Кафедра детских болезней с курсом ПО

Кафедра детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

По дисциплине «Детские болезни »

для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения)

К КЛИНИЧЕСКОМУ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 6

Основные диагностические критерии пневмонии и бронхита

	Пневмония	Бронхит
Преобладающая этиология	- бактериальная флора - м.б. смешанная вирусно-бактериальная флора - атипичные возбудители	- вирусы - атипичные возбудители - редко бактерии
Клиническая картина-симптомы: 1)Интоксикационный (в т.ч. лихорадка) 2)Катаральные явления 3)Дыхательная недостаточность 4)Физикальная симтоматика	Выражен (фебрилитет более 3 дней) Не выражены Характерна (1-3 ст) Локальная (при хламидийной пн. м.б. диффузной)	Выражен слабо (обычно субфебрил., м.б фебрильная обычно не >3 сут.) Выражены значительно Вне явлений обструкции не характерна Диффузная (без четкой локализации)
Гематологические сдвиги	Выраженные воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ)	Умеренные изменения (м.б. небольшой лейкоцитоз лимфоцитарного характера, умеренно ускоренная СОЭ)
Изменения на рентгенограмме	Инфильтрация, возможно наличие легочных осложнений	Отсутствие изменений, м.б.усиление бронхо-сосудистого рисунка
Эффект от проводимой терапии	Антибактериальной	Симптоматической, возможно самоизлечение

Классификация бронхитов

Течение	Клинические формы
Острое Рецидивирующее Хроническое	Простой бронхит Обструктивный бронхит Бронхиолит

Показания для антибактериальной терапии при бронхитах

у детей:

· острый бронхит + рецидивирующий отит в анамнезе;

· выраженная гипотрофия, которую необходимо обосновать и вынести в диагноз;

· тяжелые врожденные пороки развития;

· наличие клинических признаков иммунодефицита;

· бронхит у реанимационных больных, находившихся на ИВЛ;

· обострения хронического бронхита у детей с муковисцидозом, распространенными пороками развития респираторного тракта, локальным пневмосклерозом, бронхоэктазами;

· ситуация диагностической неопределенности – в случае начала тяжелого респираторного заболевания (антибиотик должен быть отменен сразу, после получения данных об отсутствии бактериального процесса (R-графии легких, анализа крови);

· эмпирическая антибактериальная терапия возможна у детей младше 3-х лет с наличием температуры ≥39°С и количеством лейкоцитов ≥15000 х 10⁹/л.;

острый бронхит, вызванный внутриклеточными возбудителями – M. pneumoniae, Cl. Pneumonia

Патогенез пневмоний:

Алгоритм дифференциальной диагностики острой пневмонии

С другими ОРЗ

Острое респираторное заболевание

Одышка

Температура тела

Физикальные изменения в легих

Препарат

Доза

внутрь

парентерально

Бензилпенициллин

–

100-150 тыс. ЕД в/в, в/м

Ампициллин

50 мг/кг/день

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Амоксициллин

50 мг/кг/день

–

Бензатин феноксиметилпенициллин

100 мг/кг/день

–

Амоксициллин/ клавуланат

45 мг/кг/день по амоксициллину

в/в, 1-3 мес.: 60 мг/кг/сут, >3мес – 90 мг/кг/сут на весь препарат

Ампициллин/сульбактам

–

100-150 мг/кг/день в/в, в/м

Цефазолин

–

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефалексин

45 мг/кг/день

–

Цефуроксим натрия

–

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефуроксим аксетил

30-40 мг/кг/день, во время еды

–

Цефотаксим

–

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефоперазон

–

50-100 мг/кг/день в/в

Цефтазидим

–

30-100 мг/кг/день в/в, в/м

Цефтриаксон

–

20-75 мг/кг/день в/в, в/м

Цефепим**

–

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Имипенем

–

60 мг/кг/день внутривенно

Меропенем***

–

60 мг/кг/день внутривенно

Азтреонам

120-150 мг/кг/день внутривенно

Гентамицин

–

5 мг/кг/день в/в, в/м

Амикацин

–

15-20 мг/кг/день в/в, в/м

Нетилмицин

–

5 мг/кг/день в/в, в/м

Эритромицин

40-50 мг/кг/день

40-50 мг/кг/день внутривенно

Азитромицин

3-дневный курс: 10 мг/кг/день или 5-дневный курс: 10 мг/кг в 1-й день, затем по 5 мг/кг

–

Линкомицин

30-60 мг/кг/день

10-20 мг/кг/день в/в, в/м

Клиндамицин

10-25 мг/кг/день

20-40 мг/кг/день в/в, в/м

Ванкомицин

–

40-60 мг/кг/день внутривенно

Хлорамфеникол

50-100 мг/кг/день

50-100 мг/кг/день в/в, в/м

Ко-тримоксазол (по триметоприму)

8-10 мг/кг/день

8-10 мг/кг/день внутривенно

Метронидазол

20-30 мг/кг/день

20-30 мг/кг/день внутривенно

* По амоксициллину.
** Разрешен у детей старше 2 мес.
***Разрешен у детей старше 3 мес.

Респираторный микоплазмоз:

варианты клинического течения

Chlamydiales

Chlamydiaceae

Chlamydia

C.trachomatis C.suis C.muridarum

Chlamydophila

C.pneumoniae C.pecorum C.psittaci C.abortus C.caviae C.felis Parachlamydiaceae Parachlamydia P.acanthamoebae Simkaniaceae Simkania S.negevensis Waddiaceae Waddia W.chondrophila

Лабораторная диагностика

C . pneumoniae – инфекции

Методы	Цель	Применяемые методы
Морфологические	Обнаружение морфологических структур возбудителя	Окраска препаратов по Романовскому-Гимзе, раствором Люголя
Культуральные	Выделение возбудителя	Заражение монослоя культуры клеток

Иммунологические

Обнаружение антител в крови РИФ, РСК, РНГА Обнаружение специфических IgG, IgM, IgA МИФ, ИФА Обнаружение антигена возбудителя в клиническом материале РИФ Молекулярно-биологические Обнаружение специфических нуклеотидных последовательностей ДНК (РНК)-зонды, ПЦР с праймерами гена главного белка внешней мембраны хламидий

Лабораторная диагностика

Группы препаратов

Подклассы макролидов

14-членные 15-членные (азалиды) 16-членные Природные Эритромицин Олеандомицин Мидекамицин Спирамицин Джозамицин Полусинтетические Рокситромицин Кларитромицин Азитромицин Мидекамицина ацетат

Ситуационные задачи по теме

«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНая ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ»

Задача 1.

К врачу обратились родители ребенка 6 лет с жалобами на повышение температуры до 37,9, скудное слизистое отделяемое из носовых ходов, кашель. Заболевание длится около 2 дней, самостоятельно не лечились. Из анамнеза известно, что отец недавно болел ОРЗ.

При осмотре состояние ребенка средней тяжести, кашель частый, малопродуктивный, мокрота скудная, густая; температура тела 36,9; ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. При аускультации определяется жесткое дыхание, выслушиваются рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.

Задание:

Ваш предположительный диагноз?
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования помогут в уточнении диагноза?
Лечение?

Задача 2

В приемный покой обратились родители мальчика 3 лет, масса 16 кг с жалобами на затруднение и учащение дыхания, частый сухой кашель, повышение температуры тела до 37,5.

Из анамнеза заболевания известно, что ребенок заболел впервые, заболевание началось 3 дня назад с повышения температуры, отделяемого из носа, сухого кашля. Дома лечились самостоятельно – принимали грудной сбор, эффекта нет. Накануне вечером состояние мальчика значительно ухудшилось: усилился кашель, появилось шумное дыхание, одышка с затруднением выдоха.

Объективно при осмотре состояние ребенка тяжелое: выдох долгий, шумный, слышен на расстоянии, температура 37,3, отмечается цианоз носо-губного треугольника, ЧДД 48 в минуту. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – на фоне удлиненного выдоха выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы.

На рентгенограмме органов грудной клетки: отмечается повышенная прозрачность легочных полей, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневой области.

Задание:

1. Поставьте диагноз

2. Окажите неотложную помощь

Задача 3

Ребенку 2 года, масса 11 кг. Жалобы на высокую температуру до 38,5, кашель, отказ от еды, беспокойство, нарушение сна. Болен три дня, все дни температура держится на высоких цифрах, кратковременно снижаясь до 37,5. Получал симптоматическое лечение (парацетамол, мукалтин).

Из анамнеза: мама связывает заболевание с контактом с больным ОРВИ.

Объективно: состояние ребенка тяжелое, отмечается цианоз носогубного треугольника, одышка смешанного характера, число дыханий в одну минуту 46. Перкуторно слева укорочение ниже VI ребра, дыхание в месте укорочения с бронхиальным оттенком, справа жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, отчетливые до 120 в минуту. Зев спокоен. Живот мягкий, печень не увеличена. Мочится безболезненно, достаточно.

Задание:

1. Каков предварительный диагноз?

2. Назначьте необходимое обследование

3. Лечение?

Задача 4

Ребенку 14 лет. Болен 7 дней, лечился по поводу ОРВИ, получал микстуру от кашля. Температура тела практически ежедневно до 38,5, нарастает слабость, сохраняется малопродуктивный кашель.

Объективно: фарингит, увеличены регионарные лимфоузлы; ЧД 22, в легких перкуторно справа небольшое укорочение в задненижних отделах, при аускультации справа в задненижних отделах выслушиваются мелко- и средне-пузырчатые хрипы.

На рентгенограмме органов грудной клетки – негомогенная очагово-сливная тень в проекции нижней доли справа.

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. Вероятный возбудитель?

3. Какой метод исследования поможет вам подтвердить предполагаемую этиологию заболевания?

4. Лечение?

Задача 5

Ребенок 2 лет, масса 12 кг, находится на лечении в хирургическом отделении по поводу пупочной грыжи. Неделю назад появились некоторая вялость, повышение температуры до 38, 0, покашливание, слизистые выделения из носовых ходов, ухудшился аппетит. Получал сосудосуживающие капли в нос, отхаркивающую микстуру, пенициллин в/м. Состояние без эффекта и 3 дня назад вновь ухудшение в виде усиления кашля, появления одышки, цианоза носогубного треугольника.

Объективно: Температура тела 38,3; кожные покровы бледные с сероватым оттенком. ЧД 48 в минуту. Над легкими перкуторный звук укорочен слева книзу от угла лопатки. С обеих сторон над легкими выслушивается жесткое дыхание, над местом укорочения выслушивается крепитация. ЧСС 130 в минуту, тоны сердца несколько приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и мочеиспускание без особенностей.

Задание:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза.

3. Вероятные возбудители заболевания?

7. Список тем по УИРС, предлагаемый кафедрой:

• Составить дифференциально-диагностическую таблицу острого бронхита и острой пневмонии с другими заболеваниями у детей старшего возраста.

• Составить алгоритмы плановой терапии острого бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста в зависимости от тяжести течения заболевания.

• Составить алгоритмы неотложной помощи острого обструктивного бронхита и острой пневмонии у детей старшего возраста.

• Написать рефераты: «Этиология, патогенез, диагностика, клиническая характеристика и алгоритмы диагностики и лечения бронхитов и пневмоний у детей старшего возраста», « Показания для антибактериальной пневмонии при бронхитах у детей», «Клинические особенности и современные подходы к лечению и диагностике типичных и атипичных пневмоний у детей старшего возраста», «Особенности течения и современные подходы к терапии внебольничных и внутрибольничных пневмоний у детей старшего возраста».

8. Рекомендуемая литература.

Обязательная

1. Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник: в 2 т. / Н.П. Шабалов.- СПб.: Питер, 2012

Дополнительная

1. Брезгунов, И.П. Длительные субфебрилитеты у детей: клиника, этиология, патогенез и лечение / И.П. Брезгунов.- М.: МИА, 2008

2. Бычковская, С. В. Протоколы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей : метод. реком. для студ. по спец. 060103-Педиатрия / С. В. Бычковская, Н. А. Ильенкова.- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

3. Клинический осмотр ребенка. Схема написания истории болезни по программе Пропедевтика детских болезней с курсом здорового ребенка : учеб. пособие для самост.работы студ. 3-4 курсов по спец. 060103- Педиатрия / М. Ю. Галактионова, И. Н. Чистякова, Л. И. Позднякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

4. Курек, В. В. Руководство по неотложным состояниям у детей / В. В. Курек, А. Е. Кулагин.- М.: Медлит, 2008

5. Лильин, Е. Т. Детская реабилитология : учеб. пособие / Е. Т. Лильин, В. А. Доскин.- М.: Медкнига, 2008

6. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина.- М.: МИА, 2008

7. Медицинские протоколы диагностики и лечения бронхолегочной патологии у детей : метод. рекомендации для студентов по специальности 060103 - Педиатрия / Н. А. Ильенкова, Ю. Л. Мизерницкий, О. А. Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

8. Организация диспансерного наблюдения детей и подростков на педиатрическом участке : учебное пособие для студ. 6 курса по спец. 060103- педиатрия / сост. В. Т. Манчук, Е. И. Прахин, И. Н. Чистякова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

9. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. / гл. ред. А.А.Баранов.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

10. Руководство для участкового педиатра. Методы обследования здорового и больного ребенка в 2 т.: учеб. пособие для ИПО / Т.Е. Таранушенко, Е.Ю. Емельянчик, О.А.Ярусова [и др.].- Красноярск: тип. КрасГМУ, 2010

11. Руководство по практическим умениям педиатра / под ред. В. О. Быкова.- Ростов н/Д: Феникс, 2010

12. Терещенко, С. Ю. Дыхательная недостаточность у детей : учебно-метод. пособие для студ. 4-6 курса пед. фак-та / С. Ю. Терещенко, М. В. Власова.- Красноярск: тип. КрасГМА, 2008

Электронные ресурсы

1. ЭБС КрасГМУ

2. БД MedArt

3. БД Медицина

4. БД Ebsco

5. БД Электронная энциклопедия лекарств (регистр лекарственных средств)

Кафедра детских болезней с курсом ПО

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒