ЭТИОЛОГИЯ ПОЗДНЕГО МЕНИНГИТА

Поздние менингиты в большинстве случаев — проявление госпитальной инфекции. Их этиология разнообразна, она зависит от эпидемиологической ситуации в конкретных лечебных учреждениях. Чаще всего поздние неонатальные менингиты развиваются у детей, получающих лечение в ОРИТН или в отделениях выхаживания недоношенных. Практически все возбудители поздних менингитов — условно-патогенные микроорганизмы. Поэтому развитию поздних менингитов способствуют не только выраженная иммуносупрессия у конкретного новорожденного, но и ятрогенные факторы (инвазивные вмешательства, нарушения санитарнопротивоэпидемического режима и др.).

Основные возбудители — представители семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens, Proteus spp., Citrobacter diversus и др.), реже Pseudomonas aeruginosa, III серотип Str. agalactiae, Flavobacterium meningosepticum и другие «неферментирующие» микроорганизмы.

Описаны даже редко встречающиеся менингиты, вызываемые Enterococcus spp. Своеобразная клиническая картина характерна для менингитов, вызываемых Citrobacter diversus. В 50 % случаев менингита, вызванного этим микроорганизмом, развивается такое осложнение, как абсцесс мозга.

У новорожденных с длительно стоящими внутривенными катеторами возрастает риск развития менингитов, вызванных Staphylococcus aureus, коагулазонегативными стафилоккоками (Staphylococcus epidermidis и др.), Pseudomonas aeruginosa и грибами рода Candida.

Уровень природной антибиотикочувствительности отдельных возбудителей поздних менингитов характеризуется существенными различиями. Трудно прогнозируемыми являются возможные механизмы приобретенной резистентности. Указанные особенности затрудняют выбор АБ для эмпирического лечения поздних менингитов. Для эффективной терапии требуется микробиологическая диагностика (выделение этиологического агента и определение его антибиотикочувствительности).

Значительно реже у новорожденных детей поздние менингиты могут вызывать стрептококки, относящиеся к серологическим группам А, D и Е, и штаммы Streptococcus pneumoniae, обладающие высокой чувствительностью к природным пенициллинам и всем другим бета-лактамам. Приобретенная устойчивость к пенициллину у стрептококков группы А не встречается, у стрептококков других серологических групп частота устойчивости варьирует в различных географических регионах.

Редкий возбудитель менингитов новорожденных (обычно вызывающий менингиты у детей старше первого месяца жизни) — Haemophilus influenzae — недостаточно чувствителен к природному пенициллину. Для лечения менингитов указанной этиологии до недавнего времени рекомендовали ампициллин или хлорамфеникол (левомицетин). Однако некоторые штаммы H. influenzae могут обладать устойчивостью к ампициллину, использование же хлорамфеникола имеет ограничения из-за его токсичности. С учетом этого приемлемыми препаратами выбора представляются ЦС III–IV поколений.

Менингококковая этиология гнойного менингита у новорожденных описывается крайне редко, что, по-видимому, объясняется прохождением через плаценту матери к плоду IgG, содержащего антитела к менингококку.

Кроме перечисленных выше менингитов, выделяют группу специфических, нередко сопровождающих такие заболевания, как ранний врожденный сифилис, врожденный туберкулез, врожденный токсоплазмоз. Лечение менингитов указанной этиологии определяется протоколами терапии соответствующих инфекций. 

ПАТОГЕНЕЗ

Инфицирование ребенка может происходить внутриутробно, в процессе родов или постнатально. Источниками инфицирования являются мать (стрептококковая В инфекция, листериоз, реже другие), больной или носитель патогенной микрофлоры. К путям передачи относятся: урогенитальный тракт матери, плацента, руки персонала, инфицированные катетеры, интубационные трубки, инструментарий.

Возможные пути проникновения инфекции следующие:

1. Гематогенный путь (наиболее частый), как следствие массивной бактериемии. Примерно ³/₄ случаев заболевания неонатальным гнойным менингитом связаны с наличием бактериемии. Наиболее часто входными воротами для микроорганизмов могут быть слизистые оболочки дыхательных путей. При этом первично развиваются бронхиты, трахеиты, пневмонии. В отдельных случаях первичный очаг воспаления не проявляется клинически. В таких ситуациях говорят о первичных или изолированных менингитах. В случаях верифицированного общего септического процесса и подтвержденной бактериемии говорят о вторичном гнойном менингите как об одном из септических очагов.

2. Контактный путь по протяжению при инфекционных процессах в области волосистой части головы (например, при нагноившейся кефалогематоме), воспалении среднего уха, остеомиелите костей черепа, воспалении орбиты и глазного яблока, дефектах кожи и мягких тканей, после спинномозговых пункций, при врожденных пороках развития ЦНС и скелета (мозговых и спинномозговых грыжах), дермальных свищах и синусах. Однако такой путь встречается достаточно редко.

3. Проникновение микроорганизмов из периневральных пространств и лимфатических сосудов, дренирующих полость носа, — самый редкий путь распространения бактериальной инфекции на оболочки головного мозга у новорожденных.

Высокими факторами риска развития менингита и септического процесса являются: инфекции матери, внутриматочная гипоксия плода, акушерские диагностические и лечебные вмешательства, асфиксия новорожденного и обусловленные ею реанимационные мероприятия, недоношенность, маловесность, морфофункциональная незрелость, внутричерепная родовая травма, пороки развития головного мозга, парентеральное питание, невозможность энтерального обеспечения ребенка и связанная с этим неадекватная колонизация нормальной микрофлорой ЖКТ, повреждения кожи и слизистых, обменные заболевания (галактоземия). 

В большинстве случаев бактериальный менингит проходит несколько основных этапов развития:

– 1-й этап . В процессе родов происходит первичная встреча плода с микроорганизмами, инициируется процесс колонизации в верхних дыхательных путях и ЖКТ. Колонизация — присутствие бактерий в организме при отсутствии отчетливого иммунного ответа и клинических проявлений;

– 2-й этап . Возбудитель проникает в кровь, как правило, через респираторный тракт. Возникает бактериемия. Причем создаются условия, при которых микроорганизмы, минуя печень, наиболее коротким путем попадают в ЦНС;

– 3-й этап — гематогенное обсеменение мягких мозговых оболочек головного и спинного мозга;

– 4-й этап — воспаление мозговых оболочек с развитием (или без) воспалительных изменений в паренхиме мозга (рис.).

В первую стадию происходит адгезия и колонизация возбудителя в носоглоточном эпителии, которые усиливаются после вирусной инфекции и снижения местной продукции секреторного IgА. Возбудители выделяют ферменты, способствующие вторжению микробов через орофаренгиальный эпителий в лимфоидную ткань, где формируется локальная иммунная реакция. После преодоления лимфоидной ткани бактерии проникают в кровь.

 

БАКТЕРИИ (носительство, колонизация, инвазия)

↓

БАКТЕРИЕМИЯ, ТОКСИНЕМИЯ

↓

АКТИВАЦИЯ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

гуморальной (комплемент, брадикинин и др.), клеточной (макрофаги, моноциты, гранулоциты, эпителиоциты)

↓

ВЫСВОБОЖДЕНИЕ МЕДИАТОРОВ ВОСПАЛЕНИЯ

(ФНО, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, протеазы, свободные кислородные радикалы, протеины адгезии и др.)

↓

ПРОРЫВ ГЭБ

                                      ↓                                                                                              ↓

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ОБОЛОЧКАХ И СОСУДАХ МОЗГА

↔

АКТИВАЦИЯ ЛОКАЛЬНЫХ ИММУННЫХ РЕАКЦИЙ (макрофагаль- ная реакция микро- и астроглии, «цитокиновый взрыв», продукция нейропептидов, нейрогормонов, нейротрофических факто- ров и оксида азота)

                                                 ↓                                                                                              ↓

ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
	НАРУШЕНИЕ ЛИКВОРОДИНА- МИКИ		НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОЙ ПЕРФУЗИИ, ИШЕМИЯ, ГИПОКСИЯ		НАРУШЕНИЕ КЛЕТОЧНОГО МЕТАБОЛИЗМА

↓

ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА
	ВАЗОГЕННЫЙ		ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ		ЦИТОТОКСИЧЕСКИЙ

↓

ДИСЛОКАЦИЯ СТВОЛА МОЗГА

Рис. Патогенез бактериального менингита

Стадия бактериемии характеризуется процессами опсонизации и последующего фагоцитоза бактерий. Наличие капсулы у большинства возбудителей бактериальных менингитов новорожденных (E. coli K1, Streptococcus группы В, Str. pneumoniae) препятствует процессу фагоцитоза. Выброс микробных токсинов вызывает ответный «цитокиновый взрыв» с развертыванием каскада воспалительной реакции организма. Цитокины активизируют фосфолипазу А₂, тромбоцитактивирующий фактор, запускают цикл арахидоновой кислоты с ее метаболитами в виде лейкотриена В4, простагландинов Е2, I2 и тромбоксанов и тем стимулируют развитие воспаления и ДВС-синдрома. Выброс бактериальных токсинов и «цитокиновый взрыв» способствуют повышению проницаемости ГЭБ и вторжению микроорганизмов в ЦНС.

Проникновение бактерий в оболочки и сосуды мозга ведет к развитию субарахноидального воспаления, степень которого зависит от нарушения проницаемости ГЭБ, представленного сосудистыми сплетениями, сосудистой и паутинной оболочкой, мозговым капиллярным эндотелием, базальной мембраной, астроцитами и микроглией. Проходимость микробов и их токсинов через ГЭБ осуществляется на уровне эпителия сосудистых сплетений и мозгового капиллярного эндотелия путем появления межклеточных просветов и пиноцитоза. Одновременно с бактериями из крови в ЦСЖ проникают белковые молекулы и АБ. При этом концентрация АБ при менингите в ЦСЖ в 5 раз больше вследствие повышенной проницаемости ГЭБ.

Особенностью ЦСЖ является практически полное отсутствие в ней обычных защитных механизмов против инфекции: иммуноглобулинов, комплемента и антител. В этих условиях бактерии эффективно размножаются, образуя большое количество бактериальных токсинов. Бактерии и их токсины индуцируют эндотелий мозговых капилляров для выработки ИЛ-8 — сильного хемоатрактанта. Адгезия лейкоцитов к рецепторам эндотелия опосредуется молекулами: селектинами и интегринами. Этот процесс контролируется и основными провоспалительными цитокинами: ФНО-α, ИЛ-1β, определяющими остроту и степень выраженности воспалительных реакций в ЦНС. Цитокины продуцируются эндотелием мозговых сосудов, клетками астроглии, микроглии, эпендимы, что способствует повышению проницаемости ГЭБ и проникновению в ЦСЖ лейкоцитов и белковых молекул. Лейкоцитоз в ЦСЖ возникает в результате скоординированного процесса адгезии нейтрофилов к васкулярному эндотелию, диапедеза из кровотока, последующей их миграции через эндотелиальную прослойку в ЦСЖ. Нейтрофилы, попадая в чужеродную для них среду, отличаются низкой бактерицидной активностью, и фагоцитоз носит незавершенный характер. Развивающееся воспаление в ЦНС тесно связано с последовательно возникающими местными иммунными реакциями, в которых активно участвуют клетки микроглии и астроглии, выполняющие макрофагальные функции, и цитокины, особенно ФНО-α, ИЛ-1, которые стимулируют другие вторичные цитокины типа ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10. ИЛ-6 является мощным индуктором белков острой фазы, лейкоцитоза и активации каскадов свертывания. ИЛ-10, напротив, подавляет продукцию ФНОα, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и воспаление.

Повреждение мозговой паренхимы при бактериальном менингите возникает в результате распространения воспаления на сосуды мозга с развитием васкулитов и тромбозов, эпендиматита и вентрикулита. Другим важным фактором является прогрессирующая внутричерепная гипертензия, заключающаяся в повышении внутричерепного давления, нарушении мозгового кровотока и метаболизма мозга. Первый этап внутричерепной гипертензии возникает в результате гиперсекреции ЦСЖ, направленной на отмывание мозга от микробов и токсинов, что клинически у новорожденных проявляется рвотой и менингеальными симптомами. Нарастание продукции ЦСЖ при недостаточной ее резорбции, нарушение ликвороциркуляции за счет скопления гнойных масс в цистернах мозга приводят к развитию сначала вазогенного, а затем и цитотоксического отека головного мозга с дислокацией мозговых структур и образованием мозговых грыж. Дислокации способствуют и такие осложнения, как образование субдурального выпота и эмпиемы, гранулем, абсцесса, инфарктов мозга, окклюзионной гидроцефалии. При грыжах мозга возникает закупорка путей циркуляции ЦСЖ, развиваются градиенты давления на супра-, субтенториальных и спинальном уровнях, что усиливает дислокацию мозговых структур. Стремительно нарастающий отек головного мозга, развитие синдромов вклинения и образование мозговых грыж являются непосредственными причинами смерти при бактериальном менингите.

Высвобождение мощных вазоконстрикторных молекул приводит к ишемии нервной ткани, выраженным явлениям гипоксии, развитию анаэробного гликолиза, гипогликемии, лактат-ацидозу. Метаболические нарушения в виде накопления глутамата, усиления продукции оксида азота и свободных радикалов вызывают эксайтоксичность нейронов, процессы апоптоза и их гибель. Паренхиматозное повреждение мозга — наиболее опасное последствие бактериального менингита, которое выражается в двигательных и сенсорных синдромах, нарушении слуха и зрения, олигофрении. Особенно страдает область гиппокампа, атрофия которого у пациентов, перенесших бактериальный менингит, доказана при МРТ. Поражение зоны гиппокампа проявляется нарушением памяти, развитием эпилепсии, нередко резистентной к антиконвульсантной терапии.

Изучение патогенеза бактериального менингита большинству авторов позволило обосновать проведение адекватной лечебной тактики: рациональной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной терапии с включением средств, подавляющих избыточную продукцию цитокинов, активной терапии отека головного мозга, имеющей особое значение при коматозных формах менингитов, системы реабилитации, направленной на восстановление неврологических функций.

Чаще всего поздний менингит новорожденных реализуется на 20−23-м дне жизни, когда отмечается снижение содержания IgG, полученного от матери, в сыворотке крови новорожденного. К этому времени материнский IgG катаболизируется, его уровень в крови уменьшается в 2 раза.

Если у ребенка имеет место не локализованный гнойный менингит, а генерализованный септический процесс, то, как правило, он сопровождается гипербилирубинемией смешанного характера, а иногда и геморрагическими проявлениями. Гипербилирубинемия является следствием очагового гепатита за счет нарушения функции гепатоцитов при токсикозе и результатом избыточного гемолиза. Геморрагический синдром, вероятно, связан как с гипокоагуляцией вследствие нарушенного синтеза прокоагулянтов, так и с тромбоцитопенией на фоне субкомпенсированного ДВСсиндрома. Повышенная агрегация тромбоцитов, нарушение реологических свойств крови типичны для подавляющего числа случаев грамотрицательного сепсиса, но лишь у незначительной части новорожденных развивается декомпенсированный ДВС-синдром.

                                       КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина гнойного менингита складывается из общеинфекционных симптомов и неврологических нарушений. Особенности клинических проявлений в каждом конкретном случае заболевания обусловлены такими факторами, как гестационный возраст, степень зрелости, наличие сопутствующих патологических или пограничных состояний, различных заболеваний, а также время и пути проникновения возбудителя в мозговые оболочки. Ранний и поздний менингиты новорожденных имеют некоторые особенности клинического течения (табл. 2).

Таблица 2

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: