Оказать врачебную помощь при инсульте

> Больные с инсультом должны быть госпитализированы в стационар так быстро, как это только возможно. Четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения.

> Сроки госпитализации в первые 1 -3 часа после начала заболевания оптимальны, хотя обоснованное лечение эффективно и в более по здний период.

Неотложные мероприятия при поступлении

> Осмотр больного при поступлении в приемный покой следует начать с оценки адекватности оксигенации, уровня артериального давления, наличия или отсутствия судорог.

> Обеспечение оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях и переводом больного на ИВЛ.

> Артериального давления не принято снижать, если оно не превышает 180-190 мм рт.ст. для систолического и 100-110 мм рт.ст. для диастолического давления, так как при инсульте нарушается ауторегуляция мозгового кровотока и церебральное перфузионное давление часто прямо зависит от уровня системного артериального давления.

> Гипотензивная терапия проводится с осторожностью малыми дозами бета-адреноблокаторов (обзидан, атенолол и др.) или блокаторами ангиотензинпревращающего фермента (ренитек и др.), не вызывающими существенных изменений в ауторегуляции мозгового кровотока. При этом АД снижают примерно на 15-20 проц. от исходных величин.

> При корково-подкорковых очагах и прорыве крови в желудочковую систему нередко наблюдаются приступы судорог. Купирование их также необходимо еще до начала неврологического осмотра, так как они тяжело истощают нейроны мозга. С этой целью используется реланиум, вводимый внутривенно. В тяжелых случаях применяется тиопентал натрия. Далее у таких больных необходимо сразу же начать профилактический прием длительно действующих антиконвульсантов (финлепсин и др.).

> Сразу же после осмотра проводится КТ головного мозга.

> После проведения КТ выполняется необходимый минимум диагностических тестов: ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы (К, Na и др.), газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, фибриногена, активированное частичное тромбопластиновое время, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, рентгенография органов грудной клетки.

Различают три разновидности мозгового инсульта:

1. Субарахноидальное кровоизлияние.

2. Ишемический инсульт (инфаркт мозга).

3. Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг).

Неотложная помощь при субарахноидальном кровоизлиянии

> Строгий постельный режим.

> Нормализация витальных функций.

> В связи с резким повышением фибринолиза цереброспинальной жидкости показана эпсилон-аминокапроновая кислота от 20 до 30 г/24ч в/в или per os.

> Купирование отека мозга и внутричерепной гипертензии.

> Купирование гипертермического синдрома (при его наличии), судорожного синдрома (при его наличии).

> Для профилактики или лечения спазма внутричерепных артерий, часто осложняющих субарахноидальное кровоизлияние, препаратом выбора является нимодипин. Данный препарат способствует уменьшению неврологического дефицита, вызванного ишемией. Начинают с внутривенных капельных вливаний: в течение 1-го часа по 15 мкг/кг, затем в случае хорошей переносимости - по 30 мкг/кг в 1 ч. Вливание, при необходимости, может продолжаться круглосуточно, объем инфузии не менее 1000 мл.

> Купирование артериальной гипертензии.

> Предупреждение повышения АД на фоне отрицательных психоэмоциональных факторов достигается п/к или в/м введением 2-4 мл реланиум или 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола.

> Контроль функции кишечника.

> Уход, направленный на предупреждение трофических осложнений.

> Симптоматическая терапия.

Помощь при ишемическом инсульте

> Основная цель терапии острого периода ишемического инсульта — это подавление формирования инфаркта мозга на фоне острой церебральной ишемии, а также коррекция функционального состояния мозга, направленная на уменьшение выраженности неврологического дефицита.

> В связи с этим первоочередное значение приобретает повышение церебральной перфузии и метаболическая защита мозга от факторов ишемии/гипоксии. Среди методов, улучшающих перфузию ткани мозга, важное место занимает гемодилюция, преимущественно гиперволемическая, с помощью низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс). Декстраны вводят каждые 12 часов в/в капельно по 250-500 мл в течение 1-2 часов под контролем лабораторных показателей и состояния сердечно-сосудистой системы. Основным критерием эффективности гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 30-35 %.

> Пентоксифиллин (Трентал) оказывает комплексное антитромботическое, антиагрегационное и реологическое действие (в отличие от преимущественно антиагрегационного влияния других средств).

> При наличии у больных выраженной тахикардии, стойкого повышения уровня артериального давления предпочтительны бета-адреноблокаторы, оказывающие антиагрегационное действие: обзидан (анаприлин) внутрь по 10 мг 4 раза в день.

> Во всех случаях рекомендуется провести курс терапии аспирином — сильным необратимым ингибитором циклооксигеназы — в дозе 1 мг/кг в сутки; эуфиллином — по 10 мл 2,4% раствора в/в на изотоническом растворе. При быстрой отмене антиагрегантов может возникнуть синдром отмены: резко повышаются реологические свойства крови, ухудшается общее состояние больного.

Поэтому снижать дозу препарата следует постепенно.

> Как показали исследования, вазодилятаторы (папаверин, никотиновая кислота и ее производные) в остром периоде ишемического инсульта не эффективны. Напротив, обнаружены неблагоприятные эффекты этих препаратов: развитие синдрома «обкрадывания», обусловленного дилатацией преимущественно интактных сосудов и увеличением мозгового кровотока в иеишемизированных областях, а также развитием системной гипотензии.

> Применение антикоагулянтной терапии в первые часы и дни ишемического инсульта ограничено двумя основными факторами: прогрессированием инсульта (как правило, вследствие нарастания тромбоза) и кардиоцеребральной эмболией. Противопоказаниями к назначению антиокоагулянтов являются стойкое повышение (выше 180 мм рт.ст.) или, наоборот, значительное снижение артериального давления, глубокое коматозное состояние, эпилептические припадки, тяжелые заболевания печени, почек, язвенная болезнь желудка и другие геморрагические проявления. Следует, однако, отметить, что даже при наличии противопоказаний иногда приходится прибегать к ан-тикоагулянтной терапии — а именно при развитии ДВС-синдрома.

> Предпочтительно назначение прямого антикоагулянта (гепарина) в течение первых 2-5 дней заболевания в суточной дозе до 10 тысяч ЕД п/к живота (в 4 введения) или в/в через инфузомат (500-1000 ЕД/час). Обязателен лабораторный контроль за действием гепарина: время кровотечения должно удлиняться в 1,5-2 раза.

> Препараты-активаторы эндогенного фибринолиза (экзогенные тромболитики: урокиназа, стрептокиназа, ацетилированный плазминогенстрептокиназный комплекс) противопоказаны при ишемическом инсульте, что связано, прежде всего, с частыми геморрагическими осложнениями и кратковременным действием препаратов (лишь первые 3-4 ч инсульта). Однако теоретически доказанная возможность эффективного тромболизиса с полной реканализацией сосуда требует дальнейшей разработки методов тромболитической терапии.

> Антигипоксанты (барбитураты, бензодиазепины) применяют в основном при тяжелых формах инсульта, протекающих с «неэкономичным» энергетическим метаболизмом мозга. Положительный клинический эффект проявляется регрессом психомоторного возбуждения (если оно имелось), пароксизмальных изменений мышечного тонуса, вегетотрофических расстройств, более быстрым восстановлением сознания, исчезновением общемозговых симптомов. Наиболее часто используют тиопентал натрия или гексенал (0,3-0,4 г в/в струйно медленно или капельно 2-3 раза в день), фенобарбитал (0,1 — 3 раза в день), диазепам (седуксен, реланиум) — 2 мл 0,5% раствора в/в медленно 3 раза в день. Необходимо учитывать возможные негативные эффекты барбитуратов: кардиодепрессивное и гипотензивное действие, способность угнетать деятельность дыхательного центра.

> Среди антагонистов кальция в остром периоде ишемического инсульта предпочтительны производные дигидропиридина (нимодипин, нифедипин, никардипин). Помимо воздействия на нейрональном уровне (торможение внутриклеточного накопления кальция), эти препараты повышают деформируемость эритроцитов, расширяют церебральные артериолы, т.е. улучшают постишемическую реперфузию ткани мозга. Наиболее эффективно применение антагонистов кальция в первые 12 часов от начала развития ишемии. Разовые и суточные дозы блокаторов кальциевых каналов следует подбирать индивидуально с учетом уровня артериального давления.

> Установлена эффективность естественного тормозного нейромедиатора-глицина в первые часы и дни ишемического инсульта при его среднетяжелом и, особенно, тяжелом течении. Глицин ограничивает токсическое действие возбуждающих аминацидергических нейротран-смиттеров (глютамата, аспартата), способствует связыванию высвобождающихся в процессе церебральной ишемии альдегидов и фенолов, в результате чего ослабляется повреждающее действие ишемии на нервную ткань и сокращается зона инфаркта.

Помощь при геморрагическом инсульте

> Установление диагноза геморрагического инсульта требует срочной консультации нейрохирурга в течение первых суток заболевания.

> При латеральной локализации гематом больших полушарий, кровоизлияниях в мозжечок, у больных с субарахноидальным кровоизлиянием (особенно обусловленным разрывом артериальных и артериовенозных аневризм) показано оперативное лечение.

> Основными направлениями консервативной терапии в остром периоде геморрагического инсульта являются ликвидация отека мозга и снижение внутричерепного давления, повышение коагулирующих свойствкрови и уменьшение проницаемости сосудистой стенки. Борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией должна проводиться с учетом осмотического и водно-электролитного гомеостаза.

> При гипоосмии и нормосмии крови целесообразно применение осмотических диуретиков: глицерола (10% раствор в физиологическом растворе в дозе 1 г/кг в сутки), реоглюмана (400 мл в/в капельно), маннитола (500 мл 10-20% раствора в/в капельно) — в течение 2-4 дней с постепенным снижением дозы для профилактики возникновения феномена «отдачи». Необходимо помнить, что маннитол эффективен только при относительной сохранности механизмов осморегуляции. Отсутствие реакции снижения осмолярности через 2,5 часа после введения маннитола свидетельствует о нецелесообразном его назначении.

> Менее желательно для снижения внутричерепного давления использование салуретиков в связи с меньшей их эффективностью, выраженным гипотензивным действием и возможностью развития гиперкоагуляционного синдрома. Возможно применение лазикса (2-6 мл 1 % раствора в/в или в/м) в комбинации с антиагрегантной терапией.

> При кровоизлияниях в вещество мозга и в подоболочечные пространства система гемостаза, как правило, смещается в сторону активации фибринолиза и снижения коагуляционных свойств крови, в связи с чем требуется назначение препаратов, угнетающих фибринолиз и активирующих формирование тромбопластина: применяют эпсилонаминокапроновую кислоту (100-200 мл 5% раствора 2-3 раза в день в/в капельно) или апротинин в начальной дозе 400000 — 500000 КИЕ, затем по 200000 КИЕ 3-4 раза в день в/в капельно). Отменяются препараты постепенно.

> При выраженном атеросклерозе во избежание тромботических осложнений введение антифибринолитиков сочетают с назначением малых доз гепарина (по 2500 ЕД 4 раза в день под кожу живота).

> Эффективным гемостатическим препаратом является этамзилат натрия, назначаемый по 250-500 мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки в течение 10 дней. Он активирует тромбопластин, улучшает микроциркуляцию, нормализует проницаемость сосудистой стенки, и, кроме того, это сильный антиоксидант.

> Показано также введение препаратов кальция (100-200 мл 0,5-1 % раствора хлорида или глюконата кальция в/в), викасола (1-2 мл 1% раствора в/м), аскорбиновой кислоты (1-5 мл 10% раствора в/в), желатины (20-50 мл 10 % раствора в/в или в/м).

> Таким образом, в комплексе интенсивной терапии в остром периоде мозгового инсульта важную роль играют дифференцированные методы лечения, адекватность и своевременность применения которых позволяет обеспечить благоприятное течение заболевания с наиболее полным восстановлением неврологических функций.

 

19.Оказать врачебную помощь при ангинозном приступе При стабильной стенокардии напряжения:

> Аспирин: 160 мг/сут или 325 мг через день (достоверно показано снижение летальности и риска ИМ).

> Нитраты: дают нитроглицерин 0,5 мг под язык с оценкой действия и повторным приемом при необходимости через 5 мин. Более эффективно использование аэрозольной формы нитроглицерина (1 доза 0,4 мг) или изосорбида динитрата (1 доза 1,5 мг).

> При плохой переносимости нитроглицерина можно использовать молсидомин (корватон, сиднофарм) 2 мг сублингвально.

> Антагонисты кальция и в-адреноблокаторы назначают, ориентируясь на сопутствующие заболевания. В целом, в-адреноблокаторы показаны при наличии аритмий, тахикардии или артериальной гипертонии, антагонисты кальция—при нормальной ЧСС или подозрении на вазоспастический механизм возникновения стенокардии. Монотерапия нифедипином может вызвать рефлекторную тахикардию, которая снижает эффект препарата, сочетание же с в-адреноблокаторами усиливает антиангинальный эффект нифедипина. Дозу антагониста кальция или в-адреноблокатора повышают до достижения эффекта или проявления побочного действия.

При нестабильной стенокардии: Больных со стенокардией покоя, постинфарктной стенокардией, быстро прогрессирующей стенокардией, сопровождающейся изменениями ЭКГ, госпитализируют в палату с мониторным наблюдением. В этих случаях назначают постельный режим, пытаются устранить провоцирующие факторы, подтверждают диагноз нестабильной стенокардии, исключают ИМ и начинают лечение.

> Аспирин: начинают с приема 160—325 мг/сут быстрорастворимого препарата, затем назначают 80—160 мг/сут для постоянного приема.

> Гепарин в/в (5000—10 000 ед в/в струйно с последующей непрерывной инфузией 10-15 ед/кг/ч, поддерживая протромбиновое время в пределах 160-210 с или АЧТВ в 1,5-2,5 раза выше исходного).

> Нитраты в/в: скорость инфузии повышают до уровня, при котором не возобновляется ишемия. Начальная скорость инфузии 5-10 мкг/мин. Привыкание может развиваться уже через 24-36 ч от начала введения.

> Бета-адреноблокаторы: снижают частоту летальных и нелетальных ИМ. Назначают атенолол в дозе 50-100 мг, метопролол 50 мг, пропранолол 40 мг внутрь.

> В отсутствие эффекта от перечисленных средств — антагонисты кальция: снижают количество болевых эпизодов, хотя не влияют на летальность и риск ИМ. Нифедипин нельзя назначать в виде монотерапии.

> Тромболитики не показаны (повышают риск ИМ и кровотечения).

> Если на фоне медикаментозного лечения состояние стабилизируется (нет приступов в течение 48-72 ч), можно отменить гепарин, разрешить выходить в коридор. Перед выпиской показано проведение максимальной нагрузочной пробы.

> Если приступы возникают снова, возобновляют введение гепарина, проводят коронарную ангиографию и в ряде случаев начинают внутриаортальную баллонную контрпульсацию.

> В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана экстренная коронарная ангиография с последующей балонной коронарной ангиопластикой (БКА) или коронарным шунтированием (КШ).

Указанные вмешательства иногда выполняют на фоне внутриаортальной баллонной контрпульсации. При экстренной БКА (в первые 48—72 ч) вероятность восстановления кровотока в пораженной артерии превышает 90%, хотя по сравнению с плановой БКА риск осложнений (ИМ и необходимость экстренного КШ) выше; также выше вероятность повторного стеноза. Поэтому нужно стремиться к стабилизации состояния медикаментозными средствами, а затем уже проводить БКА.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: