ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. Дифференциально-диагностические критерии гнойного менингита и родовой травмы ЦНС

Сходная с гнойным менингитом неврологическая симптоматика может наблюдаться при наличии у новорожденного внутричерепного кровоизлияния. У таких детей отмечаются двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, нистагм, косоглазие, симптом «заходящего солнца». Для дифференциальной диагностики определяющее значение имеет спинномозговая пункция. Для внутрижелудочкового кровоизлияния характерно наличие в ликворе большого количества измененных эритроцитов, а также повышенная концентрация общего белка в ликворе с первых дней заболевания за счет лизиса эритроцитов и проникновения плазменных белков.

Симптомы возбуждения ЦНС (беспокойство, тремор конечностей и подбородка, гиперестезия), сходные с таковыми при гнойном менингите, могут отмечаться при острой респираторной инфекции и гриппе. В этом случае диагностируется менингизм — состояние, характеризующееся наличием клинической и общемозговой симптоматики без воспалительных изменений ликвора. Менингизм вызывается не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления. При люмбальной пункции жидкость прозрачная, бесцветная, она вытекает под повышенным давлением, часто струей, однако содержание клеток, белка, а также глюкозы нормальное. Если менингеальные симптомы при гриппе, острой респираторной инфекции не исчезают, а нарастают в динамике, необходимо проведение повторных диагностических спинномозговых пункций для решения вопроса о развитии серозного или гнойного менингита.

В раннем неонатальном периоде менингит у новорожденных необходимо дифференцировать с родовой травмой ЦНС (табл. 5).

Таблица 5

Дифференциально-диагностические критерии гнойного менингита и родовой травмы ЦНС

Диагностический признак	Гнойный менингит	Родовая травма ЦНС
Риск внутриутробного инфицирования	Характерен	Не характерен
Травматические роды	Не характерны	Характерны
Признаки интоксикации	Типичны	Не характерны
Повышение                     температуры тела	Часто	Редко
Время появления судорожного синдрома	На 4−5-й день жизни и позже	С первых суток жизни
Общий анализ крови: количество лейкоцитов	Гиперлейкоцитоз	Нормальное или несколько повышенное

 

Диагностический признак	Гнойный менингит	Родовая травма ЦНС
сдвиг                   лейкоцитарной формулы влево анемия СОЭ СРБ	Выраженный, увеличивается в динамике Редко Увеличена Более 4–10 г/л, увеличивается в динамике	Незначительный, уменьшается в динамике Часто Нормальная Менее 4 г/л
Изменение ЦСЖ	Мутная, клеточно-белковая диссоциация, цитоз более 35 × 106/л с преобладанием нейтрофилов	Без изменений или умеренная белково-клеточная диссоциация с преобладанием лимфоцитов, бесцветная или ксантохромная
Бактериологическое исследование ЦСЖ, крови	Положительное, выявляет возбудителя заболевания	Отрицательное

Определенное значение в дифференциальной диагностике имеет ультразвуковое сканирование головного мозга и/или КТ, позволяющие при наличии данных спинномозговой пункции отличить внутричерепное кровоизлияние, а также диагностировать развитие поздних осложнений гнойного менингита в виде вентрикулита, различных форм гидроцефалии, абсцесса мозга.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение новорожденных, страдающих бактериальным менингитом, должно проводиться в отделении интенсивной терапии и реанимации. Достаточно часто эти дети нуждаются в ИВЛ, кардиотонической поддержке, постоянном мониторировании основных показателей жизнедеятельности. Требуется постоянный контроль водно-электролитного баланса, гликемии, КОС, острофазовых показателей в биохимическом анализе крови, нужны микробиологические, цитологические и биохимические исследования ликвора. Необходимости изолировать новорожденных с менингитом в отделении интенсивной терапии нет, исключение составляют дети с сальмонеллезным менингитом.

Пациентам с менингитом требуется максимально щадящий режим. В остром периоде грудное вскармливание противопоказано. Таким младенцам целесообразно давать сцеженное материнское молоко или его заменители из бутылочки. При угнетении сосательного рефлекса показано кормление ребенка через зонд. Объем питания зависит от состояния ребенка. При необходимости проводят частичное или полное парентеральное питание с использованием растворов глюкозы и аминокислот.

Антибактериальная терапия. Основное место в лечении бактериальных менингитов занимает антибактериальная терапия, которую необходимо проводить не только при подтверждении диагноза, но и в тех случаях, когда менингит нельзя полностью исключить.

При выборе схемы лечения ребенка с диагнозом «бактериальный менингит» необходимо ориентироваться на следующие факторы:

– время появления первых симптомов; 

– характер предшествующей антибиотикотерапии; 

– данные микробиологического мониторинга (если таковой проводится) в конкретном отделении для новорожденных. 

Сложности при проведении антибактериальной терапии связаны с наличием ГЭБ, отсутствием лимфооттока от головного мозга и мозговых оболочек, строго ограниченным костной тканью объемом, где развивается патологический процесс, устойчивостью возбудителей к антимикробным препаратам. Для обеспечения эффективной антибактериальной терапии важны выбор оптимального АБ для стартовой терапии, исходя из предполагаемой этиологии менингита, учет проницаемости АБ через ГЭБ (табл. 6), а также кратность и способ его введения. При назначении антибактериальной терапии в связи с подозрением на гнойный менингит или его подтверждении лабораторными данными придерживаются следующих правил:

1. У новорожденных первых 7 сут жизни АБ вводят, как правило, внутривенно, при невозможности — внутримышечно, а кратность их введения зависит от эффективности диуреза.

2. Один АБ или их комбинацию назначают при постановке диагноза в максимально допустимых для новорожденного (так называемых менингитных) дозах (прил. 2). Недостаточная концентрация АБ в сыворотке крови может не создать лечебную дозу АБ в ликворе и привести к хронизации процесса. Дозировку АБ не снижают в течение 3−5 дней даже после явного клинико-лабораторного улучшения.

3. При лечении вентрикулитов или поздно диагностированных менингитов один из АБ можно вводить интратекально (интравентрикулярно или эндолюмбально), предпочтительнее интравентрикулярно. Не все АБ можно вводить интратекально в силу их способности провоцировать судороги. К АБ, провоцирующим развитие судорожного синдрома, относят все бета-лактамы (пенициллины, ЦС, карбапенемы).

Таблица 6

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: