ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (18-20 лет)

 Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА                                                                                                          

от Клуба ________________________________________________________________   Дата и место проведения 23.03.2018 ,  г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _                                                                                                                                                                                                           д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Весовая категория	Виза спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись

 

Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________

                                                                                                                         (Полное наименование Клуба)

_________________(_____________________)___________________________________________________________________________________

                                                   подпись                 Ф.И.О.                                                               (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

 

Руководитель

Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30

                                                     подпись                           Ф.И.О.                         (юридический адрес, контактный телефон)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ

Спортсмен допущен

К региональному чемпионату 2018 г.

«___»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (16-17 лет)

 Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА                                                                                                           

от Клуба ________________________________________________________________   Дата и место проведения 23.03.2018 ,  г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _                                                                                                                                                                                                           д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Весовая категория	Виза спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись

 

Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________

                                                                                                                         (Полное наименование Клуба)

_________________(_____________________)___________________________________________________________________________________

                                                   подпись                 Ф.И.О.                                                            (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

 

Руководитель

Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30

                                                     подпись                           Ф.И.О.                         (юридический адрес, контактный телефон)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ ММА РОССИИ

Спортсмен допущен

К региональному чемпионату 2018 г.

«___»_______________________ 2018 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ПЕРВЕНСТВЕ (14-15 лет)

 Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству ММА                                                                                                           

от Клуба ________________________________________________________________   Дата и место проведения 23.03.2018 ,  г. Санкт-Петербург, Приморский пр-т, _                                                                                                                                                                                                           д. 80 строение 1, Многофункциональный комплекс «М-1 Арена».

Фамилия, имя, отчество (полностью)	Кол-во проф. боев	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Весовая категория	Виза спортивно-физкультурного диспансера, печать
Тренер Фамилия, имя, отчество (полностью)	Гражданство	Звание		Подпись

 

Руководитель клуба ______________________________________________________________________________________

                                                                                                                         (Полное наименование Клуба)

_________________(_____________________)___________________________________________________________________________________

                                                   подпись                 Ф.И.О.                                                            (юридический адрес, контактный телефон)

М.П.

 

Руководитель

Региональной федерации ____________________ (Гайворонский Г. М.) 197374, Санкт-Петербург, ул. Савушкина 134, корпус 4. Тел. 8 (812) 244 21 30

                                                     подпись                           Ф.И.О.                         (юридический адрес, контактный телефон)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

 

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес* ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.*____________________________________________________________

 

Спортивная организация*________________________ город Санкт-Петербург

 

Дата рождения*_______________ Гражданство          РФ

 

Вид единоборства______________________ММА__________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер*___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

 

 

Р А С П И С К А*

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением, Правилами и условиями проведения соревнований

 

Чемпионат (Первенство) Санкт-Петербурга по смешанному боевому единоборству (ММА) 2018

 

проводимых «15» и «23» марта 2018 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления на данных соревнованиях. В случае получения мною различных травм, а также в случае летального исхода (моей смерти), ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица, претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющим отношение к проведению соревнований, иметь не будут.

Паспортные данные: Серия ______Номер_________________________________

Кем выдан__________________________________________________________________

Когда выдан_____________

Адрес постоянной или временной регистрации_________________________________

__________________________________________________________________________

 

«____»_________________2018 г.     Подпись ________________________

Пункты, обозначенные знаком * обязательны к заполнению.

⇐ Предыдущая1234

Поделиться: