Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


А.В. Погосов, Ю.В. Богушевская



ПСИХИАТРИЯ,
ДЕТСКАЯ ПСИХИАТРИЯ И НАРКОЛОГИЯ

Учебно-методический комплекс для студентов
педиатрического факультета

 



Курск – 200 9


УДК 616.89: 616.015.6(072) Печатается по решению
ББК 56.14 я 7 редакционно-издательского
П - 43 совета ГОУ ВПО КГМУ
Росздрава

Погосов А.В., Богушевская Ю.В. Психиатрия, детская психиатрия и наркология. Учебно-методический комплекс для студентов педиатрического факультета. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009 – 212 с.

Рецензенты:

В.Б. Ласков - заведующий кафедрой неврологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, профессор

В.Г. Севостьянов - главный психиатр Курской области, заслуженный врач РФ

 

Учебно-методический комплекс по психиатрии, детской психиатрии и наркологии для студентов 5 курса педиатрического факультета составлен в соответствии с Государственным образовательным стандартом, типовой программой дисциплины «Психиатрия, детская психиатрия и наркология» для специальности 060103 – «Педиатрия». Он состоит из: методических рекомендаций для самоподготовки (к 12 практическим занятиям по 19 темам), включающих обоснование темы, изложение основных ее положений, цель самоподготовки, план изучения темы, вопросы и тестовые задания для самоконтроля; методические рекомендации для самостоятельной работы (приведены виды самостоятельной работы с алгоритмом их выполнения); перечня практических навыков, подлежащих овладению; блока ситуационных задач; списка рекомендуемой основной и дополнительной литературы. Учебно-методический комплекс преследует цель повысить качество теоретической и практической подготовки студентов.

 

ISBN 978-5-7487-1307-8 ББК 56.14 я 7
ã Погосов А.В., Богушевская Ю.В., 2009 ã ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009



Введение

Современная психиатрия – наука об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях психических заболеваний, их предупреждении, лечении и организации психиатрической помощи. Будучи самостоятельной клинической дисциплиной, психиатрия неразрывно связана с другими медицинскими специальностями. При любом заболевании страдает весь организм и в различной степени затрагивается психическая деятельность. Отношение психиатрии к другим медицинским дисциплинам определяется тем, что психика оказывает влияние на все происходящие в организме процессы. Любые терапевтические мероприятия в той или иной степени неразрывно связаны с влиянием на психику. Поэтому знание психиатрии необходимо для врача каждой специальности.

Среди различных заболеваний детского и подросткового возраста психическим расстройствам принадлежит одно из ведущих мест. В связи с неуклонным ростом числа больных с зависимостью от психоактивных средств у детей и подростков, особенно важным является изучение раздела наркологии. Для психических и наркологических заболеваний у детей и подростков характерны некоторые клинические особенности, знание которых необходимо врачам-педиатрам.

Целью изучения психиатрии и наркологии в медицинском вузе является освоение навыков первичной диагностики психических и поведенческих расстройств для их своевременного обнаружения, направления больного к специалисту, оказания неотложной психиатрической и наркологической помощи, а также фармакологической и психотерапевтической коррекции легких психических нарушений, встречающихся в условиях общей медицинской практики.

Основными задачами преподавания дисциплины являются: обучение студентов основам профессиональной деятельности врача-психиатра (диагностики, фармакотерапии, психотерапии, личностной коррекции и реабилитации пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения); ознакомление с современными возможностями лечения и коррекции психических и поведенческих расстройств; привитие обучающимся навыков деонтологии, морально-этической и правовой культуры, необходимых для обслуживания пациентов с психическими расстройствами и расстройствами поведения.

Предлагаемый методический комплекс поможет студентам педиатрического факультета самостоятельно изучать психиатрию, детскую психиатрию и наркологию, а также осуществлять контроль полученных знаний с помощью вопросов, тестовых заданий для самоконтроля, ситуационных задач.

 

Заведующий кафедрой психиатрии и клинической психологии Курского госмедуниверситета, член-корреспондент РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.В. Погосов

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Занятие 1

Тема

Предмет, задачи и основные направления развития психиатрии.
Организация психиатрической помощи. Теоретические основы
психиатрии. Общие положения семиотики психических расстройств. Методы исследования в психиатрии

Обоснование темы. Основные положения

Психиатрия – медицинская дисциплина, изучающая клинику, диагностику, патогенез, распространенность (эпидемиологию), организацию психиатрической помощи, социальные аспекты (вопросы реабилитации, профилактику) психических болезней.

В медицинской практике психическое заболевание первоначально распознается или подозревается не психиатром, а врачом другой специальности. Это налагает на врачей других профилей ответственность за раннюю диагностику психической болезни, которая во многом определяет дальнейшую судьбу больных. Организация психиатрической и наркологической помощи носит специфический характер. Это обусловлено особенностями психических и наркологических заболеваний. Они часто сопровождаются возбуждением, попытками самоубийства, агрессивностью и могут делать страдающих ими больных опасными для себя и окружающих. Необходимость длительного лечения больных в стационаре (от нескольких месяцев до нескольких лет) делает невозможным их содержание в обычных соматических больницах. Поэтому исторически сложилось выделение психиатрических лечебных учреждений из сети учреждений медицинской помощи. Устройство и режим психиатрических и наркологических учреждений в значительной степени отличается от таковых в учреждениях общемедицинской сети. Организация психиатрической и наркологической помощи, прежде всего, регламентируется Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Речь идет о первичном психиатрическом освидетельствовании, недобровольной госпитализации и сохранении тайны о психическом здоровье граждан, разновидностях амбулаторной и стационарной психиатрической помощи, судебно-психиатрической экспертизе и др. Поэтому знание психиатрии, правовых ее основ, специфики обращения с психически  больными необходимо для врача каждой специальности.

Постановка диагноза любого заболевания начинается с выявления симптомов, но симптом – признак многозначный и на основании его диагностировать болезнь невозможно. Совокупность симптомов есть симптомокомплекс – синдром. Любой психической болезни свойственны определенные синдромы. Главным «инструментом» обследования психически и наркологических больных является клинико-психопатологический метод. Он основан на тщательном расспросе больных (жалобы, анамнез жизни и заболевания) и умелом наблюдении за их поведением. Параклинические методы обследования (электроэнцефалографическое, экспериментально-психологическое, рентгенографическое и др.) в ряде случаев облегчают диагностику психических и наркологических заболеваний, но не являются основными. Своевременная постановка хотя бы даже предварительного (синдромального) психиатрического диагноза имеет важное значение в практической деятельности врача-педиатра, так как раннее выявление больного, страдающего психическим заболеванием, несомненно, окажет влияние на эффективность лечения.

Психиатрия детского и подросткового возраста – сравнительно молодая область медицины. Однако она имеет особое значение для профилактики психических заболеваний и охраны психического здоровья населения. Психиатрическая служба работает в тесном контакте с педиатрической службой и осуществляет выявление различных форм психических расстройств, проведение психогигиенической и психопрофилактической работы среди детей и подростков. В последнее время активно развивается подростковая наркология, создается сеть подростковых наркологических кабинетов.

История развития детской психиатрии в своих основных тенденциях повторяет закономерности эволюции общей психиатрии. Вместе с тем следует отметить ряд особенностей исторического пути, которые связаны с возрастной физиологической, психологической и социальной спецификой этого контингента. В развитии детской психиатрии условно выделяют пять периодов. В основе первого (конец XVIII - начало XIX веков) лежит моралистическая теория психозов, согласно которой в детском возрасте возможно лишь слабоумие, поскольку оно связано с нравственным дефектом. Психические больные дети признавались нуждающимися лишь в призрении и специальном воспитании. Второй период (первые две трети XIX века) характеризуется описанием казуистических случаев психических расстройств у детей. Третий (конец XIX века – первая треть XX века) носит название синдромологически-донозологический. Появляются описания различных форм шизофрении, методы лечебной коррекции умственной отсталости, различные лечебно-воспитательные учреждения. Четвертый период (первая четверть XX века) характеризуется психолого-теологическим направлением. Пятый (конец первой четверти XX века) – нозологический.

Основными представителями российской школы детской психиатрии являются: В.М. Бехтерев, Г.И. Россолимо, Т.И. Юдин, А.Е. Личко, В.В. Ковалев и др.

Важнейшая особенность детского и подросткового возраста – непрерывный и неравномерный процесс развития и созревания структур и функций всего организма, в том числе и ЦНС.  Дизонтогенез психики  выражается в различных нарушениях темпа, сроков развития психики в целом и ее отдельных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся психики ребенка и подростка. Выделяют следующие клинические типы дизонтогенеза: 1) Ретардация – приостановка или запаздывание развития психики. 2) Асинхрония – неравномерное психическое развитие. 3) Регрессия – обратное психическое развитие.

Клиническая картина психических заболеваний у детей складывается из негативных и продуктивных дизонтогенетических симптомов.

Периодизация индивидуального развития ребенка по Ушакову Г.К. (1973): 1) моторный этап (до 1 года); 2) сенсомоторный этап (от 1 года до
3 лет); 3) аффективный  этап (от 3 до 12 лет); 4) идеаторный этап (с 12 лет).

В процессе взросления происходит усложнение мозговых структур, совершенствование, перестройка и образование новых функциональных систем. На каждом этапе развития одни системы развиваются быстрее других, в этом заключается принцип гетерохронности. Например, зрительное восприятие формируется быстрее, чем слуховое или вкусовое; способность понимать обращенную речь возникает раньше, чем умение говорить. Наряду с гетерохронностью развития присутствует и синхронность: на каждом этапе отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелости, формируя единый ансамбль. Периоды развития, во время которых происходит оформление таких ансамблей, называют критическими периодами развития.

Цель самоподготовки

В процессе самостоятельного изучения темы студенты должны ознакомиться с определением предмета и задачами психиатрии, историческим развитием психиатрии как научного направления, актуальностью проблемы психического здоровья, научными направлениями, оказавшими влияние на развитие психиатрии. Важной является информация о значении психиатрии для врачебной практики, особенностях организации психиатрической и наркологической помощи (вопросах недобровольной госпитализации в психиатрические стационары, порядке психиатрического освидетельствования и др.), основных положениях Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании». Следует обратить внимание на особенности проявлений симптомов и синдромов психических заболеваний, отличие продуктивных и дефицитарных симптомов. Целесообразно сформировать представления о методах исследования и диагностики, используемых в психиатрической практике, для приобретения на практических занятиях навыка общения с психически больными, необходимого при первичной диагностике психических и поведенческих расстройств.

План изучения темы

1. Предмет и задачи психиатрии.

2. История развития психиатрии как научного направления.

3. Основные разделы психиатрии.

4. Организация психиатрической и наркологической помощи.

5. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

6. Психиатрическая документация.

7. Принципы ухода за психически больными.

8. Формирование нормальной психики человека.

9. Концепции психической патологии.

10. Механизмы психологической защиты и их значение.

11. Симптомы и синдромы в психиатрии.

12. Методы исследования, применяемые в психиатрии. Клинико-психопатологический метод.

13. Параклинические методы, их место в психиатрии.

14. Значение психологических методов диагностики в психиатрии.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение психиатрии.

2. Перечислите основные задачи психиатрии.

3. Охарактеризуйте этапы развития психиатрии.

4. Расскажите о разделах и ведущих отраслях психиатрии.

5. Как относились к психически больным в различные исторические эпохи?

6. Какое значение для психиатрии имеют достижения нейрофизиологии, фармакологии, патоморфологии, патохимии, генетики, эндокринологии, иммунологии и других наук?

7. Какова структура психиатрической и наркологической службы в РФ?

8. Что Вы знаете о больничной и внебольничной психиатрической и наркологической помощи?

9. Раскройте содержание Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании».

10.  Расскажите порядок недобровольной госпитализации в психиатрический стационар.

11.  В чем заключаются особенности ведения психиатрической документации (направления на госпитализацию в стационар, истории болезни, дневника дежурного персонала и др.)?

12.  Какие принципы ухода за больными в психиатрии и наркологии Вы знаете?

13.  Перечислите основные этапы формирования психики в норме.

14.  Охарактеризуйте детский, пубертатный, зрелый, климактерический, пожилой и старческий возрастные периоды.

15.  Расскажите о рецепторах и медиаторах ЦНС и их роли в возникновении психических и поведенческих расстройств.

16.  Сформулируйте психодинамическую, поведенческую (бихевиоральную), когнитивную, гуманистическую концепции психической патологии.

17.  В чем заключается суть механизмов психологической защиты?

18.  Дайте определение психофизиологической конституции.

19.  Что такое «стресс», «дистресс», межличностный и внутриличностный конфликт?

20.  Почему беременность и роды выступают в качестве факторов риска психической патологии?

21.  Охарактеризуйте постнатальное психическое развитие ребенка.

22.  Расскажите об особенностях проявлений симптомов и синдромов в психиатрии. Существует ли нозологическая специфичность симптомов и синдромов, какова их роль в терапии и установлении прогноза психических заболеваний?

23.  Какие уровни (ранги) психических расстройств Вы знаете?

24.  В чем разница продуктивных и негативных (дефицитарных) симптомов?

25.  По какому принципу психические расстройства делят на органические и функциональные?

26.  Перечислите применяемые в психиатрии методы исследования.

27.  Раскройте суть клинико-психопатологического метода. Расскажите о правилах сбора субъективного и объективного анамнеза, порядке описания психического состояния, проведения катамнестического наблюдения.

28.  Дайте характеристику параклиническим методам, используемым в психиатрии (электроэнцефалографии, компьютерной томографии, рентгенографии черепа, реоэнцефалографии, исследованию ликвора и др.).

29.  Каковы диагностические возможности параклинических методов?

30.  Что Вы знаете о методах экспериментально-психологического исследования эмоционально-волевой сферы, познавательных процессов и какова их роль в диагностике психических заболеваний?

31.  Какое значение имеют результаты обследования врачей смежных специальностей (неврологов, офтальмологов, терапевтов и др.) в диагностике психических заболеваний?

32.  Расскажите о роли эпидемиологических исследований в изучении психического здоровья населения.

33.  Назовите основные задачи психиатрической службы детского и подросткового возраста в РФ.

34.  Дайте определение понятию психиатрии подросткового и детского возраста.

35.  Назовите этапы развития детской психиатрии, дайте характеристику каждому из пяти этапов.

36.  Назовите основных представителей зарубежной и отечественной школ психиатрии детского и подросткового возраста.

37.  В чем заключается взаимодействие психиатрической и педиатрической служб в РФ?

38.  Каковы особенности психопрофилактики и психогигиенической работы среди детей и подростков?

39.  Назовите основные типы дизонтогенеза психики.

40.  Дайте определение понятиям негативные и продуктивные дизонтогенетические симптомы.


Тестовые задания для самоконтроля

При ответе на следующие задания вместо пробелов необходимо
вписать недостающее слово или несколько слов

1. Учение о темпераменте человека создал ____________.

2. Зарубежный психиатр, с именем которого связано создание нозологической классификации психических расстройств ______________.

3. Устойчивое сочетание взаимосвязанных позитивных и негативных симптомов, обусловленное общим патогенезом, называется ____________.

4. Параклинический метод исследования, направленный на изучение психической деятельности и личности, выявляющий особенности познавательных и эмоционально-волевых процессов, называется ______________ ______________ исследованием.

5. Физиологический метод исследования, связанный с регистрацией электрической активности головного мозга, называется _______________.

6. Расстройства, возникающие в результате психического заболевания, характеризующиеся специфическими личностными изменениями (дефект психики), называются _____________ синдромами.

При ответе на следующие задания из предложенных вариантов
ответа укажите один правильный

7. Известный швейцарский психиатр, который расширил учение Крепелина о раннем слабоумии и впервые назвал это заболевание шизофренией:

1) Ясперс;

2) Морель;

3) Блейлер;

4) Гризингер;

5) Кальбаум.

8. Ученый, внесший вклад в развитие отечественной психиатрии фундаментальным исследованием нервно-психических нарушений при алкоголизме:

1) И.М. Сеченов;

2) И.П. Павлов;

3) И.М. Балинский;

4) С.С. Корсаков;

5) В.А. Бец.

9. Для проведения судебно-психиатрической экспертизы необходимо:

1) заявление родственников больного;

2) наличие письменного согласия больного;

3) ходатайство адвоката;

4) решение врача-психиатра;

5) постановление суда.

10. Время, которое отводится для принятия окончательного комиссионного решения о недобровольной госпитализации в психиатрический стационар:

1) 12 часов;

2) 24 часа;

3) 48 часов;

4) 72 часа;

5) 5 дней.

11. Термин «симптомокомплекс» в психиатрию ввел:

1) С.С. Корсаков;

2) В.П. Сербский;

3) Е. Зеллер;

4) К. Кальбаум;

5) В. Гризингер.

При ответе на следующие задания из предложенных вариантов
ответа укажите несколько правильных

12. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар осуществляется в случаях когда:

1) больной аутичен;

2) больной опасен для себя и окружающих;

3) неоказание психиатрической помощи наносит вред психическому здоровью;

4) больной совершает нелепые поступки;

5) больной недоступен в болезненных переживаниях.

13. Разделами психиатрии являются:

1) детская психиатрия;

2) патопсихология;

3) психофизиология;

4) судебная психиатрия;

5) клиническая психология.

14. К позитивным психопатологическим синдромам относят:

1) галлюцинаторный;

2) снижение энергетического потенциала;

3) психопатоподобный личностный сдвиг;

4) слабоумие;

5) параноидный.

15. К негативным психопатологическим синдромам относят:

1) снижение энергетического потенциала;

2) галлюцинаторный;

3) регресс личности;

4) параноидный;

5) парафренный.

16. Ученые, экспериментально подтвердившие рефлекторную основу психической деятельности:

1) И.П. Павлов;

2) Э. Крепелин;

3) Р. Вирхов;

4) П.Б. Ганнушкин;

5) И.М. Сеченов.

17. К позитивным психопатологическим синдромам относят:

1) помрачение сознания;

2) тотальное слабоумие;

3) парциальное слабоумие;

4) снижение энергетического потенциала;

5) гебоидный синдром.

18. К негативным психопатологическим синдромам относят:

1) тотальное слабоумие;

2) парциальное слабоумие;

3) параноидный синдром;

4) паранойяльный синдром;

5) невротический синдром.

19. К основным методам исследования и диагностики в психиатрии относят:

1) электроэнцефалографическое исследование;

2) клинико-психопатологический;

3) клинико-катамнестический;

4) экспериментально-психологическое исследование;

5) морфологическое исследование.

При ответе на следующее задание необходимо вставить в скобки
номера нужных фраз в логической последовательности

20. На основе периодизации профессора Ю.В. Каннабиха обозначают шесть исторических этапов формирования научных воззрений и организации помощи психически больным:

1) эпоха нозологической психиатрии Э. Крепелина;

2) эпоха древней античной медицины;

3) донаучный период;

4) эпоха Ф. Пинеля, Дж. Конноли;

5) теологическая схоластика, регресс до уровня донаучного мировоззрения;

6) развитие биологической, социальной психиатрии, концепции социальной реабилитации.

1  ( ), 2  ( ), 3  ( ), 4  ( ), 5  ( ), 6  ( ).









Занятие 2

Тема 1

Расстройства ощущений и восприятия

Обоснование темы. Основные положения

Симптомы, о которых пойдет речь, возникают в результате нарушения первой стадии процесса познания (чувственное познание). Она представлена такими психическими процессами как ощущение, восприятие, представление. Ощущение – это психический процесс отражения единичных свойств предметов или явлений при их непосредственном воздействии на органы чувств. При нарушении процесса ощущения возникают: 1) гиперестезия; 2) гипостезия; 3) анестезия психическая, 4) парестезия. Гиперестезия – это повышенная чувствительность к внешним раздражителям (звук оглушает, свет ослепляет, запах становится невыносимым, одежда – грубой). Гипестезия (гипостезия) – понижение чувствительности к внешним раздражителям (свет тусклый, окраска предметов блеклая). Гиперестезия и гипостезия наблюдаются при астеническом синдроме.

К расстройствам ощущений относят и сенестопатии. Это разнообразные, крайне неприятные и тягостные ощущения, которые исходят из различных частей тела, отличаются неопределенной локализацией, не имеют под собой соматической основы и с трудом поддаются описанию.
С жалобами на подобные ощущения пациенты обычно обращаются к врачам различных специальностей. Они должны помнить, что отсутствие патологии того или иного органа, в проекции которых возникают указанные ощущения, с большой вероятностью свидетельствует о проявлениях сенестопатий.

Восприятие – это психический процесс отражения предмета или явления в целом, в совокупности его свойств и частей. Классификация восприятий: А. По виду анализатора: зрительные, слуховые, осязательные, кинестетические, обонятельные, вкусовые. Б. По форме отражаемой материи: восприятие пространства, формы, величины, взаимного расположения, удаленности окружающих предметов, восприятие времени, скорости, последовательности явлений объективной действительности, восприятие движения, изменения положения в пространстве, изменения положения  во времени, пространственно-временного перемещения объектов.

Следствием расстройства восприятия являются иллюзии и галлюцинации. Иллюзии – это неправильное восприятие реально существующих объектов или предметов. Актуальность изучения иллюзий объясняется тем, что при многих психозах, связанных с интоксикацией, инфекционным и неинфекционным соматическим заболеванием, иллюзии выступают в качестве одного из ранних симптомов. Иллюзии не всегда являются признаком психического заболевания. Они нередко наблюдаются у психически здоровых лиц, испытывающих страх в условиях, затрудняющих восприятие. Выделяют следующие разновидности иллюзий. Вербальные (появляются на фоне страха, тревоги) – ложное восприятие реально происходящего разговора окружающих, отнесение к себе чужой речи. Парейдолические иллюзии возникают на фоне начинающегося помрачения сознания. Отличаются образностью и фантастичностью. Аффективные иллюзии формируются на фоне страха, тревожно-подавленного настроения (шум детей, весело играющих за окном, воспринимается как крик пытаемых родственников).  Могут наблюдаться у здоровых людей, у детей после страшных рассказов, прочитанных или услышанных перед сном.

Нарушение процесса представления влечет за собой появление галлюцинаций. Галлюцинации – это непроизвольно возникающие чувственно яркие представления, которые проецируются во вне и приобретают для больного характер неотличимый от действительности. Другими словами, под галлюцинациями понимают восприятия, возникающие без реального объекта. Представленное определение характеризует так называемые истинные галлюцинации. Их главными особенностями являются: 1) проекция во внешний мир; 2) отождествление с реальными предметами и явлениями.

По органам чувств выделяют слуховые («голоса»), зрительные («видения»), тактильные, обонятельные (запахи), вкусовые, висцеральные (органные) галлюцинации.

Зрительные галлюцинации. Простые (фотопсии) – вспышки света, блики, искры, полосы, пламя, дым, туман. Сложные – видения сцен, образов, предметов. Величина их может быть обычная, макроптическая и микроптическая, окраска естественная, черно-белая, одноцветная (красного, синего, фиолетового цвета). Зрительные галлюцинации могут обретать телесность и прозрачность, подвижность и неподвижность. Неменяющееся содержание характеризует стабильные галлюцинации, меняющееся – сценоподобные галлюцинации. При тотальных галлюцинациях больные полностью видят человека, животное, при лакунарных – видят отдельные части тела (нос, уши, голова и т.д). Образы бывают одиночными, множественными (стаи зверей – зоологическое содержание, толпы людей, тучи насекомых). Экстракампильные галлюцинации – видения вне поля зрения человека. При аутоскопических галлюцинациях больной видит самого себя. Зрительные галлюцинации характерны для остро возникающих психозов (обусловленных инфекциями, интоксикациями), протекающих с помрачением сознания.

Слуховые галлюцинации. Простые (акоазмы) – шум, треск, писк, тикание часов, работа азбуки Морзе, шум прибоя, вой сирены, выстрелы. Сложные (фонемы), по другому их называют словесные или вербальные галлюцинации. По интенсивности они бывают тихими, громкими, оглушающими, обычными, доноситься сбоку, снизу, сверху, сзади, издалека. Голоса слышатся знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские, на родном и неродном языке. Они могут быть в виде диалога и монолога. Голоса, комментирующие действия больных, называются комментирующими. Императивные голоса приказывают совершить то или иное действие, часто опасное: взять топор и отрубить голову ребенку, выпрыгнуть из окна. Голоса могут быть безразличного, угрожающего, обвиняющего, восхволяющего содержания. Голоса, в одних случаях, появляются эпизодически, в других – постоянные. При шизофрении голоса непосредственно обращаются к больному, при острых алкогольных психозах говорят о больном в третьем лице. При органических заболеваниях головного мозга голоса однообразные, содержание их бедное, обыденное.

Тактильные (осязательные) галлюцинации. Восприятие на коже или под кожей червей, насекомых или каких-либо предметов. Разновидность тактильных галлюцинаций – ротоглоточные галлюцинации инородного тела. Проявляются в ощущении в ротоглоточной полости разнообразных инородных тел (нитки, волосы, проволока, шпильки, шелуха от семечек, зубная крошка и т.д.) и сопровождаются движениями, имитирующими извлечения и удаление их. Гаптические галлюцинации – схватывание, прикосновение сзади.

Обонятельные галлюцинации (запахи) – разнообразные мнимые запахи, чаще неприятные: дым, газ, гнилостный запах; запахи трупа, гноя, мочи, кала, крови; реже приятные. Вкусовые галлюцинации. Обычно сочетаются с обонятельными. Это ощущение вкуса неприятного, не присущего данной пище (горький, соленый, жгучий и т.д.). Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия в полости тела инородных предметов, живых существ, неподвижных или шевелящихся (лягушки, пауки, змеи). Необходимо отличать тактильные и висцеральные галлюцинации от сенестопатий. Галлюцинации предметны и имеют точную локализацию.

К другим разновидностям галлюцинаций относят: температурные галлюцинации – ощущение температурного воздействия (холод, жар) на поверхность тела; гигрические галлюцинации – ощущение присутствия влаги на поверхности тела; функциональные галлюцинации возникают при наличии реального раздражителя, сосуществуют с ним, в отличие от иллюзий, они не сливаются с реальным объектом; гипнагогические галлюцинации наблюдаются в промежуточном состоянии между бодрствованием и сном, появляются при закрывании глаз (зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные), при их открывании исчезают; гипнопомпические галлюцинации возникают в момент пробуждения (чаще в виде прикосновения чужих рук к различным частям тела).

Внушенные галлюцинации свидетельствуют о готовности мозга к галлюцинированию. Симптом Липмана – при надавливании на глазные яблоки можно вызвать зрительные и тактильные галлюцинации. Симптом Рейхарда – больной читает с чистого листа, видит на нем рисунки. Симптом Ашафенбурга – больной разговаривает по отключенному телефону. Встречается и такая разновидность внушенных галлюцинаций. Больному с белой горячкой, как будто что-то вкладывают в кисть и зажимают ее. При этом он ощущает тот или иной предмет.

Кроме истинных галлюцинаций встречаются псевдогаллюцинации (ложные галлюцинации). В отличие от истинных галлюцинаций они:
1) локализуются в субъективном пространстве (внутри человека); 2) не отождествляются с реальными предметами и явлениями («голоса», которые в этих случаях слышит больной, по звучанию не соответствуют реальным голосам, как бы переплетаются с мыслями – «мысленные голоса»);
3) сопровождаются чувством сделанности и насильственности (больной заявляет, что ему «передают в голову голоса», «показывают в голове картины»). Последний признак является наиболее важным, поскольку псевдогаллюцинации могут локализоваться и в объективном пространстве (например, больной утверждает, что «для него показывают перед глазами неприятные сцены»).

Речедвигательные псевдогаллюцинации Сеглас (внутреннее говорение). Выделяют 3 стадии в их формировании. 1. Появляется ощущение, что язык совершает движения помимо воли больного. 2. Больной не только ощущает движения, но и слышит голоса, произносимые языком. 3. Больной ощущает движения языка, слышит голоса, произносимые им, и выкрикивает их.

Галлюцинации выявляются не только при расспросе больного. О них можно судить, наблюдая за его поведением, то есть по объективным признакам. При слуховых галлюцинациях больной, предоставленный самому себе, затыкает уши ватой, к чему-то прислушивается, чему-то улыбается, сам с собой разговаривает, шепчет, озирается по сторонам. При зрительных галлюцинациях больной что-то ловит на полу, стряхивает с тела. Содержание видений находит отражение в мимике больного (страх, удивление, очарование). При обонятельных галлюцинациях больной закрывает нос руками, одеждой, затыкает ноздри. При вкусовых галлюцинациях больной отказывается принимать пищу.

Объективные признаки галлюцинаций (по Рыбальскому): 1. Разговор с самим собой, необоснованное изменение отношения к окружающим.
2. Сообщение новостей (неизвестно откуда взявшихся), движение и мимика, соответствующие «видениям», склонность к уединению, внезапная необоснованная смена настроения, изменение нормальной ширины зрачков и глаз. 3. Прислушивание к чему-то, затыкание ушей, зажмуривание глаз. Больной улыбается чему-то. 4. Сокращение жевательных и грудино-ключично-сосцевидных мышц (при слуховых галлюцинациях). 5. Стряхивание чего-то с тела. Больной ловит что-то на полу. Закрывает нос руками, одеждой, затыкает ноздри ватой.

При нарушении первой стадии процесса познания возникают метаморфопсии – искажение величины или формы воспринимаемых предметов и пространства. Макропсии – окружающие предметы воспринимаются увеличенным. Микропсии – окружающие предметы воспринимаются уменьшенными. Дисмегалопсия – предметы удлиненные, перекрученные. Проропсия – улица воспринимается бесконечно длинной. Аутометаморфопсия – расстройство схемы тела.

Иллюзии и галлюцинации нельзя рассматривать в отрыве от других психических процессов. Реакция личности на их возникновение зависит от эмоционального фона. При эмоциональной сохранности галлюцинации вызывают испуг, страх. При эмоциональной приподнятости, добродушии – заинтересованное отношение больного. При эмоциональной холодности, уплощенности – безразличное отношение. Состояние интеллекта также оказывает влияние на содержание галлюцинаций. При интеллектуальной сохранности, высоком интеллекте содержание галлюцинаций разнообразное, богатое, яркое, красочное. По мере снижения интеллекта вначале ослабевают и исчезают слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, связанные с абстрактным мышлением, затем – слуховые галлюцинации и в последнюю очередь зрительные галлюцинации, связанные с образным мышлением. Для детей более характерны зрительные галлюцинации. На содержание галлюцинаций оказывает влияние и личность больного.
У личности асоциальной в содержании галлюцинаций звучит эротическая и гомосексуальная тематика.

Наибольшую опасность для больного и окружающих представляют императивные и угрожающие галлюцинации. При императивных галлюцинациях «голоса» приказывают больному нанести себе повреждения, убежать из отделения, убить кого-либо и др. При угрожающих галлюцинациях больной слышит в свой адрес и в адрес своих родственников или близких угрозы физической расправы и др. Это может спровоцировать неадекватную ответную реакцию с его стороны. Знание проявлений расстройств ощущения и восприятия, умение правильно их квалифицировать следует считать важным условием синдромальной и нозологической диагностики. Они помогут студенту в освоении последующих тем общей психопатологии.

Расстройства сенсорного синтеза и самосознания (дереализация и деперсонализация) часто встречаются в клинике интоксикационных психозов (при передозировке медикаментозных средств), что свидетельствует о важности знаний их проявлений.

Цель самоподготовки

Во время самостоятельного изучения темы студенты должны сформировать представления о расстройствах ощущений и восприятия, существующих классификациях иллюзий и галлюцинаций, нарушениях психосенсорного синтеза и самосознания, диагностической значимости этих симптомов.

План изучения темы

1. Расстройства ощущений.

2. Иллюзии и их разновидности.

3. Галлюцинации. Классификация галлюцинаций.

4. Психосенсорные расстройства.

5. Понятие о дереализации, деперсонализации.

6. Особенности нарушений восприятия при различных психических заболеваниях.

7. Своеобразие нарушений восприятия у детей.

Вопросы для самоконтроля

1. Дайте определение понятиям: гиперестезия, гипостезия, анестезия, парестезия.

2. Что такое сенестопатии? Способствуют ли они формированию повышенного внимания к своему здоровью (ипохондрии)?

3. Расскажите о нарушениях восприятия (агнозиях, иллюзиях, галлюцинациях).

4. Дайте определение понятию «иллюзии».

5. Каковы психопатологические значения иллюзий, условия возникновения у здоровых людей и при психических заболеваниях?

6. Охарактеризуйте парейдолические иллюзии.

7. Расскажите о вербальных галлюцинациях (комментирующих, угрожающих, императивных).

8. Перечислите отличия истинных галлюцинаций от псевдогаллюцинаций (В.Х. Кандинский).

9. Существует ли социальная опасность поведения при расстройствах восприятия?

10.  Классифицируйте галлюцинации по ведущему анализатору, условиям возникновения, степени сложности.

11.  Перечислите объективные признаки галлюцинаций.

12.  Какие Вы знаете пробы, свидетельствующие о повышенной готовности к галлюцинациям?

13.  Расскажите о расстройствах сенсорного синтеза (психосенсорных расстройствах): микропсии, макропсии, метаморфопсии, нарушениях схемы тела.

14.  Дайте определение понятиям дереализация и деперсонализация, явлениям deja vu и jamais vu. Каково диагностическое значение этих симптомов?

15.  Охарактеризуйте особенности нарушения восприятия при различных психических заболеваниях.

16.  В чем заключается особенность нарушений восприятия в детском возрасте?

17.  Как проявляются особенности сенестопатического синдрома у детей и подростков?

18.  Имеются ли отличия галлюцинаций у детей и подростков?

19.  Охарактеризуйте синдромы деперсонализации и дереализации у детей. Назовите психические заболевания, при которых встречаются данные расстройства.

20.  Наблюдаются ли гиперестезии и парестезии у детей? Назовите психические заболевания, при которых встречаются данные психические расстройства.






Тема 2

Мышление и его расстройства

Обоснование темы. Основные положения

Мышление – процесс отражения в сознании человека внутренних связей между предметами и явлениями. Слово, обличенное в речь, является символом, внешним выражением мышления. Для нормально развивающегося ребенка, в первые 3 месяца жизни характерны повышенное внимание к речи взрослых, появление улыбки в ответ на речевое обращение матери, возникновение «комплекса оживления» и др. С 3-х до 6 месяцев ребенок начинает произносить слоги. К году ребенок употребляет около
10 простейших слов, подражает окружающим, знает значение слова «нельзя». К 3 годам запас слов ребенка около 1200-1500. Он понимает смысл понятий «хорошо», «плохо». У дошкольников происходит переход мышления и речи во «внутренний план» (переход внешней речи во внутреннюю). Особенностью речи младших школьников, наряду с накоплением запаса слов, является интерес к звучанию слов, игра словами, неологизмы (словотворчество).

В становлении речи у детей выделяют три этапа: 1) фонетический,
2) грамматический, 3) семантический. Существуют различные теории развития речи. Ж. Пиаже – исследователь детской психологии мышления полагал, что речь формируется при взаимодействии со средой. Он описал следующие стадии когнитивного развития детей: 1) сенсомоторная стадия – действия с конкретным, чувственно воспринимаемым  материалом (предметами, их изображениями, фигурами разной формы и цвета); 2) стадия дооперационального интеллекта (от 2-х до 7 лет) характеризуется сформированной речью, представлениями, интериолизацией действия в мысль (действие замещается каким-либо знаком – словом, образом, символом);
3) стадия конкретных операций (от 8 до 11 лет) – связана со способностью к рассуждению, доказательству, соотношению разных точек зрения; 4) стадия формальных операций (от 12 до 15 лет) – подросток освобождается от конкретной привязанности к объектам, что характеризует завершение формирования логического мышления. Выделяют следующие виды мышления: 1. Наглядно-действенное – мышление на основе чувственного впечатления от предметов и явлений действительности; 2. Наглядно-образ-
ное – мышление с опорой на представление; 3. Абстрактно-логическое – мышление на основе абстрактных понятий и логики.

Для выявления расстройств мышления анализируют, прежде всего, речевую продукцию больного. Систематика расстройств мышления включает патологию ассоциативного процесса (количественные нарушения – ускорение, замедление, обстоятельность, разорванность, бессвязность мышления и др.) и патологию суждений (качественные нарушения – навязчивые расстройства, сверхценные идеи, бред).

Навязчивые расстройства – это идеи, которые возникают в сознании человека независимо от его желания, неожиданно и часто внезапно; больной понимает их болезненность, нелепость, но не может от них избавиться, несмотря на то, что сопротивляется им в своем сознании. Основными критериями навязчивых расстройств являются: 1) критическое отношение к ним; 2) внезапное их возникновение и исчезновение (приступообразность); 3) попытки борьбы с ними. Навязчивые расстройства доминируют в сознании при наличии критического отношения к ним со стороны больного. Человек борется с ними, борьба принимает чрезвычайно мучительный характер.

Навязчивые идеи разделяются на отвлеченные (безразличные по содержанию) и образные (чувственные). Последние сопровождаются тягостными аффективными переживаниями. К отвлеченным навязчивостям относят: навязчивый счет (считают буквы на вывесках, ступеньки на лестницах, количество проехавших машин); бесплодное мудрствование (умственная жвачка) (против воли человек начинает думать почему в году 12 месяцев, в месяце 30 дней, у стула 4 ножки, земля круглая); навязчивое воспроизведение в памяти забытых имен, отчеств, фамилий, терминов (человек вопреки своей воли вспоминает забытые имена, отчества, фамилии, термины); навязчивое разложение по слогам различных слов.

Образные навязчивости. Навязчивые воспоминания – назойливое, непреодолимое воспоминание крайне неприятного, позорного события, которое наблюдалось у человека в прошлом. Сопровождаются мучительным чувством стыда, раскаяния.

Навязчивое чувство антипатии – внезапно возникающее вопреки воле и действительному отношению чувство ненависти и отвращения к близкому человеку. Субъективно эти мысли переносятся тяжело, но избавиться от них человек не может.

Хульные, кощунственные мысли – появление циничных представлений об уважаемых людях, у верующих о боге, святых, служителях культа.

Овладевающие представления – принятие неправдоподобного за действительность, несмотря на осознание нелепости, необоснованности мыслей. У матери, у которой умер ребенок после тяжелой болезни, внезапно появляется мысль, что ребенок похоронен живым (представляет как ребенок проснулся, задыхается в гробу, кричит о помощи).

Навязчивые влечения – появление вопреки разуму стремления совершить какое-либо, часто опасное действие, вступающее в противоречие с этическими нормами субъекта. Например, укусить лектора за нос, в театре плюнуть на лысину сидящему впереди человеку, в транспорте выкрикнуть нецензурное слово, сбросить с 10 этажа на голову прохожих горшки с цветами, проглотить горящий уголек, выколоть близкому глаз, ударить ножом ребенка. В последнем случае у больного возникает страх возможности совершения этого, и он панически убегает из дома, чтобы не совершить этого. Навязчивые влечения никогда не реализуются.

Навязчивый страх (фобия) – непреодолимый страх, охватывающий больного, несмотря на понимание его бессмысленности и попытки с ним справиться. Известно 350 разновидностей фобий. Агорафобия – страх перейти площадь, улицу, открытых пространств. Гипсофобия – страх высоты. Клаустрофобия – страх закрытых помещений (кинотеатр, самолет, автобус). Страх задохнуться в толпе (антропофобия). Монофобия – страх одиночества. Нозофобия – страх заболеть неизлечимым заболеванием (сифилофобия, спидофобия, канцерофобия, кардиофобия). Мизофобия – страх загрязнения (больные моют руки до язв, гладят утюгом деньги, «жарят» монеты на сковородке). Танатофобия – страх смерти.

Навязчивые сомнения – неуверенность в правильности и законченности совершаемых действий. Больные многократно перечитывают написанное, бесконечно перепроверяют произведенные расчеты, неоднократно проверяют, закрыты ли дверь, сейф, выключен ли утюг, электрическая плитка, погасили ли окурок.

Навязчивые опасения – опасения в удачном выполнении привычных или автоматизированных действий (больной опасается забыть текст выступления, совершить то или иное движение или действие).

Навязчивые действия. Одни навязчивые действия сопровождают иные навязчивые расстройства, другие – существуют самостоятельно.
К навязчивым действиям относятся движения, совершаемые против желания, вопреки усилиям их сдержать. Одни люди поправляют во время беседы волосы на голове, другие – оттягивают кожу на щеке, третьи – при разговоре с человеком крутят пуговицу не его пальто, либо постоянно что-то смахивают с его пиджака, четвертые – шмыгают носом, обкусывают губы, усы, пятые – щурят глаза. К навязчивым действиям относят употребление слов-паразитов (значит, понимаете, конечно). Ритуалы – навязчивые движения и действия, возникающие совместно с фобиями, сомнениями и влечениями, имеющие значение заклинания, защиты. Производятся вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья. Защитные действия могут быть по типу прямой защиты (при страхе нахождения в общественном транспорте больной ходит пешком, при страхе заражения моет руки, при кардиофобии – считает пульс).

Навязчивые расстройства наблюдаются чаще у психастенических психопатов (тревожно-мнительный характер) в состоянии декомпенсации, у больных вялотекущей шизофренией, при неврозе навязчивых состояний, реже при МДП (депрессивная фаза), органических заболеваниях мозга.
У детей навязчивости носят моторный характер. Это выдергивание и проглатывание волос, обкусывание ногтей. Кроме того, для детей характерны: страх темноты, страх заражения, подергивание плечами, раскатывание головой.

Сверхценные идеи – это аффективно насыщенные суждения, которые возникают в связи с реальными обстоятельствами, занимают главенствующее положение в сознании человека, благодаря своей особой значимости для него, но в отличие от бреда поддаются коррекции (разубеждению).

Бред – определяется как совокупность ложных умозаключений, суждений, выводов, возникающих на болезненной основе, полностью овладевающих сознанием больного, искаженно отражающих действительность и не поддающихся коррекции. Главными признаками бреда являются: полная убежденность больного в истинности его суждений, умозаключений, выводов; невозможность их коррекции путем разъяснений, убеждений; абсолютная резистентность к логическим контраргументам; неизменность установившейся точки зрения.

По механизму бредообразования бред делят на первичный и вторичный. Первичный бред еще называют интерпретативным, паранойяльным, бредом толкования, словесным. Вторичный – образным, чувственным, бредом восприятия.

 


Таблица


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 1247; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.165 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь