Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Рецензия на историю родов № 852/602



Рецензия на историю родов № 852/602

Ф.И.О.                          Усербаева Айымгуль Маратовна, 24.11.1991г.р

Место жительства      г.Астана, ул Абая 33/1, кв 13

Место прописки           г. Астана, ул Жиенкулова 13.

Место работы               Домохозяйка

Место наблюдения     ГКП на ПХВ «Городская поликлиника № 1 », уч 12

Дата родов                   29.01.2016г,   02: 10

На рецензию предоставлены следующие документы:

1. История родов № 852/602 (форма № 096/у)

2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)

Перед рецензентом стоят 2 вопроса:

-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.

-была ли предотвратима ли смерь новорожденного

Диагноз клинический: Самопроизвольные одноплодные преждевременные

роды 2 в сроке 29-30 недель в затылочном предлежании плода. Хронический

пиелонефрит, обострение. Умеренная анемия. Неимунная водянка плода.

МВПР. ВПР. ВПС. Дилятационная кардиомиопатия. Выраженная

кардиомегалия. Гидроперикардит. Признаки застойной сердечной

недостаточности у плода. ВПР ЖКТ. Портальная гипертензия. Асцит.

Диффузные изменения паренхимы печени. Маркеры ХА. Анасарка.

Плацентомегалия. Гиперэхогенный кишечник.

 

Диагноз заключительный: Самопроизвольные одноплодные

Преждевременныероды 2 в сроке 29-30 недель в затылочном предлежании

плода. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Умеренная анемия.

Асфиксия новорожденного тяжелой степени. Эпизиотомия.

Эпизиоррафия.Гемотрансфузия.

Осложнения после родов: Анемия тяжелой степени (Hb-63 г/л)

 

Патологоанатомический диагноз:

Комбинированное основное заболевание:

-Неиммунная водянка новорожденного

-Врожденный порок развития сосудов

Фоновые: Серозный париетальный, очаговый серозный базальный децидуит. Хронический плацентарная недостаточность. Плацентомегалия. Недоношенность.

Осложнения: Вторичная гипоплазия легких, распространенные ателектазы: кардиомагалия с дилатацией полости сердца. ДВС синдром. Глубокая поперечно ориентированная трещина передней поверхности шеи с захватом кожного покрова и подлежащих мягких тканей с кровотечением.

Причина смерти: сердечно-легочная недостаточность.

 

Гистологическое исследование плаценты № 14585-89: Серозный париетальный, очаговый серозный базальный децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма, тяжелой степени. Плацентомегалия. 11.02.16

На госпитальном этапе ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №5 »:

Встала на «Д» учет в 15 недель. (17.11.15 г)Беременность 19 недель. Дефицит веса.

Паритет родов:

1- 2015 – февраль 2015г срочные роды в сроке 39 недель, 3500.0, живой, б/о     

2-  2015 – данная

1. Прошла 2 б/х скрининга – низкий риск.

1 УЗИ – 15.10.15 – беременность 15 нед 1 день.

2 УЗИ – 18.11.15 – беременность 19 недель 5 дней. (вр. Мустафина С.М) – запись в обменной карте.

2 УЗИ – 24.11.15 – беременность 20 недель 4 дня. (вр. Бодыкова Г.Ж ПЦ№1)

Стоматолог 18.11.2015 -полость рта санирована

Терапевт от 23.11.15: Берем 19 недель. ЖДА легкой степени. Рек-но: гинотардиферон по 1 т 2р/д в течении месяца

Эндокринолог от 24.11.15: Берем 20 недель. Дефицит массы тела Рек-но: йодомарин 200 мг

Группа крови от 18.11.15г: В (3) –третья -Rh (+)- положительная

ОАК от -18.11.15г Нв-100г/л, эрит-3, 70*1012г/л, лейк-6, 6*109г/л, тромб-417*109 г/л, лимф -15, СОЭ-19.

ОАМ от 18.11.15 - норма

Мазок на степ чистоты от 18.11.15г: 2 степень

№10422 18.11.15г – бактериурия отриц.

25.11.15г: ТТГ – 4, 30., Т4 – 12, 50., сахар крови от 4, 10 ммоль/л

RW, ВИЧ, Гепатит от 19.11.16г: - отриц

Явки в ГП№5 – 17.11, 10.12.15г

1 явка- Берем 19 недель. Дефицит веса

2 явка- Берем 23 недель. Дефицит веса. ЖДА легкой степени.

Замечания по наблюдению в ГП№5:

1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15 недель 17.11.15г. Некорректно указан срок беременности при первой явке (в дневниковой записи от 17.11.15г указан срок 19 недель.)

2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.

3. Не выставлен диагноз «Хронический пиелонефрит» в сроке 19 недель и 23 недели.

4. Данный диагноз не выставляется даже после осмотра терапевта в 19 нед и 25 нед, который данную патологию выставляет и выносит в диагнозе. Учитывая хронический пиелонефрит, не проведено бак посева мочи,  УЗИ почек, не осмотрена урологом.

5. Не указан ИГИ меньше года, предыдущая беременность была 10.02.15г

6. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИМТ)

7. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.

8. Нет ОАМ к каждому приему врача

9. За период наблюдения беременной взят мазок на степень чистоты – с заключением – 2 степень, при этом нет данных всех параметров данного анализа.

10. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.

11. Нет в дневниковой записи от 10.12.15г данных характеристик аускультации сердцебиения плода, измерений ОЖ, ВДМ.

12. На 2-ом скрининговом УЗИ – 24.11.15 – беременность 20 недель 4 дня. (вр. Бодыкова Г.Ж ПЦ№1). Нет данных за ВПР.

13. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.

15.12.15г перевелась из ГП№5 в ГП№1 С диагнозом: Беременность 22-23 нед. (выбыла по месту жительства)

Терапевт от 06.01.16г: ЖДА легкой степени. Назначено: диета богатая железом, Са, Р, рыба.

27.01.16г Выписка из приемного отделения ПЦ№3: Беременность 28 недель 6 дней. Острый аппендицит? Хронический пиелонефрит, обострение? Умеренная анемия. Перенаправлена в ЦДБ в х/о

27.01.16г Хирург: Данных за острую хирургическую патологию нет.

2 явки в ГП№1 – 15.12, 08.01.16г

1 явка - Берем 22-23 недель.

2 явка - Берем 26 недель. Дефицит веса. Хронический пиелонефрит, ремиссия.

ОперацияЭпизиоррафия

Обезболивание: спрей лидокаин 10%

Показания: эпизиотомная рана

Ход операции: В асептических условиях под обезболиванием произведено восстановление вульварногокольцаотдельными узловыми кетгутовыми швами. На кожу промежности наложены лавсановые швы №5. Обработано перекисью водорода 3%. Общая кровопотеря 300, 0 мл.

В послеродовом периоде: учитывая (гемоглобин 63 г/л) решено провести гемотрансфузию 2 дозы – 1 доза В (3) третья, резус положительная №123071510724505 срок годности 19.02.16г340 мл+2 доза В (3) третья, резус положительная №123071510724521 срок годности 19.02.16г270 мл=610 мл. Проводилась антианемическая, антибактериальная терапия.

Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями.

Замечания по ведению беременной в условиях стационара:

При поступлении указан «Гестационный пиелонефрит, обострение, (у

беременной хронический пиелонефрит), так же при консультировании

беременной терапевтом выставлен диагноз: Гестационный пиелонефрит,

обострение. Умеренная ЖДА.

Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов: Связанных с компьютерной болезнь не верно указана дата перевода из отделения ОПБ в РО 29.01.16г 21: 00, (верная дата 28.01.16г)

В истории написано - произошли срочные роды, в данном случае преждевременные.

Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет

Выводы

Отвечая на вопрос была ли предотвратима смерть плода. В рецензируемом случае - смерть плода была не предотвратима, учитывая МВПР.

Рекомендации:

Обследование на ИППП вместе с супругом.

Консультация генетика

Соблюдать правила и последовательность медицинской документации

Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков

Литературный обзор

Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.

Определение

Врожденные пороки развития именуются также врожденными пороками, врожденными нарушениями или врожденными деформациями. Врожденные пороки развития можно определить как структурные или функциональные отклонения от нормы (например, метаболические расстройства), которые проявляются в период внутриутробного развития и могут быть выявлены до рождения, во время рождения или на более поздних этапах жизни.

Причины и факторы риска

Примерно 50% всех пороков развития нельзя связать с какой-либо конкретной причиной, однако некоторые причины или факторы риска известны.

Генетические факторы

Кровосмешение (кровное родство) повышает распространенность редких генетических врожденных пороков и почти удваивает риск неонатальной и детской смертности, умственной отсталости и тяжелых врожденных пороков у детей, рожденных парами, являющимися двоюродными родственниками. У некоторых этнических групп, например у евреев-ашкенази и у финнов, наблюдается сравнительно высокая распространенность редких генетических мутаций, приводящих к повышенному риску пороков развития.

Инфекции

Присутствие у матерей таких инфекций, как сифилис или корь, является распространенной причиной врожденных пороков в странах с низким и средним уровнем дохода.

Питание матери

Дефицит йода, солей фолиевой кислоты, ожирение или такие состояния, как сахарный диабет, связаны с некоторыми пороками развития. Например, дефицит фолиевой кислоты повышает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки. Кроме того, повышенное потребление витамина А может повлиять на нормальное развитие эмбриона или плода.

Экологические факторы

Воздействие на материнский организм некоторых пестицидов и других химических веществ, а также некоторых лекарственных средств, алкоголя, табака, психоактивных веществ или радиоактивного излучения во время беременности может повышать риск развития у плода или новорожденного ребенка врожденных пороков. Работа или проживание вблизи или непосредственно в месте расположения мусорных свалок, металлургических предприятий или шахт также может быть фактором риска, особенно при воздействии на организм матери других экологических факторов риска или при недостаточности питания.

Профилактика

Профилактические медико-санитарные меры, принимаемые в период подготовки к беременности и в период зачатия, а также дородовое медицинское обслуживание снижают частоту появления некоторых врожденных пороков развития. Первичная профилактика пороков развития включает следующие меры:

· Улучшение питания женщин на протяжении репродуктивного периода посредством обеспечения надлежащего потребления витаминов и минералов, в особенности фолиевой кислоты, в результате ежедневного перорального приема пищевых добавок или обогащения основных продуктов питания, таких как пшеничная или кукурузная мука.

· Наблюдение за тем, чтобы беременная женщина не употребляла или употребляла в ограниченном количестве вредные для здоровья продукты, в особенности, алкоголь.

· Предупреждение диабета в период подготовки к беременности и во время беременности при помощи консультирования, борьбы с излишним весом, правильного питания и, в необходимых случаях, введения инсулина.

· Предупреждение во время беременности воздействия содержащихся в окружающей среде опасных веществ (например, тяжелых металлов, пестицидов, некоторых лекарственных препаратов).

· Контроль за тем, чтобы любое воздействие на организм беременной женщины лекарственных средств или облучения в медицинских целях (например, рентгеновскими лучами) было оправданным и было основано на тщательном анализе рисков и пользы для здоровья.

· Расширение охвата вакцинацией женщин и детей, особенно против вируса краснухи. Эту болезнь можно предотвратить путем вакцинации детей. Вакцина против краснухи может также вводиться по меньшей мере за один месяц до наступления беременности женщинам, не получившим вакцины или не переболевшим краснухой в детстве.

· Расширение охвата вакцинацией женщин и детей, особенно против вируса краснухи. Эту болезнь можно предотвратить путем вакцинации детей. Вакцина против краснухи может также вводиться женщинам, не имеющим иммунитета против этой болезни, по меньшей мере, за один месяц до наступления беременности.

· Расширение масштабов и усиление учебной работы с медработниками и другими сотрудниками, причастными к укреплению профилактики пороков развития.

Водянка плода — это состояние плода, характеризующееся отеками всего его тела, скоплением жидкости во всех полостях организма. Диагностируется с помощью УЗИ до рождения ребенка.
Чаще развивается из-за гемолитической болезни новорожденных.

Неиммунная водянка: считается исходом некоторых тяжелых внутриутробных заболеваний (пороки сердца, наследственные и хромосомные заболевания, врожденные инфекции). Причину сложно установить, прогноз неблагоприятный: в большинстве случаев заканчивается летально (смертельно).

Так как причину очень редко удается установить, специфической профилактики нет.

 Литература:

1. Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК по акушерству и неонатологии. Приказ МЗ РК №239 от 07.04.2010г

2. Пороки развития Информационный бюллетень № 370Апрель 2015 г.

3. Доклад ВОЗ " Рожденные слишком рано", 2012 г.

4. Акушерство курс лекций: Учебное пособие под руководством А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, 2009г стр 456

5. Пороки развития: Джесси Рассел — Москва, Книга по Требованию, 2012 г.- 108 с.

 


Рецензия на историю родов № 852/602

Ф.И.О.                          Усербаева Айымгуль Маратовна, 24.11.1991г.р

Место жительства      г.Астана, ул Абая 33/1, кв 13

Место прописки           г. Астана, ул Жиенкулова 13.

Место работы               Домохозяйка

Место наблюдения     ГКП на ПХВ «Городская поликлиника № 1 », уч 12

Дата родов                   29.01.2016г,   02: 10

На рецензию предоставлены следующие документы:

1. История родов № 852/602 (форма № 096/у)

2. Обменная карта беременной и родильницы (форма № 113/у)

Перед рецензентом стоят 2 вопроса:

-качество оказания медицинской помощи на всех этапах наблюдения и ведения беременности.

-была ли предотвратима ли смерь новорожденного

Диагноз клинический: Самопроизвольные одноплодные преждевременные

роды 2 в сроке 29-30 недель в затылочном предлежании плода. Хронический

пиелонефрит, обострение. Умеренная анемия. Неимунная водянка плода.

МВПР. ВПР. ВПС. Дилятационная кардиомиопатия. Выраженная

кардиомегалия. Гидроперикардит. Признаки застойной сердечной

недостаточности у плода. ВПР ЖКТ. Портальная гипертензия. Асцит.

Диффузные изменения паренхимы печени. Маркеры ХА. Анасарка.

Плацентомегалия. Гиперэхогенный кишечник.

 

Диагноз заключительный: Самопроизвольные одноплодные

Преждевременныероды 2 в сроке 29-30 недель в затылочном предлежании

плода. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Умеренная анемия.

Асфиксия новорожденного тяжелой степени. Эпизиотомия.

Эпизиоррафия.Гемотрансфузия.

Осложнения после родов: Анемия тяжелой степени (Hb-63 г/л)

 

Патологоанатомический диагноз:

Комбинированное основное заболевание:

-Неиммунная водянка новорожденного

-Врожденный порок развития сосудов

Фоновые: Серозный париетальный, очаговый серозный базальный децидуит. Хронический плацентарная недостаточность. Плацентомегалия. Недоношенность.

Осложнения: Вторичная гипоплазия легких, распространенные ателектазы: кардиомагалия с дилатацией полости сердца. ДВС синдром. Глубокая поперечно ориентированная трещина передней поверхности шеи с захватом кожного покрова и подлежащих мягких тканей с кровотечением.

Причина смерти: сердечно-легочная недостаточность.

 

Гистологическое исследование плаценты № 14585-89: Серозный париетальный, очаговый серозный базальный децидуит. Хроническая плацентарная недостаточность, субкомпенсированная форма, тяжелой степени. Плацентомегалия. 11.02.16

На госпитальном этапе ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №5 »:

Встала на «Д» учет в 15 недель. (17.11.15 г)Беременность 19 недель. Дефицит веса.

Паритет родов:

1- 2015 – февраль 2015г срочные роды в сроке 39 недель, 3500.0, живой, б/о     

2-  2015 – данная

1. Прошла 2 б/х скрининга – низкий риск.

1 УЗИ – 15.10.15 – беременность 15 нед 1 день.

2 УЗИ – 18.11.15 – беременность 19 недель 5 дней. (вр. Мустафина С.М) – запись в обменной карте.

2 УЗИ – 24.11.15 – беременность 20 недель 4 дня. (вр. Бодыкова Г.Ж ПЦ№1)

Стоматолог 18.11.2015 -полость рта санирована

Терапевт от 23.11.15: Берем 19 недель. ЖДА легкой степени. Рек-но: гинотардиферон по 1 т 2р/д в течении месяца

Эндокринолог от 24.11.15: Берем 20 недель. Дефицит массы тела Рек-но: йодомарин 200 мг

Группа крови от 18.11.15г: В (3) –третья -Rh (+)- положительная

ОАК от -18.11.15г Нв-100г/л, эрит-3, 70*1012г/л, лейк-6, 6*109г/л, тромб-417*109 г/л, лимф -15, СОЭ-19.

ОАМ от 18.11.15 - норма

Мазок на степ чистоты от 18.11.15г: 2 степень

№10422 18.11.15г – бактериурия отриц.

25.11.15г: ТТГ – 4, 30., Т4 – 12, 50., сахар крови от 4, 10 ммоль/л

RW, ВИЧ, Гепатит от 19.11.16г: - отриц

Явки в ГП№5 – 17.11, 10.12.15г

1 явка- Берем 19 недель. Дефицит веса

2 явка- Берем 23 недель. Дефицит веса. ЖДА легкой степени.

Замечания по наблюдению в ГП№5:

1. Поздняя явка на Д учет по беременности 15 недель 17.11.15г. Некорректно указан срок беременности при первой явке (в дневниковой записи от 17.11.15г указан срок 19 недель.)

2. Не указана причина поздней явки на «Д» учет.

3. Не выставлен диагноз «Хронический пиелонефрит» в сроке 19 недель и 23 недели.

4. Данный диагноз не выставляется даже после осмотра терапевта в 19 нед и 25 нед, который данную патологию выставляет и выносит в диагнозе. Учитывая хронический пиелонефрит, не проведено бак посева мочи,  УЗИ почек, не осмотрена урологом.

5. Не указан ИГИ меньше года, предыдущая беременность была 10.02.15г

6. Обращает внимание качество оформления медицинской документации (все графы не заполнены – ИМТ)

7. Гравидограмма не ведется. Согласно протокола МЗ РК № 239 от 07.04.10г гравидограмма должна вестись с 20 нед беременности.

8. Нет ОАМ к каждому приему врача

9. За период наблюдения беременной взят мазок на степень чистоты – с заключением – 2 степень, при этом нет данных всех параметров данного анализа.

10. Не был назначен бак посев из «С» канала на ИППП, ИФА на TORCH– инфекции, ПЦР на ИППП.

11. Нет в дневниковой записи от 10.12.15г данных характеристик аускультации сердцебиения плода, измерений ОЖ, ВДМ.

12. На 2-ом скрининговом УЗИ – 24.11.15 – беременность 20 недель 4 дня. (вр. Бодыкова Г.Ж ПЦ№1). Нет данных за ВПР.

13. Таким образом при антенатальном уходе отсутствует динамическое наблюдение за внутриутробным состоянием плода.

15.12.15г перевелась из ГП№5 в ГП№1 С диагнозом: Беременность 22-23 нед. (выбыла по месту жительства)

Терапевт от 06.01.16г: ЖДА легкой степени. Назначено: диета богатая железом, Са, Р, рыба.

27.01.16г Выписка из приемного отделения ПЦ№3: Беременность 28 недель 6 дней. Острый аппендицит? Хронический пиелонефрит, обострение? Умеренная анемия. Перенаправлена в ЦДБ в х/о

27.01.16г Хирург: Данных за острую хирургическую патологию нет.

2 явки в ГП№1 – 15.12, 08.01.16г

1 явка - Берем 22-23 недель.

2 явка - Берем 26 недель. Дефицит веса. Хронический пиелонефрит, ремиссия.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-09; Просмотров: 1156; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.07 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь