Повышенная потребность в фолатах

Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. Повышенная потребность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эксфолиативного дерматита, злокачественных новообазований, в том числе гемобластозов.

Хроническая алкогольная интоксикация

Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к фолиеводефицитной анемии.

Повышенная потеря фолатов

Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности.

Прием лекарственных препаратов

Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие фолиеводефицитной анемии. Механизм действия препаратов при этом различен:

•      нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызывают циклосерин (антибактериальный препарат для лечения туберкулеза и инфекций мочевыводящих путей); противосудорожные средства (дифенилгидантоин или дифенин, гексамидин или примидон, фенобарбитал); метформин (бигуанид для лечения сахарного диабета II типа);

•      угнетение фермента дигидрофолатредуктазы вызывают хлоридин, пентамидин, бактрим, бисептол, сульфалазин, аминоптерин и метотрексат (цитостатические препараты), триамтерен (калийсберегающий диуретик);

•      угнетение синтеза пиримидинов наблюдается при лечении цитостатиком 5-фторурацилом;

•      угнетение фермента рибонуклеотидредуктазы вызывают цитостатики цитозинарабинозид, гидроксимочевина.

Патогенез

Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьшению образования активной формы фолиевой кислоты — 5, 10-метилентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается мегалобластная анемия.

Клиническая картина

Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин.

Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого генеза — отмечается неспецифический анемический синдром. Однако, в отличие от В12-дефицитной анемии отсутствуют жалобы, обусловленные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительности. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в языке). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субиктеричность.

При исследовании внутренних органов можно обнаружить небольшое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяризации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубцов Т).

В отличие от В12-дефицитной анемии для фолиеводефицитной анемии характерно отсутствие атрофического глоссита, атрофического гастрита и ахилии.

Неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза при фолиеводефицитной анемии отсутствует, так как столбы спинного мозга не поражаются.

Лабораторные данные

Общий анализ крови — характерны те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии.

Биохимический анализ крови — может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Миелограмма — характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

Проба с гистидином — больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глутаминовую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается.

Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии

1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, мак-роцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения.

2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментированных нейтрофилов.

3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита.

4. Отсутствие фуникулярного миелоза.

5. Нормальное содержание в крови витамина В12.

6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах.

7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты.

 

 

Лечение В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии

К лечению В12 -дефицитной анемии витамином В12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В12. Имеются два препарата витамина В12 — цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения витамином B12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом витамина В12 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно)

Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с фолиеводефицитной мегалобластной анемией.

Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При В12-дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не показано.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно.

 

2.Острое легочное сердце. Причины клиника диагностика неотложная терапия

Острое легочное сердце — это совокупность стремительно развивающихся симптомов, в основе которых лежит сужение легочных сосудов, спазм бронхов и снижение артериального давления.

Из-за этого кровь не насыщается кислородом и не избавляется от углекислого газа, что влечет за собой экстренные попытки организма исправить складывающуюся неблагоприятную ситуацию.

Сердце начинает сокращаться чаще и интенсивнее, но это лишь усугубляет положение из-за того, что суженные бронхи не обеспечивают должного газообмена, а уменьшенный просвет сосудов легких обусловливает повышение давления в правом желудочке сердца и в выходящих из него артериях.

Срыв механизмов компенсации наряду с повышенной проницаемостью капилляров в легких и нарастающей гипоксией может вызвать опасные осложнения.

Симптомы острого легочного сердца

Симптомы острого легочного сердца обусловлены причиной, запустившей каскад реакций, и проявлением этих реакций. Поэтому это, в основном, симптомы тромбоэмболии (закупорки тромбом (сгустком крови)) легочных артерий, бронхоспазма (резкого сужения просвета бронхов) и отека легких (опасное для жизни состояние, при котором в легких скапливается жидкость):

 

выраженная одышка;

цианоз (синюшность кожных покровов);

боли в грудной клетке;

тахикардия (повышение частоты сердечных сокращений);

тахипноэ (увеличение частоты дыхательных движений — до 40 в минуту);

возможна потеря сознания;

набухание шейных вен;

увеличение печени и ее болезненность;

отеки нижних конечностей.

ричины

Тромбоэмболия легочной артерии

1     Эмболия -жировая эмболия -газовая эмболия -опухолевая эмболия-эмболия околоплодными водами

Пневмоторакс Астматический статус Выраженная эмфизема (Диагностические критерии легочного сердца. Диагностическими критериями легочного сердца являются: 
 • наличие этиологических факторов легочного сердца; 
 • легочная гипертензия; 
 • гипертрофия и/или дилатация правого желудочка; 
 • сердечная недостаточность по правожелудочковому типу.

Клиническая картина объясняется быстрым развитием недостаточности правого желудочка на фоне легочной гипертензии. Появляются выраженная одышка, диффузный цианоз, набухание шейных вен, патологические пульсации (прекардиальная и эпигастральная), расширение зоны абсолютной и относительной сердечной тупости вправо, тахикардия, эмбриокардия, акцент и растепление II тона над легочной артерией, увеличение и болезненность печени. На ЭКГ появляется «легочный» зубец Р и признаки перегрузки правого желудочка.

Лечение         

При ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии – закупорке просвета легочной артерии тромбом (сгустком крови)).

Консервативное лечение:

обезболивающие средства

кровезамещающие препараты для коррекции притока крови к правым отделам сердца,

подача дополнительного кислорода

тромболитические препараты

непрямые антикоагулянты

Оперативное лечение.

Хирургическое удаление тромба с помощью специальных инструментов (тромбэктомия).

 

При астматическом статусе (тяжелом затянувшемся приступе бронхиальной астмы – заболевании легких, протекающем с приступами удушья).

Консервативное лечение:

успокоительные препараты;

искусственная вентиляция легких

бронхолитические

глюкокортикостероиды

муколитики в комбинации с отхаркивающими средствами для эвакуации скопившейся мокроты, мешающей нормальному дыханию и газообмену.

При пневмотораксе (наличии воздуха в полости грудной клетки).

Консервативное лечение: успокоительные препараты для предотвращения возбуждения и паники.

Оперативное лечение: экстренное хирургическое лечение, заключающееся в эвакуации воздуха из полости грудной клетки и восстановлении ее целостности.

При пневмонии (воспалении легких).

Консервативное лечение:

этиотропная терапия — лечение пневмонии специфическими антибиотиками и др. препаратами,

мочегонные препараты

 

3. Клинико-лабораторная диагностика хронических интоксикаций от растворителей

Классификация растворителей:

Растворители типа спирта(спирт этиловый, метиловый и др, ацетон, этиленгликоль)-медленное насыщение

Типа эфира (этиловый эфир, алкилацетаты, кетоны, альдегиды)-более быстрое насыщение

Типа бензола или хлороформа(ароматические углеводы, бензины)-быстрое насыщение, способность к кумуляции в жировой ткани

Диагностика на основании синдромов: поражения НС(накопления в клетках ЦНС, функцион.дефект в различных отделах мозга)

-система крови(прямое токсическое действие на СКК, токсическая мембранопатия, нарушение эритропоэза)

-гепатотропное действие(активация ПОЛ, нарушение гемостаза Са) типична жировая дистрофия печени

-раздражающее действие(нарушение защиты респираторного тракта, присоединение инфекции)

-поражение кожи(нарушение барьерной функции эпидермиса, ph в щелочную сторону)

-аллергезирующее действие

Диагностика ИОР осуществляется на основании выявленных синдромов, увеличения концентрации веществ в крови, с которыми контактируют рабочие, и СГХ. Среднее содержание крови толуола 0, 00044, ксилола 0, 00035 мг/дм3.

 

Билет 34

1. Хронический миелолейкоз: этиология, патогенез, роль хромосомных аббераций, в развитии лейкоза, фазы лейкемического процесса, терапия 1ой линии и терапия резерва. Показания к трансплантации

           

Хронический миелоидный лейкоз составляет около 7-15% всех лейкозов. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболевание развивается обычно в возрасте 30-50 лет. Течение хронического миелолейкоза можно подразделить на три периода: начальный, период выраженных явлений и терминальный период.

Начальный период определить трудно. Заболевание развивается исподволь, скрыто, нередко обнаруживается случайно при исследовании крови.

Вместе с тем у многих больных «начало» миелолейкоза проявляется более заметно: отмечаются быстро развивающаяся адинамия, необыкновенная утомляемость после физической работы, потливость при малейшем напряжении, субфебрильная температура, боли в левом подреберье (от растяжения капсулы селезенки при сравнительно быстром росте этого органа). Реже невралгические симптомы (инфильтративные радикулиты, ишиальгии).

Увеличение селезенки в начале миелолейкоза скорее исключение, а не правило. Селезенка увеличивается сравнительно медленно; лишь к 2-3-му году болезни она достигает значительных размеров, выступая из подреберья на 6-7 см. Быстрое увеличение селезенки является неблагоприятным признаком болезни с худшим прогнозом.

Период выраженных явлений характеризуется прогрессирующим развитием всех симптомов, связанных с необычайным усилением процессов новообразования и распада лейкоцитов. Происходит гиперплазия селезенки и печени, значительно реже - лимфатических узлов, развивается анемия и прогрессирующий упадок питания.

Спленомегалия - характерный симптом хронического миелолейкоза. Увеличение селезенки часто сопровождается постоянными тупыми болями, возникающими в связи с растяжением капсулы и торпидно текущим ее воспалением. Иногда боли приобретают очень острый характер, иррадируют в живот, левый бок, левое плечо, сопровождаются коллапсом, повышением температуры. Часто в этих случаях аускультативно определяется шум трения селезеночной капсулы, что может встречаться при обширном инфаркте селезенки, кровоизлиянии и спленотромбозе.

Лимфатические узлы в ранних стадиях болезни не увеличены. В период выраженных явлений при некоторых вариантах миелолейкоза наблюдается значительное увеличение узлов, особенно шейных, подмышечных и паховых. Лимфатические узлы при миелолейкозе в отличие от лимфолейкемических характеризуются значительной плотностью.

Дыхательная система.

В миндалинах и гортани наблюдаются лейкемические инфильтраты. В легких отмечаются лейкемические инфильтрации мелких лимфатических узлов, а в некоторых случаях значительные или обширные инфильтраты напоминающие прикорневую пневмонию.

Желудочно-кишечный тракт.

Анорексия, отрыжка и боли, геморрагические поносы как проявления инфильтрации слизистого и подслизистого слоя желудка и кишечника (чаще при лимфолейкозе).

Мочеполовая система

Иногда первые симптомы болезни проявляются гематурией, метроррагией, меноррагией или, напротив, аменореей.

Кости и суставы.

Уже в начале болезни у половины больных возникают тупые боли в костях (оссалгии). Описываются различные костно-суставные проявления лейкозов: артралгии, периостальные инфильтраты, субпериостальные кровоизлияния и лейкемические периодонтиты. Последние приводят больных к стоматологу. Вслед за экстракцией зуба развивается кровоточивость из лунки удаленного зуба. Исследование крови, произведенное по этому поводу, впервые устанавливает лейкоз.

Температура.

Повышенная температура при лейкозе является результатом пирогенного действия извращенного метаболизма и распада патологических клеток. Иногда она является единственным ранним симптомом болезни. Температура чаще всего субфебрильная. Она может оставаться такой и в выраженной стадии болезни, если последняя протекает не тяжело. При тяжелых, прогностически неблагоприятных, формах температура приобретает циклический или септический тип. Однако надо иметь в виду, что появление высокой температуры может быть обусловлено присоединением вторичной инфекции (сепсис, туберкулез, пневмония, язвенно-некротические процессы в слизистых оболочках).

Картина крови.

Гематологический диагноз представляет трудности лишь в начальных стадиях болезни. Обращает внимание нейтрофильный лейкоцитоз (12-15 тысяч) не связанный с какой-либо инфекцией или другой ви-димой причиной. Уже на ранних этапах болезни при умеренном лейкоцитозе у 25% больных отмечается важный гематологический симптом, а именно заметное увеличение базофилов (до 3-5%) - единственный случай патогомоничного значения базофилии. Как известно, ни при одном патологическом состоянии процент базофилов не увеличивается до таких цифр. Еще более характерно для начала миелолейкоза одновременное увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Диагноз становится наиболее вероятным при обнаружении в крови миелоцитов.

В период выраженных явлений хронический миелолейкоз характеризуется высоким лейкоцитозом: до 20-40 тысяч, но бывают подъемы до 80-150 тысяч. Лейкограммы при хроническом миелолейкозе могут быть самые разнообразные. Обычно сегментоядерные нейтрофилы составляют от 35 до 70%, метамиелоциты и миелоциты колеблются от 20 до 40%, промиелоциты - от 10 до 15%, миелобласты - от 2 до 5%.

Как принято считать, известную гематологическую характеристику хронического миелолейкоза дает преобладание зрелых или незрелых лейкоцитарных форм. В типичных случаях (лейкоцитоз до 20-50 тысяч) периферическая кровь почти повторяет состав костного мозга. При тяжелом течении заболевания или терминальном его обострении нарастает число гемоцитобластов, миелобластов и промиелоцитов. Число тромбоцитов обычно увеличено до 300-400 тысяч, причем отмечается высокий процент функционально неполноценных клеток.

Морфология лейкоцитов при хроническом миелолейкозе имеет следующие особенности: часто отмечается либо обильная, либо, напротив, очень скудная зернистость промиелоцитов и миелоцитов. Цитоплазма миелоцитов крайне разнообразна по своим тинкториальным свойствам, нередко она проявляет признаки недозрелости, отличаясь базофилией.

Прогноз. Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе зависит от многих факторов. В первую очередь имеет значение, разумеется, фаза заболевания, в которой находится больной. При диагностировании заболевания в начальной или стабильной хронической фазе прогноз значительно лучше по сравнению с фазой акселерации и бластным кризом. Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза.

Критерии неблагоприятного прогноза у больных с хроническим миелоидным лейкозом:

•      спленомегалия (селезенка выступает больше, чем на 15 см из-под края реберной дуги);

•      гепатомегалия (печень больше, чем на 6 см ниже реберной дуги);

•      тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 х 109/л);

•      тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 500 х 109/л);

•      лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 100 х 109/л);

• количество бластов в крови больше 1% или количество бластов и

промиелоцитов в крови больше 20%.

Пациенты, имеющие более 4 названных факторов из 6, относятся в группу «плохого» прогноза и продолжительность жизни у них достоверно ниже, чем у тех, кто имеет только один фактор. Плохими прогностическими факторами считаются также базофилия в периферической крови > 15-20% и количество бластов в костном мозге > 5%.

Современная терапия дает возможность на протяжении всей развернутой стадии сохранить хорошее состояние больных и их трудоспособность. В этой стадии они не нуждаются в госпитализации, а часто и в освобождении от работы. Даже в терминальной стадии на протяжении месяцев некоторые больные сохраняют трудоспособность. Средняя продолжительность жизни больных ХМЛ составляет сейчас 2, 5 года, а у отдельных больных достигает 10-12 лет.

 

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

Больным с ХМЛ рекомендуется избегать инсоляции и физиотерапевтических процедур. Основным препаратом выбора при ХМЛ служит гидроксимочевина. При отсутствии эффекта от гидроксимочевины больному назначается миелосан. При прогрессирующей стадии заболевания, не поддающейся монотерапии используют полихимиотерапию.

Полихимиотерапия в развернутой стадии хронического миелолейкоза позволяет у 30-50% больных добиться полной цитогенетической ремиссии. Однако эти ремиссии непродолжительны, поэтому в настоящее время полихимиотерапия применяется только с целью мобилизации стволовых кроветворных клеток для их последующей заготовки перед аутотрансплантацией.

Хороший результат получают от облучения селезенки, особенно если в ней имеются островки экстрамедуллярного кроветворения. В терминальной стадии часто применяют облучение внекостномозговых лейкемических инфильтратов (в головном мозге, лейкемиды кожи и т. д.).

Спленэктомия является лечебным методом, с помощью которого удаляется очаг наиболее интенсивного патологического кроветворения и уменьшается масса опухолевых клеток. Удаление селезенки у многих больных позволяет замедлить развитие терминальной стадии миелолейкоза, повышает чувствительность больных к цитостатической терапии. Однако спленэктомия в настоящее время не является обязательным методом лечения при хроническом миелоидном лейкозе и производится по определенным показаниям:

•      срочные показания — разрыв и угрожающий разрыв селезенки;

•      относительные показания — тяжелый абдоминальный дискомфорт, связанный с большими размерами селезенки, повторные перисплениты с резко выраженным болевым синдромом, " блуждающая селезенка" с опасностью перекрута ножки, глубокая тромбоцитопения, обусловленная гиперспленизмом, гемолитические кризы.

Излечение при хроническом миелолейкозе может быть истинным только при успешной трансплантации костного мозга. Применяется аллогенная трансплонтация костного мозга от родственного или неродственного донора, подобранного по HLA-системе. Этот метод лечения позволяет добиться у 60% больных полной клинико-гематологической ремиссии в течение 5 лет и более (т.е. выздоровления).

При невозможности аллотрансплантации костного мозга назначают интерферон-альфа. Оптимальная доза интерферона-альфа при хроническом миелолейкозе составляет 5 млн МЕ/сут п/к. Препарат эффективен только в том случае, если лечение начато в первый год заболевания. Чем позже начато лечение, тем хуже прогноз.

 

⇐ Предыдущая123456789Следующая ⇒

Поделиться: