Хирургическая обработка раны. 4. Транспортировка раненых с переломами позвоночника . Цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в

Цель - предупредить развитие раневой инфекции Задачи ПХО -превратить сложную рану в более простую и менее бактериально загрязненную 2 Создать наиболее благоприятные условия для заживления 3 Остановит кровотечение 4 Удалить инородные тела Этапы ПХО 1 иссечение краев раны (кожа и подкожная жировая клетчатка) 2 Рассечение раны (рассекается по ходу раневого канала) 3 Ревизия раны (убираются ткани до здоровых тканей) 4 тщательный гемостаз 5 Восстановительные моменты ПХО 6 Наложение первичных швов (если это возможно) Оптимальные сроки от 8 до 12 часов Виды ПХО раннее ПХО выполняется до появления первых признаков воспаления в течении 24 часов 2 Отсроченное ПХО от 24 до 72 часов 3 Позднее ПХО Повторная хирургическая обработка- вторая по счету операция выполняемая до развития раневых осложнений. Показания выполненная не в полном объеме ПХО, оставление в ране инородных тел, некротических тканей Вторичная хирургическая обработка - производится при наличии

4. Транспортировка раненых с переломами позвоночника

Специальной временной фиксации при этих тяжелых переломах не требуется, так как разгрузка позвоночника и некоторая его иммобилизация лучше всего достигается осторожным укладыванием пострадавшего на носилки в положении на животе, причем под плечи и голову подкладывают подушки или валики. Поднимание больного с земли и укладывание его на носилки производится следующим образом: лежащего на земле больного осторожно поворачивают вниз животом, а уж потом в этом положении осторожно 3—4 человека поднимают и укладывают его на носилки. Когда больной лежит еще на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности сгибания позвоночника и сдавления спинного мозга. Менее опасно брать больного за плечи и ноги, когда он повернут на живот, так как при этом позвоночник находится в положении разгибания, но и в таком случае следует строго следить, чтобы при поднимании больного не перегнуть ему позвоночник. Лучше всего подводить свои руки под верхнюю половину груди и под таз больного, в то время как другие готовятся приподнимать его голову и ноги. Поднимать и укладывать такого пострадавшего на носилки, на щит и др. твердую поверхность следует всем одновременно по команде.

Если больного с переломом позвоночника укладывают на спину, то на обычные мягкие носилки необходимо положить деревянный щит, лист фанеры, широкую доску, другие предметы с твердой ровной поверхностью, чтобы опять-таки предотвратить опасное сгибание позвоночника. Так поступают при наиболее частых переломах в области грудных и поясничных позвонков. Если же имеется перелом шейных позвонков, то пострадавшего кладут на носилки на спину, а под шею (иногда и под плечи) подкладывают подушку или сверток одежды. Очень хорошо при этом наложить на шею «воротник». Для этого шею укутывают толстым слоем ваты, который и прибинтовывают марлевым бинтом.

 

Билет 21

1.Со смещением а) по длине: с укорочением и удлинением конечности.

б) под углом: абдукционные - угол кнаружи аддукционные - угол во внутрь

в) ротационные - по оси.

Репозиция отломков заключается в устранении смещения их и точном сопоставлении кости по линии перелома. Исход лечения—восстановление нормальной функции конечности— во многом определяется полным устранением смещения и точным сопоставлением отломков. Для устранения ротационного смещения отломков периферическому отломку кости необходимо придать правильное положение по отношению к продольной оси конечности, что достигается вращением периферической части конечности в противоположную от смещения сторону, т. е. уложить конечность строго по оси ее. Лишь при переломе предплечья в средней и нижней трети ему придают среднее положение между супинацией и пронацией.

Устранение углового смещения отломков удается относительно легко. Один из помощников удерживает центральный отломок, фиксируя руками центральную часть конечности. Врач, проводящий репозицию, устраняет угол смещения путем тяги дистальной части конечности (ниже линии перелома) и восстанавливает продольную ось конечности.

Устранение смещения отломков по длине требует иногда значительных усилий, чтобы преодолеть тягу рефлекторно сократившихся мышц, особенно при переломе бедренной кости. Репозиция производится тягой по длине и противотягой за центральный конец конечности. При переломе бедра и плеча в процессе репозиции конечности придают среднее физиологическое положение: для нижней конечности — сгибание в тазобедренном и коленном суставах под углом 140°, для верхней — отведение плеча в сторону на 60° и кпереди на 30°, при сгибании в локтевом суставе на 90° предплечье должно занимать положение, среднее между супинацией и пронацией. Восстановление длины конечности определяют ее измерением.

Наибольшие сложности возникают при устранении смещения отломков по ширине. Пользуются теми же приемами тяги и противотяги в среднем физиологическом положении конечности. При поперечных диафизарных переломах бедра и плеча со смещением отломков по ширине чаще встречается интерпозиция тканей.

Сопоставление отломков затрудняют костные шипы и выступы на отломках кости по линии перелома. Такие виды переломов служат относительным показанием к оперативному лечению— открытой репозиции отломков.

2. Первичные опухоли: а) доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома); б) злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

Вторичные опухоли: а) метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости; б) опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

Злокачественные опухоли (боли интенсивные, особенно ночные, быстро растут, редко достигают больших размеров, рано дают метастазы, обладают инфильтративным ростом, граница с окружающими тканями нечеткая, прогноз сомнительный)

Первичные злокачественные костные опухоли необходимо дифференцировать от доброкачественных (остеоидостеома, гигантоклеточная опухоль, остеома, хондробластома, геман-гиома и др.), неопухолевых процессов (гиперпаратиреоидизм, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, кисты костей, гистиоцитоз и др.), метастазов других опухолей. Тщательный анализ рентгенограмм костей и биопсия имеют ведущее значение в диагностике

Лечение следует проводить в специализированных центрах. При остеогенной саркоме без метастазов в легкие в зависимости от размера и локализации опухоли производят ампутацию конечности или резекцию кости, а при расположении опухоли в костях таза или позвоночнике применяют лучевую терапию. Однако оперативное лечение приводит к излечению только 20% больных. Главной проблемой является развитие легочных метастазов. Поэтому послеоперационная химиотерапия является обязательным компонентом комплексного лечения остеогенной саркомы. Если ко времени диагноза метастазы в легких уже развились, в части случаев их удаляют до начала химиотерапии. Такой подход существенно увеличивает эффективность химиотерапии, поскольку микрометастазы имеют наибольшую чувствительность к цитостатическим препаратам. Важным принципом лечения остеогенной саркомы является предоперационное применение регионарной или системной химиотерапии, имеющей целью уменьшить размеры опухоли, снизить риск дополнительной диссеминации во время операции и оказать цитостатичес-кое воздействие на возможные имеющиеся отдаленные метастазы. Современный комплексный план лечения остеогенной саркомы может иметь несколько вариантов. Предоперационную химиотерапию проводят адриамицином и/или цисплатином (регионарно или системно). Дополнительно может быть назначена локальная лучевая терапия. Через 2 нед. после выполнения радикальной операции начинают химиотерапию комбинацией адриамицина с циклофосфаном, винкристином, сарколизином или высоких доз метотрексата с лейковорином, адриамицином.

Паростальная саркома отличается медленным ростом, метастазы возникают редко. Заболевают в возрасте 30-40 лет. Чаще поражается дистальный метафиз бедра. После операции выздоравливает 70-80% больных. При недостаточном радикализме операции возможен рецидив заболевания.

Хондросаркома возникает в возрасте 30-50 лет в костях таза, проксимальном отделе бедра, ребрах, плечевой кости. Растет медленно, достигает больших размеров. При этом боль отмечается не всегда, также как ограничение движений. Метастазы в легкие возникают на поздних этапах болезни. Более характерно появление рецидивов.

Злокачественная гигантоклеточная опухоль возникает из доброкачественной (частота 10-20%). Поражает эпифизы длинных трубчатых костей. Хирургическое лечение высокоэффективно. Метастазы в легкие редки, при этом может быть также использован хирургический метод. При локализации опухоли в крестце и костях таза проводят лучевую терапию, излечение при этом достигается реже.

3. Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, которое проводится по первичным показаниям с целью предотвращения развития раневой инфекции. Противопоказания к первичной хирургической обработке: травматический шок, агональное состояние. Не подлежат ей также касательные, неглубокие ранения, ранения пулей мягкий тканей без повреждения кости, сосудов и без большой гематомы; мелкие, поверхностные "шпигованные" раны (Труэта), множественные осколочные ранения мягких тканей шариками, стрелками и т.д.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, преследующее следующие цели: 1)путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность; 2) создание условий для скорейшего заживления раны. При этом хирургическая обработка эффективна в тех случаях, когда выполняется в первые сутки, одномоментно и исчерпывающе. В полевых условиях это не всегда возможно и в ряде случаев первичную хирургическую обработку приходится делать в поздние сроки.

Необходимо соблюдать три основных условия при проведении первичной хирургической обработки.

1. Полное обезболивание.

2. Полное обескровливание.

3. Участие в операции ассистента.

Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 ч после ранения и отсроченной, если она производится в сроки от 2 до 48 ч после ранения, и она называется поздней, если она выполняется позже 48 ч после ранения. Это справедливо на фоне применения антибиотиков. При их отсутствии сроки сокращаются в 2 раза.

Этапы хирургической обработки 1.Рассечение тканей, обеспечивающее доступ к глубже лежащим отделам и ревизии ее (иногда на этом обработка и заканчивается). 2.Иссечение некротизированных тканей - основной, главный элемент хирургической обработки. 3.Остановка кровотечения, восстановление нарушенных анатомических соотношений в ране по строгим показаниям и с учетом противопоказаний (остеосинтез костей, шов сосудов, нервов, сухожилий). Фасция должна рассекаться Z-образно. Иссечение кожи производится экономно, подкожно-жировая клетчатка иссекается в пределах явно здоровой. 4. Дренирование раны

- есть раны, которые не подлежат хирургической обработке. Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей); (см. выше)

- есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию); (при небольшой зоне повреждения тканей);

- есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Примером таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов;

- есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва. Рана после хирургической обработки дренируется силиконовыми трубками или по Редону (вакуумное дренирование) в течение 2-3 дней. Операция заканчивается иммобилизацией конечности. Следует помнить, что гнойное осложнение чаще проявляется на 3-5 день после операции

 

Билет 22

1. Травматизм - Совокупность травм,возникающих в определенной группе населения за ограниченный период времени

Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения);

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и слизистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и др.).

2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и слизистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.).

2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов;

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

Повреждения мягких тканей:

К ним относятся сотрясения, ушибы, растяжения, разрывы, сдавления мягких тканей.

Лечение: В первые часы нужен покой, местная гипотермия (лед, снег, холодный компресс), давящая повязка. На 2-3 день после ушиба назначают рассасывающую терапию (физиолечение, тепловые процедуры, при больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio) - повреждение тканей без нарушения анатомической непрерывности в результате действия двух сил в противоположных направлениях.

Разрыв (ruptura) - повреждение тканей с нарушением анатомической непрерывности. Механизм травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения и разрывы чаще всего происходят в области связочного аппарата суставов, сухожилий мышц, самих мышц. Различают неполный и полный разрыв тканей. Растяжения и разрывы чаще всего возникают при беге, прыжках, падении, неудачных движениях, поднятии тяжести и др.

Лечение: при растяжении и частичном разрыве - покой, давящая повязка, иммобилизация, в последующем - физиолечение, массаж.

При полных разрывах лечение оперативное: производят сшивание разорванного органа или его пластику.

Сдавление (compressio) - это длительное воздействие травмирующего агента на ткани. Небольшие сдавления протекают без клинических проявлений. Если сдавленный орган лишается кровообращения, то возникают некрозы кожи и пролежни

ЛЕЧЕНИЕ: 1-ая помощь: 1.Декмпрессия; 2.Противошоковые мероприятия (анальгетики); 3)Иммобилизация конечностей; 4)Обработка ран, наложение асептических повязок; 5)Обкладывание конечности пузырями со льдом, снегом.

В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты - увеличивают объем инфузионной терапии, полиглюкин, желатиноль, противоотечную терапию, борьба с ацидозом (назначают бикарбонат натрия). При нарастающем отеке конечности - выполняют лампасные разрезы

2. Деформация связана главным образом с укорочением грудино-ключично-сосковой мышцы с одной стороны или с двух в разной степени. Кроме того, она зависит также от первичных или вторичных изменений в трапециевидной мышце, а также во всем комплексе фасциальных листков шеи соответствующей стороны. Наблюдается чаще справа

Этиология и патогенез. повреждением во время родов грудино-ключично-сосковой мышцы в нижней трети, на месте перехода сухожильных волокон в мышечные, с нарушением ее роста в длину, ибо этот участок является своеобразной зоной роста. ишемией мышцы с последующим рубцеванием; перенесенным внутриутробно полиомиелитом длительным сближением точек прикрепления грудино-ключично-сосковой мышцы при неправильном положении плода и чрезмерном одностороннем давлении на него в полости матки, стягиванием пуповины, обвившейся вокруг шеи плода. В случаях, когда незрелая мышца подвергается травме или другому вредному воздействию, в ней возникает патологический процесс, существенно отличающийся от подобного в зрелых тканях.

Симптоматология у ребенка первых 7—10 дней жизни не выражена, и деформация подмечается лишь у незначительной части больных. Только к началу третьей недели грудино-ключично-сосковая мышца утолщается в средней и нижней трети. В связи с этим на стороне поражения появляется припухлость, заметная на глаз. В дальнейшем голова наклоняется в сторону поражения а лицо повертывается в противоположную сторону, у большинства детей утолщение грудино-ключично-сосковой мышцы в течение первого года жизни исчезает; мышца приобретает нормальную эластичность и толщину, в связи с чем исчезает наклон и поворот головы; восстанавливается нормальная функция мышцы. Увеличивается наклон и поворот головы, появляется ограничение подвижности шеи, увеличивается асимметрия черепа, придать голове правильное положение не удается. При двустороннем симметричном поражении грудино-ключично-сосковых мышц, в отличие от одностороннего поражения, нарушение осанки в основном идет в сторону искривления позвоночника в передне-заднем направлении, к нарастанию кифоза. Выраженная деформация у детей до года бывает редко, она особенно увеличивается только после 3—6 лет, когда ребенок начинает быстро расти.

При двусторонней кривошее клиническое проявление патологии в равной степени с обоих сторон бывает редко; только у одного из 7 наблюдаемых больных отмечено почти одинаковое поражение обеих мышц с симметричной деформацией.

Клиническая картина у детей старшего возраста отличается лишь степенью выраженности симптомов: увеличивается асимметрия шеи, костей лица и черепа, голова иногда наклонена несколько вперед, уменьшается объем движений в шейном отделе позвоночника (в норме при наклоне голова касается надплечий, а поворот возможен на 90°). Ограничен поворот головы в сторону укороченной мышцы и наклон в противоположную.

Пальпаторно чаще обнаруживается более выраженное натяжение одной из ножек грудино-ключично-сосковой мышцы, что особенно хорошо определяется в положении гиперкоррекции. При осмотре голове придается среднее положение, сравниваются пораженная мышца со здоровой. Осмотр и пальпация мышцы при различных положениях позволяют обнаружить степень натяжения различных ножек.

При осмотре сзади определяется сколиоз в шейном, иногда в грудном и реже (в старшем возрасте) в поясничном отделах позвоночника. Иногда наблюдаются жалобы на утомление мышц здоровой половины шеи, зависящее от смещения центра тяжести головы в сторону от оси позвоночника и постоянного их растяжения.

Лечение. Консервативное лечение следует начинать с момента проявления симптоматики. Многими авторами рекомендуется пассивная гимнастика без насилия. Для удержания головы в положении коррекции во время сна применяем мешочек с песком, который укладывается вокруг головки в виде венца.

Оперативное лечение следует рекомендовать с 2,5— 3-летнего возраста. миотомия грудино-ключично-сосковой мышцы с частичным или полным ее иссечением и рассечением фасции шеи, и пластическое удлинение этой мышцы.

Важным моментом, предупреждающим рецидив при операции пластического удлинения мышцы, является тщательное сшивание культей удлиненной мышцы, конец в конец, при полном повороте лица больного в пораженную сторону и с наклоном головы в здоровую, т. е. при полной гиперкоррекции.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться: