Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.

Общий анализ крови от 19.02.2018

Лейкоциты – 4, 3 х10⁹/л

Эритроциты – 5, 08х10¹²/ л.

Гемоглобин – 148г/л

Гематокрит – 42, 1 %

Тромбоциты – 171х10⁹/л.

Широкое распределение тромбоцитов по объему – 70, 7 фл (14, 6 %)

Сегментоядерные – 76%

Палочкоядерные – 11 %

Лимфоциты – 18, 5 %

Моноциты – 3, 9%

СОЭ- 9 мм/ч

Заключение: повышение уровня RDW возможно произведен неправильный забор крови, требуется повторный анализ

Биохимический анализ крови от 20.02.2018

АСТ – 26, 0

АЛТ – 14, 4

общий белок 64, 5 г/л

общий билирубин – 8, 77 мкмоль/л

креатинин -81, 4 мкмоль/л

глюкоза - 4, 73 ммоль/л

Na – 143, 63 ммоль/л

K -5, 03 ммоль/л

Cl -108, 24 ммоль/л

Заключение: микрогипопротеинемия, гипонатриемия, незначительная гиперкалийэмия, гиперхлорэмия. Изменение белка может говорить нарушение всасывания и усвоения веществ в кишечнике при его заболеваниях

 7.Анализ крови на сахар 19.02.18

Сахар - 4, 73 ммоль/л

Заключение: норма

Анализ крови LUES – экспресс от 19.02.18

Результат отрицательный

Общий анализ мочи от 19.02.2018

цвет желтый

глюкоза ^__ 5, 5 ммоль/л

белок 0 г/л

билирубин ^___

уробилиноген – нормальный

ph 6, 5

удельный вес - 1015

эритроциты ^_ единичные

кетоновые тела ^___

нитриты ^___

Эп.плоский –1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Заключение: микрогематурия, глюкозурия. Рекомендовать пациентке пройти обследование на сахарный диабет.

Обзорная рентгенография брюшной полости от 18.02.2018

Заключение: На обзорной рентгенограмме брюшной полости свободного газа, кишечных уровней не выявлено.

Обзорная рентгенография брюшной полости с контрастированием от 19.02.2018

Заключение: На обзорной рентгенограмме брюшной полости барий в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки, кишечных уровней не выявлено.

УЗИ брюшной полости от 18.02.2018

Свободной жидкости в брюшной полости не определяется. В брюшной полости лоцируются расширенные петли кишечника до 3, 0 см с замедленной перистальтикой. Справа в гипогастрии лоцируется грыжевое выпячивание размерами 11, 1 *4, 6 *8, 0 см и грыжевыми воротами 8, 0 см болезненное и невправимое при давлении датчиком, содержимым является петля кишечника, расширенная до 3, 1 см, перистальтика четко не определяется, и часть сальника, между петель определяется жидкостной компонент 4, 7*2, 1*2, 2 см, объем равен 10, 8 см. куб.

Заключение: Кальцинат в печени. Перегиб желчного пузыря. Диффузные изменения поджелудочной железы. Невправимая вентральная грыжа, нельзя исключить признаки ущемления.

Эзофагогастродуоденоскопия от 21.02.2018

ДПК: луковица 12п кишки деформирована старыми постъязвенными рубцами, спазмированна. Слизистая луковицы 12 п кишки гиперемирована, раздраженная

Заключение:  Рубцовая деформация луковицы 12п кишки. Хронический гастрит. Недостаточность кардии.

 

 

Таким образом, на момент курации больной на основании предварительного диагноза и данных дополнительных методов обследования: УЗИ брюшной полости от 18.02.2018:

Справа в гипогастрии лоцируется грыжевое выпячивание размерами 11, 1 *4, 6 *8, 0 см и грыжевыми воротами 8, 0 см болезненное и невправимое при давлении датчиком, содержимым является петля кишечника, расширенная до 3, 1 см, перистальтика четко не определяется, и часть сальника, между петель определяется жидкостной компонент 4, 7*2, 1*2, 2 см, объем равен 10, 8 см. куб.

Заключение: Невправимая вентральная грыжа, нельзя исключить признаки ущемления.

Выставлен Клинический диагноз:

Основной: Послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления

Осложнения основного: нет

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Лечение

Режим: палатный

Стол: общий

Хирургическое лечение является радикальным методом. Последовательность действий

1. Оперативный доступ. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки выполняется в соответствии с локализацией грыжи. Грыжевой мешок не выделяется полностью.

2. Вскрытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Грыжевой мешок вскрывают, рассекая его в области дна. Обычно при этом изливается желтоватого или

темно-бурого цвета грыжевая вода. Перед вскрытием грыжевого мешка необходимо изолировать рану марлевыми салфетками. Сразу же по вскрытии грыжевого мешка ассистент фиксирует ущемленный орган (наиболее часто петлю тонкой кишки) и удерживает его в ране. Производится посев экссудата. Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо.

3. Рассечение ущемляющего кольца. Удерживая ущемленный орган, выполняют рассечение ущемляющего кольца (грыжевых ворот) с учетом вида грыжи. При паховой косой – кнаружи и вверх, при паховой прямой – вверх и внутрь, при бедренной – медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота – горизонтально или вверх. Делают это в наиболее безопасном направлении по отношению к окружающим органам и тканям. Освободить ущемленный орган можно двояким способом: рассечение апоневроза начинают либо непосредственно со стороны грыжевых ворот, либо идут в противоположном направлении от неизмененного апоневроза к рубцовыми тканям ущемляющего кольца.

4. Оценка состояния ущемлённого органа. Ускользнувший в брюшную полость ущемлённый орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию или лапароскопию. При обнаружении ретроградного ущемления необходимо извлечь и осмотреть промежуточную петлю, которая располагается в брюшной полости.Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях.

· Рекомендуется жизнеспособность кишечной стенки оценить по следующим основным критериям

 - восстановление нормальной окраски и тонуса;

- блеск и гладкость серозной оболочки;

- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;

- сохранение или восстановление кровотока в сосудах брыжейки;

- наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо, то кишка может быть признана жизнеспособной. И, если при этом с момента ущемления прошло мало времени и ущемление не осложнилось кишечной непроходимостью, такую кишку погружают в брюшную полость. Переходят к следующему этапу.

5. Пластика брюшной стенки выполняется с учетом разновидности грыжи и принципиально не отличается от планового грыжесечения.

Рекомендуется использовать наиболее простые, малотравматичные способы пластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство. В первую очередь к ним следует отнести современные ненатяжные методы с использованием синтетических сетчатых имплантатов (операция Лихтенштейна, лапароскопические методы пластики).

Пациентка отказалась от хирургического лечения.

Консервативная терапия

ношение бандажа, специального поддерживающего пояса;

соблюдение диеты;

регулярные занятия лечебной физкультурой;

исключение физических нагрузок;

устранение запоров и метеоризма.

Инфузионная терапия:

1) Rp Sol. Glucosae 5 % - 400, 0

            Sol. Insulini 6 ед

           Sol. Ascorbinici acidi 4%-10, 0

       Dtd № 10

       S внутривенно капельно

2) Rp:  Sol Natrii Chloridi 0, 9 % -400, 0

              Sol Papaverini 2% - 4, 0

       Dtd №10

       S  внутривенно капельно

3) Rp Sol Papaverini 2% - 2, 0

       Dtd №10

       S внутримышечно 3 раза в день

 

Дневник наблюдения

Дата	Состояние больного	Назначения
19.02.2018	Жалобы на умеренные боли в области грыжевого выпячивания, слабость, шум в ушах. Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 74 в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Симптома «шум плеска» не определяется. Стул один раз в день, оформленый. Диурез в норме. Status localis: В гипогастрии справа определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, мягкое, болезненное при пальпации. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.	1) Rp Sol. Glucosae 5 % - 400, 0             Sol. Insulini 6 ед            Sol. Ascorbinici acidi 4%-10, 0        Dtd № 10        S внутривенно капельно 2) Rp: Sol Natrii Chloridi 0, 9 % -400, 0               Sol Papaverini 2% - 4, 0        Dtd №10        S  внутривенно капельно 3) Rp Sol Papaverini 2% - 2, 0        Dtd №10        S внутримышечно 3 раза в день
20.02.2018	Жалобы на боли в эпигастрии. Состояние удовлетворительное Кожные покровы бледно-розовой окраски. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 68 в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Симптома «шум плеска» не определяется. Стула не было. Диурез в норме. Status localis: В гипогастрии справа определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, мягкое, болезненное при пальпации. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.	1) Rp Sol. Glucosae 5 % - 400, 0             Sol. Insulini 6 ед            Sol. Ascorbinici acidi 4%-10, 0        Dtd № 10        S внутривенно капельно 2) Rp: Sol Natrii Chloridi 0, 9 % -400, 0               Sol Papaverini 2% - 4, 0        Dtd №10        S  внутривенно капельно 3) Rp Sol Papaverini 2% - 2, 0        Dtd №10        S внутримышечно 3 раза в день
21.02.2018	Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Видимые слизистые розовые, без высыпаний. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 64 в минуту, хорошего наполнения и напряжения. АД - 130/90 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий, болезненный в области грыжевого выпячивания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается, ослаблена. Симптома «шум плеска» не определяется. Стул один раз в день, оформленый. Диурез в норме. Status localis: В гипогастрии справа определяется грыжевое выпячивание 5x6 см, мягкое, болезненное при пальпации. Пальпируются грыжевые ворота до 5 см.	1) Rp Sol. Glucosae 5 % - 400, 0             Sol. Insulini 6 ед            Sol. Ascorbinici acidi 4%-10, 0        Dtd № 10        S внутривенно капельно 2) Rp: Sol Natrii Chloridi 0, 9 % -400, 0               Sol Papaverini 2% - 4, 0        Dtd №10        S  внутривенно капельно 3) Rp Sol Papaverini 2% - 2, 0        Dtd №10        S внутримышечно 3 раза в день

 

 

Эпикриз

Пациентка Медведева Ирина Шихрагимовна, 70 лет, находилась на лечении в ГАУЗ ЯО КБ №9 в 1 хирургическом отделении. Госпитализирована 18.02.2018 в 20: 53 в экстренном порядке бригадой СМП с подозрением на ущемление послеоперационной грыжи. При поступлении были жалобы на выраженную болезненность по всей поверхности живота, более отчетливо схваткообразные боли в области грыжевого выпячивания в гипогастрии справа. Тошноту, многократную рвоту после приема пищи. При объективном осмотре: В гипогастрии справа определяется грыжевое выпячивание 10x8 см, мягкое, болезненное при пальпации. Во время осмотра грыжевое выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость. Пальпируются грыжевые ворота до 8 см. Выполнены общий клинический минимум, обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости: Справа в гипогастрии лоцируется грыжевое выпячивание размерами 11, 1 *4, 6 *8, 0 см и грыжевыми воротами 8, 0 см болезненное и невправимое при давлении датчиком, содержимым является петля кишечника, расширенная до 3, 1 см, перистальтика четко не определяется, и часть сальника, между петель определяется жидкостной компонент 4, 7*2, 1*2, 2 см, объем равен 10, 8 см. куб. Заключение: Невправимая вентральная грыжа, нельзя исключить признаки ущемления. Поставлен клинический диагноз:

Основной: Послеоперационная вентральная грыжа, состояние после ущемления Код МКБ10 – К 43, 2

Осложнения: нет.

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 3. Хронический гастрит в стадии ремиссии. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Рекомендовано хирургическое лечение. Пациентка отказалась. В стационаре произведена инфузионная спазмолитическая терапия.

Рекомендации при выписке

1) наблюдение у хирурга поликлиники;

2) ношение бандажа в течение 2-4 мес.;

3) ограничение физических нагрузок на брюшную стенку  в течение 6 мес.;

4) госпитализация в плановом порядке для ликвидации грыжи не раньше 3-6 мес. 

 

Прогноз

Прогноз в отношении жизни и здоровья благоприятный при ликвидации грыжевого дефекта брюшной стенки.

Список использованной литературы

1. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Вавилов А.В. Патоморфологическое обоснование хирургических принципов лечения больных с послеоперационной вентральной грыжей. Бюллетень медицинских интернет- конференций 2011; 6: 62–102.
2. Гогия Б.Ш. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. Автореферат дисс … докт. мед. наук. М., 2006; с. 48
3. Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р., Копыльцов А.А., Токарев Т.В. Современный взгляд на лечение послеоперационных грыж брюшной стенки. CONSILIUM MEDICUM, Хирургия 2016, №2: 6–9.
4. Федоров В.Д., Адамян A.А., Гогия Б.Ш. Лечения больших и гигантских послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 2000; 1: 11–14.
5. Паршиков В.В., Логинов В.И. Техника разделения компонентов в лечении пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами (обзор). Современные технологии в медицине 2016; 1(8): 183–194.
6. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений 2015 год. Краткое издание. М: Издательство Российского Общества Хирургов, Москва, 2016 – 60с.

 

 

⇐ Предыдущая123

Поделиться: