Шум трения перикарда, механизм возникновения, отличия от эндокардиальных шумов. Плевроперикардиальный шум. Отличия от шума трения перикарда.

1. Шум трения перикарда возникает при сухом перикардите, выраженном обезвоживании, при уремии. Механизм его образования напоминает шум трения плевры. Связан с изменением висцерального и париетального перикардиальных листков, когда на них откладывается фибрин, появляются метастазы. Шум образуется за счет того,что во время систолы и диастолы сердце движется и трется о шероховатые листки перикарда. Напоминает хруст снега, иногда тихий-как шелест бумаги или царапанье. Усиливается в систолу и диастолу, но, в отличие от внутрисердечных шумов, он с тонами сердца не всегда совпадает.Часто выслушивается непрерывно. Но может выслушиваться и в разные фазы сердечной деятельности. Не совпадает по локализации с точками выслушивания клапанов. Выслушивается лучше всего в области абсолютной сердечной тупости, при более сильном прижатии стетоскопа на выдохе, у левого края грудины в третьем-четвертом межреберьях. Слабо проводится с места его образования. Усиливается при наклоне туловища больного вперед,т.к. при этом листки перикарда соприкасаются более плотно.

2.Плевроперикардиальный шум – это по существу шум трения плевры.

В отличие от шума трения перикарда выслушивается левому краю относительной сердечной тупости, обычно сочетается с шумом трения плевры и меняется в разных фазах дыхания. При глубоком вдохе усиливается, так как легкие и воспаленная плевра плотнее прижимаются к сердцу. Резко ослабевает на выдохе при спадении края легкого. При задержке дыхания уменьшается или совсем исчезает.

31. Пульс, методика его определения, характеристика артериального пульса, изменение ритма, частоты, наполнения и напряжения пульса, изменение формы пульса.

Пульс-ритмические колебания стенки артерий,обусловленные выбросом крови из сердца в артериальную систему и изменением в ней давления в течении систолы и диастолы.

Пульс можно определять на сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артериях и артериях стоп. Исследование пульса производят в области лучевой артерии в дистальной ее части. Пальцами правой кисти врач охватывает предплечье обследуемого близ лучезапястного сустава сдавливая артерию с различной силой, вплоть до полного прекращения кровотока. Обычно лучевая артерия прощупывается в виде эластического тяжа. Пульс исследуют на двух руках.

Частота пульса -подсчетпульсовых ударов за 15-30 секунд с умножением полученной цифры на 4-2. При неправильном ритме считают пульс в течение 60с.Нормальная частота пульса 60-90 ударов в минуту, у детей пульс чаще. Частый пульс – p. frequens, редкий – rarus. В положении сидя частота пульса увеличивается на 4-6, стоя – на 6-8 ударов. С возрастом пульс замедляется из-за снижения активности синусового узла. Повышение температуры на 1º учащает пульс на 8-10 ударов.

Причины учащения пульса: сердечная недостаточность, интоксикации, анемия, повышение тонуса симпатической нервной системы (тиреотоксикоз, физическая нагрузка), прием некоторых лекарств (кофеин, атропин, коринфар и др).

Причины замедления пульса: повышение тонуса блуждающего нерва (почечная, печеночная колики, микседема, механическая желтуха); применение наркотиков, сердечных гликозидов, β-адреноблокаторов; тяжелые поражения синусового узла , атриовентикулярная блокада III степени.

Ритм пульса может быть правильным и неправильным. При расстройствах ритма пульсовые волны следуют через неодинаковые промежутки времени и пульс неритмичный. Выпадение пульсовых волн или их преждевременное появление-при экстрасистолиях. При мерцательной аритмии может возникать дефицит пульса из-за разницы между ЧСС и числом пульсовых волн

Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое нужно оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую волну на периферии. Напряжение пульса зависит от АД внутри артерии, которое и может быть ориентировочно оценено по напряжению пульса. Различают пульс напряженный, или твердый (р. durus), и пульс мягкий (р. mollis), ненапряженный.

Наполнение пульса соответствует наполнению исследуемой артерии кровью. Зависит от величины систолического выброса, общего количества крови и ее распределения. По наполнению различают пульс полный (р. р1еnus), и пульс пустой (р. vacuus). Судим о функциональном состоянии левого желудочка.

Величина пульса –зависит от наполнениия, напряжения, эластических свойств сосудов и величины колебания систолического и диастолического АД. Если одновременно увеличивается ударный объем ЛЖ и отмечаются значительные перепады АД в систолу и диастолу, а также снижается тонус сосудистой стенки, то пульс на периферической артерии воспринимается большим, полным -при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, лихорадке. Наоборот, при одновременном уменьшении выброса крови на периферию, небольшом перепаде АД в систолу и диастолу, фиксируется малый по величине пульс - при стенозе устья аорты, тахикардии, острой сердечной недостаточности.Крайне низкая величина пульса – нитевидный - при шоке, массивной кровопотере,

Форма пульса - быстрота подъема и падения давления внутри артерии. Быстрый подъемом пульсовой волны и быстрое падением- быстрого- при недостаточности аортального клапана. При этом пульс бывает не только скорым, но и высоким. Медленный и малый - медленный подъемпульсовой волны и постепенноеее снижением-при стенозе устья аорты.

Пульс может быть равномерным-ритмичный, неравномерный и альтернирующий-пульс ритмичный, а волны разные по величине.Дикротический-в период снижения пульсовой волны может ощущаться небольшой новый подъем.

Артериальный пульс можно записать графически в виде сфигмограммы с помощью аппарата сфигмографа. При этом датчик прибора накладывается на сонную, подключичную или лучевую артерии и колебания сосудистой стенки записываются на бумаге в виде кривой сфигмограммы.

Височные артерии пальпируют кончиками II-IV пальцев в проекции височной ямки.

Бедренная артерия хорошо прощупывается в паховой области, легче – при выпрямленном бедре с небольшим его поворотом кнаружи. Пульс подколенной артерии прощупывается в подколенной ямке в положении больного лежа на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Задняя большеберцовая артерия пальпируется в мыщелковом желобке за внутренней лодыжкой; артерии тыла стопы прощупываются на тыльной поверхности стопы, в проксимальной части первого межплюсневого пространства.

32. Дефицит пульса, механизм возникновения дефицита пульса, методика определения, диагностическое значение. Понятие о парадоксальном и альтернирующем пульсе. Диагностическое значение

Дефицит пульса- разница между числом сердечных сокращений и частотой пульсовых волн.
Механизм:Он является результатом коротких диастол с недостаточным наполнением желудочков кровью, в результате чего систолическое внутрижелудочковое давление не может повыситься до нужной степени, чтобы открыть полулунные клапаны, кровь не может направиться к периферии и соответствующие толчки радиального пульса выпадают. Частота пульса становится значительно меньше частоты сердечных сокращений.

Методика:

Исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при нарушениях его ритма (например, при мерцательной аритмии).

Альтернирующий пульс-когда пульс ритмичный,а пульсовые волны разные по величине. связано с существенными колебаниями сердечного выброса и встречается при тяжелом поражении миокарда, быстрой его истощаемости (миокардит, инфаркт миокарда). Симптомом слабости миокарда ЛЖ, вследствие которой во время систол выбрасывается различный объем крови. Для того, чтобы уловить альтернацию пульса, необходимо производить нежную пальпацию, больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.
Парадоксальный пульс-когда на вдохе пульсовые волны уменьшаютмя,а на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что у больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если АД снижается более чем на 20 мм рт. ст., такое изменение пульса можно уловить при пальпации. Бывает при слипчивом перикардите за счет сдавления крупных вен и уменьшения кровенаполнения сердца.

33. Правила перкуссии сердца; границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Причины изменения границ относительной и абсолютной тупости сердца.
При перкуссии участка седца,прикрытого легкими-притупленный перкуторный звук-зона относительной тупости(ОТ). А перкуссия над участком,не прикрытым легкими-абсолютная тупость(АТ). Правый контур ОТ и сосудистого пучка образован сверху верхней полой веной(до вехнего края III ребра),снизу- правым предсердие; левый контур-сверху-левой частью дуги аорты,легочным стволом,на уровне 3 ребра –ушком ЛП,снизу- узкой полосой ЛЖ. Передняя поверхность сердца-ПЖ.
Правила перкуссии: (1) положение больного - сидя или стоя, у тяжелых больных - лежа; (2) применяется посредственная пальце-пальцевая перкуссия;(3) сила перкуторного удара при перкуссии границ относительной тупости - тихая, абсолютной тупости - тишайшая;(4) перкутируют от ясного легочного звука до притупленного при определении границ относительной тупости, и от ясного легочного звука до тупого при определении границ абсолютной тупости;(5) при получении изменения перкуторного звука границу отмечают по наружному (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;(6) палец-плессиметр устанавливается параллельно искомым границам.
Правую границу сердца находят в IV межреберье, верхнюю-на 1 см кнаружи от левой грудинной линии, левую-после прощупывания верхушечного толчка,в V межреберье.
Границы относительной тупости: Правая образована ПП-по правому краю грудины или на 1 см кнаружи от него. Левая-образована ЛЖ- на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхняя-образована ушком ЛП и стволом легочной артерии-на уровне 3 ребра.
Границы абсолютной тупости: Правая-по левому краю грудины, левая- на 1-2 см кнутри от левой грунаицы относительной тупости, верхняя-на уровне IV ребра.
Установив границы относительной сердечной тупости, измеряют поперечный размер сердца. Для этого из крайних точек правой и левой границ относительной сердечной тупости опускают перпендикуляры на переднюю срединную линию и измеряют их сантиметровой лентой. В норме правый перпендикуляр равен 3-4 см, левый –8-9см. Таким образом, суммарный поперечный размер относительной сердечной тупости в норме составляет 11-13см.
Границы сосудистого пучка: по второму межреберью справа и слева от среднеключичной линии к грудине.в норме границы располагаются по краям грудины: поперечник5-6см.
Смещение правой границы ОТ: вправо: дилатация ПЖ, дилатация ПЖ и ПП,дилатация ПП, смещение средостения вправо
влево: «висячее сердце» смещение средостения влево

Смещение левой границы ОТ: влево: дилатация ЛЖ,смещение средостения влево,»лежачее»сердце
вправо:смещение средостения вправо
Смещение верхней границы ОТ: вверх: дилатация ЛП
Расширение сосудистого пучка: враво: расширение или аневризма восход части аорты; влево: расширение легочной артерии,расширение нисход части аорты
Расширение АТ: дилатация ПЖ,экстракард причины(высокое стояние диафрагмы, сморщивание легочных краев
Уменьшение АТ: эмфизема легких, левосторонний или правосторонний пневмоторакс, низкое стояние диафрагмы

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: