Ургентные состояния в психиатрии

Обоснование темы. Основные положения

В повседневной работе врачу любой специальности приходится сталкиваться с различными психическими расстройствами, требующими неотложной помощи. Речь идет о патологии сознания, симптомах и синдромах нарушений психической деятельности, сопровождающихся социально опасными и суицидальными формами поведения. Ряд состояний – острая алкогольная энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эпилептический статус, злокачественный нейролептический синдром – из-за тяжести соматического состояния сопряжены с угрозой смертельного исхода.

Психомоторное возбуждение – одно из частых проявлений острых психозов. Опасность этого состояния заключается в том, что больные при нем действуют хаотично: могут выпрыгнуть из окна, напасть на прохожих, нанести им тяжелые увечья. Возбужденные больные нуждаются в неотложной помощи, так как теряют способность руководить своими действиями и поступками. Под влиянием бреда, галлюцинаций, из-за проявлений синдрома психического автоматизма, депрессии они представляют опасность как для себя, так и для окружающих. Необходимость купирования возбуждения при симптоматических психозах связана и с тем, что оно препятствует проведению основного заболевания лечения. Обеспечение безопасности больного и окружающих его людей является главной задачей ухода и надзора за возбужденным больным. Одним из условий устранения возбуждения является ограждение его от дополнительных раздражителей, усиливающих возбуждение. В помещении, где находится больной, должны присутствовать только те люди, которые могут быть полезными. Следует убрать острые, колющие, режущие и другие предметы, они могут быть использованы больным для нападения на окружающих или нанесения самоповреждений. До купирования возбуждения психофармакологическими средствами возникает необходимость удерживать больного. При отказе лечь на кровать, два санитара – один, удерживает руки больного скрещенными на груди, другой, одновременно подхватывает обе ноги в подколенных областях, – укладывает его на спину. Кровать следует расположить таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон. В кровати больного удерживают за верхние и нижние конечности: верхние – за плечи и предплечья, нижние – бедра и голени. Если необходимо фиксировать голову больного, то на лоб накладывают полотенце, концы которого прижимают к подушке. Медикаментозное лечение должно быть направлено как на устранение возбуждения, так и на поддержание общего состояния организма. Выбор психотропных и других средств определяется особенностями клинической картины возбуждения. При кататоническом, галлюцинаторно-бредовом и маниакальном возбуждении применяется аминазин. Начальная доза препарата 50-100 мг (2, 0-4, 0 2, 5% раствора). Дозу препарата при каждой повторной инъекции необходимо повышать на 25-50 мг. Средняя суточная доза в первый день лечения должна составлять до
300 мг. Через 3-4 инъекции при положительной динамике состояния следует перейти к пероральному приему препарата. Для устранения возбуждения у больных старческого возраста и с сопутствующими соматическими заболеваниями применяют внутримышечно седуксен (2, 0–4, 0 0, 5% раствора). Тизерцин, обладающий сильным седативным действием, показан для купирования депрессивного (ажитированного) возбуждения. Способ введения и дозы тизерцина те же, что и для аминазина. Для купирования эпилептического возбуждения наиболее эффективны инъекции седуксена и элениума (50-100 мг). Психопатическое возбуждение купируется неулептилом (20-40 мг/сут), транквилизаторами (элениум, седуксен
10-15 мг парентерально), а также внутривенным введением аминазина
(50-100 мг), галоперидола (10-15 мг).

Термин «суицидальное поведение» объединяет все проявления суицидальной активности – мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Выделяют несколько разновидностей суицидального поведения: демонстративное, аффективное и истинное. При демонстративном суицидальном поведении разыгрываются сцены с изображением попыток самоубийства. Действительного намерения покончить с жизнью нет, мало того, оно (поведение) сопровождается расчетом, что вовремя спасут. Цель предпринимаемых действий, в одних случаях, привлечь или вернуть утраченное к себе внимание, в других – разжалобить, вызвать сочувствие, избавиться от грозящих наказаний за совершенные правонарушения или поступки, в третьих – наказать окружающих или доставить им серьезные неприятности. Аффективное суицидальное поведение характеризуется тем, что суицидальные попытки совершаются на высоте аффекта, который длится минуты. В этом состоянии может промелькнуть мысль расстаться с жизнью. Иногда аффективное суицидальное поведение сопровождается демонстративностью, что обусловлено желанием смертью произвести впечатление на окружающих. Суть истинного суицидального поведения заключается в том, что здесь имеет место обдуманное, нередко, постепенно выношенное намерение покончить с жизнью. Поведение строится таким образом, чтобы суицидальная попытка была эффективной, чтобы ее осуществлению никто не помешал. Довольно часто при истинном суицидальном поведении оставляют записки, в которых звучат идеи самообвинения.

Суицидальное поведение – обязательный компонент депрессивных состояний; при шизофрении оно обусловлено императивными галлюцинациями, бредом воздействия и преследования, ипохондрическим бредом. Следует отличать суицидальные попытки при истерии, носящие демонстративный характер, от таковых при психозах (истинные суициды).

Неотложная помощь больным с суицидальным поведением обычно является соматической, однако знание основ суицидологи необходимо врачу любого профиля для выявления возможных признаков суицидальной активности и экстренного начала превентивного лечения. Если соматическое состояние суицидента не представляет опасности, он подлежит госпитализации в психиатрическую больницу. При наличии угрозы жизни суициденты поступают в отделения реанимации или профильные отделения, в зависимости от вида суицида: при отравлениях – в отделение токсикологии, при ранениях – в отделение хирургии и т.д. Вне зависимости от вида суицидальной попытки, оказание неотложной помощи осуществляется в следующем порядке: 1. Следует убедиться в наличии дыхания, пульса на сонных артериях; если они отсутствуют, начать реанимационные мероприятия, как при остановке сердца. 2. Необходимо устранить признаки острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. 3. При наличии судорожного синдрома купировать его. 4. При травме с наружным кровотечением остановить его. 5. Перед транспортировкой пострадавшего в больницу следует исключить наличие у него переломов (особенно черепа и позвоночника), производить эвакуацию крайне осторожно. 6. В зависимости от вида суицида после устранения угрозы для жизни, проводится специфическая и симптоматическая терапия. После восстановления сознания больной должен быть проконсультирован психиатром для установления психиатрического диагноза, согласования тактики медикаментозной терапии и решения вопроса о месте дальнейшего лечения.

Уход за больными с суицидальным поведением. Суицидальные попытки чаще всего бывают у депрессивных больных, но могут встречаться и у больных с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами. Важнейшей задачей ухода за ними является предотвращение совершения суицидального поступка. Прежде всего необходимо, чтобы больной постоянно находился в поле зрения медицинского персонала. Для этого за ним ведут круглосуточное наблюдение. Оно не должно быть назойливым, так как у больного может появиться впечатление, что за ним следят. Медицинский персонал должен знать, что больные со склонностью к самоубийству нередко проявляют изобретательность в реализации своего замысла. Они с целью самоубийства пытаются накопить большое количество лекарств, пряча их под языком или за щекой. Поэтому медицинская сестра при раздаче лекарств должна обязательно удостовериться в том, что больной их принял. Таким больным не следует разрешать находиться в постели, укрывшись одеялом с головой, из-за возможных попыток самоубийства с использованием длинных кос или незаметно оторванных от простыни кромок. Родственники, посещающие больных, должны быть осведомлены об абсолютной недопустимости передачи им любых острых и режущих предметов: ножей, лезвий, ножниц и т.п. Во время отсутствия больных в палате необходимо осматривать их постели и прикроватные тумбочки.

Делириозный синдром (делирий). Патогенетически обоснованной терапией делирия вне зависимости от этиологии является дезинтоксикационная терапия. При наличии психомоторного возбуждения терапию начинают с его купирования, которое предусматривает: 1. Физическое удержание больного. 2. Лекарственную терапию. Физическое удержание осуществляют санитары: больного укладывают на спину, удерживая в таком состоянии. При использовании фиксирующих повязок необходимо контролировать, чтобы не были пережаты кровеносные сосуды. Медикаментозное лечение при психомоторном возбуждении включает назначение психотропных (нейролептических, транквилизирующих и ноотропных) препаратов в сочетании с дезинтоксикационной и симптоматической терапией. Для купирования психомоторного возбуждения вводится 2, 0-4, 0 0, 5% раствора седуксена. Если через 5-10 минут возбуждение не купируется, допускается повторная инъекция препарата в количестве 1, 0-2, 0. Возможно использование 0, 5-1, 0 0, 5% раствора галоперидола. Основная цель последующей терапии – предупредить возможное возбуждение и вызвать длительный (до 16-18 часов) сон. Одновременно с транквилизаторами или нейролептиками назначают ноотропы, нормализующие метаболические процессы в головном мозге. Ликвидация метаболических сдвигов и нарушений водно-электролитного баланса осуществляется по общепринятым правилам инфузионной терапии под контролем суточного диуреза. В качестве инфузионных средств используют растворы коллоидов, кристаллоидов, низкомолекулярных декстранов, поляризующую смесь, гидрокарбонат натрия. Показано обильное питье. Дезинтоксикация проводится с использованием реамберина и метода форсированного диуреза. Продолжительность инфузионной терапии при тяжелых делириях от 12 до 48-60 часов. Показанием к прекращению инфузионной терапии служит устранение признаков дегидратации, нормализация соматического состояния и сна.

Отказ от еды развивается при различных психопатологических синдромах: нервной анорексии (очень часто встречается у детей и подростков на фоне дисморфоманического синдрома), при кататоническом ступоре, тяжелых депрессиях, сочетающихся с бредом самообвинения, Котара, синдрома обонятельного или императивного галлюциноза, бредовых синдромах (бреде отравления). При отказе больного от еды, прежде всего, нужно попытаться уговорить его поесть, в случае неудачи – попытаться накормить его с ложки. Кроме того, кормление больного можно поручить родственникам или одному из медицинских работников, которым больной доверяет. При отказе от пищи больных с кататоническим ступором можно оставить пищу на прикроватной тумбочке, так как нередко, отказываясь от пищи днем, они съедают ее в вечернее или ночное время. В случае безрезультатности выше проведенных мер иногда эффективным оказывается подкожное введение 4-8 ЕД инсулина. Когда после введения инсулина не удается больного накормить или напоить сладким чаем, то ему следует ввести 20, 0 мл 40% раствора глюкозы. К числу медикаментозных средств, используемых для стимуляции аппетита, относится комбинированное применение кофеина и седуксена (кофеин-седуксеновое растормаживание): вводится 2, 0 мл 20% раствора кофеина подкожно и спустя 5 минут от 2, 0-4, 0 мл 0, 5% раствора седуксена. Растормаживающее и эйфоризирующее действие кофеина и седуксена продолжается 20-30 минут, нередко позволяет в этот промежуток времени накормить больного. Если все вышеуказанные меры не оказываются эффективными, то на 3-4-й день, а при появлении у больного запаха ацетона изо рта и раньше приступают к искусственному кормлению через зонд.

Эпилептический статус – серия повторяющихся эпилептических припадков, в промежутках между которыми сознание не восстанавливается. Опасность такого состояния заключается в развитии нарастающего отека мозга со смертельным исходом. При эпилептическом статусе следует выполнить следующие манипуляции (Сумин С.А., 2006): 1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, устранить прикус и возможное западение языка. 2. Для купирования судорожного синдрома оптимальным является внутривенное медленное введение 2, 0-4, 0 мл 0, 5% седуксена. Если в течение 5-10 минут первоначальная доза не купировала судорожный синдром, следует повторить введение данного препарата. При отсутствии эффекта средством выбора является фенобарбитал (внутривенно: взрослым по 90-120 мг, детям по 10 мг/кг). При неэффективности переходят на барбитураты ультракороткого действия: гексенал или тиопентал натрия. Их вводят внутривенно медленно в виде 1% раствора в дозе не более
300-400 мг. Необходимо помнить, что гексенал и тиопентал натрия оказывают сильное угнетающее воздействие на дыхательный центр, при их передозировке возможна остановка дыхания центрального генеза. При неэффективности медикаментозной терапии проводят ингляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом в соотношении 2: 1 с миорелаксацией, интубацией трахеи и переводом больного на ИВЛ. Для поддержания длительного наркоза применяют 20% раствор натрия оксибутирата, 1% раствор тиопентала-натрия или гексенала. 3. Купирование признаков ОССН на этапе скорой помощи осуществляется сердечными гликозидами и сосудоактивными средствами (метазон или норадреналин). 4. Для лечения отека головного мозга рекомендуется вводить осмодиуретики или салуретики по общепринятым методикам: лазикс – 1 мг/кг массы тела, мочевина –
1-1, 5 г/кг массы тела. 5. Для улучшения реологических свойств крови можно использовать низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин
400 мл в/в капельно) или гепарин 2500 ЕД подкожно или внутримышечно 2-4 раза в сутки. 6. Коррекция электролитных нарушений. Возможное развитие гипонатриемии и гипокальциемии купируется внутривенным медленным введением гипертонического раствора натрия хлорида и 10-20 мл 10% раствора глюконата кальция под контролем лабораторных показателей.

Фебрильная шизофрения является единственной формой шизофрении, которая может завершиться смертельным исходом вследствие отека и набухания мозга. Проявляется повышением температуры тела в период формирования кататонического возбуждения или ступора, ослаблением сердечной деятельности (падает артериальное давление, пульс слабеет и учащается), изменениями крови (лейкоцитоз, лимфопения, увеличение СОЭ). Фебрильная шизофрения протекает в виде приступов, которые обычно развиваются в молодом, юношеском возрасте, чаще у женщин. Повышение температуры тела фиксируется с самого начала приступа с последующим резким ее повышением в период формирования кататонического возбуждения или ступора. Температура тела может повышаться только на высоте приступа. Температурная кривая не характерна для какого-либо соматического или инфекционного заболевания; температура утром выше, чем вечером. Типичен внешний вид больных: лихорадочный блеск глаз, сухие запекшиеся губы, покрытые геморрагическими корками, сухой красный или обложенный язык, гиперемия кожных покровов, кровоподтеки на теле, буллезные высыпания. Отмечается ослабление сердечной деятельности: падает артериальное давление, пульс становится учащенным, слабым. В крови: лейкоцитоз, лимфопения. Увеличивается СОЭ. В моче обнаруживают белок, эритроциты, гиалиновые или зернистые цилиндры. Бактериологический посев крови дает отрицательный результат. Динамика психических нарушений, происходящих по мере нарастания общесоматических симптомов, характеризуется вначале острыми кататоно-онейроидными расстройствами, затем аментивноподобным и гиперкинетическим возбуждением. Последнее возникает не часто, свидетельствуя о тяжести состояния, и сопровождается гиперкинезами хореоподобного типа (некоординированные, беспорядочные) в проксимальных и дистальных отделах конечностей. Лечение больных фебрильной шизофренией определяется тяжестью соматического состояния. При явлениях резкого двигательного возбуждения, упорной бессоннице и нарастающем физическом истощении показано лечение аминазином (300-500 мг/сут. внутримышечно или внутривенно капельно). При отказе от пищи больным вводят питательные смеси. Если появляются признаки нарастающего отека мозга, назначают дегидратирующие средства (лазикс, мочевина и др.). Восстанавливается объем циркулирующей крови, корригируются дыхательные и метаболические нарушения, улучшаются реологические свойства крови, назначаются парентеральное питание, сердечные и антигистаминные препараты, гормоны, антибиотики. Используют нетрадиционные методы: экстракорпоральная гемосорбция, гипербарическая оксигенация, электросудорожная терапия.

Злокачественный нейролептический синдром возникает при применении различных нейролептиков и проявляется генерализованной мышечной ригидностью, нарушением сознания (онейроид, аменция, сопор, кома) и тяжелыми соматическими изменениями: обезвоживанием, центральной гипертермией. Клиника синдрома напоминает симптомы фебрильной шизофрении, поэтому возможны диагностические ошибки. Более высокий риск возникновения данного осложнения отмечается у лиц с органическим поражением ЦНС в анамнезе, дисфункцией диэнцефальных структур, склонностью к аллергическим реакциям. Обычно злокачественному нейролептическому синдрому предшествует длительный прием нейролептиков (несколько недель), который характеризуется плохой их переносимостью в виде экстрапирамидных расстройств, мышечной ригидности, гиперсаливации, себореи, сальности лица. Затем нарастает гипертермия с неправильным характером температурной кривой. Учащение пульса не соответствует степени повышения температуры тела. Наблюдается повышение артериального давления, но могут возникать коллаптоидные состояния. Обезвоживание организма проявляется заострением черт лица, сухостью слизистых, повышением показателя гематокрита. В крови фиксируется гипокальциемия, повышение СОЭ, увеличение нейтрофилов, рост содержания мочевины, креатинина, фибриногена, высокая активность трансаминаз. Лечение злокачественного нейролептического синдрома начинается с немедленной отмены нейролептиков. Назначают транквилизаторы (реланиум, феназепем) или оксибутират натрия, м-холинолитические средства (акинетон 5-10 мг в сутки парентерально; циклодол 6-12 мг в сутки внутрь), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин). Важное значение имеет коррекция гомеостаза с помощью внутривенных капельных инъекций 5-10% раствора глюкозы, физиологического раствора, хлосоля, дисоля, хлорида кальция, панангина, полиглюкина и др. При появлении симптомов отека мозга (головные боли, тошнота, рвота, миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, эпилептические припадки) назначают осмодиуретики (мочевина, манитол). При выраженной гипертермии используют анальгин, амидопирин, при падении артериального давления – мезатон, кортикостероиды.

Цель самоподготовки

В процессе подготовки к занятию студентам необходимо усвоить знание клинических проявлений (неотложных состояний в психиатрии и принципов оказания квалифицированной психиатрической помощи ургентным больным.

План изучения темы

1. Психомоторное возбуждение, тактика купирования.

2. Суицидальное поведение, психофармакологическая помощь, организация ухода.

3. Терапевтические мероприятия при делирии.

4. Отказ от еды у психически больных, тактика ведения.

5. Лечение эпилептического статуса.

6. Фебрильная шизофрения, особенности клиники.

7. Осложнения лекарственной терапии психических расстройств.

Вопросы для самоконтроля

1. Охарактеризуйте тактику врача и медицинского персонала при психомоторном возбуждении.

2. Какие меры удержания и транспортировки допустимы для возбужденного больного?

3. Расскажите о фармакологических методах купирования различных возбуждений при психических заболеваниях.

4. Определите тактику врача и медикаментозную коррекцию агрессивного поведения.

5. Как своевременно диагностировать суицидальные тенденции?

6. Перечислите факторы риска суицидального поведения.

7. Каковы принципы организации психологической поддержки, направления фармакологической помощи при наличии суицидальных тенденций?

8. Расскажите о тяжело протекающем делирии: гиперкинетическом, мусситирующем, профессиональном; основных методах его купирования, значении коррекции общих нарушений гомеостаза.

9. Какие возможны осложнения делириозного состояния?

10. Дайте определение эпилептическому статусу.

11. При каких заболеваниях возникает эпилептический статус?

12. Каковы степень опасности для жизни, тактика ведения, методы купирования эпилептического статуса?

13. Расскажите о причинах отказа от еды, тактике ведения таких больных, организации надзора и использовании фармакологических препаратов для лечения.

14. Что такое фебрильная шизофрения?

15. Каковы условия возникновения, ранние диагностические признаки, тактика ведения, прогноз фебрильной шизофрении?

16. Охарактеризуйте осложнения лекарственной терапии психических расстройств.

17. Какова тактика лечения осложнений лекарственной терапии психических расстройств?

18. Укажите причины суицидального поведения в детском и подростковом возрасте.

19. Назовите клиническую картину и особенности эпилептического статуса у детей и подростков.

20. Расскажите об эпилептиформных припадках у детей на фоне гипертермии.

21. Клиническая картина и неотложные мероприятия при фебрильных судорогах у детей?

Тестовые задания для самоконтроля

При ответе на следующее задание вместо пробелов необходимо
вписать недостающее слово или несколько слов

1. Разновидность шизофрении, при которой онейроидная кататония сопровождается выраженными соматическими нарушениями (повышением температуры, герпесом, кожными высыпаниями, лейкоцитозом), называется ____________.

При ответе на следующее задание из предложенных вариантов
ответа укажите один правильный

2. Больной находится в состоянии длительного возбуждения, приплясывает, скачет, принимает вычурные позы. Мимика дурашливая, с ужимками. Речь вычурная, непоследовательная, неадекватная ситуации. Назовите разновидность возбуждения:

1) бредовое;

2) кататоническое;

3) маниакальное;

4) депрессивное;

5) ажитированное.

3. Первый синтезированный нейролептический препарат, применяемый для купирования психомоторного возбуждения, называется:

1) лепонексом;

2) аминазином;

3) тизерцином;

4) амитриптилином;

5) реланиумом.

4. Универсальным средством купирования маниакального возбуждения являются:

1) соли лития;

2) ноотропил;

3) прозак;

4) сиднокарб;

5) финлепсин.

При ответе на следующее задание из предложенных вариантов
ответа укажите несколько правильных

5. Для купирования кататонического и гебефренического возбуждения используют:

1) паксил;

2) галоперидол;

3) трифтазин;

4) стимулотон;

5) коаксил.

6. К факторам высокого риска суицида относят:

1) возраст более 45 лет;

2) высокий уровень социальной адаптации;

3) гармоничный склад личности;

4) алкоголизм у родителей;

5) суицидальные попытки в прошлом.

7. Для купирования ажитированного возбуждения используют:

1) антидепрессанты с седативными эффектом;

2) психостимуляторы;

3) ноотропы;

4) антидепрессанты со сбалансированным эффектом;

5) антидепрессанты со стимулирующим эффектом.

8. Назовите основные признаки эпилептического статуса:

1) серия припадков, между которыми сознание восстанавливается только на короткое время;

2) серия припадков на фоне комы;

3) серия припадков, после которых наступает двигательное возбуждение;

4) серия припадков, протекающих на фоне сохраненного сознания;

5) серия больших судорожных припадков.

9. Для купирования психопатического возбуждения применяют:

1) хлорпротиксен;

2) галоперидол;

3) неулептил;

4) амитриптилин;

5) пирацетам.

10. Наиболее эффективными методами лечения фебрильной шизофрении являются:

1) психофармакотерапия аминазином;

2) атропинокоматозная терапия;

3) электросудорожная терапия;

4) инсулинокоматозная терапия;

5) лоботомия.

11. Выделяют следующие разновидности суицидального поведения:

1) демонстративно-шантажное;

2) истинное;

3) эпилептическое;

4) органическое;

5) невротическое.

12. Демонстративно-шантажное суицидальное поведение характерно для:

1) алкоголизма;

2) шизофрении;

3) истерической психопатии;

4) неврастении;

5) аффективного расстройства.

13. Истинное суицидальное поведение характерно для:

1) шизофрении;

2) алкоголизма;

3) маниакального эпизода;

4) депрессивного эпизода;

5) прогрессирующего паралича.

14. Отказ от еды при психических заболеваниях обусловливают:

1) депрессия;

2) любовный бред;

3) бред отравления;

4) бред инсценировки;

5) страх загрязнения (мизофобия).

15. Для купирования эпилептического статуса используют следующие препараты:

1) сонапакс;

2) седуксен;

3) тиопентал натрия;

4) азафен;

5) эглонил.

16. Мероприятия, проводимые больным депрессией с суицидальными тенденциями, включают:

1) психофармакотерапию;

2) соблюдение режима питания;

3) постоянное наблюдение за больным;

4) посещение больным визажиста;

5) предоставление лечебного отпуска.

При ответе на следующее задание необходимо вставить в скобки
номера нужных фраз в логической последовательности

17. Развитие приступа фебрильной шизофрении протекает в следующей последовательности:

1) острый чувственный бред;

2) острый фантастический бред;

3) онейроидно-кататоническое возбуждение;

4) аментивное возбуждение;

5) гиперкинетическое возбуждение.

1 ( ), 2 ( ), 3 ( ), 4 ( ), 5 ( ).

18. Последовательность действий медицинского персонала при отказе психически больного от еды:

1) седуксен-кофеиновое растормаживание;

2) зондовое кормление;

3) назначение гипогликемических доз инсулина;

4) прием пищи с рук родственников;

5) уговоры персонала.

1 ( ), 2 ( ), 3 ( ), 4 ( ), 5 ( ).

 

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

для самостоятельной работы

ВИДЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

I. Оформление истории болезни

II. Написание реферата

III. Подготовка сообщения по предлагаемой преподавателем теме

IV. Разработка  ситуационных  задач  по  результатам  микрокурации  и обследования больных на практических занятиях или самостоятельно

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться: