Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Факторы риска развития менингитов и вероятные источники инфицирования



ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Менингит (от греч. meningos — мозговая оболочка, itis — воспаление) — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспалительный процесс при менингите может быть локализован в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит), только в паутинной (арахноидит) или твердой мозговой оболочке (пахименингит) (прил. 1). При наличии воспалительного процесса сразу во всех оболочках диагностируют панменингит. У новорожденных в процесс обычно вовлекаются все оболочки, нередко с поражением вещества головного мозга (менингоэнцефалит), эпендимы и сосудистых сплетений желудочков (вентрикулит). В клинической практике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки и воспалительные изменения в ЦСЖ. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют различные классификации менингитов. Наибольшее практическое значение имеет классификация, согласно которой менингиты делят на две большие группы: гнойные и серозные. Это различение проводят в зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках и изменений в ЦСЖ. Основным лабораторным признаком гнойных менингитов является повышение содержания полиморфноядерных лейкоцитов в ликворе. Менингит называют серозным в тех случаях, когда воспалительный процесс проявляется в виде лимфоцитарного плеоцитоза и лимфоцитарной инфильтрации оболочек головного мозга.

Различают также первичные и вторичные менингиты. Первичные бывают гнойные (стрептококковый, менингококковый, пневмококковый и др.) и серозные (менингиты, вызванные цитомегаловирусом, вирусами герпеса, Коксаки, ЭСНО, паротита, возбудителями сифилиса и туберкулеза, лимфоцитарный хориоменингит). Вторичные менингиты возникают как осложнения при нагноившейся кефалогематоме, врожденном дефекте крестца (spina bifida), открытой черепно-мозговой травме, нейрохирургических вмешательствах, абсцессе легкого, сальмонеллезе, сепсисе. 

Согласно еще одной классификации, все менингиты подразделяют на четыре группы с учетом этиологического фактора: бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные. Характерным признаком бактериальных и грибковых менингитов является гнойное воспаление твердой и мягкой мозговых оболочек. Серозное воспаление мозговых оболочек встречается чаще всего при вирусных менингитах, хотя оно характерно и для возбудителей туберкулеза и сифилиса. Протозойные менингиты чаще протекают по типу менингоэнцефалитов. 

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота бактериальных менингитов колеблется в разных странах и в различных возрастных группах пациентов от 5–10 до 70–140 на 100 тыс. населения, причем у детей раннего возраста и новорожденных этот показатель самый высокий. Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных по разным данным составляет 0,1–0,5 на 1000 детей. Заболеваемость менингоэнцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, оценивается в 0,02–0,5 случаев на 1000 родившихся живыми. Истинную частоту неонатального менингита очень трудно точно определить из-за ограниченных возможностей диагностики в различных регионах мира. Тем не менее, недавнее исследование неонатальных инфекций в Азии (сбор данных из Китая, Гонконга, Индии, Ирана, Кувейта и Таиланда) отразило частоту неонатального менингита от 0,48 на 1000 новорожденных в Гонконге до 2,4 на 1000 новорожденных в Кувейте. Публикации, посвященные неонатальным инфекциям в Африке и Южной Азии, приводят частоту неонатального менингита от 0,8 до 6,1 на 1000 рожденных живыми. 

Важно подчеркнуть, что до 80 % всех случаев менингита новорожденных приходится на долю недоношенных. Заболеваемость недоношенных с очень низкой массой тела — 2,4 случая на 1000 детей, а доношенных — 0,13 случаев на 1000 детей. Соотношение локализованного и септического менингита у новорожденных составляет 3 : 1.

Уровень летальности и частоты развития неврологических последствий при бактериальных менингитах также существенно отличается в развитых и развивающихся странах и составляет соответственно: в индустриальных странах — 2–14 % и 11–25 %, в развивающихся странах — 17–75 % и 23–64 %. Тяжелые последствия гнойных менингитов отмечают у 21–50 % заболевших. К ним относят гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические парезы и параличи, эпилепсию, задержку психомоторного развития.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гнойных менингитов у детей первого месяца жизни существенно отличается от этиологии этой инфекции у детей старших возрастных групп и взрослых.

Инфицирование ребенка, приводящее к развитию менингита, может произойти внутриутробно, интранатально или постнатально. 

Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48–72 ч после рождения (ранние). Постнатальные менингиты могут проявиться в любом возрасте, но чаще после 3–4 сут жизни (поздние).

Возбудителем ранних менингитов является материнская микрофлора. В отличие от этого, большинство поздних менингитов по существу — госпитальные инфекции (табл. 1).

Таблица 1

ЭТИОЛОГИЯ РАННЕГО МЕНИНГИТА

Streptococcus agalactiae (β-гемолитический стрептококк группы В). Str. agalactiae делят на пять серотипов: Ia, Ib, Ic, II и III. Ранний бактериальный менингит вызывают все серотипы почти с одинаковой частотой, а поздний менингит новорожденных преимущественно вызывается III серотипом (90 % случаев). Чаще всего источником инфицирования или колонизации плода является мочеполовая система или кишечник беременной женщины. По данным H. C. Dillon, от 20 до 35 % женщин колонизированы

Str. agalactiae. 

Вирулентность. Str. agalactiae отличается низкой вирулентностью. Инфекционные заболевания у взрослых, вызванные этим микроорганизмом, встречаются крайне редко.

Антибиотикочувствительность. Str. agalactiae характеризуется высокой природной чувствительностью к большинству АБ. Активны бензилпенициллин, ампициллин, ЦС, карбапенемы. Приобретенная устойчивость к пенициллинам достаточно редка. Уровень природной устойчивости Str. agalactiae к аминогликозидам низок, и поэтому АБ данной группы можно использовать в комбинации для повышения эффективности беталактамов. Группа фторхинолонов неактивна в отношении Str. аgalactiae.

Escherichia coli. Роль Е. coli в этиологии ранних менингитов сопоставима со значением Str. agalactiae. Источником инфицирования или колонизации в подавляющем большинстве случаев являются мочеполовые пути женщин.

Вирулентность. Штаммы Е. coli, вызывающие ранние менингиты, чаще обладают капсулярным полисахаридом — антигеном К-1, по своей химической структуре и иммунохимическим характеристикам достаточно инвазивным, сходным с капсульным антигеном менингококка типа В. Бактериальный менингит, вызванный Е. coli, обладающей антигеном К-1, протекает значительно тяжелее и имеет более серьезные последствия, чем менингит, вызванный кишечной палочкой, не обладающей этим антигеном. Присутствие, концентрация и персистирование капсульных полисахаридных антигенов кишечной палочки в ЦСЖ прямо коррелирует с исходом менингита у новорожденных. 

Антибиотикочувствительность. Уровень природной чувствительности и приобретенной устойчивости E. coli не зависит от вирулентности штаммов. E. coli обладает высокой природной чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам (ампициллин, карбенициллин, пиперациллин и др.), ЦС всех поколений, карбапенемам. Из других АБ наибольшим уровнем активности в отношении E. coli обладают аминогликозиды и фторхинолоны.

Listeria monocytogenes. Значение L. monocytogenes в этиологии менингитов на территории стран СНГ окончательно не установлено, однако в других географических регионах, например в Северной Америке, этот микроорганизм занимает по частоте 3-е место в этиологии неонатальных менингитов.

Вирулентность. L. monocytogenes (грамположительная коккобацилла) — широко распространенный в природе микроорганизм, вызывающий инфекционные заболевания у человека и животных. В силу относительно низкой вирулентности у иммунокомпетентных лиц инфекция чаще всего протекает бессимптомно.

L. monocytogenes может передаваться от матери плоду, что часто заканчивается либо выкидышем, либо неонатальным сепсисом. Описаны случаи листериозных эндометритов во время беременности, которые также могут послужить источником инфекции плода.

Антибиотикочувствительность. Листерия характеризуется высоким уровнем чувствительности к природным и полусинтетическим пенициллинам (прежде всего, к ампициллину) и карбапенемам. Важная особенность этого микроорганизма — устойчивость ко всем существующим поколениям ЦС. Листерии умеренно чувствительны к аминогликозидам и фторхинолонам.

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно, в процессе родов или постнатально. Источниками инфицирования являются мать (стрептококковая В инфекция, листериоз, реже другие), больной или носитель патогенной микрофлоры. К путям передачи относятся: урогенитальный тракт матери, плацента, руки персонала, инфицированные катетеры, интубационные трубки, инструментарий.

Возможные пути проникновения инфекции следующие:

1. Гематогенный путь (наиболее частый), как следствие массивной бактериемии. Примерно 3/4 случаев заболевания неонатальным гнойным менингитом связаны с наличием бактериемии. Наиболее часто входными воротами для микроорганизмов могут быть слизистые оболочки дыхательных путей. При этом первично развиваются бронхиты, трахеиты, пневмонии. В отдельных случаях первичный очаг воспаления не проявляется клинически. В таких ситуациях говорят о первичных или изолированных менингитах. В случаях верифицированного общего септического процесса и подтвержденной бактериемии говорят о вторичном гнойном менингите как об одном из септических очагов.

2. Контактный путь по протяжению при инфекционных процессах в области волосистой части головы (например, при нагноившейся кефалогематоме), воспалении среднего уха, остеомиелите костей черепа, воспалении орбиты и глазного яблока, дефектах кожи и мягких тканей, после спинномозговых пункций, при врожденных пороках развития ЦНС и скелета (мозговых и спинномозговых грыжах), дермальных свищах и синусах. Однако такой путь встречается достаточно редко.

3. Проникновение микроорганизмов из периневральных пространств и лимфатических сосудов, дренирующих полость носа, — самый редкий путь распространения бактериальной инфекции на оболочки головного мозга у новорожденных.

Высокими факторами риска развития менингита и септического процесса являются: инфекции матери, внутриматочная гипоксия плода, акушерские диагностические и лечебные вмешательства, асфиксия новорожденного и обусловленные ею реанимационные мероприятия, недоношенность, маловесность, морфофункциональная незрелость, внутричерепная родовая травма, пороки развития головного мозга, парентеральное питание, невозможность энтерального обеспечения ребенка и связанная с этим неадекватная колонизация нормальной микрофлорой ЖКТ, повреждения кожи и слизистых, обменные заболевания (галактоземия). 

В большинстве случаев бактериальный менингит проходит несколько основных этапов развития:

1-й этап . В процессе родов происходит первичная встреча плода с микроорганизмами, инициируется процесс колонизации в верхних дыхательных путях и ЖКТ. Колонизация — присутствие бактерий в организме при отсутствии отчетливого иммунного ответа и клинических проявлений;

2-й этап . Возбудитель проникает в кровь, как правило, через респираторный тракт. Возникает бактериемия. Причем создаются условия, при которых микроорганизмы, минуя печень, наиболее коротким путем попадают в ЦНС;

3-й этап — гематогенное обсеменение мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга;

4-й этап — воспаление мозговых оболочек с развитием (или без) воспалительных изменений в паренхиме мозга (рис.).

В первую стадию происходит адгезия и колонизация возбудителя в носоглоточном эпителии, которые усиливаются после вирусной инфекции и снижения местной продукции секреторного IgА. Возбудители выделяют ферменты, способствующие вторжению микробов через орофаренгиальный эпителий в лимфоидную ткань, где формируется локальная иммунная реакция. После преодоления лимфоидной ткани бактерии проникают в кровь.

 

БАКТЕРИИ (носительство, колонизация, инвазия)

БАКТЕРИЕМИЯ, ТОКСИНЕМИЯ

АКТИВАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

гуморальной (комплемент, брадикинин и др.), клеточной (макрофаги, моноциты, гранулоциты, эпителиоциты)

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ

(ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, протеазы, свободные кислородные радикалы, протеины адгезии и др.)

ПРОРЫВ ГЭБ

                                      ↓                                                                                              ↓

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ОБОЛОЧКАХ И СОСУДАХ МОЗГА АКТИВАЦИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ (макрофагаль- ная реакция микро- и астроглии, «цитокиновый взрыв», продукция нейропептидов, нейрогормонов, нейротрофических факто- ров и оксида азота)

                                                 ↓                                                                                              ↓

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

  НАРУШЕНИЕ ЛИКВОРОДИНА- МИКИ   НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОЙ ПЕРФУЗИИ, ИШЕМИЯ, ГИПОКСИЯ   НАРУШЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА  

 

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА

  ВАЗОГЕННЫЙ   ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ   ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ  

 

ДИСЛОКАЦИЯ СТВОЛА МОЗГА

Рис. Патогенез бактериального менингита

Стадия бактериемии характеризуется процессами опсонизации и последующего фагоцитоза бактерий. Наличие капсулы у большинства возбудителей бактериальных менингитов новорожденных (E. coli K1, Streptococcus группы В, Str. pneumoniae) препятствует процессу фагоцитоза. Выброс микробных токсинов вызывает ответный «цитокиновый взрыв» с развертыванием каскада воспалительной реакции организма. Цитокины активизируют фосфолипазу А2, тромбоцитактивирующий фактор, запускают цикл арахидоновой кислоты с ее метаболитами в виде лейкотриена В4, простагландинов Е2, I2 и тромбоксанов и тем стимулируют развитие воспаления и ДВС-синдрома. Выброс бактериальных токсинов и «цитокиновый взрыв» способствуют повышению проницаемости ГЭБ и вторжению микроорганизмов в ЦНС.

Проникновение бактерий в оболочки и сосуды мозга ведет к развитию субарахноидального воспаления, степень которого зависит от нарушения проницаемости ГЭБ, представленного сосудистыми сплетениями, сосудистой и паутинной оболочкой, мозговым капиллярным эндотелием, базальной мембраной, астроцитами и микроглией. Проходимость микробов и их токсинов через ГЭБ осуществляется на уровне эпителия сосудистых сплетений и мозгового капиллярного эндотелия путем появления межклеточных просветов и пиноцитоза. Одновременно с бактериями из крови в ЦСЖ проникают белковые молекулы и АБ. При этом концентрация АБ при менингите в ЦСЖ в 5 раз больше вследствие повышенной проницаемости ГЭБ.

Особенностью ЦСЖ является практически полное отсутствие в ней обычных защитных механизмов против инфекции: иммуноглобулинов, комплемента и антител. В этих условиях бактерии эффективно размножаются, образуя большое количество бактериальных токсинов. Бактерии и их токсины индуцируют эндотелий мозговых капилляров для выработки ИЛ-8 — сильного хемоатрактанта. Адгезия лейкоцитов к рецепторам эндотелия опосредуется молекулами: селектинами и интегринами. Этот процесс контролируется и основными провоспалительными цитокинами: ФНО-α, ИЛ-1β, определяющими остроту и степень выраженности воспалительных реакций в ЦНС. Цитокины продуцируются эндотелием мозговых сосудов, клетками астроглии, микроглии, эпендимы, что способствует повышению проницаемости ГЭБ и проникновению в ЦСЖ лейкоцитов и белковых молекул. Лейкоцитоз в ЦСЖ возникает в результате скоординированного процесса адгезии нейтрофилов к васкулярному эндотелию, диапедеза из кровотока, последующей их миграции через эндотелиальную прослойку в ЦСЖ. Нейтрофилы, попадая в чужеродную для них среду, отличаются низкой бактерицидной активностью, и фагоцитоз носит незавершенный характер. Развивающееся воспаление в ЦНС тесно связано с последовательно возникающими местными иммунными реакциями, в которых активно участвуют клетки микроглии и астроглии, выполняющие макрофагальные функции, и цитокины, особенно ФНО-α, ИЛ-1, которые стимулируют другие вторичные цитокины типа ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. ИЛ-6 является мощным индуктором белков острой фазы, лейкоцитоза и активации каскадов свертывания. ИЛ-10, напротив, подавляет продукцию ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и воспаление.

Повреждение мозговой паренхимы при бактериальном менингите возникает в результате распространения воспаления на сосуды мозга с развитием васкулитов и тромбозов, эпендиматита и вентрикулита. Другим важным фактором является прогрессирующая внутричерепная гипертензия, заключающаяся в повышении внутричерепного давления, нарушении мозгового кровотока и метаболизма мозга. Первый этап внутричерепной гипертензии возникает в результате гиперсекреции ЦСЖ, направленной на отмывание мозга от микробов и токсинов, что клинически у новорожденных проявляется рвотой и менингеальными симптомами. Нарастание продукции ЦСЖ при недостаточной ее резорбции, нарушение ликвороциркуляции за счет скопления гнойных масс в цистернах мозга приводят к развитию сначала вазогенного, а затем и цитотоксического отека головного мозга с дислокацией мозговых структур и образованием мозговых грыж. Дислокации способствуют и такие осложнения, как образование субдурального выпота и эмпиемы, гранулем, абсцесса, инфарктов мозга, окклюзионной гидроцефалии. При грыжах мозга возникает закупорка путей циркуляции ЦСЖ, развиваются градиенты давления на супра-, субтенториальных и спинальном уровнях, что усиливает дислокацию мозговых структур. Стремительно нарастающий отек головного мозга, развитие синдромов вклинения и образование мозговых грыж являются непосредственными причинами смерти при бактериальном менингите.

Высвобождение мощных вазоконстрикторных молекул приводит к ишемии нервной ткани, выраженным явлениям гипоксии, развитию анаэробного гликолиза, гипогликемии, лактат-ацидозу. Метаболические нарушения в виде накопления глутамата, усиления продукции оксида азота и свободных радикалов вызывают эксайтоксичность нейронов, процессы апоптоза и их гибель. Паренхиматозное повреждение мозга — наиболее опасное последствие бактериального менингита, которое выражается в двигательных и сенсорных синдромах, нарушении слуха и зрения, олигофрении. Особенно страдает область гиппокампа, атрофия которого у пациентов, перенесших бактериальный менингит, доказана при МРТ. Поражение зоны гиппокампа проявляется нарушением памяти, развитием эпилепсии, нередко резистентной к антиконвульсантной терапии.

Изучение патогенеза бактериального менингита большинству авторов позволило обосновать проведение адекватной лечебной тактики: рациональной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной терапии с включением средств, подавляющих избыточную продукцию цитокинов, активной терапии отека головного мозга, имеющей особое значение при коматозных формах менингитов, системы реабилитации, направленной на восстановление неврологических функций.

Чаще всего поздний менингит новорожденных реализуется на 20−23-м дне жизни, когда отмечается снижение содержания IgG, полученного от матери, в сыворотке крови новорожденного. К этому времени материнский IgG катаболизируется, его уровень в крови уменьшается в 2 раза.

Если у ребенка имеет место не локализованный гнойный менингит, а генерализованный септический процесс, то, как правило, он сопровождается гипербилирубинемией смешанного характера, а иногда и геморрагическими проявлениями. Гипербилирубинемия является следствием очагового гепатита за счет нарушения функции гепатоцитов при токсикозе и результатом избыточного гемолиза. Геморрагический синдром, вероятно, связан как с гипокоагуляцией вследствие нарушенного синтеза прокоагулянтов, так и с тромбоцитопенией на фоне субкомпенсированного ДВСсиндрома. Повышенная агрегация тромбоцитов, нарушение реологических свойств крови типичны для подавляющего числа случаев грамотрицательного сепсиса, но лишь у незначительной части новорожденных развивается декомпенсированный ДВС-синдром.

                                       КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина гнойного менингита складывается из общеинфекционных симптомов и неврологических нарушений. Особенности клинических проявлений в каждом конкретном случае заболевания обусловлены такими факторами, как гестационный возраст, степень зрелости, наличие сопутствующих патологических или пограничных состояний, различных заболеваний, а также время и пути проникновения возбудителя в мозговые оболочки. Ранний и поздний менингиты новорожденных имеют некоторые особенности клинического течения (табл. 2).

Таблица 2

Ранние осложнения

Факторами риска осложненного течения и (или) неблагоприятного исхода заболевания являются:

– поздняя диагностика заболевания;

– неадекватная медицинская помощь на предыдущих этапах или отсутствие таковой;

– внутриутробное инфицирование, гипоксия, родовая травма;

– респираторные нарушения (болезнь гиалиновых мембран, бронхолегочная дисплазия);

– врожденные аномалии развития головного и спинного мозга.

Как любое инфекционное заболевание, менингит имеет определенную фазность течения. Выделяют начальную фазу — нарушение мозгового кровообращения и ликвородинамики. Наиболее частыми осложнениями в этом периоде могут быть отек мозга и судорожный синдром.

Отек мозга (вазогенный и цитотоксический) — типичное проявление и осложнение бактериального менингита у новорожденных, обусловленное влиянием пептидигликанов, тейхоевой кислоты, липополисахарида (эндотоксина) бактерий, цитокинов, метаболитов арахидоновой кислоты, свободных радикалов на сосудистый эндотелий, повреждением нейронов вследствие токсикоза, энергодефицита, развитием васкулита, водной интоксикации из-за развития синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона.

Клинически отек мозга проявляется нарастающей внутричерепной гипертензией с прогрессированием нарушения сознания.

На ранних стадиях отека мозга регистрируют резко оживленный (спонтанный) рефлекс Бабинского с двух сторон, который носит длительный тонический характер. Из-за выраженной мышечной экстензорной гипертонии часто невозможно исследование сухожильных рефлексов и пассивное сгибание нижних конечностей. Системное АД увеличивается (особенно систолическая его составляющая и среднее АД) по мере прогрессирования отека мозга, нарастает одышка и тахикардия.

Новорожденные принимают позу с запрокинутой назад головой, экстензией ног, полуфлексией или резко выраженной флексией рук. Крик монотонный с эпизодами пронзительного, иногда переходящий в стон. В большинстве случаев при этом наблюдают выбухание большого родничка, его пульсацию, иногда быстрое расхождение черепных швов.

При выраженном отеке мозга возможна дислокация его стволовых отделов с последующим вклинением их в большое затылочное отверстие, развитием вторичных стволовых симптомов: комы, нарушения ритма и глубины дыхания, приступов апноэ, падения системного АД, нарушения ритма сердца (чаще брадикардия или брадиаритмия).

Кома клинически проявляется нарастающим угнетением всех видов церебральной активности: адинамией, арефлексией и диффузной мышечной гипотонией. Из-за тяжелых расстройств периферической гемодинамики в мышцах у ребенка часто развивается склерема, и выявление двигательных, рефлекторных, тонусных нарушений бывает затруднено. При углублении комы исчезают судорожные пароксизмы, если они были раньше. Отсутствует реакция зрачков на свет, болевая и тактильная чувствительность, учащаются и углубляются приступы апноэ. Возможно падение системного АД, развитие брадиаритмии.

Часто развитию отека мозга сопутствует или предшествует судорожный синдром. Причиной судорог служат гипоксия, микроциркуляторные нарушения, отек мозга, иногда геморрагические проявления.

В зависимости от локализации очагов нарушения мозгового кровообращения и нарастания отека мозга судороги могут быть следующими:

– тоническими (первичные — характерны для глубоко недоношенных);

– клоническими (фокальные, мультифокальные, генерализованные — чаще у доношенных);

– фрагментарными (моторные, офтальмические, абсансы, апноэтические);

– миоклоническими (аксиальные, миоклонии конечностей, смешанные).

Как правило, у доношенных вначале судороги носят клонический характер, а по мере прогрессирования явлений отека мозга они трансформируются в тонические.

Появление изолированных тонических судорог на фоне некупируемого судорожного синдрома свидетельствует о декортикации — плохом прогностическом признаке.

Отек мозга может захватывать ядра и сами черепные нервы, что клинически может проявляться нарушением функции глазодвигательных нервов, лицевого, тройничного, подъязычного нервов. В редких случаях возможно развитие бульбарных и псевдобульбарных нарушений.

Очень опасное осложнение при менингитах, вызванных грамотрицательной флорой, — бактериальный (септический) шок. Его развитие связано с проникновением в кровяное русло большого количества бактериальных эндотоксинов (нередко в момент назначения АБ или смены схемы антибиотикотерапии), стимулирующих избыточный синтез цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6 и др.).

Клинически септический шок проявляется внезапным цианозом конечностей, пятнистой бледностью кожи груди и живота, катастрофическим снижением системного АД, тахикардией, выраженной одышкой, диффузной гипотонией с приступами кратковременного двигательного беспокойства и стонущим слабым криком, потерей сознания часто в сочетании с ДВС-синдромом.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям гнойных менингитов относят вентрикулит или эпендиматит, абсцессы головного и спинного мозга, различные формы гидроцефалии. Поздние осложнения развиваются, как правило, при несвоевременной диагностике или неадекватном лечении. Локальный вентрикулит в типичном случае сопровождается блокадой внутрижелудочковой ликвороциркуляции. Острая гидроцефалия развивается на 2–3-й нед. болезни и проявляется, прежде всего, резким приростом окружности головы, выбуханием большого родничка. Абсцессы мозга чаще всего развиваются в зоне инфаркта мозга, их подозревают (также как и субдуральные эмпиемы) по резкому ухудшению состояния пациента, несмотря на адекватную терапию, быстрому приросту окружности головы, нарастанию признаков внутричерепной гипертензии. Все поздние осложнения для своей диагностики требуют НСГ или КТ головного мозга.

После перенесенного неонатального менингита могут развиться гидроцефалия, мультикистозная энцефаломаляция/порэнцефалия, атрофия белого вещества коры, которые определяют дальнейший прогноз развития и жизни ребенка.

ДИАГНОСТИКА

Изучение анамнеза, клинической картины и течения бактериального менингита у новорожденных показало, что у них отсутствуют однозначные клинические критерии для ранней постановки диагноза, поэтому важное значение приобретают дополнительные лабораторные методы исследования.

Для своевременной и адекватной оценки состояния больного с подозрением на менингит (менингоэнцефалит) обязательным является следующий комплекс параклинического обследования:

– общий анализ крови (у новорожденных детей при гнойном менингите могут отсутствовать лейкоцитоз и сдвиг влево, но возможна лейкопения, что является прогностически неблагоприятным симптомом);

– биохимический анализ крови (СРБ, общий белок и белковые фракции, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, трансаминазы, общий билирубин);

– коагулограмма; 

– определение КОС;

– концентрация прокальцитонина крови;

– рентгенография органов грудной клетки и черепа;

– осмотр глазного дна окулистом;

– ЭЭГ-исследование; – ЭКГ-исследование. 

Во всех ситуациях решающая роль в диагностике принадлежит исследованию ЦСЖ, поэтому спинномозговую пункцию следует проводить во всех сомнительных и неясных случаях, при малейшем подозрении на менингит.

Показания к спинномозговой пункции следующие:

1. Судорожный синдром неясной этиологии.

2. Гипертермия неясной этиологии.

3. Ригидность затылочных мышц, гиперестезия.

4. Кома неясной этиологии.

5. Прогрессирующее угнетение или возбуждение, причина которых неясна.

6. Быстро нарастающая внутричерепная гипертензия (выбухание и напряжение большого родничка, расхождение черепных швов, экстензорная гипертония в нижних конечностях).

7. Сочетание любого из указанных выше синдромов с признаками «инфекционного токсикоза» без явных клинических очагов.

Противопоказаниями к ургентному проведению спинномозговой пункции являются:

1. Шок.

2. ДВС-синдром.

3. Выраженный отек головного мозга.

4. Застойные диски зрительных нервов.

Исследование ЦСЖ при бактериальном менингите (табл. 4). Лабораторный анализ ЦСЖ включает следующие исследования:

– подсчет количества клеток и определение их морфологии (определение их соотношения в процентах);

– определение уровней глюкозы и белка;

– бактериоскопию фиксированной капли ЦСЖ, окрашенной по Грамму;

– посев ЦСЖ на элективные питательные среды с определением чувствительности возбудителя к АБ;

– выявление бактериальных антигенов в ЦСЖ стандартными наборами антисывороток (метод РИЭФ, латекс-агглютинациии).

Таблица 4

Клетки

Среднее количество, × 106 8,0 9,0 Более 35
Пределы колебаний, × 106 От 0 до 35 От 0 до 30 От 40 до 4000
Преобладающие клетки Лимфоциты Лимфоциты Нейтрофилы

Белок, г/л

Среднее значение 0,90 1,10 Больше 1,70
Пределы колебаний От 0,2 до 1,7 От 0,65 до 1,50

Глюкоза, ммоль/л

Среднее значение От 2,2 до 7,4 Выше 2,2 Ниже 2,2
% к уровню в крови 70−74 76−81 Менее 40

При гнойном менингите уровень общего белка в ЦСЖ начинает повышаться значительно позднее, чем нарастает нейтрофильный плеоцитоз (на 2−3-й день заболевания), как показатель фибринозной экссудации.

Чем выше уровень белка в спинномозговой жидкости, тем позднее будет поставлен диагноз менингита.

При сопутствующих кровоизлияниях повышение концентрации общего белка в ЦСЖ, как правило, определяют с первых дней за счет проникновения плазменных белков в ЦСЖ и лизиса эритроцитов.

У недоношенных новорожденных, в основном у детей с экстремально низкой массой тела, значительно чаще встречаются нарушения водного баланса, что косвенно влияет на концентрацию общего белка в ЦСЖ (в среднем, этот показатель выше по сравнению с доношенными).

При исследовании ЦСЖ важен уровень глюкозы в ней. При гнойном менингите, как правило, он снижен по отношению к уровню глюкозы в крови. Во всех случаях сопоставление динамики клинической картины и изменений ликворологических данных позволяет поставить правильный диагноз. 

Микробиологическое исследование ЦСЖ. Оно состоит из бактериоскопии мазка, выделения возбудителя, серологической детекции антигенов в ЦСЖ. По данным разных авторов, у ряда детей в начале гнойного менингита не выявляют изменений цитоза, уровня белка, и тогда лишь бактериоскопия и результаты посевов ЦСЖ позволяют поставить правильный диагноз.

Бактериоскопия мазка. Микроскопическому исследованию подлежит нативная спинномозговая жидкость, а также осадок, полученный после центрифугирования. Необходимость дополнительного исследования осадка связана с ограниченной разрешающей способностью метода. При концентрации бактерий менее 1000 в 1 мм3 их можно не обнаружить.

Выделение возбудителя. Возможны два варианта выделения возбудителя из ликвора. Первый предполагает непосредственный посев ЦСЖ на плотные питательные среды. Второй вариант, отличающийся существенно большей чувствительностью, предполагает посев ликвора в коммерческие флаконы для оценки стерильности с последующей автоматической регистрацией роста микроорганизмов. Его недостатком является необходимость получения 0,5−1,0 мл ЦСЖ.

Серологическая детекция антигенов в ликворе. В настоящее время существуют коммерческие тест-системы, позволяющие выявить в ЦСЖ антигены наиболее частых возбудителей менингита (Str. agalactiae, E. coli). Значение этого метода существенно возрастает при проведении исследований на фоне антибактериальной терапии, когда концентрация живых микроорганизмов в ликворе может быть ниже пределов чувствительности бактериологического метода.

В некоторых случаях при исследовании ликвора у пациента с клиническими проявлениями менингита могут быть получены сомнительные или ложноотрицательные результаты. При несоответствии клинической картины и ликворологических данных необходима повторная диагностическая люмбальная пункция.

Исследование крови и мочи при менингите. Наиболее современными методами экспресс-диагностики септического процесса и сопутствующего гнойного менингита являются серологические реакции, которые проводят со стандартными антисыворотками (ELISA) к наиболее частым возбудителям неонатальных инфекций, используя для этого сыворотку крови или мочу. Определенную помощь в выяснении этиологии менингита может оказать также посев крови на стерильность.

Инструментальные методы диагностики. НСГ является неэффективным методом ранней диагностики самого менингита, но она позволяет диагностировать сопутствующие осложнения: развивающийся вентрикулит, расширение желудочковой системы, развитие абсцесса мозга, локализованного в глубинных отделах ткани мозга или в области базальных субарахноидальных пространств. Кроме того, данный метод позволяет подтвердить или исключить сопутствующие интракраниальные кровоизлияния, ишемические инфаркты, пороки развития и др.

КТ, магнитно-резонансная томография головы показаны для исключения абсцесса мозга, субдурального выпота, выявления участков тромбоза, инфарктов или кровоизлияний, локализованных в поверхностных (конвекситальных) структурах головного мозга.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение новорожденных, страдающих бактериальным менингитом, должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. Достаточно часто эти дети нуждаются в ИВЛ, кардиотонической поддержке, постоянном мониторировании основных показателей жизнедеятельности. Требуется постоянный контроль водно-электролитного баланса, гликемии, КОС, острофазовых показателей в биохимическом анализе крови, нужны микробиологические, цитологические и биохимические исследования ликвора. Необходимости изолировать новорожденных с менингитом в отделении интенсивной терапии нет, исключение составляют дети с сальмонеллезным менингитом.

Пациентам с менингитом требуется максимально щадящий режим. В остром периоде грудное вскармливание противопоказано. Таким младенцам целесообразно давать сцеженное материнское молоко или его заменители из бутылочки. При угнетении сосательного рефлекса показано кормление ребенка через зонд. Объем питания зависит от состояния ребенка. При необходимости проводят частичное или полное парентеральное питание с использованием растворов глюкозы и аминокислот.

Антибактериальная терапия. Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо проводить не только при подтверждении диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить.

При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом «бактериальный менингит» необходимо ориентироваться на следующие факторы:

– время появления первых симптомов; 

– характер предшествующей антибиотикотерапии; 

– данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных. 

Сложности при проведении антибактериальной терапии связаны с наличием ГЭБ, отсутствием лимфооттока от головного мозга и мозговых оболочек, строго ограниченным костной тканью объемом, где развивается патологический процесс, устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам. Для обеспечения эффективной антибактериальной терапии важны выбор оптимального АБ для стартовой терапии, исходя из предполагаемой этиологии менингита, учет проницаемости АБ через ГЭБ (табл. 6), а также кратность и способ его введения. При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих правил:

1. У новорожденных первых 7 сут жизни АБ вводят, как правило, внутривенно, при невозможности — внутримышечно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. Один АБ или их комбинацию назначают при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного (так называемых менингитных) дозах (прил. 2). Недостаточная концентрация АБ в сыворотке крови может не создать лечебную дозу АБ в ликворе и привести к хронизации процесса. Дозировку АБ не снижают в течение 3−5 дней даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

3. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из АБ можно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), предпочтительнее интравентрикулярно. Не все АБ можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К АБ, провоцирующим развитие судорожного синдрома, относят все бета-лактамы (пенициллины, ЦС, карбапенемы).

Таблица 6

Через ГЭБ

Проникают

Не проникают

хорошо

хорошо только при воспалении*

плохо даже при воспалении Изониазид Котримаксазол Метронидазол Азтреонам Амикацин Ампициллин Метициллин Оксациллин Офлоксацин Азлоциллин Гентамицин Карбенициллин Амфотерицин В Клиндамицин Линкомицин          

Окончание табл. 6

Проникают

Не проникают

хорошо

хорошо только при воспалении*

плохо даже при
 

 

воспалении  
Рифампицин Флюконазол Хлорамфеникол Амоксициллин Ванкомицин Имипенем Канамицин Мезлоциллин  Пенициллин Пефлоксацин Пиперациллин Цефалоспорины Ципрофлоксацин Кетоконазол Макролиды Нетилмицин Норфлоксацин Тобрамицин Полимиксин В
         

*

Концетрации в ЦСЖ превышают МПК основных возбудителей инфекций ЦНС.

Эффективность антибактериальной терапии оценивают по клиническим данным и результатам микроскопии ЦСЖ, повторное исследование которой проводят не позднее 48−72 ч от начала лечения. Если через 48−72 ч от начала эмпирической антибактериальной терапии по поводу неонатального бактериального менингита не происходит клиниколабораторного улучшения, то схему антибактериального лечения меняют.

Лечение ранних неонатальных менингитов. Препаратами выбора для лечения ранних неонатальных менингитов, вызванных определенными возбудителями, являются: 

– ампициллин + гентамицин, цефотаксим (Е. coli);

– ампициллин + гентамицин, цефотаксим (Streptococcus agalactiae); – ампициллин или ампициллин + гентамицин (L. monocytogenes).

Лечение поздних неонатальных менингитов. Хороший клинический эффект при лечении пациентов с поздним менингитом может быть обеспечен только путем целенаправленной антибактериальной терапии, основывающейся на своевременной микробиологической диагностике.

Ни один из существующих современных АБ и их комбинации не перекрывают весь спектр потенциальных этиологических агентов (с учетом распространения среди них приобретенной множественной резистентности) поздних неонатальных менингитов. По этой причине универсальной схемы эмпирической терапии заболевания нет. Целенаправленную этиотропную терапию менингита можно реально проводить только после выделения возбудителя инфекции и оценки его чувствительности. Однако последовательный анализ данных промежуточных этапов микробиологической диагностики (микроскопии мазка, посева ЦСЖ и выделения возбудителя) позволяет с возрастающей надежностью обосновывать лечение.

Относительно обоснованный выбор можно осуществить уже на уровне получения результатов окраски мазка ЦСЖ по Граму. Этот диагностический прием позволяет дифференцировать три группы этиологических агентов: грамположительные микроорганизмы, грамотрицательные микроорганизмы, грибы.

При выявлении в мазке ЦСЖ грамположительных и грамотрицательных бактерий целесообразно начать лечение с цефтриаксона или цефотаксима. Следует иметь в виду, что они перекрывают значительную часть спектра возможных возбудителей только при отсутствии высокого уровня приобретенной резистентности (полирезистентности). При выявлении в мазке ЦСЖ грибов (или при подозрении на них) необходимо назначать противогрибковые препараты.

Препараты выбора для лечения менингитов известной этиологии приведены в табл. 7, прил. 4, 5. После получения результатов видовой идентификации возбудителя возможна более точная корректировка этиотропной терапии. Например, при выявлении P. aeruginosa положительный эффект от лечения может быть получен при использовании комбинации цефтазидима и амикацина. Однако наиболее эффективным лечение менингита может быть только после получения результатов оценки антибиотикочувствительности возбудителя. 

Таблица 7

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Менингит (от греч. meningos — мозговая оболочка, itis — воспаление) — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспалительный процесс при менингите может быть локализован в мягкой и паутинной оболочках (лептоменингит), только в паутинной (арахноидит) или твердой мозговой оболочке (пахименингит) (прил. 1). При наличии воспалительного процесса сразу во всех оболочках диагностируют панменингит. У новорожденных в процесс обычно вовлекаются все оболочки, нередко с поражением вещества головного мозга (менингоэнцефалит), эпендимы и сосудистых сплетений желудочков (вентрикулит). В клинической практике под термином «менингит» обычно подразумевают воспаление мягкой мозговой оболочки и воспалительные изменения в ЦСЖ. 

КЛАССИФИКАЦИЯ

Существуют различные классификации менингитов. Наибольшее практическое значение имеет классификация, согласно которой менингиты делят на две большие группы: гнойные и серозные. Это различение проводят в зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках и изменений в ЦСЖ. Основным лабораторным признаком гнойных менингитов является повышение содержания полиморфноядерных лейкоцитов в ликворе. Менингит называют серозным в тех случаях, когда воспалительный процесс проявляется в виде лимфоцитарного плеоцитоза и лимфоцитарной инфильтрации оболочек головного мозга.

Различают также первичные и вторичные менингиты. Первичные бывают гнойные (стрептококковый, менингококковый, пневмококковый и др.) и серозные (менингиты, вызванные цитомегаловирусом, вирусами герпеса, Коксаки, ЭСНО, паротита, возбудителями сифилиса и туберкулеза, лимфоцитарный хориоменингит). Вторичные менингиты возникают как осложнения при нагноившейся кефалогематоме, врожденном дефекте крестца (spina bifida), открытой черепно-мозговой травме, нейрохирургических вмешательствах, абсцессе легкого, сальмонеллезе, сепсисе. 

Согласно еще одной классификации, все менингиты подразделяют на четыре группы с учетом этиологического фактора: бактериальные, вирусные, грибковые и протозойные. Характерным признаком бактериальных и грибковых менингитов является гнойное воспаление твердой и мягкой мозговых оболочек. Серозное воспаление мозговых оболочек встречается чаще всего при вирусных менингитах, хотя оно характерно и для возбудителей туберкулеза и сифилиса. Протозойные менингиты чаще протекают по типу менингоэнцефалитов. 

 

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота бактериальных менингитов колеблется в разных странах и в различных возрастных группах пациентов от 5–10 до 70–140 на 100 тыс. населения, причем у детей раннего возраста и новорожденных этот показатель самый высокий. Заболеваемость гнойным менингитом у новорожденных по разным данным составляет 0,1–0,5 на 1000 детей. Заболеваемость менингоэнцефалитом, вызванным вирусом простого герпеса, оценивается в 0,02–0,5 случаев на 1000 родившихся живыми. Истинную частоту неонатального менингита очень трудно точно определить из-за ограниченных возможностей диагностики в различных регионах мира. Тем не менее, недавнее исследование неонатальных инфекций в Азии (сбор данных из Китая, Гонконга, Индии, Ирана, Кувейта и Таиланда) отразило частоту неонатального менингита от 0,48 на 1000 новорожденных в Гонконге до 2,4 на 1000 новорожденных в Кувейте. Публикации, посвященные неонатальным инфекциям в Африке и Южной Азии, приводят частоту неонатального менингита от 0,8 до 6,1 на 1000 рожденных живыми. 

Важно подчеркнуть, что до 80 % всех случаев менингита новорожденных приходится на долю недоношенных. Заболеваемость недоношенных с очень низкой массой тела — 2,4 случая на 1000 детей, а доношенных — 0,13 случаев на 1000 детей. Соотношение локализованного и септического менингита у новорожденных составляет 3 : 1.

Уровень летальности и частоты развития неврологических последствий при бактериальных менингитах также существенно отличается в развитых и развивающихся странах и составляет соответственно: в индустриальных странах — 2–14 % и 11–25 %, в развивающихся странах — 17–75 % и 23–64 %. Тяжелые последствия гнойных менингитов отмечают у 21–50 % заболевших. К ним относят гидроцефалию, слепоту, глухоту, спастические парезы и параличи, эпилепсию, задержку психомоторного развития.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология гнойных менингитов у детей первого месяца жизни существенно отличается от этиологии этой инфекции у детей старших возрастных групп и взрослых.

Инфицирование ребенка, приводящее к развитию менингита, может произойти внутриутробно, интранатально или постнатально. 

Внутриутробные менингиты, как правило, клинически проявляются в первые 48–72 ч после рождения (ранние). Постнатальные менингиты могут проявиться в любом возрасте, но чаще после 3–4 сут жизни (поздние).

Возбудителем ранних менингитов является материнская микрофлора. В отличие от этого, большинство поздних менингитов по существу — госпитальные инфекции (табл. 1).

Таблица 1

Факторы риска развития менингитов и вероятные источники инфицирования

Характеристика Ранний менингит Поздний менингит
Время начала заболевания Первые 48−72 ч постнатальной жизни После 3−4 дней жизни
Факторы риска – инфекции мочеполовых путей матери,  – длительный безводный период,  – хориоамнионит,  – недоношенность,  – морфофункциональная незрелость и др. – длительная ИВЛ, – катетеризация центральных вен,  – пребывание в ОРИТН, – другие очаги инфекции
Источники инфицирования – околоплодные воды, – родовые пути матери, – хронические очаги инфекции в организме матери и др. – медицинское оборудование и инструменты, – предметы ухода, – медицинский персонал, – кормящая мать

Кроме времени развития менингита, важным ориентиром его этиологии может быть наличие других очагов инфекции. Менингиты, развившиеся при отсутствии явных очагов инфекции, рассматривают как первичные (изолированные), а развившиеся на фоне инфекционных процессов иной локализации — как вторичные (один из септических очагов). Этиология менингита, развившегося на фоне другого инфекционного процесса (омфалита, пневмонии, сепсиса и др.), в подавляющем большинстве случаев может совпадать с этиологией первичного заболевания. Однако следует иметь в виду, что возможны и исключения (микст-инфекция).


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-01; Просмотров: 289; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.135 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь