. Неврологические заболевания. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго.

 4. Почечная, печеночная колика. Болевой синдром различной этиологии(головная и зубная боль, послеослеоперационные боли.)

6. Лихорадка . 7. Профилактика артериальных тромбозов(кроме селективных ЦОГ-2). 8. Дисменорея.

НПВС применяют при первичной дисменорее для купирования болевого синдрома, связанного с повышением тонуса матки вследствие гиперпродукции ПГ-F2a. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери.

Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена, и особенно его натриевой соли, диклофенака, ибупрофена, кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ/ НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными (но не перед родами!) являются небольшие дозы аспирина .Индометацин и фенилбутазон не следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ/ НПВС должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС.

Для больных гипертензией или сердечной недостаточностью следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток. У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС.

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ/Желудочно-кишечный тракт : У 30-40% больных, получающих НПВС, отмечаются диспептические расстройства, у 10-20% – эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, у 2-5% – кровотечения и перфорации (4).

В настоящее время выделен специфический синдром – НПВС-гастродуоденопатия (5). Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС (большинство из них – органические кислоты) на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС.

Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии:

 1) торможение синтеза простагландинов в слизистой;

 2) уменьшение опосредованной простагландинами выработки защитной слизи и бикарбонатов;

 3) появление эрозий и язв, которые могут осложняться кровотечением или перфорацией.

Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. Клинические симптомы при НПВС-гастродуоденопатии почти у 60% больных, особенно пожилых, отсутствуют, поэтому диагноз во многих случаях устанавливают при фиброгастродуоденоскопии. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии (кровотечение, тяжелая анемия) и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование (1).

Факторы риска гастротоксичности: женщины, возраст старше 60 лет, курение, злоупотребление алкоголем, семейный язвенный анамнез, сопутствующие тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сопутствующий прием глюкокортикоидов, иммуносупрессантов, антикоагулянтов, длительная терапия НПВС, большие дозы или одновременный прием двух или более НПВС. Наибольшую гастротоксичность имеют аспирин, индометацин и пироксикам (1).

Влияние на обмен веществ

На углеводный обмен :

стимуляции процессов гликонеогенеза;

нарушение скорости утилизации глюкозы тканями;

транзиторная гипергликемия и глюкозурия

истощение инсулярного аппарата поджелудочной железы.

на белковый обмен

усиление распада белков;

увеличение содержания свободных аминокислот и продуктов азотистого обмена в плазме крови;

стимуляция процессов гликонеогенеза;

стимуляция синтеза альбуминов в печени и свободных аминокислот плазмы.

на жировой обмен

липолитический эффект в подкожножировой клетчатке рук;

липогенетическое действие с преимущественным отложением жира в передней брюшной стенке, межлопаточной области, на лице и шее;

повышение содержания холестерина и липопротеидов в плазме крови;

ускорение процесса превращения углеводов в жиры.

на водно-минеральный обмен      

подавление секреции антидиуретического гормона, увеличение скорости клубочковой фильтрации и стимуляция выделения натрия и воды из организма (при коротких курсах);

стимуляция синтеза альдостерона и задержка натрия и жидкости, нарастание отечного синдрома (при длительном применении);

увеличение содержания калия кальция в плазме крови, гипокалигистия;

увеличение содержания кальция в плазме крови, гиперкальциурии;

увеличивается содержание мочевины, мочевой кислоты в крови, мочекислый диатез.

Влияние на обмен кальция

Глюкокортикостероиды угнетают всасывание кальция в кишечнике, способствуют выходу кальция из костной ткани и усиливают его почечную экскрецию. В результате могут развиваться гипокальциемия, гиперкальциурия и остеопороз.

Противошоковое и антитоксическое действие глюкокортикостероидов объясняется в основном повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих в крови катехоламинов, восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также сужения сосудов), снижением проницаемости сосудов и активацией ферментов печени, участвующих в биотрансформации эндо- и ксенобиотиков.

Противопоказания

 Глюкокортикостероиды назначаются с осторожностью в следующих клинических ситуациях:

 Болезнь Иценко-Кушинга. Сахарный диабет. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.

 Тромбоэмболия. Артериальная гипертензия. Почечная недостаточность тяжелой степени.

 Психические заболевания с продуктивной симптоматикой. Системные микозы.

 Герпетическая инфекция. Туберкулез (активная форма). Сифилис. Период вакцинации.

 Гнойные инфекции. Вирусные или грибковые заболевания глаз.

 Заболевания роговицы, сочетающиеся с дефектами эпителия. Глаукома. Период лактации.

 Интраназальное введение глюкокортикоидов противопоказано в следующих случаях:

 Гиперчувствительность.

 Геморрагический диатез.

 Повторные носовые кровотечения в анамнезе.

Побочные эффекты

 Системные побочные эффекты глюкокортикостероидов:

 Со стороны ЦНС:

 Повышенная нервная возбудимость. Бессонница. Эйфория. Депрессия. Психозы.

 Со стороны сердечно-сосудистой системы:

 Миокардиодистрофия. Повышение АД. Тромбозы глубоких вен. Тромбоэмболии.

 Со стороны пищеварительной системы:

 Стероидные язвы желудка и кишечника. Кровотечения из ЖКТ. Панкреатит. Жировая дистрофия печени.

 Со стороны органов чувств:

 Задняя субкапсулярная катаракта. Глаукома.

 Со стороны эндокринной системы:

 Угнетение функции и атрофия коры надпочечников. Сахарный диабет. Ожирение. Синдром Кушинга.

 Со стороны кожных покровов:

 Истончение кожи. Стрии. Алопеция.

 Со стороны костно-мышечной системы:

 Остеопороз. Переломы и асептические некрозы костей. Задержка роста у детей. Миопатия.

Меры предосторожности

При назначении глюкокортикостероидов во время беременности должен быть учтен ожидаемый лечебный эффект для матери и риск отрицательного воздействия на плод, так как применение этих препаратов может приводить к нарушению роста плода, некоторым дефектам развития (волчья пасть), атрофии коры надпочечников у плода (в III триместре беременности).

 У детей и взрослых, принимающих глюкокортикостероиды, такие инфекционные заболевания, как корь, ветряная оспа, могут протекать тяжело.

Стероидные язвы на фоне лечения глюкокортикостероидами могут протекать малосимптомно или бессимптомно, манифестируя кровотечениями и перфорацией. Поэтому больным, длительно получающим пероральные глюкокортикостероиды, необходимо периодически проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию и анализ кала на скрытую кровь.

 При различных воспалительных или аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и болезни кишечника) могут наблюдаться случаи стероидной резистентности.

 

 

Природные пенициллины

Эти АМП активны в отношении грамположительных бактерий, таких как Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Bacillus spp., в меньшей степени - в отношении Enterococcus spp. К природным пенициллинам высокочувствительны листерии (L.monocytogenes), эризипелотрикс (E.rhusiopathiae), большинство коринебактерий (включая C.diphtheriae) и родственных микроорганизмов. Важным исключением является высокая частота устойчивости среди C.jeikeium.Из грамотрицательных бактерий к природным пенициллинам чувствительны Neisseria spp., P.multocida и H.ducreyi.

Большинство анаэробных бактерий (актиномицеты, Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.) чувствительны к природным пенициллинам,исключением из являются B.fragilis и другие бактероиды.Природные пенициллины высокоактивны в отношении спирохет (Treponema, Borrelia, Leptospira).

Приобретенная резистентность к природным пенициллинам чаще всего встречается среди стафилококков. Она связана с продукцией β-лактамаз (частота распространения 60-80%) или наличием дополнительного пенициллиносвязывающего белка. В последние годы отмечается рост устойчивости гонококков.

Изоксазолилпенициллины (пенициллиназостабильные, антистафилококковые пенициллины)

По антимикробному спектру он близок к природным пенициллинам, однако уступает им по уровню активности в отношении большинства микроорганизмов. Принципиальным отличием оксациллина от других пенициллинов является устойчивость к гидролизу многими β-лактамазами. Благодаря этому оксациллин оказывается высокоактивным в отношении подавляющего большинства штаммов стафилококков (включая PRSA) - возбудителей внебольничных инфекций. Активность препарата в отношении других микроорганизмов не имеет практического значения. Оксациллин не действует на стафилококки, резистентность которых к пенициллинам связана не с выработкой β-лактамаз, а с появлением атипичных ПСБ - MRSA.

Аминопенициллины

Действие на некоторых представителей семейства Enterobacteriaceae - E.coli, Shigella, Salmonella и P.mirabilis. По активности в отношении шигелл ампициллин несколько превосходит амоксициллин. Преимущество их перед природными пенициллинами отмечается в отношении Haemophilus , действует на H.pylori.

По спектру и уровню активности в отношении грамположительных бактерий и анаэробов аминопенициллины сопоставимы с природными пенициллинами. Однако листерии более чувствительны к аминопенициллинам.

Аминопенициллины подвержены гидролизу всеми β-лактамазами.Антимикробный спектр ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) расширен за счет таких грамотрицательных бактерий, как Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также анаэробов группы B.fragilis, которые синтезируют хромосомные β-лактамазы класса А. Ингибиторозащищенные аминопенициллины активны в отношении микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией β-лактамаз: стафилококков, гонококков, M.catarrhalis, Haemophilus spp., E.coli, P.mirabilis.

Карбоксипенициллины

Карбоксипенициллины действуют на многих представителей семейства Enterobacteriaceae (за исключением Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus), а также на P.aeruginosa и другие неферментирующие микроорганизмы. Следует учитывать, что многие штаммы синегнойной палочки в настоящее время устойчивы.

Эффективность карбоксипенициллинов ограничивается способностью многих бактерий к выработке различных β-лактамаз. Негативный эффект некоторых из этих ферментов (класс А) не проявляется в отношении ингибиторозащищенного производного тикарциллина - тикарциллин/клавуланата, который имеет более широкий антимикробный спектр за счет действия на Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus, а также B.fragilis. К нему реже отмечается резистентность других грамотрицательных бактерий и стафилококков. Однако наличие ингибитора β-лактамаз не всегда обеспечивает активность в отношении ряда грамотрицательных бактерий, продуцирующих хромосомные β-лактамазы класса С.

Уреидопенициллины

Азлоциллин и пиперациллин по действию на грамположительные бактерии они существенно превосходят карбоксипенициллины и приближаются к аминопенициллинам и природным пенициллинам.

Уреидопенициллины высокоактивны в отношении практически всех важнейших грамотрицательных бактерий: семейства Enterobacteriaceae, P.aeruginosa, других псевдомонад и неферментирующих микроорганизмов .

Однако самостоятельное клиническое значение уреидопенициллинов достаточно ограничено, что объясняется их лабильностью к действию подавляющего большинства β-лактамаз как стафилококков, так и грамотрицательных бактерий.Этот недостаток в значительной степени компенсирован у ингибиторозащищенного препарата пиперациллин/тазобактама, обладающего наиболее широким спектром (включающим анаэробы) и высоким уровнем антибактериальной активности среди всех пенициллинов. Тем не менее, как и в случае с другими ингибиторозащищенными пенициллинами, штаммы, вырабатывающие β-лактамазы класса С, являются устойчивыми к пиперациллин/тазобактаму.

Фармакокинетика

Бензилпенициллин, карбоксипенициллины и уреидопенициллины в значительной степени разрушаются под влиянием соляной кислоты желудочного сока, поэтому применяются только парентерально. Феноксиметилпенициллин, оксациллин и аминопенициллины более кислотоустойчивы и могут назначаться внутрь.Бензилпенициллин прокаин и бензатин бензилпенициллин вводятся только в/м. Медленно всасываясь из места инъекции, создают более низкие, по сравнению с натриевой и калиевой солями бензилпенициллина, концентрации в сыворотке крови. Оказывают пролонгированное действие (объединяются под названием «депо-пенициллины»).

Создают высокие концентрации в легких, почках, слизистой оболочке кишечника, репродуктивных органах, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Наиболее высокие концентрации в желчи характерны для уреидопенициллинов. В небольших количествах проходят через плаценту и проникают в грудное молоко. Плохо проходят через ГЭБ и гематоофтальмический барьер, а также в предстательную железу. При воспалении оболочек мозга проницаемость через ГЭБ увеличивается.

Большинство пенициллинов экскретируется почками. Их период полувыведения составляет в среднем около 1 ч (кроме «депо-пенициллинов») и значительно возрастает при почечной недостаточности. Оксациллин и уреидопенициллины имеют двойной путь выведения - почками и через билиарную систему. Их период полувыведения в меньшей степени изменяется при нарушении функции почек.Почти все пенициллины полностью удаляются при гемодиализе.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, отек Квинке, , бронхоспазм, анафилактический шок

ЦНС: головная боль, тремор, судороги; психические расстройства

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит (чаще при использовании ампициллина и ингибиторозащищенных пенициллинов). Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь применяют антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Нарушения электролитного баланса: гиперкалиемия (при использовании больших доз бензилпенициллина калиевой соли у больных с почечной недостаточностью); гипернатриемия (чаще при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов и больших доз бензилпенициллина натриевой соли).

Местные реакции: болезненность и инфильтрат при в/м введении (особенно бензилпенициллина калиевой соли), флебит при в/в введении (чаще при использовании карбенициллина).

Печень: повышение активности трансаминаз, может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой (чаще при использовании оксациллина в дозах более 6 г/сут или ингибиторозащищенных пенициллинов).

Гематологические реакции: понижение уровня гемоглобина, нейтропения (чаще при использовании оксациллина); нарушение агрегации тромбоцитов, иногда с тромбоцитопенией (при применении карбенициллина, реже - уреидопенициллинов).

Почки: транзиторная гематурия у детей ,интерстициальный нефрит (очень редко).

Сосудистые осложнения (вызываются бензилпенициллин прокаином и бензатин бензилпенициллином): синдром Онэ - ишемия и гангрена конечностей при введении в артерию; синдром Николау - эмболия сосудов легких и головного мозга при введении в вену. Меры профилактики: введение строго в/м в верхний наружный квадрант ягодицы, пациент во время инъекции должен находиться в горизонтальном положении.

Другие: неаллергическая («ампициллиновая») макулопапулезная сыпь, которая не сопровождается зудом и может исчезнуть без отмены препарата (при использовании аминопенициллинов).Кандидоз полости рта и/или вагинальный кандидоз (при применении амино-, карбокси-, уреидо- и ингибиторозащищенных пенициллинов).

Противопоказания

Аллергия на пенициллины. Бензилпенициллин прокаин - имеющих аллергию на прокаин(новокаин).

 

Цефалоспоринов

Механизм действия: Цефалоспорины оказывают бактерицидное действие, которое связано с нарушением образования клеточной стенки бактерий (см. «Группа пенициллинов»).

Спектр активности.В ряду от I к III поколению для цефалоспоринов характерна тенденция к расширению спектра действия и повышению уровня антимикробной активности в отношении грамотрицательных бактерий при понижении активности в отношении грамм+ микроорганизмов.Общим для всех цефалоспоринов является отсутствие значимой активности в отношении энтерококков, MRSA и L.monocytogenes.

Цефалоспорины I поколения. Препараты, предназначенные для приема внутрь (цефалексин, цефадроксил), несколько уступают парентеральным (цефазолин).

Антибиотики активны в отношении Streptococcus spp. (S.pyogenes, S.pneumoniae) и метициллиночувствительных Staphylococcus spp. По уровню антипневмококковой активности цефалоспорины I поколения уступают аминопенициллинам и большинству более поздних цефалоспоринов. отсутствие активности в отношении энтерококков и листерий.

Несмотря на то, что цефалоспорины I поколения устойчивы к действию стафилококковых β-лактамаз, отдельные штаммы, являющиеся гиперпродуцентами этих ферментов, могут проявлять к ним умеренную устойчивость. Пневмококки проявляют полную ПР к цефалоспоринам I поколения и пенициллинам.

Цефалоспорины I поколения обладают невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных бактерий. Они эффективны против Neisseria spp, Из представителей семейства Enterobacteriaceae чувствительны E.coli, Shigella spp., Salmonella spp. и P.mirabilis, при этом активность в отношении сальмонелл и шигелл не имеет клинического значения. Среди штаммов E.coli и P.mirabilis, вызывающих внебольничные и особенно нозокомиальные инфекции, широко распространена приобретенная устойчивость, обусловленная продукцией β-лактамаз широкого и расширенного спектров действия.

Другие энтеробактерии, Pseudomonas spp.,В .fragilis и родственные микроорганизмы и неферментирующие бактерии устойчивы. Ряд анаэробов чувствителен

Цефалоспорины II поколения

Между двумя основными представителями этого поколения - цефуроксимом и цефаклором - существуют определенные различия. При сходном антимикробном спектре цефуроксим более активен в отношении Streptococcus spp. и Staphylococcus spp. Оба препарата неактивны в отношении энтерококков, MRSA и листерий.

Пневмококки проявляют ПР к цефалоспоринам II поколения и пенициллину.

Спектр действия цефалоспоринов II поколения в отношении грамотрицательных микроорганизмов шире, чем у представителей I поколения. Оба препарата активны в отношении Neisseria spp., но клиническое значение имеет только активность цефуроксима в отношении гонококков. Цефуроксим более активен в отношении M. catarrhalis и Haemophilus spp., поскольку устойчив к гидролизу их β-лактамазами, в то время как цефаклор частично разрушается этими ферментами.

Из семейства Enterobacteriaceae чувствительны не только E.coli, Shigella spp., Salmonella spp., P.mirabilis, но и Klebsiella spp., P.vulgaris, C.diversus. При продукции перечисленными микроорганизмами β-лактамаз широкого спектра они сохраняют чувствительность к цефуроксиму. Псевдомонады, другие неферментирующие микроорганизмы, анаэробы группы B.fragilis устойчивы к цф II поколения.

Цефалоспорины III поколения

Цефалоспорины III поколения наряду с общими чертами характеризуются определенными особенностями.

Базовыми АМП этой группы являются цефотаксим и цефтриаксон, практически идентичные по своим антимикробным свойствам. Оба характеризуются высоким уровнем активности в отношении Streptococcus spp., при этом значительная часть пневмококков, устойчивых к пенициллину, сохраняет чувствительность к цефотаксиму и цефтриаксону. Эта же закономерность характерна и для зеленящих стрептококков. Цефотаксим и цефтриаксон активны в отношении S.aureus, кроме MRSA, в несколько меньшей степени - в отношении КНС. Коринебактерии (кроме C.jeikeium), как правило чувствительны.

Энтерококки, MRSA, L.monocytogenes, B.antracis и B.сereus - устойчивы.

Цефотаксим и цефтриаксон высокоактивны в отношении менингококков, гонококков, H.influenzae и M.catarrhalis, в том числе и в отношении штаммов с пониженной чувствительностью к пенициллину.

Цефотаксим и цефтриаксон обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы широкого спектра. Устойчивость E.coli и Klebsiella spp. чаще всего обусловлена продукцией БЛРС. Устойчивость Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri обычно связана с гиперпродукцией хромосомных β-лактамаз класса С.

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим по многим параметрам близок к цефалоспоринам III поколения. Однако благодаря некоторым особенностям химической структуры обладает повышенной способностью проникать через внешнюю мембрану грамотрицательных бактерий и относительной устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С. Поэтому, наряду со свойствами, характерными для базовых цефалоспоринов III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), цефепим проявляет следующие особенности:

высокую активность в отношении P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов;

 

активность в отношении микроорганизмов - гиперпродуцентов хромосомных β-лактамаз класса С, таких как: Enterobacter spp., C.freundii, Serratia spp., M.morganii, P.stuartii, P.rettgeri;более высокую устойчивость к гидролизу БЛРС

Фармакокинетика

Пероральные цефалоспорины хорошо всасываются в ЖКТ. Парентеральные цефалоспорины хорошо всасываются при в/м введении.

Цефалоспорины распределяются во многих тканях, органах (кроме предстательной железы) и секретах. Высокие концентрации отмечаются в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, синовиальной, перикардиальной, плевральной и перитонеальной жидкостях. В желчи наиболее высокие уровни создают цефтриаксон и цефоперазон.

Способность преодолевать ГЭБ и создавать терапевтические концентрации в СМЖ в наибольшей степени выражена у цефалоспоринов III поколения - цефотаксима, цефтриаксона и цефтазидима, а также цефепима, относящегося к IV поколению. Цефуроксим умеренно проходит через ГЭБ только при воспалении оболочек мозга.

Экскретируются препараты преимущественно почками, в моче создаются очень высокие концентрации. Цефтриаксон и цефоперазон имеют двойной путь выведения - почками и печенью. При почечной недостаточности дозирование цефалоспоринов (кроме цефтриаксона и цефоперазона) требуют коррекции.

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: крапивница, сыпь, бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок.

Гематологические реакции: положительная проба Кумбса, в редких случаях эозинофилия, лейкопения, нейтропения, гемолитическая анемия. Цефоперазон может вызывать гипопротромбинемию со склонностью к кровотечениям.

ЦНС: судороги (при использовании высоких доз у пациентов с нарушениями функции почек).

Печень: повышение активности трансаминаз (чаще при применении цефоперазона). Цефтриаксон в высоких дозах может вызывать холестаз и псевдохолелитиаз.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея, псевдомембранозный колит. При подозрении на псевдомембранозный колит (появление жидкого стула с примесью крови) необходимо отменить препарат и провести ректороманоскопическое исследование. Меры помощи: восстановление водно-электролитного баланса, при необходимости внутрь назначают антибиотики, активные в отношении C.difficile (метронидазол или ванкомицин). Нельзя использовать лоперамид.

Местные реакции: болезненность и инфильтрат при в/м введении, флебит - при в/в введении.

Другие: кандидоз полости рта и влагалища.

Противопоказания

Аллергическая реакция на цефалоспорины.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем цефалоспоринам. У 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия и на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на пенициллины и цефалоспорины II-III поколения наблюдается значительно реже (1-3%). Если в анамнезе имеются аллергические реакции немедленного типа (например, крапивница, анафилактический шок) на пенициллины, то цефалоспорины I поколения следует применять с осторожностью. Цефалоспорины других поколений более безопасны.

 

Меропенем

Проявляет высокую активность в отношении грамотрицательных микробов. In vitro действует активнее имипенема в отношении семейства Enterobacteriaceae, а также против штаммов, резистентных к цефтазидиму, цефотаксиму, цефтриаксону, пиперациллину и

гентамицину. Меропенем значительно активнее по сравнению с имипенемом в отношении Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Neisseria spp. Относительно действия на грамотрицательные бактерии меропенем не уступает ципрофлоксацину и превосходит по эффективности цефалоспорины III поколения и гентамицин. Высокой

активностью обладает меропенем в отношении стрептококков.

Не применяется при инфекциях костей и суставов, бактериальном эндокардите. Не разрушается почечнойдегидропептидазой. Не обладает просудорожной активностью,используется при менингите.

Дорипенем

 По сравнению с имипенемом и меропенемом он в 2–4 раза активнее в отношении Pseudomonas aeruginosa. Дорипенем хорошо проникает в ткани матки, предстательной железы, желчного пузыря и мочу, а также ретроперитонеальную жидкость, достигая там концентраций, превышающих минимальную ингибирующую концентрацию. Дорипенем выводится в основном почками в неизмененном виде.

Эртапенем

В отличие от других карбапенемов, эртапенем не действует на Pseudomonas и Acinetobacter – частых возбудителей нозокомиальных инфекций.

Суточные дозы и кратность применения карбопенемов

Международ- ное название   Форма выпуска   Способ введения и режим дозирования  
Имипенем/ циластатин   Пор.д/инф.  0,5 г во флак. Пор.д/в/м ин. 0,5 г во флак.   В/в. Взрослые: 0,5–1,0 г каждые 6–8 ч. (но не более 4,0 грамм в сутки) В/м. Взрослые: 0,5–0,75 г каждые 12 ч. Максимальная суточная доза 1,5 г. N.B! Форму для в/м применения нельзя вводить в/в и наоборот. В/в путь введения препарата применять преимущественно на начальных этапах терапии бактериального сепсиса, эндокардите или других тяжелых и угрожающих жизни инфекциях, в т. ч. инфекциях нижних отделов дыхательных путей, вызванных Pseudomonasaeruginosa, и в случае тяжелых осложнений, таких, как шок.
Меропенем Пор.д/инф. 0,5 г; 1,0 г во флак.   В/в. Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 8 ч. При менингите 2,0 г каждые 8 ч. N.B! При лечении перитонита, внутрибольничных инфекциях, подозрении на бактериальную инфекцию у больных с нейтропенией, а также септицемии вводить 1 г в/в каждые 8 ч. При лечении менингита – 2 г в/в каждые 8 ч.

 

Примечание: 

У пациентов с нарушением функции почек дозы карбапенемов должны быть уменьшены в соответствии с инструкцией по применению. 

Клинические показания к применению карбапенемов

Перед применением рекомендуется провести бактериологическое исследование, с определением чувствительности к карбапенемам

Имипенем/циластатин

1. Инфекции нижних дыхательных путей (в том числе нозокомиальные инфекции, абсцесс)

2. Инфекции мочевыводящих путей (осложненные и неосложненные), 

3. Интраабдоминальные инфекции

4. Инфекции кожи и мягких тканей

5. Бактериальная септицемия, вызванная Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (штаммами, продуцирующими пенициллиназу), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, бактериями родов Enterobacter, Klebsiella, Serratia, Bacteroides, включая B. fragilis. 

6. Костные и суставные инфекции

7. Инфекции органов малого таза у женщин

8. Эндокардит, вызванный Staphylococcus aureus (штаммами, продуцирующими пенициллиназу). 

9. Полимикробные инфекции, вызванные S. pneumoniae (пневмония, септицемия), S. pyogenes (кожа и ее придатки) или штаммами S. aureus (не продуцирующими пенициллиназу). 

NB! Имипенем не показан при менингите поскольку безопасность и эффективность имипенема при этом заболевании не установлена. 

 Меропенем

! Бактериальный менингит (только начиная с 3-х месячного возраста), вызванный Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Neisseria meningitidis. 

Побочное действие карбапенемов

1.Аллергические реакции (перекрестная реакция с бета-лактамными антибиотиками)

2. Реакции в месте инъекций: постинфузионные осложнения (флебит, тромбофлебит), болезненность, инфильтраты

3.ЖКТ: тошнота, рвота, диарея

4.ЦНС часто — головная боль, реже головокружение, сонливость, бессонница, судороги, нарушение сознания

5. Нечастые побочные эффекты: нарушение функции почек, печени, нарушение вкуса(тиенам), кандидоз полости (меропенем, эртапенем), нейтропения, лейкопения, тромбоцитопения (меропенем, эртапенем).

Особо следует отметить нейротоксичность (высокую эпилептогенность) имипенема, что ограничивает его применение при бактериальных менингитах. Другие карбапенемы не имеют свойств нейротоксичности.

Противопоказания к применению карбапенемов

– Повышенная чувствительность к любому из компонентов всех карбапенемов. 

– Аллергия на бета-лактамные антибиотики в анамнезе, поскольку возможна перекрестная аллергия вплоть до развития анафилактического шока. 

– Имипенем/циластатин противопоказан пациентам с клиренсом креатинина менее 5 мл/мин./1,73 м2, за исключением случаев, когда назначено проведение гемодиализа. 

– Меропенем, эртапенем противопоказан в возрасте до 3 месяцев. 

– Дорипенем противопоказан в возрасте до 18 лет. 

Взаимодействие карбапенемов с другими лекарственными средствами

Представитель  карбапенемов   Препарат или группа препаратов, взаимодействующих с карбапенемами   Результат взаимодействия   

Все карбапенемы нельзя смешивать в одном шприце с другими лекарственными средствами, включая антибиотики

Все карбапенемы  Пробенецид Повышение концентрации карбапенемов в плазме. Одновременное применение не рекомендовано  
Имипенем/циластатин Аминогликозиды Синергическое действие (особенно против Pseudomonasaeruginosa)  
Дорипенем Вальпроевая кислота (входит в состав противоэпилептических средств)   Снижение концентрации вальпроевой кислоты в плазме и повышение риска эпилептических приступов  

 

Карбапенемы способны потенцировать действии пенициллинов на грамположительную флору, аминогликозидов --на грамотрицательную флору, клиндамицина и метронидазола – на анаэробную микрофлору. 

 

Эритромицин

Всасывается в ЖКТ не полностью. Биодоступность варьирует от 30 до 65 %, причем значительно снижается в присутствии пищи. Хорошо проникает в бронхиальный секрет и желчь. Плохо проходит через гематоэнцефалический, гематоофтальмический барьер. Выводится преимущественно через ЖКТ. 

Рокситромицин

Отличия от эритромицина: стабильная биодоступность до 50 %, которая практически не зависит от пищи; высокие концентрации в крови и тканях; длительный период полувыведения; лучшая переносимость; менее вероятные лекарственные взаимодействия. 

Кларитромицин

Отличия от эритромицина: имеет активный метаболит – 14-гидрокси-кларитромицин, за счет которого обладает повышенной активностью против H.influenzae; самый активный из всех макролидов в отношении Helicobacter pylori; действует на атипичные микобактерии (M. avium и др.), вызывающие оппортунистические инфекции при СПИДе. Также кларитромицину свойственны большая кислотоустойчивость и

биодоступность 50–55 %, не зависящая от приема пищи; высокие концентрации в тканях; длительный период полувыведения; лучшая переносимость.

Азитромицин

Отличия от эритромицина: активен относительно Н.influenzae, N.gonorrhoeae и H.pylori; биодоступность около 40 %, не зависящая от пищи; высокие концентрации в тканях (самые высокие среди макролидов); имеет значительно более длительный период полувыведения, что позволяет назначать препарат 1 раз в день и использовать короткие курсы (1–3–5 дней) при сохранении лечебного эффекта в течение 5–7 дней

после отмены; лучшая переносимость; менее вероятные лекарственные взаимодействия. 

Спирамицин

Отличия от эритромицина: активен против некоторых пневмококков и бета-гемолитического стрептококка группы А, резистентных к 14- и 15-членным макролидам; действует на токсоплазмы и криптоспоридии; биодоступность 30–40 %, не зависящая от приема пищи; создает высокие концентрации в тканях; лучше переносится. 

Джозамицин

Отличия от эритромицина: менее активен против большинства эритромицинчувствительных микроорганизмов; действует на ряд стафилококков, пневмококков и бета-гемолитических стрептококков группы А, резистентных к 14- и 15-членныммакролидам; более кислотостойкий, биодоступность не зависит от пищи; реже вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ. 

Фармакодинамика

Фармакодинамика макролидов обусловлена ихбактериостатическим, а в высоких дозах бактерицидным действием (в отношении Streptococcus pneumoniae и в-гемолитическогоStreptococcus группы А), а также противовоспалительным и иммуномодулирующим эффектами. Не действуют на кишечную флору!

1. Противомикробные эффекты 

Спектр действия макролидов достаточно широк и включает большое количество грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов (гемофильная палочка, моракселла, пневмококк, гонококк, менингококк, хеликобактер, легионеллы и др.). Макролиды очень эффективны при инфекциях, вызванных внутриклеточными возбудите-

лями (хламидии, микоплазмы и др.), обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей внебольничных инфекций нижних дыхательных путей. Макролиды несколько менее активны по отношению к анаэробам. Для всех макролидов характерен постантибиотический эффект, т. е. сохранение антимикробного действия препарата после его удаления из среды. Это обусловлено необратимыми изменениями

рибосом возбудителя под действием макролидов.

2. Противовоспалительные и иммуномодулирующие эффекты 

Доказано, что макролиды способны накапливаться в нейтрофилах и макрофагах и вместе с ними транспортироваться в очаг воспаления. Взаимодействие макролидных антибиотиков с макрофагами проявляется в виде снижения активности свободнорадикального окисления, уменьшения выделения воспалительных и увеличение выделения противовоспалительных цитокинов, активации хемотаксиса и фагоцитоза, улучшения мукоцилиарного клиренса, уменьшения секреции слизи. Применение макролидов приводит к снижению концентрации иммунных комплексов в сыворотке крови, ускоряет апоптоз нейтрофилов, ослабляет реакцию «антиген-антитело», ингибирует секрецию ИЛ-1-5, факторов некроза опухоли, ингибирует выработку и высвобождение оксида азота альвеолярными макрофагами и усиливает продукцию эндогенного кортизола. Эти особенности вместе с активностью против Chlamydiapneumoniae и Mycoplasma pneumoniaе явились основанием для изучения эффективности этих препаратов при бронхиальной астме, брохиолитах, атеросклерозе и муквисцидозе. 

Спектр действия макролидов включает многие клинически значимые патогенные микроорганизмы, некоторые из которых перечислены ниже: 

– Грамположительные аэробы: Enterococcus faecalis (включая ванкомицин-устойчивые штаммы), Staphylococcus aureus,Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae (только пенициллин-чувствительные); Streptococcus pyogenes.

– Грамотрицательные аэробы:Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae,Legionella pneumophila, Moraxella catarrhalis, Neisseria meningitides, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis.

– Грамположительные анаэробы: Clostridium perfringens.

– Грамотрицательные анаэробы: Fusobacterium spp., Prevotella spp.

– Прочие: Borrelia burgdorferi, Treponema pallidum; Campylobacter; Chlamydia trachomatis

Не действуют на кишечную флору!

Механизмы резистентности бактерий к макролидам

Существует два основных механизма устойчивости бактерий к макролидам.  

1. Модификация мишени действия 

происходит вследствие выработки бактериями метилазы. Под действием метилазы макролиды теряют способность связываться с рибосомами.

2. Эффлюкс или М–фенотип 

Еще один механизм – М-фенотип – связан с активным выведением препарата из клетки (эффлюксом), вследствие чего формируется устойчивость бактерий к 14- и 15-членным макролидам.

Показания и принципы использования макролидов в терапевтической

практике

Макролиды являются препаратами выбора:

--ОРЛ при аллергии на пенициллины;

– у больных негоспитальной пневмонией в виде монотерапии

(азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин)и в составе комбинированной терапии.

-- парентеральные формы макролидов в монотерапии или в комбинации с другими антибиотиками применяются при инфекционных заболеваниях малого таза (ограниченный перитонит, эндометрит и др.).  

Другие показания к приему макролидов:

– инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР-органов (тонзилофарингит, синусит, отит, ларингит) при аллергии на пенициллины;

– урогенитальные инфекции, вызванные C. trachomatis, U. urealyticum, Mycoplasma spp.;

– венерические заболевания (при непереносимости b-лактамных антибиотиков) – сифилис, гонорея, бленнорея, мягкий шанкр, венерический лимфогранулематоз;

– инфекции кожи и мягких тканей (раневая инфекция, мастит, угри, фурункулез, фолликулит, рожа, эритразма);

– некоторые контагиозные инфекции (скарлатина, коклюш, дифтерия, болезнь легионеров, орнитоз, трахома, листериоз, менингококковое носительство); 

– ородентальни инфекции (периодонтит, периостит); 

– эрадикация Helicobacter pylori у больных с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки;

– атипичные микобактериозы (туберкулез, лепра);

– кишечные инфекции, вызванные Campylobacter spp.;

– криптоспоридиоз;

– ежегодная профилактика ревматизма при аллергии на пенициллин.

Суточные дозы и кратность приема макролидов

Фармакокинетика парентеральных макролидов практически не отличается от пероральных форм, вследствие чего инъекционные препараты следует применять как монотерапию по показаниям (тяжелая пневмония, инфекционные заболевания малого таза) или в тех случаях, когда использование пероральных антибиотиков по разным причинам невозможно. 

Суточные дозы макролидов

Макролид Лекарственная форма  Режим дозирования  
Кларитромицин Табл. 0,25 г и 0,5 г. Пор.д/сусп. 0,125 г/5 мл.  Пор.д/ин. 0,5 г во флак.   Внутрь.  Взрослые: 0,25–0,5 г каждые 12 ч. Дети: старше 6 мес 15 мг/кг/сут. в 2 приема. В/в. Взрослые: 0,5 г каждые 12 ч. Перед в/в введением разовую дозу разводят в 250 мл 0,9 % р-ра натрия хлорида, вводят в течение 45–60 мин.
Азитромицин Капс. 0,25 г. Табл. 0,125 г; 0,5 г. Пор.д/сусп. 0,2 г/5 мл во флак. по 15 мл и 30 мл; 0,1 г/5 мл во флак. по 20 мл. Сироп 100 мг/5 мл; 200 мг/5 мл Лиофилизат д/пригот.  р-ра д/инф. 500 мг   Внутрь. Взрослые: 0,5 г/сут. в течение 3 дней, или в 1-й день 0,5 г, 2–5-й дни – по 0,25 г в один прием. Дети: 10 мг/кг/сут. в течение 3 дней или в 1-й день – 10 мг/кг, 2–5-й дни – по 5 мг/кг в один прием. В/в инфузии или капельно. Notabene! Сумамед нельзя вводить в/в струйно или в/м! При инфекционно-воспалительных заболеваниях органов малого таза назначают 500 мг 1 раз/сут. в течение 2 дней. После окончания в/в введения, рекомендуется назначение азитромицина внутрь в дозе 250 мг до полного завершения 7-дневного общего курса лечения.  

 

Побочное действие

Макролиды являются одной из самых безопасных групп антимикробных препаратов, кроме эритромицина! Чаще всего побочное действие макролидров связано с применением эритромицина(выделены). Однако, несмотря на относительную безопасность макролидов, все представители этой группы способны вызывать побочные реакции.

Частые:

Боль и воспаление в месте введения препарата;

Головокружение/вертиго, головная боль, сонливость, судороги;

Тошнота, рвота, частый жидкий стул, абдоминальные боли и спазмы.

Нечастые (> 1/1 000–< 1/100):

Парестезии, астения, бессонница, повышенная возбудимость, обморок, агрессивность, беспокойство, нервозность;

Сердцебиение, аритмия, включая желудочковую тахикардию, увеличение интервала QT, снижение АД;

Диарея, метеоризм, расстройства пищеварения, холестатическая желтуха, гепатит, изменение значений лабораторных тестов функций печени, запор, изменение цвета языка;

Шум в ушах, обратимое нарушение слуха вплоть до глухоты (при приеме в высоких дозах в течение длительного времени, обратимаяототоксичность),  нарушение зрения, нарушение восприятия вкуса и

запаха;

Лейкопения, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения;

Кожные высыпания, зуд, крапивница.

Очень редкие (≥ 1/100 000– < 1/10 000):

Нефрит, острая почечная недостаточность;

Ангионевротический отек,  фотосенсибилизация, анафилактическая реакция;

Псевдомембранозный колит, панкреатит, некроз печени, печеночная недостаточность; пилоростеноз у детей.

Противопоказания к применению макролидов

– Гиперчувствительность немедленного типа в анамнезе на любой из макролидов.

– Беременность – мидекамицин, рокситромицин, азитромицин, кларитромицин (можно:эритромицин при хламидийной урогенитальной инфекции ,спирамицин—токсоплазмоз у беременных).

– Детский возраст: до 2 месяцев – рокситромицин, до 6 месяцев – кларитромицин, до 14 лет – диритромицин, до 16 лет – азитромицин, так как их безопасность в этих возрастах не установлена.

– Грудное вскармливание –азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, эритромицин, рокситромицин.

– Тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина – < 30 мл/мин.).

– Тяжелое нарушение функции печенки – азитромицин, эритромицин,

рокситромицин, мидекамицин, кларитромицин.

– Аритмии или предрасположенности к аритмиям и удлинению интервала QT – азитромицин, эритромицин.

– Значительное снижение слуха – эритромицин.

– Наследственная недостаточность лактазы, галактоземия или синдром нарушеия всасывания глюкозы и галактозы – кларитромицин.

Взаимодействие макролидов с другими лекарственными средствами

Макролиды не рекомендуется смешивать в одном шприце с витаминами группыВ, аскорбиновой кислотой, цефалотином, тетрациклином, левомицетином, гепарином, дифенином, поскольку образуется осадок.

Следует учитывать возможность ингибирования изофермента CYP3A4 азитромицином при совместном приеме с циклоспорином,терфенадином, алкалоидами спорыньи, цизапридом, пимозидом, хинидином, астемизолом и другими препаратами, метаболизм которых происходит с участием этого изофермента.

 

В-адреноблокаторов

Фармакологические эффекты β-адреноблокаторов:

1) блокада β1-АР – кардиальные эффекты. Механизм: ЛП связываются с β1-АР сердца, препятствуют действию на них НА, А, ослабляют стимулирующее действие Gs-белка, связанного с этими рецепторами, на аденилатциклазу, это приводит к уменьшению синтеза цАМФ, уменьшается поступление ионов Ca в кардиомиоциты, тормозится образование актино-миозинового комплекса, т.о. уменьшается сила сердечных сокращений (отрицательное инотропное действие). Уменьшение содержания ионов Ca в клетках проводящей системы приводит к уменьшению ЧСС (отрицательное хронотропное действие) и угнетению проводимости (отрицательное дромотропное действие), а также снижению автоматизма (отрицательное батмотропное действие), особенно в клетках СА- и АВ-узлов, предсердий (в меньшей степени – желудочков). Также блокада β1-АР вызывает отрицательный тонотропный (снижение тонуса сердечной мышцы), положительный лузитропный (повышение способности к расслаблению) и положительный трофотропный (улучшение питания сердца) эффекты.

2) блокада β2-АР: снижение активности аденилатциклазы, уменьшение синтеза цАМФ –

- повышение тонуса гладких мышц бронхов

- повышение сократительной активности беременной матки (риск выкидыша или преждевременных родов)

- повышение активности ЖКТ (спастические боли, рвота, диарея)

- сужение артериол и венул (повышение ОПСС, ишемические осложнения)

Препараты выбора в терапии основной сердечной патологии: 1) ИБС (включая профилактику стенокардии о острый ИМ); 2) АГ; 3)аритмий; 4) ХСН.

+ 5) лечение глаукомы; 6) профилактика мигрени.

Механизм действия: конкурентные антагонисты катехоламинов на адренорецепторах. !Чем выше тонус СНС, тем эффективнее β-АБ (напр.: стресс, курение, тиреотоксикоз).

ИБС: Блокада β1-АР à↓ всех функций сердца (сократимость, проводимость, возбудимость, автоматизм) à↓ работы сердца (↓ УО, СВ, ЧСС) à↓ потребности миокарда в кислороде àантиангинальное действие, снижение риска внезапной смерти.

Тахиаритмии: 2-ой класс ПАС. ↓ влияния СНС на миокард à ↓ автоматизм в синусовом и АВ-узлах, волокнах Пуркинье, ↑ рефрактерный период АВ-узла, ↓ проводимость и возбудимость à ↓ ЧСС, замедление АВ-проводимости. Противоаритмическое действие сравнительно небольшое и более выражено при предсердных тахиаритмиях.

АГ: применяются для лечения любой стадии АГ, в т.ч. симптоматических. При нормальном АД гипотензивное действие отсутствует! Мех-м: ↓ работы сердца, подавление РААС (↓ секреции ренина в почках из-за блокады β1-АР юкстагломерулярного аппарата), ↓ тонуса СДЦ (вероятно, вследствие адаптации к ↓ ЧСС и СВ), ↓ ОПСС (только при хроническом назначении).

ХСН: ↓ избыточного влияния СНС на работу сердца (которая пытается компенсировать сниженную сократимость миокарда за счет повышения ЧСС) à↓ 1) неблагоприятное влияние КА на сердце; 2) повышенная активность β1-АР; 3) ремоделирование миокарда (тормозится митогенное действие КА); 4) ЧСС. Состояние больного улучшается после нескольких месяцев приема малых доз. Однако избыточные дозы могут утяжелить состояние (резко снижают сократимость)!

Открытоугольная глаукома: ↓ секреции внутриглазной жидкости цилиарным телом.

Мигрень: спазм церебральных сосудов + небольшая агонистическая активность пропранолола к серотониновым рецепторам ЦНС.

Фармакокинетика.

- липофильные (хорошо всасываются в ЖКТ, но также хорошо проникают в ЦНС – часты ПЭ; более короткое действие; интенсивный метаболизм первого прохождения – очень сильная индивидуальная изменчивость биодоступности, дозу подбирать индивидуально!) Пример: пропранолол.

- гидрофильные (хуже всасываются в ЖКТ, но также и плохо проникают в ЦНС – редкт ПЭ; не подвергаются метаболизму первого прохождения – дозирование не имеет сильных индивидуальных различий; более продолжительное действие). Пример: атенолол.

Основные ПЭ: бронхоспазм и удушье (ПП при БА!), АВ-блокада, брадикардия, риск гипогликемии у больных СД (блокируется компенсаторный распад гликогена через активацию β2-АР), утяжеление ХСН из-за чрезмерного снижения сократимости (блокада β1-АР).

Другие ПЭ: спазм периферических артерий (блокада β2-АД → нарушение дилатации), синдром отмены (повышение чувствительности к эндогенным КА), неблагоприятные изменения липидного профиля крови (повышение триглицеридов, снижение ЛПВП), со стороны ЦНС (ночные кошмары, усталость, сонливость, заторможенность, галлюцинации), ЖКТ (увеличение моторики → тошнота, рвота, понос), выкидыши, аллергические реакции (редко).

Классификация:

- неселективные: пропранолол, пиндолол, надолол, соталол, тимолол.

- кардиоселективные (β1-АБ): атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол. Меньший риск бронхоспазма, спазма сосудов, гипогликемии. Селективность относительна, проявляется в малыз дозах.

- смешанные β, α1-АБ: карведилол, лабеталол: +быстрое снижение АД (блокада α1-АР), не возникает компенсаторной тахикардии!

Антагонисты кальция

Верапамил, дилтиазем, дигидропиридиновые антагонисты кальция (нифедипин, никардипин, амлодипин), БКК с преимущественным влиянием на сосуды ГМ (нимодипин, циннаризин).

Препараты первой линии для лечения АГ, препараты выбора при сочетании АГ со стенокардией (включая вазоспастическую). При стенокардии используются для профилактики приступов.

Противоаритмические препараты IV класса (верапамил, дилтиазем).

Механизм антигипертензивного действия: блокада кальциевых каналов → 1) расслабление артерий, 2) уменьшение сократимости миокарда, 3) уменьшение автоматизма и проводимости в СА и АВ узлах.

Механизм противоаритмического действия: блокада кальциевых каналов, из-за чего снижается ЧСС, замедляется АВ-проводимость и повышается рефрактерный период СА- и АВ-узлов (в них тормозится возникновение потенциала действия).

Показания: профилактика приступов стенокардии, АГ, суправентрикулярные аритмии (верапамил, дилтиазем), болезнь Рейно (нифедипин, дилтиазем), субарахноидальные кровоизлияния (нимодипин), профилактика приступов мигрени (циннаризин).

Верапамил и дилтиазем - значительно влияют как на сердце, так и на сосуды:

- отрицательные инотропный, хронотропный, дромотропный, батмотропный эффекты (сходны с β-АБ, поэтому их нельзя комбинировать – угроза токсических реакций!)

- расширяют артериолы (способствует снижению АД, а также уменьшению преднагрузки, что снижает потребность миокарда в кислороде)

! благодаря отрицательному хронотропному действию рефлекторная тахикардия в ответ на снижение АД не возникает.

Дилтиазем действует на сердце слабее, чем верапамил, зато на сосуды – сильнее.

Дигидропиридиновые антагонисты кальция. Сильное сосудорасширяющее действие (на периферические артериолы), что приводит к снижению АД и постнагрузки, но при этом не наблюдается клинически значимого снижения сократимости , прямого влияния на автоматизм и проводимость (могут использоваться для лечения АГ при брадикардии и нарушениях АВ-проводимости).

Фармакокинетика. Все БКК хорошо всасываются, но подвергаются интенсивному метаболизму первого прохождения (т.е. небольшая биодоступность). Назначаются перорально; верапамил, дилтиазем и никардипин также в/в.

ПЭ (частота в целом невысокая): отеки нижних конечностей, головная боль, покраснение лица (из-за сосудорасширяющего действия); утяжеление ХСН (особенно верапамил, дилтиазем), брадикардия и нарушения проводимости (верапамил, дилтиазем), тошнота, изжога, диарея. БКК, как и все противоаритмические средства, могут сами вызывать аритмию!

! Верапамил токсичен при заболеваниях печени (если снижен метаболизм), при его приеме нельзя пить грейпфрутовый сок (он тормозит метаболизм верапамила в печени и непредсказуемо увеличивает его действие). Также верапамил нельзя вводить в/в при желудочковой тахикардии (может вызвать коллапс).

Нитраты, нитратоподобные ЛС

Противокашлевые

Противокашлевые средства

Противокашлевые средства – лекарственные препараты, угнетающие кашлевой рефлекс. Данный эффект может быть достигнут за счет снижения чувствительности рецепторов эфферентных окончаний блуждающего нерва, представленных в органах дыхания, или в результате угнетения кашлевого центра продолговатого мозга.
Показаниями к применению противокашлевых лекарственных средств являются те клинические состояния, при которых отмечается сухой, частый кашель, приводящий к рвоте, нарушению сна и аппетита («мучительный», «истощающий» кашель). Поэтому при гриппе, остром ларингите, трахеите, бронхите и др. заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся «истощающим» непродуктивным кашлем, применение противокашлевых препаратов может быть признано целесообразным. Частый болезненный кашель при сухом плеврите также является показанием для назначения данных лекарственных средств.

Таким образом, противокашлевые препараты подразделяются на три группы:
1.Центрального действия.

2. Периферического действия.

3. Препараты, обладающие как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия.
Противокашлевые средства центрального действия оказывают прямое угнетающее влияние на кашлевой центр, кроме того, обладают анальгетическим действием. К ним относятся:

А) наркотические средства- производные кодеина( стимулирует vagus, угнетает сосудодвигательный и дыхательный центры, обладает обезболивающим действием( на западе используется перед операциями), используется также для лечения гиперплазии предстательной железы), этилморфина гидрохлорид и другие.

Б) ненаркотические средства -глауцин, окселадин ( менее эффективны, чем наркотические, зато не вызывают привыкания). Глауцин обладает также альфа-адреноблокирующим действием, поэтому несколько снижает АД, что полезно при сопутствующей гипертонии. Кроме того он угнетает кору головного мозга, вызывая сонливость.

Противокашлевые средства периферического действия (например, преноксдиазина гидрохлорид,) угнетают чувствительные нервные окончания ( анестезию) слизистой оболочки дыхательных путей, т.е. блокируют периферическое (афферентное) звено кашлевого рефлекса. Растительные слизи( алтей, мать-и-мачеха) относящиеся к этой группе покрывают поверхность слизистой оболочки дыхательных путей защитной пленкой, предохраняя рецепторы от раздражения. Эффективность их невелика.
     Эффект препаратов, обладающих как центральным, так и периферическим механизмами противокашлевого действия (например, битиодин), связан преимущественно с угнетением рецепторов дыхательных путей и в меньшей мере — с угнетающим влиянием на кашлевой центр.

Есть и еще одна группа препаратов, облегчающих отхождение мокроты. Это регидраторы слизистого секрета. Регидраторы увеличивают водный компонент мокроты, тем самым разжижая ее. Примерами этой группы служат щелочные минеральные воды, натрия гидрокорбанат, натрия бензоат, натрия хлорид

 





Бронхолитики

Бронхиальная астма-это заболевание, которое проявляется приступами удушья, возникающими в результате спазма бронхов. Причиной бронхиальной астмы чаще всего являются аллергические реакции на различные раздражители (аллергены).

Аллергенами могут быть некоторые пищевые вещества (ягоды, грибы), пыльца определенных цветов, производная пыль и др. Иногда причину астматического приступа установить не удаётся.

Одним из компонентов комплексного лечения бронхиальной астмы являются бронхолитики - средства, расширяющие бронхи, так как основным компонентом бронхиальной астмы является бронхообструктивный синдром (БОС). Под БОС понимают состояние, сопровождающееся приступами экспираторной одышки вследствие бронхоспазма, отека слизистой бронхов, повышенной и качественно измененной секреции бронхиальных желёз. Среди этих трех механизмов бронхиальной обструкции наибольший удельный вес занимает бронхоспазм. Бронхолитики используют для купирования и профилактики бронхоспазмов.

Классификация бронхолитиков

1.Стимуляторы β-адренергических рецепторов (адреномиметики):

А) неселективные β1 и β2 миметики (адреналин ,изадрин (изопреналин),эфедрин- применяются редко из-за сильной стимуляции сердечно-сосудистой системы( типичные побочные эффекты- сердцебиение, тахиаритмии, чувство тревоги, тремор)

Б)селективные β2 адреномиметики

     -короткого действия (сальбутамол, беротек)- действие их сильное, быстрое (наступает в течение 5 мин) и кратковременное (3-4 ч). Это препараты выбора при приступах БА. Для этого они назначаются ингаляционно, что сводит к минимуму их системные побочные реакции.

     -длительного действия ( 12 часов и более) ( сальметерол, формотерол)- применяются только в качестве дополнения к лечению (профилактике) астмы ингаляционными ГКС, когда последние недостаточно эффективные.

2.Холиноблокаторы- блокируют М3-холинорецепторы бронхов, что приводит к их расслаблению. Из этой группы используется только избирательно действующий на бронхи ипратропий ( атровент). Он плохо всасывается в ЖКТ и назначается только ингаляционно. Начало действия у него более медленное, чем у сальбутамола, но и действует он дольше.

3.Метилксантины (ингибиторы фостодиэстеразы)- ингибиторуют фостодиэстеразу, что способствует накоплению ц-АМФ и расслаблению гладкой мускулатуры бронхов. Накопление ц-АМФ приводит к серьезному побочному эффекту- увеличению силы т частоты сердечных сокращений ( РИСК АРИТМИЙ). Другие побочные эффекты- со стороны ЦНС: бессонница, раздражительность, судороги, со стороны ЖКТ- тошнота, рвота, понос .Относятся теофиллин и его водорастворимый эфир- эуфиллин. Из-за токсичности и умеренной эффективности рассматриваются как препараты резерва ( эуфиллин вводится внутривенно дробными дозами, капельно, медленно)

Фармакокинетика

 Ранитидин после приема внутрь быстро всасывается из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается через 2–3 ч после приема дозы 150 мг. Биодоступность препарата — около 50% из-за эффекта «первого прохождения» через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции. Связывание с белками плазмы — 15%. Проходит через плацентарный барьер. Объем распределения препарата — около 1,4 л/кг. Период полувыведения — 2–3 ч.

 Фамотидин хорошо абсорбируется в ЖКТ. Максимальный уровень препарата в плазме крови определяется через 2 ч. после перорального приема. Связывание с белками плазмы крови около 20%. Незначительное количество препарата метаболизируется в печени. Большая часть выделяется в неизмененном виде с мочой. Период полувыведения от 2,5 до 4 ч.

 После приема внутрь циметидин быстро абсорбируется из ЖКТ. Биодоступность - около 60%. Период полувыведения препарата составляет около 2 ч. Связывание с белками плазмы - примерно 20-25%. В основном выводится с мочой в неизмененном виде (60-80%), частично метаболизируется в печени. Циметидин проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко.

Показания к применению Н2-гистаминоблокаторов: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения, при осложненном течении, а также для профилактики обострений), синдром Золлингера — Эллисона, рефлюкс-эзофагит, острый и хронический (в фазе обострения) панкреатит, эрозивные гастрит и дуоденит (в т.ч., возникшие при лечении глюкокортикоидами), острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта; профилактика так называемого синдрома Мендельсона — аспирации кислого содержимого желудка во время общей анестезии или в родах.

Противопоказания: возраст до 7 лет, беременность и период грудного вскармливания ребенка, существенные нарушения функций печени и почек, сердечная недостаточность, одновременное применение цитостатиков.

Невсасывающиеся антациды

Активными компонентами невсасывающихся антацидов являются гидроокись алюминия, фосфат алюминия, гидроокись магния, трисиликат магния. Невсасывающиеся антациды начинают действовать позже, чем всасывающиеся, но продолжительность их действия больше и достигает 2,5 — 3 часов. Они отличаются буферностью в отношении соляной кислоты желудочного сока и благодаря этому поддерживают кислотность в течение срока своего действия в пределах 3 — 4 рН.

 Невсасывающиеся антациды подразделяются на следующие группы:

*алюминиевые соли фосфорной кислоты (препараты на их основе — «Альфогель», «Гастерин», «Фосфалюгель»)

*алюминиево-магниевые комбинации, ( «Алмагель», «Алтацид», «Алюмаг», «Гастрацид», «Маалокс»,)

*алюминиево-магниевые комбинации с добавлением альгината (антацидные препараты: «Топалкан», «Гевискон»)

*алюминиево-магниевые комбинации с добавлением анастетика бензокаина ( «Алмагель А», «Палмагель А»)

*алюминиево-магниевые препараты с добавлением cиметикона, применяемого для предотвращения метеоризма (антацидные препараты: «Алмагель Нео», «Гестид», «Релцер»)

*комбинации соединений алюминия, магния и кальция: гидроталцит (антацидные препараты: «Рутацид», «Тальцид», «Тисацид»), гидроталцит и магния гидроксид («Гастал»)

Механизм действия

Блокируя холинорецепторы париетальных, а также гастрин-продуцирующих или сопряженных клеток, опосредующих секрецию гастрина, М-холинолитики устраняют вагусные холинергические влияния как на базальную, так и на стимулированную секрецию. Сокоотделение в желудке уменьшается как по объему, так и по общему содержанию НСl. Вместе с тем кислотность сока изменяется менее заметно. В терапевтических дозах атропиноподобные холинолитики снижают, но не блокируют полностью секрецию, вызванную гистамином, алкоголем, кофеином. Холинолитики существенно усиливают и пролонгируют действие антацидных средств. Объем и триптическая активность панкреатического сока также снижаются, возможно вторично - из-за уменьшения и замедления кислотного сброса в двенадцатиперстную кишку и снижения выделения секретина. Показатель секреции мукоцитов желудка и продукция бикарбоната также падают.

Под влиянием холинолитиков заметно изменяется моторная функция ЖКТ: снижаются тонус, амплитуда и частота перистальтических сокращений, расслабляются сфинктеры. Этот эффект связывают с блокадой терминальных холинергических нейронов интрамуральных сплетений.

Стрептокиназа

Максимальный фибринолитический эффект наблюдается через 45 мин. Т1/2 составляет 23 мин. После окончания инфузии эффект сохраняется в течение нескольких часов, удлинение тромбинового времени сохраняется до 24 ч. вследствие одновременного снижения фибриногена и увеличения числа циркулирующих продуктов деградации фибрина и фибриногена. Стрептокиназа активирует не только тканевой

фибринолиз (действие направлено на растворение тромба), но и системный фибринолиз (расщепление фибриногена крови), в связи с этим может развиться кровотечение (вследствие гипофибриногенемии). Наиболее эффективна при свежих сгустках фибрина (до ретракции). При интракоронароном введении тромболизис наступает через 1 ч. Стептокиназа биотрансформируется в печени путем гидролиза; выводится в небольшом количестве почками. При заболеваниях печени клиренс замедленный, почечная недостаточность не влияет на клиренс. 

Альтеплаза

Препарат быстро выводится из кровеносного русла и метаболизируется печенью Соответствующий период полувыведения составляет 4–5 мин. Содержание остаточного количества вещества в глубоких тканевых структурах составляет 40-минутный период полувыведения препарата. 

Урокиназа

Препарат метаболизируется в печени. Неактивные продукты деградации выводятся с желчью и мочой. T1/2 урокиназы – около 10–20 мин. Клиническое время действия зависит от продолжительности воздействия активированного плазмина. Снижение уровня плазминогена и фибриногена, а также повышение содержания продуктов

распада фибрина и фибриногена, вызванное введением урокиназы, сохраняется в течение 12–24 ч. после окончания инфузии. 

Тенектеплаза

Препарат выводится из крови после связывания со специфическими рецепторами печени и метаболизируется с образованием пептидных фрагментов. Связывание с рецепторами печени меньше, что обеспечивает самый длительный период полувыведения. После однократного в/в болюсного введения пациентам с ОИМ отмечают

двухфазную элиминацию антигена тенектеплазы из плазмы крови. Первичный период полувыведения составляет 24 ± 5,5 мин.

Фармакокинетика фибринолизина не изучалась. 

Сравнительная характеристика наиболее распространенных антитромботических ферментов представлена в табл. 1. 

 

Таблица 1.

Препарат Фибрин- специфичность Метаболизм Т1/2 , мин Антиген- ность Способ введения
Стрептокиназа - Печень 18–23  + В/в инфузия
Альтеплаза   ++ Печень   3-8 - В/в  Болюс+инфузия
Урокиназа - Печень 14-20 - В/в инфузия
Тенектеплаза +++  Печень  18–20  - В/в болюс

 

Фармакодинамика

Результирующим действием препаратов I поколения является фибринолиз и фибриногенолиз, что приводит к повышенной кровоточивости. Особенностью ферментов II поколения является высокая тромбофибриноспецифичность. Если все фибринолитики расположить в ряду снижения тромбоспецифичности, он будет следующим: ТАП > проурокиназа > АПСАК > стрептокиназа > урокиназы. Системное действие (фибриногемолиз) практически отсутствует. Механизм действия препаратов прямой (сразу взаимодействуют с плазминогеном) и по эффективности они превосходит фибринолитики I поколения: реперфузия наблюдается в среднем в 75–80 % против 40–50 % для препаратов I поколения. 

Стрептокиназа

Препарат имеет фибринолитическую активность, что обусловлено способностью взаимодействовать с плазминогеном крови. Комплекс стрептокиназы с плазминогеном способен вызывать лизис фибрина в сгустках крови, инактивировать фибриноген, а также факторы V и VII свертывания крови, также растворять тромбы, действуя как на их поверхности, так и изнутри. 

Стрептокиназа - это стрептококковый белок с антигенными свойствами, поэтому возможна ее нейтрализация в организме соответствующими антителами. 

При в/в инфузии снижает артериальное давление (АД) и общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) с последующим уменьшением минутного объема крови (МОК), у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) улучшает функцию левого желудочка (ЛЖ). Уменьшает число тромботических осложнений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (ССС) и смертельных исходов от

тромбоэмболии легочной артерии. 

Альтеплаза

Рекомбинантный человеческий активатор плазминогена тканевого типа, гликопротеин, который превращает плазминоген непосредственно в плазмин. При в/в введении находится в кровотоке в неактивном виде до тех пор, пока не связывается с фибрином, после чего стимулирует образование плазминогена в плазмин, который растворяет сгустки фибрина. 

В связи с относительной фибриноспецифичностью альтеплаза в дозе 100 мг вызывает снижение уровня циркулирующего фибриногена примерно на 60 % в течение 4 ч. Этот уровень обычно восстанавливается более чем на 80 % через 24 ч.

Урокиназа

Является протеолитическим ферментом с аминокислотой серина, как активный центр (сериновая протеаза). Фермент способен проникать в тромб и, как прямой активатор плазминогена, превращать плазминоген в плазмин посредством гидролиза аргинин-валиновой связи. Плазмин разрушает фибрин, в результате чего происходит растворение тромба (в отличие от действия антикоагулянтов, которые лишь ингибируют образование тромба. Активность урокиназы приводит к дозозависимому снижению уровней плазминогена и фибрина, а также увеличивает уровни продуктов распада фибрина и фибриногена, что обуславливает антикоагулянтный эффект и усиливает эффект гепарина. 

Тенектеплаза

Рекомбинантный фибринспецифический активатор плазминогена, полученный из природного тканевого активатора плазминогена (ТАП) путем модификации структуры белка в трех местах. Связывается с компонентами фибринового тромба и избирательно превращает связанный с тромбом плазминоген в плазмин, который расщепляет фибриновую основу тромба. По сравнению с нативным ТАП тенектеплаза имеет

большую фибриноспецифичность и большую устойчивость к инактивации под влиянием эндогенного ингибитора (РА-1). 

После назначения отмечают дозозависимое поглощение альфа-2-антиплазмина с последующим повышением уровня системного плазмина, что не влияет на эффект от активации плазминогена. Сниженную концентрацию фибриногена (менее 15 %) и плазминогена (менее 25 %) отмечают у пациентов, получавших тенектеплазу в максимальной дозе (10 000 единиц действия (ЕД)). Образование антител к тенектеплазе не

отмечается (за период 30 дней). 

Фибринолизин

Компонент крови человека, которую получают при ферментативной активации трипсином профибринолизина плазмы крови человека. Активность определяют биологическим путем по способности лизировать свежий нормальный сгусток фибрина в течение 30 мин. при температуре 37 °С. По характеру действия фибринолизин может рассматриваться как тканевая протеиназа (тканевый протеолитический фермент). Механизм действия связан с его способностью расщеплять нити фибрина (действует как протеолитический фермент).

Наибольший эффект достигается при раннем применении при патологических процессах, сопровождающихся выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов. В связи с указанными свойствами, фибринолизин применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся внутрисосудистым выпадением сгустков фибрина и образованием тромбов. 

Показания к применению

– Массивная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с тяжелыми расстройствами гемодинамики давностью до 5–7 дней.

– Тромбоз магистральных артерий при невозможности экстренного хирургического лечения (тромбоз центральной артерии и вены сетчатки, тромбоз артериовенозных шунтов) давностью до 3 дней (стрептокиназа и урокиназа). 

– ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ давностью не более 6 ч.

ТЛТ показана всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST при наличии следующих критериев:

1-боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приёмом нитроглицерина

2-подъём сегмента ST на 1мм и более по меньшей мере в 2 соседних грудных отведениях

3-появление полной блокады левой ножки пучка Гиса

4-возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.

– Тяжелый проксимальный тромбоз глубоких вен.

– Нестабильная стенокардия. 

Противопоказания к назначению

Абсолютные противопоказания

– остро развившаяся аневризма сердца; 

– легочные кровотечения, активный туберкулез; 

– недавно перенесенная операция или биопсия (не менее 2 недель), травма или хирургическое вмешательство; 

– острое внутреннее кровотечение; 

– недавнее (до 10 дней) серьезное кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей; 

– недавняя (в течение 10 дней) обширная операция, травма с возможным повреждением внутренних органов (например, после сердечно-легочной реанимации) или биопсия внутренних органов; 

– недавняя (в течение 2 мес.) травма или операция на головном или спинном мозге; 

– неконтролируемая артериальная гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.); 

– геморрагический диатез, включая тромбоцитопению (число тромбоцитов менее 100 000 в 1 мм3); 

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в фазе обострения и 1 месяц после рубцевания), рак органов брюшной полости; 

– геморрагический инсульт в анамнезе, остаточные явления после перенесенного инсульта; 

– подозрение на расслаивающую аневризму аорты;

– аллергическая реакция на тромболитические препараты (при необходимости повторного введения стрептокиназы или АПСАК). 

Относительные противопоказания

– в случае получения сопутствующей пероральной антикоагулянтной терапии (международное нормализованное отношение (МНО) 1,3); 

– тяжелая артериальная гипертензия (АГ, АД 180/110 мм рт. ст. и выше); – заболевания, сочетающиеся с повышенным риском развития кровотечения, включая тяжелые заболевания печени или почек; 

– сосудистое заболевание головного мозга; 

– травма головного мозга, операция на головном или спинном мозге; 

– кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей в анамнезе; 

– тромбоз глубоких вен нижних конечностей; 

– наличие тромба в полостях сердца; 

– острый перикардит или инфекционный эндокардит. 

– диабетическая геморрагическая ретинопатия; 

– обширные ожоги; 

– беременность; 

– переломы костей; 

– предыдущая терапия стрептокиназой или АПСАК (особенно в первые 4–9 мес.), если предполагается повторное введение этих препаратов (другие тромболитические препараты не противопоказаны). 

Дозы и способы применения

Антитромботические ферменты могут назначаться в/в системно и локально (интракоронароно). 

Стрептокиназа вводят коротким (при ОИМ) и длительным (при периферических артериальных тромбозах) курсом. В последнее время для уменьшения геморрагических осложнений применяют короткий курс. Короткий курс: сначала вводят медленной инфузией в течение 30 мин. 100–250 тыс. ЕД (начальная доза) в комбинации с преднизолоном в дозе 30 мг. Далее инфузионная введение продолжают в течение 1–3 ч. до суммарной дозы примерно 1,5–2 млн ЕД под контролем ЭКГ. 

Длительный курс: начальная доза – 100–250 тыс. ЕД медленно 30 мин.; далее в течение 16–20 по 100 тыс./ч., суммарная доза примерно 2 млн ЕД.

 

 

Патологическое состояние Препарат Доза и способ введения Особенности применения
Тромбоз периферических артерий или вен Стрептокиназа Для кратковременного лизиса – в начальной дозе 250 тыс. международных единиц (МЕ) в/в капельно за 30 мин., затем поддерживающие дозы по 1 500 000 МЕ каждый час в течение 6 ч., максимальная доза за цикл – 9 млн МЕ. Повторение проводится не  позднее 5 дня с момента первого курса. Форма выпуска: Лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 100 000,250 00, 750 000, 1500 000МЕ.
Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии Стрептокиназа В начальной дозе 250 тыс. МЕ в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 мин.(30 капель в минуту), затем поддерживающие дозы по 100 000 МЕ каждый час в течение 12-72 ч. Для снижения вероятности аллергических реакций предварительно вводят 60-90мг преднизолона.
При тромбозе коронарных сосудов (острый инфаркт миокарда) Стрептокиназа 1,5 млн МЕ разводят в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида в/в капельно за 30 мин . С последующим введением гепарина в дозе 1 тыс. МЕ/ч.  При этом достигается 2–4-кратное увеличение тромбинового времени через 6–8 ч. после начала лизиса. Концентрация фибриногена в плазме не должна быть ниже 1 г/л. Если через несколько часов тромбиновое время возрастает более чем в 4 раза, поддерживающая доза должна быть уменьшена в 2 раза и применяться до тех пор, пока показатель тромбинового времени вновь не стабилизируется в вышеупомянутом интервале.   
При тромбозе коронарных сосудов (острый инфаркт миокарда) Альтеплаза 90-минутный (ускоренный) режим ввода для больных ИM, лечение которых начали течение 6 ч. после возникновения симптомов: 15 мг в/в болюсно, 50 мг в виде инфузии в течение 30 мин., затем инфузия 35 мг в течение 60 мин. для достижения максимальной дозы 100 мг Вспомогательная терапия – сопутствующая антитромботическая терапия рекомендуется действующими международными рекомендациями относительно лечения пациентов с ИМ и элевацией сегмента SТ.  
ТЭЛА Альтеплаза Общую дозу 100 мг следует ввести на протяжении 2 ч.: 10 мг в/в струйно на протяжении 1–2 мин., 90 мг в виде в/в капельной инфузии на протяжении 2 ч. Форма выпуска: Лиофилизированный порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,05г.
Ишемический инсульт   Альтеплаза Рекомендуемая доза составляет 0,9 мг/кг (максимум 90 мг) и вводится инфузионно капельно на протяжении 60 мин. 10 % общей дозы изначально назначают в/в струйно. Терапию следует начать как можно раньше на протяжении первых 3 ч после возникновения симптомов.  В первые 24 ч. после терапии альтеплазой при ишемическом инсульте следует избегать назначения ацетилсалициловой кислоты или гепарина в/в.  
При тромбозе коронарных сосудов (острый инфаркт миокарда) Тенектеплаза 30-50мг (0,53мг/кг) в течение 10сек внутривенно болюсно Для эффективности терапии тенектеплазой необходимо применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) и гепарина.  

 

Фибринолизин

Вводят препарат внутривенно капельно. Фибринолизин, находящийся в сухом виде во флаконе, растворяют в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида из расчета 100–160 ЕД препарата в 1 мл. Растворы готовят непосредственно перед употреблением, так как при стоянии (в условиях комнатной температуры) они теряют активность. К раствору фибринолизина добавляют гепарин из расчета 10 000 ЕД на

каждые 20 000 ЕД фибринолизина и смесь вводят в вену с начальной скоростью 10–15 капель в мин. При хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 15–20 капель в мин. Суточная доза фибринолизина составляет обычно 20 000–40 000 ЕД; продолжительность введения 3–4 ч. (5 000–8 000 ЕД в час). После окончания введения

фибринолизина с гепарином продолжают вводить гепарин по 40 000–60 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно в течение 2–3 сут.; затем дозу гепарина постепенно уменьшают и переходят на прием внутрь антикоагулянтов непрямого действия. 

Сразу же после окончания введения фибринолизина определяют содержание протромбина (которое должно снизиться до 40–30 %), время общего свертывания крови (которое должно увеличиться не более чем в 2 раза), а также содержание фибриногена в плазме (которое должно уменьшаться, но не ниже 1 г/л). 

Побочные эффекты

Возможно возникновение кровотечения любой локализации или полости тела.

Типы кровотечений, связанных с тромболитической терапией, могут быть разделены на две основные категории:

– поверхностные кровотечения, обычно из места инъекции;

– внутренние кровотечения любой локализации или полости тела.

С внутричерепным кровоизлиянием могут быть связаны такие неврологические симптомы, как сонливость, афазия, гемипарез, судороги.

Нарушения со стороны иммунной системы (1/1000, ≤ 1/100): анафилактоидные реакции (включая кожную сыпь, крапивницу, бронхоспазм, отек гортани) – для препаратов, содержащих стрептокиназу.

Нарушения со стороны ЦНС (1/1000, ≤ 1/100): внутричерепное кровоизлияние.

Нарушение зрения (≤ 1/10 000): внутриглазное кровоизлияние.

Кардиологические нарушения (1/10): реперфузионные аритмии (асистолия, ускоренная идиовентрикулярная аритмия, аритмия, экстрасистолия, фибрилляция предсердий, передсердно-желудочковая блокада (от I стадии до полной), брадикардия, тахикардия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая фибрилляция, желудочковая тахикардия). Реперфузионные аритмии могут привести к прекращению сердечной

деятельности с угрозой для жизни, поэтому могут нуждаться в применении традиционной антиаритмической терапии; (1/10 000, ≤ 1/1000): гемоперикард. Гипотензия (для стрептокиназы); ретромбозы (особенно высока частота при использовании ТАП – 24–48 %, для стрептокиназы и урокиназы составляет не более 15–20 %).

Сосудистые нарушения (1/1000, ≤ 1/100): эмболия (тромботическая эмболия – для препаратов, содержащих стрептокиназу). Респираторные, торакальные и медиастинальные нарушения (1/100, ≤ 1/10): эпистаксис; (1/1 000, ≤ 1/100): легочное кровотечение.

Нарушения со стороны ЖКТ (1/100, ≤ 1/10): кровотечение в ЖКТ,

тошнота, рвота.

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей (1/100, ≤ 1/10): экхимоз.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы (1/100, ≤ 1/10): урогенитальное кровотечение (например, гематурия, кровотечение из мочеполовых органов).

Общие нарушения и реакции в месте введения (1/10): поверхностное кровотечение, обычно из пункции или поврежденного сосуда.

При клиническом обследовании (1/10): снижение АД; (1/100, ≤ 1/10): повышение температуры тела.

Особые указания к применению

Лечение антитромботическими ферментами необходимо проводить под

тщательным контролем системы свертывания крови!!!

При передозировке рекомендуется введение ингибиторов фибринолиза (непрямого типа действия): эпсилон-аминокапроновая кислота, контрикал, транексамовая кислота. 

При возникновении ретромбозов рекомендуется введение ТАП. Препараты стрептокиназы вводить повторно противопоказано в связи с образованием антител. 

В случае возникновения серьезного кровотечения следует помнить о возможности назначения протамина.

Коронарный тромболизиса может сопровождаться возникновением аритмии, связанной с реперфузией. 

Применение тенектеплазы может сопровождаться увеличением риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с тромбозом левых отделов сердца, в т. ч. при стенозе митрального клапана или фибрилляции предсердий. Образование антител к молекуле тенектеплазы после лечения не обнаружено, однако опыт повторного применения тенектеплазы отсутствует. 

Фибринолизин является белком и обладает антигенными свойствами. Поэтому при введении могут развиться неспецифические реакции на белок: гиперемия лица, боль по ходу вены, в которую вводят раствор, боли за грудиной и в животе, озноб, повышение температуры тела, крапивница и другие. Для снятия явлений уменьшают скорость введения, а при более выраженной реакции и вовсе прекращают его. Применяют также антигистаминные препараты. 

Беременность и лактация

Стрептокиназу противопоказано вводить в первом триместре беременности. Клинический опыт применения альтеплазы при беременности ограничен. В экспериментальных исследованиях показано, что альтеплаза не проникает через плацентарный барьер у крыс; негативного влияния на плод не обнаружено. 

Урокиназа – при беременности концентрация антиурокиназных тел постепенно увеличивается до родов, делая лечение неэффективным. 

Опыт применения тенектеплазы у беременных женщин отсутствует.

Взаимодействие антитромботический ферментов с другими лекарственными средствами

Антикоагулянты – усиление риска геморрагических осложнений; уменьшение риска ретромбоза. 

Гипотензивные средства – усиление артериальной гипотензии при сочетании с стрептокиназой. 

Цефалоспорины – усиление гипопротромбинемии и увеличение риска геморрагических осложнений. 

Кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, этак-

риновая кислота – ульцерогенность, увеличение риска кровотечений из ЖКТ. 

Антиагреганты – профилактика ретромбозов, увеличение риска геморрагических осложнений. 

 

Плазмозамещающие растворы

Плазмозамещающие растворы — это лекарственные средства, восполняющие дефицит плазмы крови или отдельных ее компонентов.

 Плазмозамещающие растворы, близкие по составу к плазме крови и вводимые в больших количествах, называют инфузионными. Эти растворы способны некоторое время поддерживать жизнедеятельность организма или изолированных органов, не вызывая патологических сдвигов.

Идеальный препарат для замещения плазмы и восстановления объема циркулирующей жидкости должен:

 • быстро возмещать потерю объема циркулирующей крови;• восстанавливать гемодинамическое равновесие;нормализовывать микроциркуляцию; • иметь достаточно длительное время пребывания в кровеносных сосудах;• улучшать реологию (текучесть) циркулирующей крови;• обеспечивать доставку кислорода в ткани;• легко метаболизироваться, не накапливаться в тканях, легко выводиться и хорошо переноситься;• оказывать минимальное воздействие на иммунную систему.

Существует около 20 классификаций инфузионных растворов. Чаще всего плазмозамешаюшие растворы делят на 6 групп, согласно основным функциям крови, осуществляющим направленность их действия.

 Классификация плазмозамещающих растворов по медицинскому назначению

 1. Гемодинамические (волемические, противошоковые) растворы предназначены для лечения шока различного происхождения и восстановления нарушений гемодинамики, в том числе микроциркуляции, при использовании аппаратов искусственного кровообращения для разведения крови во время операций и т. д.

 2. Дезинтоксикационные растворы, способствующие выведению токсинов при интоксикациях различной этиологии.

 3. Регуляторы водносолевого баланса и кислотнощелочного баланса: солевые растворы (в том числе оральные регидратационные смеси), осмодиуретики. Растворы осуществляют коррекцию состава крови при обезвоживании, вызванном диареей, отеках мозга, токсикозах (происходит увеличение почечной гемодинамики).

 4. Препараты для парентерального питания. Служат для обеспечения энергетических ресурсов организма, доставки питательных веществ к органам и тканям.

 5. Переносчики кислорода, которые восстанавливают дыхательную функцию крови.

 6. Комплексные (полифункциональные) растворы.

 Последние две группы растворов в последнее время особенно активно разрабатываются.

 общие требования, предъявляемых к растворам для инъекций, — апирогенность, стерильность, стабильность, отсутствие механических включений к плазмозамещающим растворам предъявляют и специфические требования. Растворы должны быть изоосмотичны, изоионичны, изогидричны. Их вязкость не должна превышать вязкость плазмы крови.

Кровь, представляющая собой сложный раствор, содержащий различные молекулы неэлектролитов (мочевина, глюкоза и др.), ионы (Na+, K+, C1", НС032_ и др.) и мицеллы (белок), имеет осмотическое давление, равное сумме осмотических давлений содержащихся в ней ингредиентов. Различные растворенные в крови вещества неодинаково осмотически активны. Основными носителями этих свойств являются электролиты и, прежде всего, ионы Na+ и О", хотя их массовая концентрация там сравнительно невелика.Ведущую роль в поддержании осмотического гомеостаза играют ионы натрия, на долю которых приходится более 90% внеклеточных катионов. Для поддержания нормального осмотического давления даже небольшой дефицит натрия не может быть заменен никакими другими катионами, так как такая замена выражалась бы в резком увеличении концентрации этих катионов во внеклеточной жидкости, следствием чего неизбежно явились бы грубые расстройства жизнедеятельности организма.

 Осмотическое давление, обусловленное высокомолекулярными коллоидными веществами, называется онкотическим давлением. Несмотря на значительное содержание белка в плазме, его доля в создании общего осмотического давления плазмы невелика, так как молярная концентрация белков весьма низкая в силу их очень большой молекулярной массы. В связи с этим альбумины (концентрация 42 г/л) создают онкотическое давление, равное 0,6 мОсмоль, а глобулины и фибриноген, молекулярная масса которых еще выше, создают онкотическое давление 0,2 мОсмоль.

 Осмолярность крови, определяемая суммарной концентрацией растворенных в ней частиц, в нормальных условиях представляет собой одну из биологических констант. Выраженная в миллиосмолях на литр, осмолярность плазмы у здоровых людей колеблется в узких пределах: 285±5 мОсм/л, осмолярность крови составляет 300+5 мОсм/л. В норме этот показатель регулируется с помощью осморегуляторов.

К осложнениям инфузионной терапии относится вливание инфузионных растворов без учета их осмолярности и значения рН. Это может привести не только к нарушению свертываемости крови, развитию тромбозов и кровотечений, но и вызвать тяжелые повреждения внутренних органов.

 Гиперосмолярные состояния возникают в результате острой и хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ожогов, сепсиса, введения маннитола.

 Очень часто гиперосмотические растворы используются самостоятельно или в комбинации с другими растворами. Частое их использование приводит к потенциальному риску возникновения гиперосмолярности, которая может иметь небезопасные последствия. Быстрое болюсное вливание гиперосмолярных растворов может привести организм к состоянию гиперосмолярности. Очень важно учитывать и уметь рассчитывать физиологические показатели растворов, объяснять возможные отклонения. Существуют понятия осмолярность и осмоляльность.

 Осмоляльность — это осмотическая концентрация, которая определяется количеством Осмоль растворенного вещества на 1 кг растворителя (воды).

 Осмолярность — это осмотическая концентрация, которая выражается количеством Осмолей растворенного вещества на 1 л раствора.Для разбавленных растворов, к которым можно отнести и инфузионные растворы, соотношение осмоляльности и осмолярности близко к 1.

Первым из плазмозамещающих растворов применили изоосмотический раствор натрия хлорида (1831 г.) при обезвоживании организма, вызванного холерой. Раствор натрия хлорида поддерживает жизнедеятельность некоторых органов, но при значительных кровопотерях введение больших объемов изотонического раствора натрия хлорида плохо переносится организмом вследствие изменения ионного соотношения. Возникают симптомы так называемой «солевой лихорадки» (повышение температуры тела, лихорадочное состояние). Таким образом, изоосмотичность раствора является необходимым, но не единственным требованием, которому должны отвечать плазмозамещающие растворы. Они должны содержать необходимый солевой комплекс, воссоздающий состав плазмы крови. Поэтому в состав плазмозамещающих растворов входят ионы К+, Са2+, Mg2+, Na+ и др.

 Плазмозамещающие растворы должны быть изогидричны, т.е. соответствовать значению рН плазмы крови в пределах 7,36—7,47. Изогидричность — это способность сохранять постоянство концентрации водородных ионов. В процессе жизнедеятельности клеток и органов образуются кислые продукты обмена, нейтрализуемые в норме за счет буферных систем крови, таких как карбонатный, фосфатный и др. Изогидричность физиологических растворов достигают введением натрия гидрокарбоната, натрия гидрофосфата и натрия ацетата.

 При применении инфузионных растворов часто возникает необходимость в длительной их циркуляции при введении в кровяное русло. С этой целью добавляют вещества, повышающие вязкость растворов, приближая ее к вязкости плазмы крови человека.Для повышения вязкости растворов добавляют: кровь человека, продукты белкового происхождения, синтетические высокополимеры. Плазмозамещающие растворы, содержащие вещества, повышающие вязкость, используют в качестве противошоковых и дезинтоксикационных.

 Из числа синтетических высокополимеров наиболее часто используют декстран водорастворимый высокополимер глюкозы, который получают из свекловичного сахара путем ферментативного гидролиза, т.е. воздействием микроорганизмов, а именно Leuconoston mesenteroydes. При этом сахароза превращается в декстран с молекулярной массой 50 000±10 000 дальтон, из которого готовят полиглюкин, рондекс,.

Плазмозамещающие растворы, содержащие белки, используют как средства для парентерального питания: раствор гидролизина, гидролизат казеина, аминопептид, аминокровин, фибриносол, амикин, полиамин.

 Основные препараты

 1. Гемодинамические (противошоковые)

 • На основе среднемолекулярного декстрана полиглюкин, рондекс,• На основе низкомолекулярного декстрана- реомакродекс.• На основе желатина — желатиноль, плазможель, геможель.

 • Солевые растворы (кристаллоиды) — жидкость Петрова.

 2. Дезинтоксикационные

 • На основе низкомолекулярного поливинилпирролидона гемодез, неогемодез, энтеродез.

 • На основе низкомолекулярного поливинилового спирта — полидез.

 3. Регуляторы водносолевого баланса и кислотноосновного состояния

 • Электролитные растворы — натрия хлорида (0,9%, 3%, 5%, 10%), Рингера, Рингера—Локка, Рингералактат, дисоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, лактасоль, ионостерил, ионостерид Д5, раствор Дарроу.

 • Растворы натрия гидрокарбоната (1,4%, 3%, 4%, 7%, 8,4%).

 • Энтеральные препараты ригедрол.

 4. Препараты для парентерального питания

 • Белковые гидролизаты гидролизин, гидролизат казеина, амикин, аминопептид, аминозол, амиген, аминон.

 • Смесь аминокислот — альвезин, альвезин Нео, левамин, аминофузин.

 • Источники энергетического обеспечения раствор глюкозы (5%, 20%, 40%), глюкостерил.

 • Липидные эмульсии — липидин2, интралипид, липофундин, венолипид, эмульсан, липофундинС, липомайз.

 5. Переносчики кислорода • Растворы гемоглобина.• Эмульсии фторуглеродов на основе фтордекалина.

 6. Комплексные (полифункциональные) растворы

 • Реоглюман.

 • Полифер.

 

Номенклатура лекарственных средств

Лекарственный препарат — фармакологическое средство, разрешенное уполномоченным на то органом соответствующей страны в установленном порядке для применения с целью лечения, предупреждения или диагностики заболевания у человека или животного. Для обозначения препаратов, еще не разрешенных к применению в качестве лекарственных препаратов, применяют термин “фармакологическое средство” — вещество с установленной фармакологической активностью, являющееся объектом клинических испытаний.

 Многие лекарственные средства, состоящие из одного активного вещества, могут быть названы по их химическому строению. Но в связи с большой сложностью их запоминания и неудобством применения химические названия в медицинской практике не используются.
В настоящее время для обозначения лекарственных средств применяют два вида названий:

1) международные непатентованные названия, которые утверждаются официальными органами здравоохранения и используются в национальных и международных фармакопеях — сборниках стандартов и положений, нормирующих качество лекарственных средств;

2) торговые, или фирменные названия, которые являются коммерческой собственностью фармацевтической фирмы.>

Один и тот же препарат, производимый различными фирмами, может иметь множество названий. Например, транквилизатор диазепам выпускается под названиями “валиум”, “седуксен”, “сибазон” и т.д. Некоторые лекарственные средства имеют более 100 торговых названий (например витамин В12).

Обычно на упаковке лекарственного препарата приводится как фирменное, так и международное, непатентованное название.

Предпочтительным является выписывание лекарств под их непатентованными названиями, что снижает возможность врачебных ошибок. Такие препараты дешевле, чем медикаменты с фирменным названием. Кроме того, выписывание лекарства под их непатентованным названием дает возможность аптеке предоставить больному препарат любой фирмы, производящей данное лекарство.
Понятия « оригинальное ЛС» и « генерическое ЛС»

Оригинальное ЛС- это то ЛС, которое отличается от всех ранее зарегистрированных основным действующим веществом или комбинацией известных действующих веществ, и, как правило, является патентованным ЛС, и права на его производство принадлежат одному производителю.

 Генерическое ЛС- это ЛС, содержащее одно и то же лекарственное вещество в той же дозе и в той же лекарственной форме, что и оригинальное ЛС и которое является биоэквивалентным с оригинальным и производится без лицензии от компании, владеющей оригинальным ЛС, продается после исченения срока патента или других экслюзивных прав на оригинальный препарат. Оно может продаваться под международным наименованием или под новым торговым наименованием.

2) Правила выписывания и отпуска лекарственных средств

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

31 октября 2007 г. № 99

ИНСТРУКЦИЯ о порядке выписки рецепта врача

1. Настоящая Инструкция о порядке выписки рецепта врача (далее – Инструкция) устанавливает порядок выписки рецепта врача на лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества.

Наркотические средства и психотропные вещества выписываются в виде лекарственных средств.

2. Рецепт врача выписывается медицинским работником, занимающим в установленном законодательством порядке должность врача (далее – врач) в организации здравоохранения, иной организации или у индивидуального предпринимателя, имеющих специальное разрешение (лицензию) на осуществление медицинской деятельности (далее, если не указано иное, – организация здравоохранения, индивидуальный предприниматель).

3. Рецепты врача на лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества выписываются гражданину при наличии у него соответствующих медицинских показаний (далее – больной) с учетом диагноза, возраста, порядка оплаты, особенностей лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ и их лекарственной формы. Назначение лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ отражается в медицинской документации.

4. Лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, назначенные больному врачом, выписываются в рецепте врача для последующей их реализации в аптеке за полную стоимость и на льготных условиях, в том числе бесплатно, в порядке, установленном Правительством Республики Беларусь и Надлежащей аптечной практикой, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 декабря 2006 г. № 120 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., № 28, 8/15774).

5. Для выписки рецепта врача используются следующие формы бланков рецептов:

бланк рецепта врача для выписки лекарственных средств и психотропных веществ, реализуемых в аптеке за полную стоимость, согласно приложению 1 к настоящей Инструкции (далее – бланк рецепта формы 1);

бланк рецепта врача для выписки наркотических средств согласно приложению 2 к настоящей Инструкции (далее – бланк рецепта формы 2);

бланк рецепта врача для выписки лекарственных средств на льготных условиях, в том числе бесплатно, утвержденный в соответствии с законодательством Республики Беларусь (далее – бланк льготного рецепта).

6. Врач при выписке рецепта врача обязан:

заполнять все предусмотренные в нем графы;

четко обозначать оттиски штампа и печатей организации здравоохранения или индивидуального предпринимателя;

заверять его подписью и своей личной печатью.

7. Рецепт врача выписывается четким и разборчивым подчерком чернилами или шариковой ручкой. Исправления в рецепте врача не допускаются.

Для выписки бланка рецепта формы 1 допускается использование бланка рецепта врача, отпечатанного с использованием компьютерных технологий или клише.

8. Название лекарственного средства, наркотического средства и психотропного вещества с использованием их международных непатентованных наименований или торговых названий, обозначение лекарственной формы и обращение врача к фармацевтическому работнику аптеки об их изготовлении и реализации выписываются врачом на латинском языке.

9. При выписке рецепта врача разрешается использование рецептурных сокращений на латинском языке согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.

Запрещается использование сокращений наименований (названий) лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, не позволяющих установить, какое именно лекарственное средство, наркотическое средство или психотропное вещество выписано в рецепте врача.

10. Способ медицинского применения лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, доза, частота, время приема (до еды, во время еды или после еды, особые способы приема) в рецепте врача указываются на белорусском или русском языке. Запрещается ограничиваться общими указаниями, например: «Внутреннее», «Известно», «По схеме».

11. При выписке лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, изготавливаемых в аптеке по индивидуальным назначениям (рецептам) врача:

названия лекарственных средств списка «А» и наркотических средств указываются в начале рецепта врача, затем – названия остальных лекарственных средств и вспомогательных веществ;

количество жидких лекарственных средств указывается в миллилитрах, граммах или каплях, количество остальных лекарственных средств указывается в граммах.

12. При необходимости экстренной реализации гражданину лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ в верхней части рецепта врача указываются обозначения «сito» (срочно), «statim» (немедленно).

13. Выписывая рецепт врача на лекарственное средство списка «А» или «Б» в дозе, превышающей высшую разовую дозу, врач обязан указать дозу этого лекарственного средства прописью и поставить восклицательный знак.

14. На бланке рецепта формы 1 выписываются:

одно лекарственное средство, рецепт врача на которое остается в аптеке;

два лекарственных средства (за исключением лекарственных средств, требующих растворения при медицинском применении. В этом случае растворитель может быть выписан третьим), рецепт врача на которые возвращается больному.

При выписке лекарственных средств, в состав которых входят кодеин и его соли и декстропропоксифен в смеси с другими фармакологически активными веществами, лекарственных средств списка «А», психотропных веществ, снотворных лекарственных средств, нейролептиков, антидепрессантов, стероидных гормонов в ампулах, лекарственных средств, содержащих эфедрин и псевдоэфедрин, лекарственных средств, обладающих анаболической активностью в соответствии с перечнем лекарственных средств, обладающих анаболической активностью, согласно приложению 4 к настоящей Инструкции, и лекарственных средств, изготавливаемых в аптеке, содержащих этиловый спирт, рецепт врача дополнительно заверяется печатью организации здравоохранения «Для рецептов».

В случае, если лекарственные средства и психотропные вещества, указанные в части второй настоящего пункта, выписываются индивидуальным предпринимателем, рецепт врача заверяется только подписью и личной печатью врача.

15. На бланке рецепта формы 2 выписывается одно наркотическое средство. Рецепт врача дополнительно подписывается руководителем организации здравоохранения или его заместителем по медицинской части. Рецепт врача заверяется круглой печатью организации здравоохранения. Номер бланка рецепта формы 2 указывается в медицинской карте амбулаторного больного, которому выписано наркотическое средство.

При выписке больному наркотических средств, реализуемых в аптеке на льготных условиях, в том числе бесплатно, дополнительно к бланку рецепта формы 2 выписывается рецепт врача на бланке льготного рецепта.

При выписке больному наркотических средств в виде трансдермальных лекарственных форм впервые врач делает отметку в медицинской карте амбулаторного больного о том, что данное наркотическое средство назначается в первый раз. В последующем для выписки нового рецепта врача на наркотические средства в виде трансдермальных лекарственных форм больной сдает врачу использованные трансдермальные пластыри. Их количество врач сверяет с данными медицинской амбулаторной карты больного и делает отметку об использовании ранее выписанных трансдермальных пластырей.

Бланк рецепта формы 2 является бланком строгой отчетности и должен быть напечатан типографским способом на бумаге розового цвета, имеющей степень защиты, типографские серию и номер.

16. На бланке льготного рецепта выписывается одно лекарственное средство, наркотическое средство или психотропное вещество в соответствии с законодательством Республики Беларусь и требованиями настоящей Инструкции.

17. Рецепт врача на наркотические средства, в том числе комбинированные, и психотропные вещества выписывается в соответствии с перечнем лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, не разрешенных к выписке на одном рецепте врача больше норм единовременной реализации, согласно приложению 5 к настоящей Инструкции в количествах, не превышающих нормы единовременной реализации. Нормы единовременной реализации этилового спирта для лекарственных средств, изготовленных в аптеке, или при его реализации в чистом виде применяются согласно приложению 6 к настоящей Инструкции.

18. Рецепты врача на эфедрин, псевдоэфедрин и фенобарбитал в чистом виде и в смеси с другими лекарственными средствами для больных, имеющих затяжные и хронические заболевания, могут выписываться на курс лечения сроком до 30 дней. В этих случаях в рецепте врача должна быть дополнительная надпись: «По специальному назначению». Надпись заверяется подписью и личной печатью врача.

19. Для лечения инкурабельных больных количество выписываемых в одном рецепте врача наркотических средств может быть увеличено в два раза по сравнению с их количеством, указанным в приложении 5 к настоящей Инструкции.

20. Запрещается выписывать рецепты врача на:

лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, не зарегистрированные в Республике Беларусь в установленном порядке, за исключением случаев, предусмотренных абзацем четвертым части первой статьи 23 Закона Республики Беларусь от 20 июля 2006 года «О лекарственных средствах» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 122, 2/1258);

наркотические средства для инъекций;

эфир для наркоза;

хлорэтил;

кетамин;

фторотан;

натрия оксибутират в ампулах;

лития оксибутират в ампулах;

бария сульфат для рентгеноскопии;

по просьбе больных и (или) их родственников, без осмотра больного и установления диагноза.

21. В рецепте врача указываются следующие сроки его действия на:

наркотические средства, выписанные на бланке рецепта формы 2, 5 дней;

лекарственные средства и психотропные вещества, перечисленные в части второй пункта 14 настоящей Инструкции, – 30 дней;

остальные лекарственные средства – 2 месяца.

Исчисление срока действия рецепта врача начинается со дня его выписки.

При выписывании больным, имеющим хронические заболевания, рецептов врача на готовые лекарственные средства и лекарственные средства, изготавливаемые в аптеке, на бланках рецепта формы 1 разрешается устанавливать срок действия рецептов в пределах курса лечения таких больных, но не более трех месяцев, за исключением лекарственных средств, указанных в части второй пункта 14 настоящей Инструкции. В этом случае врач должен сделать запись в рецепте врача: «Больному, имеющему хроническое заболевание», указать его срок действия и периодичность реализации лекарственных средств в аптеке (еженедельно, один раз в десять дней, ежемесячно и так далее), заверить запись своей подписью и личной печатью.

22. Руководители организаций здравоохранения и индивидуальные предприниматели несут ответственность за приобретение, хранение, учет и выдачу бланков рецептов врача.

23. Министерство здравоохранения Республики Беларусь, органы управления здравоохранения областных исполнительных комитетов и комитета по здравоохранению Минского городского исполнительного комитета при проведении ревизий и проверок организаций здравоохранения и индивидуальных предпринимателей контролируют обеспечение сохранности бланков рецептов врача.

 

  Приложение 1 к Инструкции о порядке выписки рецепта врача

Образец бланка

РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки лекарственных средств и психотропных веществ, реализуемых в аптеке за полную стоимость

 

Министерство здравоохранения
Республики Беларусь


Штамп
организации здравоохранения или
печать индивидуального предпринимателя

Медицинская документация Форма 1
Утверждена
Министерством здравоохранения
Республики Беларусь

Код организации здравоохранения
или индивидуального предпринимателя



РЕЦЕПТ


Серия_______________ № ________
«__» __________________ 20__ г. (дата выписки рецепта врача)

Фамилия, имя, отчество больного

______________________________________________

Возраст

______________________________________________

Фамилия, имя, отчество врача

______________________________________________

 

 
Rp:




Rp:


Подпись врача
Личная печать врача


Настоящий рецепт действителен в течение 30 дней, 2 месяцев, 3 месяцев
(ненужное зачеркнуть)

       

 

Оборотная сторона бланка рецепта врача

 

Название лекарственного средства, психотропного вещества, его дозировка Количество реализованных упаковок Номер аптеки, дата реализации и подпись фармацевтического работника
     

 

Номер лекарственного средства
индивидуального изготовления

Штамп аптеки

принял приготовил проверил реализовал
       

 

      Приложение 2 к Инструкции о порядке выписки рецепта врача

 

Образец бланка

РЕЦЕПТ ВРАЧА
для выписки наркотических средств

Б л а н к о с о б о г о у ч е т а Рецепт для выписки наркотических средств АА №000000000 Штамп организации здравоохранения «___» _____________ 20__ г. Rp: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Прием __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного____________________________________________ __________________________________________________________________________ Номер медицинской карты амбулаторного больного ________________________ Врач _________________________________________ (разборчиво) Место печати О с т а е т с я в а п т е к е
    «Приложение 2 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.12.2006 № 120

 

Наименование ________________

(аптека)

ЖУРНАЛ
учета неправильно выписанных рецептов врача

№ п/п Дата выписки рецепта врача Наименование организации здравоохранения или индивидуального предпринимателя Фамилия, имя, отчество врача, неправильно выписавшего рецепт врача Названия выписанных лекарственных средств Описание нарушения Принятые меры Фамилия, имя, отчество фармацевтического работника аптеки
1 2 3 4 5 6 7 8
               

 

  Приложение 6 к постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь 27.12.2006 № 120

Сроки хранения рецептов врача в аптеке

Название лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ Срок хранения рецептов врача*
Наркотические средства, выписанные на бланке рецепта врача для выписки наркотических средств 3 года
Лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, выписанные на бланке рецепта врача для выписки лекарственных средств на льготных условиях, в том числе бесплатно 5 лет
Психотропные вещества, выписанные на бланке рецепта врача для выписки лекарственных средств и психотропных веществ 1 год
Лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету в аптеке 1 год
Лекарственные средства, обладающие анаболической активностью 1 год
Лекарственные средства списка «А», не подлежащие предметно-количественному учету 1 месяц
Стероидные гормоны в ампулах 1 месяц
Готовые лекарственные средства, содержащие кодеин и декстропропоксифен и не подлежащие предметно-количественному учету (пенталгин, спазмовералгин и другие) 1 месяц
Этиловый спирт в чистом виде и в смеси с другими лекарственными средствами 1 месяц

 

РЕАЛИЗАЦИЯ (ОТПУСК) ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

43. Реализация лекарственных средств, а также товаров аптечного ассортимента осуществляется работниками аптек, имеющими высшее или среднее фармацевтическое образование (далее – фармацевтический работник).

В аптеках третьей, четвертой, пятой категории реализация лекарственных средств может осуществляться одним фармацевтическим работником аптеки.

44. Фармацевтические работники аптеки, осуществляющие реализацию лекарственных средств гражданам, должны иметь бэдж с фотографией, указанием должности, фамилии, имени, отчества.

45. Гражданин имеет право обратиться к фармацевтическому работнику аптеки с просьбой о разъяснении медицинского применения лекарственного средства при отсутствии посторонних лиц.

46. В витринах аптеки выставляются готовые лекарственные средства, имеющиеся в наличии. Запрещается выставлять в витрину наркотические средства, психотропные вещества и лекарственные средства списка «А», лекарственные средства, обладающие анаболической активностью.

47. Для лекарственных средств, требующих специальных условий хранения, в витрину выставляется только вторичная индивидуальная упаковка.

48. Витрины с лекарственными средствами, реализация которых осуществляется по рецепту врача, оформляются надписью: «Отпускается по рецепту врача».

49. При реализации лекарственных средств в присутствии гражданина проверяются их оформление, маркировка, упаковка и срок годности.

50. Лекарственные средства, за исключением разрешенных к реализации без рецепта врача в порядке, установленном статьей 21 Закона Республики Беларусь от 20 июля 2006 года «О лекарственных средствах» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 122, 2/1258), должны реализовываться в аптеках по рецептам врача, оформленным на бланках рецепта, утвержденных в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

51. Лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, назначенные гражданину врачом и выписанные в рецепте врача, реализуются в аптеках за полную стоимость, а также на льготных условиях, в том числе бесплатно, в порядке, установленном Правительством Республики Беларусь и настоящей Надлежащей аптечной практикой.

52. В случае, если рецепт врача на лекарственное средство списка «А» или «Б», наркотическое средство или психотропное вещество в дозе, превышающей высшую разовую дозу, выписан с нарушением порядка выписки рецепта врача, устанавливаемого Министерством здравоохранения Республики Беларусь, фармацевтический работник аптеки обязан реализовать это лекарственное средство, наркотическое средство или психотропное вещество из расчета половины высшей разовой дозы.

На оборотной стороне рецепта врача указывается цифрой и прописью количество лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества, реализованного фармацевтическим работником аптеки.

53. Неправильно выписанные рецепты врача погашаются штампом аптеки «Рецепт недействителен» и регистрируются в журнале учета неправильно выписанных рецептов врача. Информация о неправильно выписанных рецептах врача ежемесячно сообщается руководителем аптеки в организацию здравоохранения или индивидуальному предпринимателю, врач которой (которого) неправильно выписал рецепт врача.

54. Наркотические средства реализуются в аптеках, имеющих специальное разрешение (лицензию) Министерства здравоохранения Республики Беларусь на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, расположенных в пределах административно-территориальных единиц, на территории которых находятся организации здравоохранения, врачи которых выписали рецепт врача.

Аптеки, осуществляющие реализацию наркотических средств по рецептам врача, оформленным на бланках рецепта врача для выписки наркотических средств, должны быть обеспечены образцами оттисков печатей, подписей врачей, работающих в организациях здравоохранения и выписывающих наркотические средства.

Руководители организаций здравоохранения, финансируемых из бюджета, ежегодно направляют в аптеку списки граждан, которым выписываются наркотические средства, и обновляют эти списки по мере необходимости.

55. Психотропные средства реализуются аптеками, имеющими специальное разрешение (лицензию) Министерства здравоохранения Республики Беларусь на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, в соответствии с требованиями части первой пункта 54 настоящей Надлежащей аптечной практики. При этом реализация психотропных веществ по рецептам врачей организаций здравоохранения, находящихся на территории сельсоветов, поселков городского типа, городов районного подчинения, осуществляется аптеками, расположенными на территории всего района.

56. Лекарственные средства, наркотические средства, психотропные вещества и этиловый спирт реализуются в аптеках в количествах, не превышающих норму единовременной реализации по одному рецепту врача, за исключением случаев, устанавливаемых Министерством здравоохранения Республики Беларусь при выписке рецепта врача.

Психотропные вещества, на которые не установлены нормы единовременной реализации по одному рецепту врача, реализуются в аптеках в количестве, указанном в рецепте врача.

57. В случае необходимости нарушения оригинальной заводской упаковки, за исключением контурной ячейковой (блистерной) и контурной безъячейковой упаковок, при реализации лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества разрешается нарушать оригинальную заводскую упаковку и реализовывать лекарственное средство, наркотическое средство или психотропное вещество в количестве, выписанном в рецепте врача, в аптеках первой категории с обязательным указанием фармацевтическим работником номера аптеки, наименования лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества, дозировки, завода-изготовителя, серии и их срока годности на аптечной упаковке. Общее количество реализованного лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества должно соответствовать их количеству, выписанному в рецепте врача, с учетом дозировки.

Разрешается нарушение заводской вторичной упаковки лекарственных средств и психотропных веществ при их реализации в аптеках в первичной заводской упаковке в случае, если первичная заводская упаковка обеспечивает сохранность лекарственного средства или психотропного вещества.

Фармацевтический работник аптеки с согласия гражданина имеет право при отсутствии указанной в рецепте врача дозировки лекарственного средства или психотропного вещества, выписанных на бланках рецепта врача для выписки лекарственных средств и психотропных веществ, реализуемых в аптеке за полную стоимость, и бланках рецепта врача для выписки лекарственных средств на льготных условиях, в том числе бесплатно, произвести их замену иной дозировкой данного лекарственного средства или психотропного вещества (в случаях, если это возможно). При этом общее количество реализованного лекарственного средства или психотропного вещества должно соответствовать выписанному в рецепте врача количеству с учетом дозировки и лекарственной формы.

Производить замену наркотических средств, выписанных на бланках рецепта врача для выписки наркотических средств, запрещается.

58. В случае отсутствия в аптеке на момент обращения гражданина лекарственного средства или психотропного вещества, выписанных в рецепте врача, фармацевтический работник аптеки имеет право с согласия гражданина произвести его замену другим торговым наименованием данного международного непатентованного наименования лекарственного средства или психотропного вещества, выписанных в рецепте врача, за исключением лекарственных средств и психотропных веществ, выписанных на льготных условиях, в том числе бесплатно. Если гражданин не согласен на такую замену, фармацевтический работник должен взять рецепт врача у гражданина, зафиксировать его в журнале регистрации рецептов врача, находящихся на отсроченном обслуживании, и организовать его лекарственное обеспечение в течение 5 рабочих дней.

59. При реализации лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ в рецепте врача фармацевтическим работником обязательно указываются:

розничная цена;

количество реализованных упаковок, таблеток (капсул, драже, ампул и так далее) и их общая стоимость;

дата реализации и подпись фармацевтического работника аптеки.

При реализации лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, изготовленных в аптеке по индивидуальным назначениям (рецептам) врача, которые остаются в аптеке, гражданам вместо рецепта врача фармацевтическим работником оформляется сигнатура либо этикетка в соответствии с требованиями Инструкции по оформлению лекарственных средств, изготовленных и фасованных в аптеках, и готовых лекарственных средств и фармацевтических субстанций, фасованных в аптеках и на аптечных складах, утвержденной постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 4 октября 2006 г. № 81 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2006 г., № 183, 8/15192), с обозначением способа применения лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества.

60. При реализации лекарственных средств по рецептам врача, действительным в течение трех месяцев (в пределах курсов лечения), фармацевтический работник возвращает рецепт врача гражданину, имеющему хроническое заболевание, с указанием на обороте:

номера аптеки, в которой реализовано лекарственное средство;

подписи фармацевтического работника аптеки, реализовавшего лекарственное средство;

количества реализованного лекарственного средства и даты реализации.

При очередном обращении в аптеку гражданина, имеющего хроническое заболевание, учитываются отметки фармацевтического работника в рецепте врача о предыдущей реализации такому гражданину лекарственного средства. По истечении срока действия рецепта врача он погашается штампом аптеки «Лекарственное средство реализовано» и возвращается гражданину.

При реализации лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ в соответствии с перечнем лекарственных средств, наркотических средств, психотропных веществ и этилового спирта, подлежащих предметно-количественному учету, а также психотропных веществ и этилового спирта, на которые Министерством здравоохранения Республики Беларусь устанавливаются нормы единовременной реализации, рецепт врача изымается у гражданина и хранится в аптеке в течение сроков хранения рецептов врача в аптеке.

В этом случае фармацевтический работник аптеки, осуществляющий реализацию лекарственных средств, наркотических средств и психотропных веществ, должен подробно объяснить гражданину способ и указания врача по их медицинскому применению, указанные в рецепте врача, и переписать их на упаковку лекарственного средства, наркотического средства или психотропного вещества.

По истечении сроков хранения рецепты врача уничтожаются комиссией, созданной приказом руководителя аптеки, в состав которой входят не менее трех фармацевтических работников и бухгалтер, с составлением акта об уничтожении рецептов врача. Акт составляется в одном экземпляре и хранится в аптеке в течение одного года, не считая текущего.

61. При реализации психотропных веществ, не подлежащих предметно-количественному учету и на которые не установлены нормы единовременной реализации, рецепты врача погашаются штампом аптеки «Лекарственное средство реализовано» и возвращаются гражданину.

62. Реализованные в аптеке по рецептам врача лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества возврату или обмену в соответствии с Перечнем непродовольственных товаров надлежащего качества, не подлежащих обмену, утвержденным постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 14 июня 2002 г. № 778 «О мерах по реализации Закона Республики Беларусь «О защите прав потребителей» (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2002 г., № 71, 5/10637), не подлежат.

В случае обнаружения гражданином в течение 5 дней после приобретения в аптеке скрытых дефектов у лекарственного средства для ингаляционного применения в виде аэрозоля или спрея аптека обязана заменить такое лекарственное средство немедленно или возместить понесенные гражданином затраты при реализации лекарственного средства:

за полную стоимость при предъявлении чека;

на льготных условиях, в том числе бесплатно, при предъявлении документа, подтверждающего право на льготное, в том числе бесплатное, обеспечение лекарственными средствами, и чека (при льготном лекарственном обеспечении).

63. При наличии в аптеках одного и того же наименования лекарственного средства его реализация осуществляется в порядке поступления с учетом остаточных сроков годности.

64. При отсутствии в аптеке лекарственных средств, обязательных для наличия в соответствии с перечнем основных лекарственных средств, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16 июля 2007 г. № 65 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., № 175, 8/16847), и с перечнем лекарственных средств отечественного производства, обязательных для наличия в аптеках всех форм собственности, утвержденным постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 24 июня 2005 г. № 17 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2005 г., № 108, 8/12829), аптека должна обеспечить их закупку в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

65. В аптеках запрещается:

реализовывать:

лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, не зарегистрированные в Республике Беларусь в установленном порядке, за исключением случаев, предусмотренных абзацем четвертым части первой статьи 23 Закона Республики Беларусь «О лекарственных средствах»;

наркотические средства для инъекций;

эфир для наркоза;

хлорэтил;

кетамин;

фторотан;

натрия оксибутират в ампулах;

лития оксибутират в ампулах;

бария сульфат для рентгеноскопии;

лекарственные средства из административно-бытовых помещений аптеки;

с истекшим сроком годности или пришедшие в негодность;

лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, не прошедшие государственный контроль за качеством, не соответствующие требованиям фармакопейной статьи или нормативного документа производителя;

без инструкции по медицинскому применению или листка-вкладыша;

без нанесения цены;

детям и подросткам до 15 лет;

лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества гражданам через сеть Интернет, по объявлениям в средствах массовой информации или частным объявлениям, а также через развозную и разносную реализацию, в том числе с лотков;

хранить не принадлежащие аптеке лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, за исключением хранения лекарственных средств, обращенных в установленном порядке в доход государства;

принимать от граждан лекарственные средства, наркотические средства и психотропные вещества, приобретенные ими в аптеке ранее.».


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-03-31; Просмотров: 293; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (1.171 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь