Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

И семейной медицины

 

«ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ,

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДПК.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ

В АМБУАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ»

методические указания для студентов

 

Тюмень, 2017

Дидактический материал.

ХРОНИЧЕСКИЙ ДУОДЕНИТ

Хронический дуоденит - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат воспалительно-дистрофические и дегенеративные изменения слизистой оболочки 12-перстной кишки, сопровождающиеся структурной перестройкой железистого аппарата и развитием атрофии.

Общепринятая классификация хронических дуоденитов отсутствует.

С учетом особенностей развития и преимущественной локализации процесса целесообразно выделять 4 варианта заболевания:

хронический дуоденит, преимущественно бульбитацидопептического генеза;

хронический дуоденит, сочетающийся с атрофическим гастритом или энтеритом;

хронический дуоденит, развивающийся на фоне дуоденостаза;

хронический дуоденит локальный (папиллит, околососочковыйдивертикулит).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Обострение, не поддающееся лечению в течение 7 дней;

2. Выраженное обострение;

3. Необходимость обследования с целью дифференциальной диагностики.

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) - хроническое заболевание, проявляющееся рецидивирующим язвенным дефектом слизистой желудка или ДПК, возникновение которого обусловлено нарушением взаимодействия между факторами агрессии желудочного сока и защиты (резистентности) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, что проявляется сдвигом в сторону усиления первого звена названного соотношения и ослабления второго.

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ:

1. Основным критерием диагностики ЯБ является наличие характерного язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или ДПК, подтвержденное эндоскопически или рентгенологически.

2. Дополнительные критерии:

n характерный болевой синдром (периодичность, ранние или голодные боли, сезонность), сопровождается тошнотой, рвотой, изжогой;

n запоры;

n повышение уровня кислотной продукции (при ЯБ ДПК); повышение содержания гастрина в сыворотке крови.

 Частота бессимптомного течения ЯБ в желудке - 20%, ДПК - 10%.

3. Дифференциальная диагностика проводится с гастритом, хроническим холециститом, хроническим панкреатитом. Кроме того, ЯБ может симулировать картину “острого живота”, инфаркта миокарда, стенокардии.

Диагностика язвенной болезни.Диагноз устанавливают на основании характерных жалоб, истории заболевания, данных клинической картины, результатов лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований.

Рентгенологическое обследование проводят путем контрастирования желудочно-кишечного тракта специальным раствором сульфата бария, который пациенту предлагают выпить перед началом исследования. При необходимости более детального изучения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки производят двойное контрастирование, предлагая пациенту проглотить специальную газообразующую таблетку. При этом можно выявить прямой признак язвы (в виде ограниченного скопления бария - т.н. "ниша" на контуре или на рельефе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки), а также косвенные симптомы заболевания (например, местный циркулярный спазм гладкомышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде так называемого пальцевого втяжения, другие нарушения моторики желудка, конвергенцию складок слизистой оболочки и пр.).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) является основным методом диагностики язвенной болезни, при которой после предварительной анестезии раствором лидокаина вводят эндоскоп, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердить или исключить наличие язвенного дефекта, точно определить его локализацию, форму и размеры, состояние дна и краев язвы, оценить сопутствующие изменения слизистой оболочки, уточнить характер двигательных нарушений, взять материал для последующего гистологического исследования (биопсия). В случае наличия дефекта слизистой считается целесообразным исследование не менее 5 биоптатов из различных отделов желудка для проведения диагностических тестов на наличиеHelicobacterpyloriи дифференциально-диагностических мероприятий (рак желудка).

В настоящее время меньшее значение в диагностике имеет исследование кислотообразующей функции желудка, которое проводится методом фракционного желудочного зондирования или рН-метрии. При этом для язв двенадцатиперстной кишки, антрального отдела желудка и пилорического канала характерными оказываются повышенные показатели желудочной секреции, для язв тела и субкардиального отдела желудка - нормальные или умеренно сниженные. Дополнительную роль в распознавании язвенной болезни играют исследование пепсинообразующей функции желудка и желудочного слизеобразования, определение содержания гастрина в сыворотке крови.

Из лабораторных методов при язвенной болезни особое значение имеет клинический анализ крови для выявления хронической железодефицитной анемии. Проведение анализа кала на скрытую кровь (Реакция Грегерсена) в условиях территориальной поликлиники имеет определенные сложности, в связи с чем назначается преимущественно в специализированных клиниках.

Диагностика инфицированности Helicobacterpylori имеет важное значение, т.к. успешное лечение язвенной болезни возможно только после устранения этого микроорганизма из желудочно-кишечного тракта (эрадикация). По данным современных исследований установлено, что длительное использование различных антацидных средств без проведения эрадикации способствует транслокации (распространению) возбудителя по всему желудку, что способствует более тяжелому, торпидному и длительному течению заболевания. Для диагностики хеликобактерной инфекции применяют несколько методов:

«Золотым стандартом» является цитологическое и гистологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка, полученных при гастроскопии. Зачастую врач амбулатории сталкивается с нежеланием пациента проводить ФГДС. В задачу врача входит обоснованно мотивировать больного на прохождение данного метода диагностики, так как именно он позволяет «с точкой» подтвердить наличие или отсутствие дефекта слизистой и провести анализ на наличии хеликобактериоза. Также применяют иммуногистохимический метод для более точного определения наличия бактерий.

Уреазный тест, при котором биоптат слизистой оболочки желудка исследуют на наличие специфического для хеликобактера фермента - уреазы.

С-уреазный дыхательный тест, при котором пациента просят принять внутрь мочевину, меченную короткоживущим радиоактивным изотопом, которая под действием ферментов хеликобактера разлагается до аммиака и углекислого газа. Углекислый газ, образующийся при распаде мочевины, содержит радиокактивный изотоп и выводится легкими, что позволяет определить его концентрацию в выдыхаемом воздухе и сделать заключение об инфицированности организма. Данный метод, как и некоторые другие может иметь ложно отрицательный результат, но с учетом простоты использования нашел свое место в комплексной диагностике на амбулаторном этапе. При длительно рецедивирующихкислотозависимых заболеваниях данный метод должен быть замене на более информативные. Микробиологический метод - посев и выделение чистой культуры хеликобактера с биоптатов слизистых, полученных при гастроскопии.

Иммунологический метод, основанный на обнаружении специфических антител к антигенам бактерии, наиболее распространенный метод диагностики первичного инфицирования на амбулаторном этапе, но после проведения эрадикационной терапии у больных с частыми рецидивами, он, к сожалению, утрачивает свою информативность. Аналогичные сложности в применении имеет метод ПЦР- диагностики кала.

ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ:

Считается, что 80% больных имеют легкое течение заболевания, с редкими (менее 1 раза в год) рецидивами и отсутствием осложнений. У большинства больных частота рецидивирования имеет тенденцию к снижению, при этом максимальные сроки “активности” ЯБ не превышают 7-8 лет.

 На характер течения ЯБ оказывает существенное влияние пол и возраст больных.

ЯБ у женщин редко возникает в возрасте до 40 лет (до климактерического периода). Осложнения ЯБ у женщин возникают редко.

Частота развития ЯБ у молодых людей в возрасте до 20 лет в 2-4 раза превышает таковую среди прочего населения. Подъем заболеваемости обычно отмечается в период полового созревания. Характерны стертость и неопределенность симптомов. Рубцевание язвы у молодых больных происходит более быстро. Как, правило возникает язва ДПК.

У пожилых больных язва возникает, как правило в желудке, вследствие снижения трофических функций, протекает более длительно, упорно. Характерны частые и тяжелые обострения, большие размеры и глубина дефекта с медленным рубцеванием. Прогноз в плане осложнений более тяжелый.

Наиболее значимые для прогноза течения ЯБ желудка диагностические критерии:

А. Положительный прогноз (неосложненное течение):

1)  отсутствие связи появления болей с приемом пищи;

2)  снижение кислотообразующей функции желудка;

3)  отсутствие болей при пальпации живота;

4)  тип секреции астенический;

5)  максимальный размер язвенной ниши до 0,5 см;

6)  ниша поверхностная;

7)  дно язвы чистое;

8)  периульцерозные воспалительные явления отсутствуют;

9)  отрицательная реакция Грегерсена.

Б. Отрицательный прогноз (осложненное течение):

1)  боли натощак;

2)  разлитой характер болей;

3)  отсутствие болей;

4)   при пальпации боли по всему животу;

5)  тип секреции возбудимый;

6)  локализация язвы в выходном отделе желудка;

7)  максимальный размер язвенной ниши более 1 см;

8)  язва глубокая;

9)  на дне язвы некротический или геморрагический детрит;

10) периульцерозные воспалительные явления выражены значительно;

11) деформация и рубцовые изменения желудка

12) реакция Грегерсена положительная.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

1. Экстренная госпитализация с острыми осложнениями ЯБ производится только в хирургический стационар.

2. Плановая госпитализация:

а) первое обострение при впервые обнаруженной язве - не позднее 2 недель от появления жалоб;

б) повторное обострение, не позднее 7 дня от начала заболевания;

в) язва больших размеров, выявленная при случайном рентгенологическом исследовании желудка;

г) отсутствие эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях;

д) подозрение на малигнизацию язвы.

Лечение Язвенной болезни.

ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Устранения факторов агрессии

(отказ от курения, нормализация моторики, лечение других заболеваний ЖКТ)

Диетические рекомендации

(5-6 раз в сутки по 150-300мл)

Медикаментозная терапия: эрадикация, нормализация кислотности, моторики, санаторно-курортное лечение (Железноводск, Ессентуки)

Основы медикаментозного лечения:

Антихеликобактерная терапия

Антисекреторная терапия

Цитопротективная терапия

Показание к проведению эрадикационной терапии(МаастрихIII):

Язвенная болезнь

Атрофический гастрит

После операции по поводу рака желудка

Пациенты с ГЭРБ, длительно получающие антисекреторные препараты

Пациенты с НПВП-гастропатией

Прием препаратов не менее 7 дней:

Терапия первой линии:

ИПП – кларитромицин – амоксициллин (или метронидазол)

Препарат висмута – ИПП – тетрациклин – метронидазол

Терапия второй линии

Препарат висмута – ИПП – тетрациклин – метронидазол

ИПН + Кларитромицин + Амоксициллин (или Метронидазол)

ИПН+Де-Нол+Тетрациклин + Метронидазол

    В регионах с высокой резистентностью Нр к кларитромицину, возможно, дополнительное использование джозамицина

Профилактика рецидивов:

при язвах желудка продолжить лечение в течение 7-8 недель,

при язвах ДПК (Нр- ассоциированных) продолжить лечение в течение 4-6 недель:

ИПП 1 раз в день

ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19—20 часов;

фамотидин (фамосан, гастро-сидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) - 40 мг в 18—19 часов.

Терапия«потребованию»при появлении симптомов из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 3 дней, а затем в половинной — в течение 3 недель (?).

Непрерывная профилактика

ИПП 1 раз в день при наличии показаний

Показания:

осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения НПВС, ГКС, антикоагулянтов;

больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ.

сопутствующий ЯБ эрозивноязвенный рефлюкс-эзофагит;

Перечень наиболее активно применяемых ИПП:

Рабепразол (париет, геликол) 20 мг 1-2 раза в день

Омепразол (лосек, гастрозол,омез) 20 мг 1-2 раза в день

Лансопразол (лансофед, ланзап) 30 мг 1-2 раза в день

Пантопразол 40 мг 1-2 раза в день

Нексиум (эзомепразол) 20 мг 1-2 раза в день.

Комплексные препараты:

Пилобакт (ромесек, кларитромицин, тинидазол).

Нормализация моторики:

Прокинетики (мотилиум, координакс) 10мг за 20 мин до еды 4 и более недели

 При вегетативных, эмоциональных, депрессивных расстройствах:

сульпирид (эглонил) по 50-100 мг 2 раза в день 4-8 недель.

«Гастропротекторы»:

- сукральфат (сукрат гель) 2г/сут 4 недели, далее в половинной дозе в течение месяца.

- де-нол

-Аналоги Пг Е1 (мизопростол) в случае торпидности течения

физиотерапия (УВЧ, грязелечение, парафиновые аппликации),

 

 

Экспертиза трудоспособности

Ориентировочные сроки ВУТ

К20-К31| Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К20 |57,58 |Эзофагит | |12-21 |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К22.1 |57,58 |Язва пищевода | |14-21 |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К25.0 |59,60 |Язва желудка острая с | |45-60 |
| | |кровотечением | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К25.1 |59,60 |Язва желудка острая с |Операция |60-75 |
| | |прободением | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К25.7 |59,60 |Язва желудка хроническая |Обострение |21-25 |
| | |без кровотечения или про-| | |
| | |бодения | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К26.0 |59,60 |Язва двенадцатиперстной | |20-40 |
| | |кишки с кровотечением | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+

|К26.1 |59,60 |Язва двенадцатиперстной | |45-60 <**> |
| | |кишки с прободением | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К26.3 |59,60 |Язва двенадцатиперстной | |16-25 |
| | |кишки острая без крово- | | |
| | |течения или прободения | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К26.7 |59,60 |Язва двенадцатиперстной |Обострение |20-28 |
| | |кишки хроническая без | | |
| | |кровотечения или пробо- | | |
| | |дения | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К28.7 |57,58 |Гастроеюнальная язва хро-| |28-30 |
| | |ничеcкая без кровотечения| | |
| | |или прободения | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К29.0 |61,62 |Острый геморрагический | |18-22 |
| | |гастрит | | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К29.1 |61,62 |Другие острые гастриты | | 3-5 |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К29.4 |61,62 |Хронический атрофический |Тяжелая форма | 5-7 |
| | |гастрит |(обострение) | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К29.6 |61,62 |Гастрит гипертрофический |Тяжелая форма | 5-7 |
| | | |(обострение) | |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+
|К29.8 |61.62 |Дуоденит | | 7-14 |
+-------+-------+-------------------------+---------------+-----------+

ТРУДОСПОСОБНЫЕ: все больные хроническим гастритом вне стадии выраженного обострения, больные легкой и среднетяжелой формой ЯБ в стадии ремиссии, отсутствие ближайших и отдаленных последствий оперативного лечения и противопоказанных условий и видов труда.

КРИТЕРИИ ВУТ:

Выраженное обострение заболевания с интенсивными болями и диспептическими проявлениями; наличие эрозивных изменений слизистой желудка.

а) впервые выявленная ЯБ;

б) появление признаков обострения ЯБ или ее осложнений (возникновение или усиление болевого и диспептического синдромов, похудание, астенизация);

в) необходимость хирургического лечения.

Критерии восстановления трудоспособности:

1. Полное устранение болевого синдрома и диспептических проявлений.

2. Положительная динамика рентгенологических и эндоскопических данных (уменьшение отечности, эпителизация эрозий), при контрольной эндоскопии через 10-14 дней от выявленных клинических признаков обострения.

3. б) тенденция к прибавке массы тела;

4. в) при наличии положительной реакции Грегерсена - стойкое ее исчезновение;

5. г) полное рубцевание язвенного дефекта (стадия красного рубца) при контрольной эндоскопии через 3 недели от первичного выявления язвенного дефекта и начала лечения;

6. д) отсутствие или ликвидация послеоперационных осложнений.

ПРОТИВОПОКАЗАННЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДА (при часто рецидивирующем гастрите типа В):

1. Работа, связанная с постоянными или эпизодически значительными физическими и нервно-психическими напряжениями.

2. Работа, связанная с частыми командировками и ненормированным рабочим днем.

 

НЕОТОЛЖНАЯПОМОЩЬ

ТАКТИКА АМБУЛАТОРНОГО ВРАЧА

Клинические критерии обострения: боль в эпигастрии, изжога, иногда рвота кислым содержимым, чаще натощак или через 1 час после приема пищи, иногда ночью. Возможно развитие осложнений- желудочные кровотечения различной интенсивности, перфорация (прободение) желудка, малигнизация, др.

В 10-15% случаев язвенная болезнь осложняется кровотечением.

Симптоматика- рвота с примесью алой крови к рвотным массам или в виде кофейной гущи. Может быть черный стул, так как кровь меняет свой цвет под воздействием микробов кала. Кроме того, как правило, беспокоят общая слабость, головокружение.

Около 10% язв осложняется перфорацией.

Симптоматика- за 3-4 дня до перфорации у больных может отмечаться резкое обострение язвенной болезни (в 90% присутствует язвенный анамнез), при осмотре - напряжение мышц и локальная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая "кинжальная" боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное - с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен ("доскообраз-ный"), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании (по cito) - серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%). Выделяют 3 стадии заболевания: 1 стадия -рефлекторная (до 6 ч) с типичными клиническими симптомами, 2 стадия мнимого благополучия (6-12 ч), когда интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако постепенно состояние больных ухудшается и формируется 3стадия- прогрессирования перитонита (свыше 12 ч)с наличием типичных перитонеальных симптомов.

В 15% язва желудка может прорастать в другие, прилегающие органы: поджелудочную железу, связку, поддерживающую печень и двенадцатипёрстную кишку. Симптоматика при пенетрации в поджелудочную железу- боли постоянные, отдают в поясницу, если в печеночно-двенадцатипёрстную связку- желтуха.

В 6-15% стеноз- в результате длительно существующей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки у 6-15% больных развивается сужение в месте её существования. Язва зарастает, и на её месте образуется рубец. При частых и длительно не заживающих язвах рубец становится грубым. Он деформирует и суживает просвет органа. Это приводит к замедленному освобождению желудка и двенадцатиперстной кишки от съеденной пищи.

Симптоматика- отрыжка тухлым, истощение. По мере нарастания сужения, нарастает частота рвоты, в том числе съеденной накануне пищей.

Тактика- консультация амбулаторного хирурга для решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства.

При массивном кровотечении, сопровождающемся резкой анемией с выраженными клиническими признаками геморрагического шока (падение Артериального Давления, бледность кожи, учащение дыхания и пульса, уменьшение содержания гемоглобина ниже 70 г/л), необходима экстренная операция. Абсолютным показанием к экстренному вмешательству служит также рецидив кровотечения, ранее остановленного консервативными способами. Показанием к срочной операции является продолжающееся кровотечение, когда консервативные способы его остановки в течение 24-48 ч оказываются неэффективными.

ПОСТРЕЗЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Все многообразие клинических проявлений отдаленных последствий при направлении больных на МСЭ целесообразно представить в виде следующих патологических синдромов:

- демпинг-синдром (I—II степеней тяжести);

— гипогликемический синдром (I—III степеней тяжести);

— постгастрорезекционная анемия (I—III степеней);

— синдром приводящей петли (I—III степеней тяжести);

— постгастрорезекционная дистрофия (I—III степеней);

— пептическая язва анастомоза, культи желудка после резекции, рецидивная или незаживающая язва после ваготомии;

— гастрит культи желудка после резекции или ваготомии (фаза ремиссии или обострения);

— постваготомная рецидивирующая диарея (I—III степеней);

— постваготомная атония желудка;

— рефлюкс-эзофагит (I—III степеней);

— синдром «малого желудка» (редко в отдаленном периоде).

 

Диагностике болезней оперированного желудка помогают:

тщательный анализ жалоб больного, их связь с приемом пищи, сопоставление жалоб с комплексом данных клинического, лабораторного и специальных методов обследования. Иногда для, установления характера последствия и его тяжести требуется провести стационарное обследование больного.

Демпинг-синдром.

Среди постгастрорезекционных расстройств этот синдром имеет наибольшее значение для экспертизы трудоспособности. В разной степени выраженности он наблюдается после резекции желудка, в среднем в 30% случаев, и встречается наиболее часто после операции по способу Бильрот-II.

Клинически демпинг-синдром проявляется пароксизмами слабости, возникающими во время еды или спустя 10—20 мин, особенно после употребления сладкой и молочной пищи.

Рентгенологически устанавливается быстрое опорожнение культи желудка от контрастирующей массы.

Различают 3 степени демпинг-синдрома: легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень характеризуется эпизодическими кратковременными приступами слабости, которые возникают только после сладкой и молочной пищи, могут сопровождаться головокружением, иногда тошнотой и продолжаются не более 20 мин. Подобрав диету, можно избежать или значительно смягчить выраженность приступа.

Демпинг-синдром средней степени тяжести характеризуется приступами, наступающими после приема любой пищи. Вскоре после еды появляются резкая слабость, потливость, ощущение тяжести в надчревной области, головокружение, ухудшение зрения, шум в ушах, похолодание конечностей, тахикардия, иногда побледнение кожи и цианоз слизистых оболочек, понижение или повышение артериального давления. Иногда наблюдаются слюнотечение, тошнота, отрыжка, боли в животе, профузный понос. Приступ продолжается от 20 мин до 1 ч, во время него больные вынуждены принять горизонтальное положение. В межприступном периоде больные отмечают повышенную утомляемость, разбитость, головную боль, расстройство сна, неустойчивость настроения. Может наблюдаться нарушение внешней секреции поджелудочной железы с появлением в кале зерен крахмала, капель нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон. Отмечается умеренный (5—10 кг) дефицит массы тела. Рентгенологически выявляется быстрое, менее чем за 30 мин, опорожнение культи желудка в тощую кишку.

Тяжелая степень демпинг-синдрома носит злокачественный характер и отличается изнуряющими, длительными (от 1 до 2—3 ч) приступами, в течение которых больные вынуждены находиться в постели. Приступ возникает всякий раз после приема любой пищи. Пароксизмы слабости часто заканчиваются обморочным состоянием. Обычно отмечается учащение пульса на 15—20 уд/мин. Нередко больные вынуждены принимать пищу лежа. Тяжелые демпинг-кризы ведут к резкой астенизации, прогрессивному истощению с выраженным дефицитом массы тела (до 15—20 кг) на фоне белковой недостаточности и расстройства минерального обмена. Возникают тяжелые нарушения кишечного пищеварения, витамин В12-дефицитная или гипохромная анемия.

Рентгенологически, как правило, отмечается «молниеносное», в течение 5—7 мин, опорожнение культи желудка.

Гипогликсмический синдром. Среди перенесших резекцию желудка гипогликемический синдром, по разным данным, выявляется в 1 — 10% случаев, однако в выраженной степени он встречается лишь в 1 % случаев. Постоянное сочетание гипогликемического и демпинг-синдрома подчеркивает их патогенетическое родство. Рефлекторное усиление функции инсулярного аппарата поджелудочной железы первоначально является ответом на гипергликемию, наблюдающуюся вслед за приемом пищи, однако через 3—5 ч после еды развивается приступ гипогликемии. Различают 3 степени тяжести клинических проявлений гипогли-кемического синдрома.

При легкой степени клинические проявления синдрома выражены слабо. Они возникают в случае длительного перерыва между приемами пищи, особенно на фоне физической нагрузки, и характеризуются кратковременным, в течение 2—3 мин, приступом слабости с ощущением голода. После приема пищи эти явления быстро проходят. Приступы мало беспокоят больных и обнаруживаются обычно при целенаправленном опросе.

При средней степени тяжести синдрома приступы резкой слабости и голода наблюдаются 2—3 раза в месяц, возникают внезапно, во время работы или ходьбы, особенно после длительного, более 3 ч, перерыва между приемами пищи и сопровождаются холодным потом, дрожью, тошнотой. Больной вынужден немедленно принять пищу, сесть или лечь. Приступы продолжаются 5—10 мин, затем постепенно проходят, однако в течейме 1 — 1,5 ч и дольше отмечают разбитость и общую слабость.

При тяжелой степени синдрома выраженные и длительные, более 10 мин, приступы слабости с мучительным чувством голода и тошноты наступают почти ежедневно, а иногда до 2 раз в день. В самом начале приступа больные вынуждены срочно принять пищу, лечь или сесть. Приступы нередко заканчиваются длительным обмороком либо плохим самочувствием, разбитостью и слабостью в течение 2—3 ч. Для купирования гипогликемии больные пользуются сахаром, после приемакоторого состояние начинает улучшаться, однако вскоре могут развиться явления демпинг-синдрома.

Постгастрорезекционная анемия развивается в среднем в 30% случаев, преимущественно у лиц, оперированных по способу Бильрот-II. Причиной ее является резкое снижение всасывания витамина В12 и железа, связанное с выключением двенадцатиперстной кишки и недостаточной выработкой гастромукопротеина железами культи желудка.

Витамин В12-дефицитная анемия развивается чаще после экстирпации, а также проксимальной резекции желудка и реже — после резекции дистальной его части. Тяжесть постгастрорезекционноq анемии определяется в первую очередь степенью снижения содержания гемоглобина. При легкой форме анемии содержание гемоглобина в крови превышает 90 г/л, при форме средней тяжести — в пределах 90—65 г/л, при тяжелой форме — падает ниже 65 г/л.

Синдром приводящей петли. Этот синдром наблюдается в 10% случаев у лиц, перенесших резекцию желудка по способу Бильрот-II. Различают функциональный и реже встречающийся механический синдром приводящей петли, клинически протекающие в основном однотипно.

Рентгенологически определяется расширенная, атоничная приводящая петля с большим количеством жидкости. Контрастирующее вещество попадает в приводящую петлю и задерживается в ней иногда на 2—3 ч и дольше.

В экспертной практике следует различать 3 степени тяжести синдрома приводящей петли.

Легкая степень встречается наиболее часто и клинически проявляется отрыжкой воздухом или пищей, необильной рвотой желчью, возникающей 1—2 раза в месяц. Изредка больные отмечают тупые боли в надчревной области.

Средняя степень отличается интенсивными болями в надчревной области и в правом подреберье, возникающими вскоре после еды. Боли стихают обычно после срыгивания или рвоты желчью. Рвота возникает 2—3 раза в неделю, иногда ежедневно. Объем рвотных масс колеблется от 200 до 500 мл. Некоторые больные, стремясь избавиться от мучительных ощущений, искусственно вызывают рвоту. Наблюдается умеренная потеря массы тела.

Тяжелая степень синдрома приводящей петли встречается сравнительно редко и характеризуется постоянной тошнотой, обильной рвотой желчью (по 500 мл и более) почти после каждого приема пищи. Рвоте предшествуют мучительные боли в правом подреберье и надчревной области. Наступают обезвоживание и истощение больных.

Постгастрорезекционная алиментарная дистрофия. Это расстройство наблюдается редко (в 0,6% случаев) и возникает вболее отдаленные сроки, обычно через несколько лет после резекции желудка по Бильрот-II.

Клиническая картина алиментарной дистрофии характеризуется резким похуданием, слабостью, адинамией, отеками, признаками гиповитаминоза С, РР, группы В, дисэлектролитемией, дисфункцией гипофизарно-надпочечниковой системы и половых желез, пониженной сопротивляемостью к инфекциям.

Алиментарная дистрофия протекает волнообразно с периодами относительного улучшения и ухудшения при общей тенденции к прогрессирующему ухудшению.Различают 3 степени тяжести синдрома.

При алиментарной дистрофии легкой степени больные отмечают повышенную утомляемость, слабость. Дефицит массы тела не превышает 10 кг.

При алиментарной дистрофии средней степени утомляемость и слабость становятся более выраженными, появляются анемия, гипопротеинемия. Дефицит массы тела составляет 10—20 кг.

При алиментарной дистрофии тяжелой степени больные бледны, адинамичны, крайне истощены. Отмечаются массивные безбелковые отеки, признаки гиповитаминоза. Дефицит массы тела превышает 20 кг.

Пептическая язва анастомоза. Пептические язвы возникают в 1—2% случаев резекции желудка по поводу язвенной болезни, располагаясь обычно по линии гастроэнтероанастомоза или в отводящей петле тонкой кишки после резекции по способу Бильрот-II, а также по линии гастродуоденоанастомоза, если резекция выполнена по способу Бильрот-I. Эти язвы чаще встречаются у мужчин.Пептические язвы отличаются резкими постоянными болями в надчревной области, усиливающимися после еды и иррадиирующими в спину. Особого внимания заслуживает возможность развития таких осложнений пептических язв, как кровотечение, пенетрация, перфорация в свободную брюшную полость или полые органы с образованием свищей.

При исследовании желудочного сока определяется наличие свободной соляной кислоты. Рентгенологическое исследование позволяет выявить деформацию анастомоза или приводящей петли и язвенную нишу.

Постваготомическая диарея. Причинами диареи являются гипохлоргидрия, денервация кишечника, поджелудочной железы и печени, приводящие к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта.

Различают 2 формы диареи: преходящую (транзиторную) и рецидивирующую (эпизодическую). Преходящая диарея возникает непосредственно после операции, хорошо поддается медикаментозному лечению и не удлиняет сроков ВУТ. Рецидивирующая диарея развивается через некоторое время после операции и протекает в виде приступов.

Различают 3 степени тяжести рецидивирующей диареи — легкую, среднюю и тяжелую.

Легкая степень проявляется редкими (1—2 раза в месяц) приступами, продолжающимися 1—2 дня. Понос возникает 2—3 раза в сутки после приема определенного вила пищи, чаще сладкой или молочной. Отказ от этих пищевых продуктов полностью предупреждает развитие приступов диареи. Нарушение функции пищеварения и упадка питания нет.

Средняя степень выраженности отличается еженедельными приступами диареи, продолжающимися по 2—3 дня, с частотой стула до 5 раз в сутки.

Тяжелая степень встречается редко. Она характеризуется жидким стулом более 5 раз в сутки после каждого приема пищи. Атаки диареи длятся по 3—5 дней, сопровождаются прогрессирующим ухудшением состояния больного и упадком питания на фоне выраженных нарушений функций пищеварения.

Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода с периодами ремиссий или обострений в результате забрасывания желудочного содержимого в пищевод после операций на желудке (до 80% всех эзофагитов), проксимальной резекции, гастрэктомии, реже — типичной дистальной резекции или ваготомии. Наиболее тяжело протекает рефлюкс-эзофагит у молодых больных, которым выполнена проксимальная резекция желудка при сохраненной после операции кислотности.Клинически рефлюкс-эзофагит проявляется срыгиванием, изжогой, чувством жжения за грудиной, болями при прохождении пищи по пищеводу (иногда типа стенокардии), дисфагией.

В зависимости от клинико-эзофагоскопических признаков различают легкий, средней тяжести и тяжелый эзофагит.

Легкий эзофагит характеризуется незначительными болями за грудиной, непостоянной изжогой и отсутствием дисфагии. Рентгенологически может быть выявлено забрасывание содержимого из кишки или желудка в пищевод. При ФГС — умеренная гиперемия и отек в нижней трети пищевода.

Средняя степень эзофагита характеризуется изжогой и болями за грудиной, посте каждого приема пищи, периодически возникающей дисфагией. При рентгенологическом исследовании выявляются заброс в пищевод, повышенный тонус пищевода, склонность к спазмам, при ФГС — кровоточивость эрозии на фоне гиперемии и отека.

Тяжелый эзофагит встречается у 1—7% оперированных. Характеризуется нестерпимыми болями за грудиной, постоянной дисфагией вследствие спазма и отека пищевода. Нарастает истощение. Отчетливая рентгенологическая картина. При ФГС — эрозивно-язвенные изменения, возможны рубцы.

Синдром "малого желудка" — развивается после операции и исчезает в первые 6—8 мес. Он не зависит от объема резекции, величины культи желудка и связан в первую очередь с нарушением эвакуации в ранний период после операции.Синдром «малого желудка» характеризуется быстрой насыщаемостью больного, болями, чувством полноты и тяжести в надчревной области после приема пищи. Количество однократно принятой пищи — не более 100—200 г, в связи с чем больной вынужден питаться 6—8 раз в сутки.

Сохранение вышеперечисленных симптомов дольше 6—8 мес после операции следует расценивать как синдром приводящей петли.

Характер лечения патологических синдромов и его результаты — важный критерий МСЭ больных, оперированных по поводу язвенной болезни. Больные с патологическими синдромами I и II степеней подлежат консервативному лечению. Хирургическое вмешательство является наиболее эффективным методом лечения тяжелых пострезекционных синдромов (демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли и др.), сочетания демпинг-синдрома II степени с рефлюкс-эзофагитом и синдромом приводящей петли II степени, пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы после ваготомии.

Для коррекции пострезекционных синдромов применяют реконструктивные операции показания для которых определяет хирург стационара при проведения консультативного осмотра.

Нарушение пищеварения. Степень нарушения пищеварения определяют следующие факторы: общее состояние больного, масса тела (стабильна, падает), дефицит массы тела, болевой синдром, степень выраженности диспепсических явлений, показатели секреторной и моторно-эвакуаторной функции органов ЖКТ, изменения гемограммы, показатели белкового, углеводного и других видов обмена и внутриполостного кишечного пищеварения.

Различают 3 степени тяжести нарушения пищеварения.

Легкое (I степень) нарушение функции пищеварения, клинически характеризуется периодическими жалобами на умеренные боли, чувство тяжести в надчревной области после приема пищи, отрыжку, срыгивание желчью, тошноту, неустойчивый стул. У ряда больных можно проследить типичные проявления патологических синдромов в легкой сгепени, реже в средней степени тяжести.Общее состояние удовлетворительное. Масса тела в норме или дефицит ее не превышает 10 кг, стабилен.Нормальные показатели гемограммы или на нижней границе нормы, реже — умеренная анемия. Биохимические и рентгенологические показатели в норме.

Средней степени (II степень) нарушение пищеварения клинически проявляется жалобами на стойкий болевой синдром, диспепсические явления, неустойчивый стул. Часты последствия в виде демпинг-синдрома средней (реже выраженной) тяжести или другие патологические синдромы средней тяжести.Дефицит массы тела — 10—5 кг, периодически может нарастать, но под влиянием лечения стабилизируется.Гипохромная анемия, диспротеинемия. Характерно нарушение эвакуаторной функции анастомоза и тонкой кишки. В копрограмме — нарушения переваривания жиров и углеводов.

Тяжелая степень нарушения пищеварения характеризуется выраженным упадком питания более 15 кг, дефицит массы тела прогрессивно нарастает. Выражены патологические синдромы III степени тяжести, трудно поддающиеся лечению. При объективном обследовании — отеки, трофические расстройства кожи, ломкость ногтей, выпадение волос. Выраженная анемия, гипопротеинемия, рентгенологически — резко ускоренная эвакуация из желудка и по тонкой кишке. В копрограмме — выраженная амило-, стеато-и креаторея.

САНАТОРНО-КУРОТНЫЙ ОТБОР

Вопрос о возможности проведения санаторно-курортного лечения выноситься совместно лечащим врачом и заведующим отделением

Противопоказания для санаторно-курортного лечения при заболеваниях органов пищеварения

1. Все заболевания органов пищеварения в фазе обострения.

2. Рубцовое сужение пищевода и кишок с нарушением проходимости; стриктура общего желчного протока и протока желчного пузыря.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, а также язвенная болезнь, осложненная стенозом привратника, повторными кровотечениями, имевшими место за предыдущие 8-10 месяцев, пенетрацией язвы; подозрение на малигнизацию язвы желудка, болезнь Золингера-Эллисона.

4. Гастриты: ригидные, антральные, а также полипы желудка, болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит).

5. Осложнения после операции на желудке (незаживающий послеоперационный рубец, свищи, синдром приводящей петли, так называемый порочный круг, демпинг- и гипогликемический синдромы в тяжелой степени, атония культи желудка, пептическая язва тощей кишки в фазе обострения с наклонностью к кровотечению и пенетрации в соседние органы, обострение хронического послеоперационного гастрита, панкреатита, холецистита, гепатита, тяжелая форма постваготомической диареи).

6. Энтероколит с выраженным нарушением питания (истощением).

7. Хроническая дизентерия, неспецифические язвенные колиты, хронический колит с обширным язвенным или эрозивным процессом в прямой или сигмовидной кишке, выявленными при ректороманоскопии или колоноскопии, а также кровоточащий геморрой, полип или полипоз кишечника.

8. Желчнокаменная болезнь, сопровождающаяся приступами печеночной колики.

9. Остаточные явления вирусного гепатита (болезни Боткина) с признаками не закончившейся активности процесса (наличие болевого, диспептического, астенического синдромов) и значительными отклонениями показателей функциональных проб печени, в том числе уровня в крови тканевых ферментов АЛТ-АСТ; хронический активный (прогрессирующий) гепатит любой этиологии.

10. Цирроз печени.

11. Все формы желтухи.

12. Тяжелые формы панкреатита. Нарушение проходимости панкреатического протока.

13. Общие противопоказания, исключающие направление больных на курорты и в местные санатории .

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

N п/п	Код заболевания по МКБ-10	Наименование заболевания	Форма, стадия, фаза, степень тяжести заболевания	Курорты, санаторно-курортные организации
1.	K25	Язва желудка	Эрозии желудка. Язва (пептическая) пилорической части желудка в фазе ремиссии	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые; 3) климатические
	K25.7	Хроническая без кровотечения или прободения
2.	K26	Язва двенадцатиперстной кишки	Эрозия двенадцатиперстной кишки. Язва (пептическая) двенадцатиперстной кишки, постпилорической части, ремиссия	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые; 3) климатические
	K26.7	Хроническая без кровотечения или прободения
3.	K28	Гастроеюнальная язва	Язва (пептическая) или эрозия в фазе ремиссии: анастомоза; желудочно-ободочнокишечная; желудочно-тонкокишечная; желудочно-тощекишечная; краевая; соустья; тощекишечная.	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые; 3) климатические
4.	K29	Гастрит и дуоденит	Хронический гастрит с секреторной недостаточностью, ремиссия. Хронический поверхностный гастрит, ремиссия. Хронический атрофический гастрит, ремиссия. Хронический гастрит с сохраненной и повышенной секрецией, ремиссия	Санаторно-курортные организации в климатической зоне проживания пациента. Курорты: 1) бальнеологические, с питьевыми минеральными водами; 2) грязевые; 3) климатические
	K29.3	Хронический поверхностный гастрит
	K29.4	Хронический атрофический гастрит
	K29.8	Дуоденит

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии

И семейной медицины

 

«ХРОНИЧЕСКИЕ ГАСТРИТЫ,

1234Следующая ⇒

Поделиться: