Оказать врачебную помощь при гипертоническом кризе

Подъемы АД, сопровождающиеся симптоматикой гипертонического криза, требуют безотлагательного терапевтического вмешательства. Быстрое повышение диастолического давления (до 120 мм рт. ст. и более) создает реальную угрозу развития энцефалопатии. В этом случае необходимо быстро ликвидировать периферическую вазоконстрикцию, гипер-волемию и церебральные симптомы (судороги, рвота, возбуждение и т. д.). Средства первого выбора в этих ситуациях: быстродействующие вазоди-лататоры - нитропруссид, диазоксид (гиперстат); ганглиоблокаторы (ар-фонад, гигроний, пентамин); диуретики (фуросемид, этакриновая кислота). Нитропруссид и арфонад обычно вводят тяжелобольным в условиях палат интенсивного наблюдения при тщательном контроле за уровнем АД, так как небольшая передозировка препаратов может вызвать коллапс.

> Нитропруссид натрия - артериальный и венозный вазодилататор прямого действия. Используется практически при всех формах гипертонических кризов. Он снижает АД быстро, его дозы в процессе инфузии легко подбирать, действие прекращается в течение 5 мин после окончания введения. Нитропруссид натрия вводят в/в (50 мг в 250 мл 5%-ного раствора глюкозы начиная с 0,5 мкг/кг/мин (примерно 10 мл/час). Как правило, достаточна скорость введения 1-3 мкг/кг/мин, максимальная - 10 мкг/кг/мин. Гипотензивный эффект при лечении нитропруссидом натрия более выражен у принимающих другие гипотензивные средства. Наблюдение за больным в ходе инфузии требует особой тщательности, поскольку возможно резкое падение АД. Инфузия препарата, продолжающаяся более 24 часов, его применение в высоких дозах, почечная недостаточность способствуют накоплению тиоцианата - токсического метаболита нитропруссида. Его действие может проявляться шумом в ушах, нечеткостью зрительных образов, бредом. Накоплению цианидов способствует нарушение функции печени. Эти метаболиты вызывают метаболический ацидоз, одышку, тошноту, рвоту, головокружение, атаксию и обмороки. Необходим мониторинг их уровня в крови при длительном введении нитропруссида натрия (концентрация тиоцианата не должна превышать 10 мг%). При отравлении им применяют инфузию нитритов и тиосульфата, в тяжелых случаях - гемодиализ.

> Нитроглицерин в виде продолжительной в/в инфузии можно использовать в случаях, когда применение нитропруссида натрия имеет относительные противопоказания: например, при тяжелой ИБС, выраженной печеночной или почечной недостаточности. Начальная скорость введения - 5 -10 мкг/мин; в дальнейшем дозу постепенно повышают под контролем АД, при необходимости - до 200 мкг/мин и даже более (в зависимости от клинического эффекта). Нитроглицерин предпочтителен при умеренной АГ у больных с острой коронарной недостаточностью или после операции коронарного шунтирования, так как улучшает газообмен в легких и коллатеральный коронарный кровоток. Нитроглицерин сильнее, чем нитропруссид, снижает преднагрузку, чем посленагрузку. Его не следует назначать при инфаркте миокарда нижней локализации с распространением на правый желудочек, поскольку состояние таких больных в большой степени зависит от величины преднагрузки, определяющей возможность поддержания достаточного сердечного выброса.

> Лабеталол можно вводить парентерально при выраженной АГ или гипертонических кризах даже больным острым инфарктом миокарда. Струйное в/в введение 20 мг препарата и повторные в/в вливания по 20-80 мг каждые 10 мин (максимальная общая доза - 300 мг) позволяют быстро нормализовать АД. Максимальное действие после каждого в/в введения наступает в течение 5 мин. При необходимости применяют постоянную в/в инфузию со скоростью 1-2 мг/мин (максимальная доза - 2400 мг/сут.). Иногда при в/в введении наблюдается ортостатическая артериальная гипотония, сопровождаемая клиническими симптомами, поэтому лечение надо проводить в положении больного лежа. Период полувыведения лабеталола при в/в введении - 5-8 часов, в связи с чем инфузию необходимо прекратить до начала приема лабеталола внутрь. Первую дозу внутрь дают только тогда, когда после прекращения инфузии начинает повышаться АД в положении лежа. Начальная доза при приеме внутрь - 200 мг, далее – в зависимости от АД.

> Диазоксид, гидралазин, аминазин и триметафан в настоящее время используются при гипертонических кризах достаточно редко. Внутримышечное введение гидралазина применяется для лечения преэклампсии. В этом случае для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды в организме часто бывает необходимо введение в вену фуросемида.

> Показания к внутривенному капельному или струйному введению аминазина строго индивидуальны, так как действие этого препарата не всегда управляемо: он может угнетать дыхательный центр, вызывать тахикардию и чрезмерное падение АД, а при атеросклерозе церебральных сосудов - усиливать нарушения внутримозговой циркуляции крови. В ряде случаев аминазин назначают с осторожностью, чтобы снять рвотный рефлекс и уменьшить возбуждение.

> Для устранения судорог и усиления диуреза или внутривенно медленно вводят раствор сульфата магния. Препарат показан при эклампсии.

Однако в больших дозах может угнетать дыхательный центр. В этом случае антидотом является 10% раствор хлорида кальция (10 мл в/в).

> При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности, показаны быстродействующие препараты, снижающие как пост-, так и преднагрузку (нитропруссид, пентамин).

> Для уменьшения гиперволемии назначают внутривенно фуросемид.

При отеке легких и застойной сердечной недостаточности противопоказаны гипотензивные препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс - гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы.

> Лечение гипертонического криза на фоне почечной недостаточности направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции. Предпочтение отдают препаратам, усиливающим почечный кровоток - гидралазину, допегиту.

> Те же препараты применяют и при повышении давления у беременных (гидралазин, допегит, фуросемид).

> Снижение АД при расслаивающей аневризме аорты как ургентной ситуации проводят быстродействующими препаратами - нитропрус-сидом или арфонадом.

Гипотензивные средства для приема внутрь

Их успешно используют для лечения гипертонических кризов в случаях, когда небходимо умеренно быстрое, на не экстренное снижение АД, особенно в амбулаторных условиях и чаще - при неосложненном гипертоническом кризе.

> Нифедипин под язык применяют при гипертонических кризах, требующих постепенной нормализации АД. Его действие начинается в течение первых 30 мин после приема. Имеются сведения о возникновении ишемии миокарда при приеме нифедипина под язык, что заставляет соблюдать осторожность у больных ИБС или если на ЭКГ имеются признаки выраженной гипертрофии левого желудочка сердца. Капсулу с нифедипином (10 мг) разжевывают или разламывают и рассасывают. Продолжительность действия нифедипина, принятого под язык, - 4-5 часов. В это время можно начать лечение средствами, обладающими более длительным действием. К проявлениям побочного действия нифедипина относятся приливы и ортостатическая гипотония.

> Клонидин (клофелин) назначают по 0,15 мг на первый прием, далее по 0,1 мг каждый час до общей дозы 0,7 мг или снижения АД не менее чем на 20 мм рт. ст. АД измеряют каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин - в течение второго часа и далее каждый час. Через 6 часов дополнительно назначают диуретик, а интервалы между приемами клонидина увеличивают до 8 часов. При такой схеме может наблюдаться выраженный седативный эффект.

> Каптоприл (капотен) также используют для купирования гипертонического криза. Принимают по 50-150 мг внутрь. Действие начинается через 15 мин и продолжается 4-6 часов.

> Смешанный адреноблокатор - лабеталол назначают по 200-400 мг внутрь. Действие начинается через 30-60 мин и продолжается около 8 часов.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: