Оказать врачебную помощь при укусе змеи

Все змеи, обитающие на Земле, принадлежат к пяти семействам: I. Ужеобразные - к ним относятся: обыкновенная медянка, разноцветный полоз, тигровый уж, бойга.

II. Аспидовые - к ним относятся кобры.

III. Гадюковые - к ним относятся: обыкновенная гадюка, степная гадюка, гюрза, песчаная эфа и др.

IV. Ямкоголовые - к ним принадлежат гремучие змеи и щитомордники.

V. Hydrophidae — sea snakes, морские змеи. На территории стран СНГ практически не встречаются.

Змеи, относящиеся к вышеперечисленным семействам, отличаются по своей биологии, строению ядовитого аппарата, химическому составу яда и механизму токсического действия.

Змеиные яды- сложный комплекс биологически активных соединений: ферментов (в том числе - пищеварительных) - в основном гидралаз, токсических полипептидов, ряда белков со специфическими биологическими свойствами, а также неорганических компонентов.

Жалобы на:

> на боль в места укуса распирающего, жгучего или ноющего характера,

> множественные кровоизлияния в месте укуса,

> множественные пузыри в месте укуса,

> отечность подлежащих тканей бурого цвета,

> головокружение,

> рвоту,

> обморок,

> одышку,

> ощущение сердцебиения,

> боли в мышцах,

> судороги,

> слепоту.

Объективно:

Состояние от средней тяжести до тяжелого. Положение может быть пассивное вследствие параличей и парезов. Кожные покровы бледные с петехи-альными кровоизлияниями. Конечности холодные. Возможны обильные кровотечения из слизистых оболочек носа, рта, глаз.

Дыхательная система:

ЧДД более 22 в мин, дыхание затруднено, в дыхании задействованы вспомогательные дыхательные мышцы. Голосовое дрожание ослаблено по всем легочным полям. Перкуторно легочный звук. Аускультативно ослабленное везикулярное дыхание по всем легочным полям. Возможно разнокалиберные влажные хрипы при присоединении отека легких.

Сердечно-сосудистая система

АД менее 110/70 мм рт ст, ЧСС более 80 уд в мин, тоны сердца приглушены, ритм сердца неправильный, возможно появление систолического шума в 1 точке аускультации, акцент 11 тона на ЛА.

Местный статус

Геморрагический отек, множественные петехиальные кровоизлияния, пузыри с геморрагической жидкостью или без нее в месте укуса.

Лабораторные методы исследования:

> OAK- снижение гемоглобина, эритроцитов, цв.показателя.

> О AM- эритроцитурия, протеинурия.

> Б/Х анализ крови - повышение непрямого билирубина, АЛАТ, АСАТ, креатинина, мочевины.

> Коагулограмма - изменения в сторону повышения или понижения свертываемости крови.

> ЭКГ - возможно появление экстрасистолий, нарушения предсердной, внутрижелудочковой, СА, АВ проводимости.

> Иммунограмма - наличие специфических антител к яду в зависимости от вида змеи.

Профилактика змеиных укусов:

> внимательно смотреть под ноги, осторожно переворачивать камни и деревья,

> в сумерки не ходить без фонаря,

> не устраивать ночлег возле деревьев с дуплами, прогнивших пней, кучмусора, входов в пещеры,

> перед сном осмотреть постель,

> если неожиданно обнаружили змею возле себя не поддаваться панике; испуганное движение может спровоцировать змею на укус,

> не трогать руками змею, кажущуюся мертвой, пока не убедились, что она действительно мертва,

> лучшая защита - высокая и прочная обувь,

> уступите змее дорогу,

> необходимо иметь при себе ампулы с противозмеиными сыворотками и одноразовые шприцы.

Первая помощь:

Должна быть в основном ограничена иммобилизацией и быстрой транспортировкой в медицинское учреждение (если пострадавший находится не более чем в 3-4 часах езды от больницы).

Иммобилизация способствует значительному замедлению распространения яда. Нужно отметить, что яды змей распространяются по организму в основном по лимфатическим путям, а не по кровеносным. Известно, что из неподвижной конечности отток лимфы незначителен. Поэтому при иммобилизации укушенной конечности общие симптомы отравления развиваются очень медленно и не достигают большой степени выраженности, но при усилении движений признаки отравления резко нарастают. Транспортировать больных, укушенных змеями, нужно только в положении лежа, конечности должны быть иммобилизованы с помощью шины или различных подручных средств. Пораженным ходить или сидеть нельзя, потому что нередко возникают головокружение, головная боль, тошнота, рвота, обморочное состояние.

Отсасывание и кожные разрезы

Этот метод эффективен только в течение первых 10 мин от момента укуса.

Отсасывание производится как при помощи рта, так и специальными вакуумными экстракторами типа Sawyer (USA) создающим отрицательное давление до 1 атм.

В первые секунды после укуса допустимо выдавливание первой капли яда. Для выдавливания необходимо широко захватить место укуса в складку и быстрым нажимом выдавить из ранки каплю жидкости, после чего ранка становиться зияющей и из нее можно высосать ртом серозную или кровянистую жидкость.

Отсасывание ртом и проглатывание яда змей не представляет опасности, но, люди имеющие во рту ранки или ссадины, должны воздержаться от отсасывания яда. Полость рта после отсасывания яда необходимо тщательно прополоскать в обязательном порядке!!!

Дача спиртных напитков противопоказана, т.к. это ускоряет процесс всасывания и силу токсического действия яда!!!

Отсасывание яда змей возможно и через кожные разрезы, пересекающие отметки змеиных клыков, но всегда параллельно длинной оси конечности или туловища во избежании повреждения нервных стволов и сосудов, и не проникать глубже подкожножировой клетчатки. Слишком глубокие разрезы противопоказаны.

Дальнейшие рекомендации в основном касаются людей, находящихся далеко от мед. учреждений: отгонное животноводство, экспедиции, загородные прогулки вдали от населенных мест.

Наложение жгута в стандартном его понимании: тугое наложение с целью прекращения венозного и артериального кровотока, - противопоказано, т.к. всасывание яда будет проходить через глубокие костные вены, а длительная перетяжка конечности усиливает первичное повреждение, а также способствует соединению яда с продуктами метаболизма тканей и после снятия такого жгута отмечается резкое ухудшение состояния.

Показано правильное наложение лимфатического турникета: повязки шириной 2-4 см, наложенной свободно, так, чтобы между кожей и повязкой довольно свободно проходил палец руки. Такой турникет прекращает лимфообращение и кровоток в поверхностных венах.

Применение «традиционных» способов оказания первой помощи укушенным змеями с целью обезвреживания яда: прижигание места укуса раскаленным железом, кипящим маслом, порохом, введение в зону укуса различных кислот и щелочей - недопустимо.

Все эти средства не разрушают яда и не ослабляют его действия на организм, а наоборот - усиливают некротизацию тканей и тяжесть состояния пострадавшего.

Лабораторные показатели:

> повышение количества лейкоцитов до 14000 '109/л;

> анемия;

> изменение гематокрита (понижение);

> эритроцитурия, протеинурия.

> возможно появление экстрасистолий, нарушения предсердной, внутрижелудочковой, СА, АВ проводимости;

> наличие специфических антител к яду в зависимости от вида змеи;

> гипопротеинемия;

> возможно повышение уровня трансаминаз как результат токсического действия яда на печень (токсическая гепатопатия);

> снижение протромбинового индекса;

> гипофибриногенемия;

> тромбоцитопения;

> метаболический ацидоз;

> гипокалиемия;

> альбуминурия;

> гематурия;

> цилиндрурия.

Лечение. После укуса человека или животного змеёй иммунитет оказывается временным. По исследованиям американских авторов повторные укусы часто повышают риск развития анафилактического шока.

Наиболее широко в настоящее время применяются моновалентные сыворотки против ядов гюрзы (Vipera lebetina), песчаной эфы (Echis carinatus) и среднеазиатской кобры (Naja oxiana). И поливалентная - против всех трёх видов змей (кобра, гюрза, эфа).

Сыворотка против яда щитомордника на территории СНГ не разработана!

Моновалентные сыворотки содержат в ампуле одну лечебную дозу против яда соответствующего вида змеи. Поливалентная - содержит по одной лечебной дозе против ядов всех трёх видов змей. Каждое введение сыворотки должно быть зарегистрировано в истории болезни с указанием серии, дозы, способа введения, контрольного номера, реакции больного.

Сыворотки-лошадиные, очищенные, концентрированные, жидкие. Содержат специфические иммуноглобулины против ядов гюрзы (Vipera lebetina), эфы (Echis carinatus), среднеазиатской кобры (Naja oxiana). Сыворотки выпускаются в виде моновалентных препаратов, содержащих антитела к яду одной 50 змеи или поливалентные, содержащие антитела к ядам всех трёх змей.

Сыворотки выпускаются в жидком виде в ампулах, содержащих одну лечебную дозу, составляющую:

- 150 АЕ для сыворотки против яда кобры;

- 500 АЕ для сыворотки против яда гюрзы;

- 250 АЕ для сыворотки против яда эфы.

Поливалентная сыворотка содержит лечебные дозы антитоксинов ко всем

трём ядам.

Первую дозу сыворотки, непосредственно после укуса (это относится к людям, профессионально имеющим дело со змеями) фирма-производитель сывороток рекомендует вводить дробно в/м:

- вначале 0,1 мл;

- при отсутствии реакции, через 10-15 мин ещё 0,25 мл;

- ещё через 10-15 мин - всю остальную дозу, также при отсутствии ре

акции.

Перед введением первой дозы дают 1-2 таблетки преднизолона, а при его отсутствии - таблетку любого антигистаминного препарата (димедрол, тавегил, супрастин, диазолин, пиретол и т.д.)

После госпитализации общую вводимую дозу сыворотки устанавливает врач в зависимости от степени тяжести укуса (отравления):

- при лёгкой степени обычно 1 -2 лечебные дозы,

- при тяжёлой: 4-5 доз, учитывая и дозу, введённую сразу же после укуса.

Весь объём сыворотки рекомендуется вводить одномоментно, капельно, медленно в изотоническом (0,9%) растворе NaCl. Вначале скорость введения 1 мл в течение 5 мин, затем - 1 мл в минуту. Перед введением - обязателен приём преднизолона 5-10 мг per os. Возможные осложнения: анафилактический шок и аллергические реакции немедленного типа: сразу же после введения или через несколько часов после введения. Ранние проявления сывороточной болезни: на 2-6 сутки. Отдалённые аллергические реакции (так же, как проявление сывороточной болезни) - на 2-й неделе и позднее.

Необходимо обязательно проводить и профилактику столбняка, т.к. место укуса, как правило, загрязнено пылью, землёй, остатками одежды, некротическими тканями.

Дальнейшая схема лечения:

- Преднизолон (10-35 мг в день с целью предотвращения анафилактического шока, противовоспалительного и противоотечного эффекта, уменьшения сосудистой проницаемости с первого часа отравления и до выздоровления с постепенным снижением дозы).

- Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, диазолин, кларитин) - с целью уменьшения выделения гистамина, следовательно - уменьшения развития аллергии и с противоотечной целью, т.к. гистамин, серотонин - «медиаторы воспаления» - это вещества, усиливающие отёк тканей.

- Ацетилсалициловая кислота: в первые 2-3 дня как противовоспалительное средство и анальгетик. Стимулирует функцию коры надпочечников, уменьшает активность гиалуронидазы и нормализует проницаемость сосудистой стенки.

- Наркотические анальгетики - вводить не желательно, т.к. угнетая дыхательный центр, они увеличивают риск наступления такого осложнения, как остановка дыхания и усугубляют тяжесть шока: «успокоение вагуса», падение АД, но в тяжелых случаях с выраженным болевым синдромом под наблюдением медицинского персонала - вполне допустимо.

- Гепарин: введение гепарина - спорный вопрос. Американские ученые токсикологи считают, что гепарин не влияет каким-либо образом на коррекцию коагулопатии, вызванной змеиными ядами и рекомендуют для лечения подобного рода коагулопатии введение свежезамороженной плазмы, тромбомассы, эритромассы. Тогда как отечественные учёные считают гепаринотерапию одним из самых важных компонентов схемы лечения при укусах змей.

Обычной рекомендуемой дозировкой является 5 тыс. ЕД с кратностью введения 3-4 раза в день, т.е. 15-20 тыс. ЕД гепарина в сутки.

- Введение п/столбнячного анатоксина и своевременная хирургическая обработка места укуса (имеется ввиду освобождение от некротических тканей) также необходимо, т.к. исследователи обнаружили в змеиных ядах столбнячную палочку и возбудителя газовой гангрены. В США имеются случаи возникновения столбняка после змеиных укусов.

- Антибиотики широкого спектра действия также обязательны в схеме лечения пациентов с укусами змей, т.к. как правило, ранки загрязнены землей, т.е. имеется риск развития вторичной инфекции.

- Посиндромная терапия: не отличается от общепринятой схемы, сердечно-сосудистые препараты, нормализация водно-электролитного баланса и КЩС, профилактика аллергических осложнений, лечение шока анафилактического или токсического, если таковой развился.

- Препараты крови: свежезамороженная плазма применяется в случае выраженных нарушений в коагулограмме, т.е. развития ДВС-синдрома. Эритроцитарная масса - в случаях тяжелой анемии.

- Антипротеазные препараты: трасилол, контрикал, гордокс содержат апротинин - инактиватор кининогенина и калликреина. Введение антипротеазных препаратов оправдано с той точки зрения, что змеиный яд является пищеварительными ферментами. Из достаточно новых препаратов этой группы следует отметить Нафамостат, Габексат -синтетические ингибиторы протеолитических ферментов.

- Гипербарическая оксигенация: также эффективный метод в лечении пациентов с укусами змей. Уменьшает болезненность на месте укуса после первого же сеанса, уменьшает площадь некротизированных тканей, улучшает заживление тканей . Механизм действия - улучшение снабжения тканей кислородом.

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: