Анализ качества ведения в стационаре

Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность 2, Роды 21

1.февраль 2015г - Беременность –срочные роды, 3500, 0гр, б/о

2 2015 г - Беременность - данная

Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 18 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Туберкулез, Гепатиты А, В, С, венерические заболевания отрицала. Операция, травм, гемотрансфузий не было. Аллергоанамнез не отягощен. С 2009г на Д учете – хронический пиелонефрит.

Рост-155см, вес-54, 6 кг. ИМТ –кг /м2

Усербаева А.М поступила в ГКП на ПХВ «Перинатальный центр №3»

28.01.2016г в 05: 12 с жалобами на тянуще боли внизу живота, на ноющие

боли в правой поясничный области, с иррадиацией  по ходу мочеточника,

частое мочеиспусканиетемпература тела до 37, 3 С, днем 27.01.2016г

Диагноз при поступлении: Беременность 29 недель. Ложные схватки.

Гестационный пиелонефрит, обострение. Умеренная анемия.

 

Составлен план ведения:

Полное клинико-лабораторное обследование ( ОАК, ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко, бак посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам, УЗИ почек)

Мониторинг состояние беременной ( АД, пульс, Т тела) и плода

Консультация терапевта, уролога

Антибактериальная, спазмолитическая терапия

Составлен план ведения родов:

При развитии регулярной родовой деятельности, роды вести консервативно - выжидательно, по партограме с клинической оценкой таза с венозным доступом.

-В родах строго следить за состоянием роженицы: АД, Пульс, Т тела и плода: ЧСС, КТГ

Третий период родов вести активно, с информированного согласия.

Вопрос об оперативном родоразрешении может встать при дистресс плода, ПОНРП, аномалиях родовой деятельности, некорригируемых консервативно.

Обследована:

Группа крови от 29.01.16г: В (3) –третья -Rh (+)- положительная № 1102

ОАК от -28.01.16г (00: 40): Нв-83/л, эрит-3, 33*10¹²г/л, лейк-6, 8*10⁹г/л, тромб-285*10⁹ г/л, гемотокрит-0, 238 - ОПБ

ОАК от -29.01.16г (00: 45): Нв-63/л, эрит-2, 58*10¹²г/л, лейк-8, 9*10⁹г/л, тромб-178*10⁹ г/л, гемотокрит-0, 187 -ГИН

ОАК от -30.01.16г (00: 15): Нв-99/л, эрит-3, 94*10¹²г/л, лейк-7, 2*10⁹г/л, тромб-254*10⁹ г/л, гемотокрит-0, 291 -ГИН

ОАМ от 28.01.16г ( 08: 46): уд.вес-1020, белок-отр, эпит14-15, лей 9-10, эрит – 1-2

ОАМ от 01.02.16г ( 15: 23): уд.вес-1010, белок-отр, эпит3-4, лей 1-2, эрит – б/к, бил 3+

Анализ мочи по Нечипоренко от 28.01.16г: лейк -600, 0

Бак посев мочи от 30.01.16г: Роста микрофлоры нет. (ОПБ)

Биохимический анализ крови от 29.01.16г: АСТ 24, 3, АЛТ – 12, 6; общий билирубин – 9, 6, билирубин прямой – 2, 4, об.белок-63, 3 креатинин-68, 0; мочевина – 4, 6, щелочная фосфатаза – 148, 0, общая амилаза – 108, 0 гр

Коагулограмма от 29.01.16г: МНО-1, 02, ПВ-14, 4, АЧТВ-28, 5, Фибриноген-3, 49

Анализ крови на гепатит от 29.01.16г: Hbs антиген – отриц, Anti ВГС – отриц.

         Ф-графия от 29.01.16: № 604. Закл-е: Без патологии.

УЗИ почек от 28.01.16г: Пиелоэктопия обеих почек. Конкременты в левой почке. МКБ. Вр. Алимбекова А.И

УЗИ почек от 01.02.16г: Послеродовый период. Признаки хронического пиелонефрита. Вр. Сулейменова Ж.А.

УЗИ плода от 28.01.16г: Беременность 30 недель. Подкожный отек плода. Асцит. Гидроторакс. Отек плаценты. ПВП – 1795 гр, Вр. Алимбекова А.И, Базилова З.Р.

УЗИ плодаот28.01.16г: Сб +Беременность 32 недели 1 день. Неимунная водянка плода. МВПР. ВПР.ВПС. Дилятационнаякардиомиопатия. Выраженная кардиомегалия. Гидроперикард. Признаки застойной сердечной недостаточности у плода. ВПР ЖКТ. Портальная гипертензия. Асцит. Диффузные изменения паренхимы печени. Маркеры ХА. Анасарка. Плацентомегалия. Гиперэхогенный кишечник. 

ПВП – 2515гр, размеры плода соответствуют 32 н 1 д, по весу – 34 н 4 д

По менст – 29 нед 6 дней. - Вр. Белогривцева Е.В

УЗИ матки от 30.01.16г: Послеродовый перио. М-ЭХО 6 мм. Вр. Алимбекова А.И

Доплерометрия от 28.01.16г: Беременность 30 недель. Нарушение МПК 1А степени.

Нулевой диастолический кровоток в артерии пуповины.Вр. Барелова З.Г

Консультация терапевта от 28.01.16г: Гестационный пиелонефрит, обострение. Умеренная ЖДА.

Консультация терапевта от 29.01.16г: Послеродовый период. Хронический пиелонефрит. Тяжелая ЖДА (63 г/л)

Консультация кардиохирурга Туребекова М.А от 28.01.16г – Рек-во: органических поражений сердца нет. Явных ВПС нет. Донашивание беременности. ЭхоКГ ребенку после родов. Лечение основной патологии.

Пренатальный консилиум (ВКК №48) ОТ 28.01.16Г. В составе руководителя внутреннего аудита Кожахметовой Ш.Б, руководителя неонатальной службы Оранской Т.Н, зав ОПД Белогривцевой Е.В, зав МГК Мусабаевой З.С Рекомендации: наблюдение участкового акушер-гинеколога

Пролонгирование беременности, учитывая что выявленные изменения на УЗИ у плода, являются следствием внутриутробного инфицирования.

- родоразрешение по месту жительства

-осмотр новорожденного кардиохирургом. ЭхоКГ ребенку после рождение.

-осмотр новорожденного генетиком по показаниям

-Учитывая срок беременности, наличие МВПР у плода сроки и методы родоразрешения согласно акушерской ситуации. Тактика согласована с и.о директора Гергерт В.И

КТГ от 28.01.16 (07: 19) -7- 8 баллов.

КТГ от 28.01.16 (20: 16) -7- 8 баллов

КТГ от 28.01.16 (20: 36) – признаки нарушения в/у состояния плода

КТГ от 28.01.16 (22: 37) – признаки нарушения в/у состояния плода

КТГ от 28.01.16 (23: 14) – признаки нарушения в/у состояния плода

КТГ от 29.01.16 (01: 18) – признаки нарушения в/у состояния плода

 

Находилась в отделении ОПБ с диагнозом: Беременность 28 недель. Ложные схватки. Хронический пиелонефрит, обострение. Анемия тяжелой степени. Подкожный отек плода. Асцит. Гидроторакс. Отек плаценты. Многоводие. ВПР плода?

28.01.16г12: 30 Совместный осмотр с зам. Гл. врача по ЛПР Дюсембвевой А.Ж., и/о зав ОПБ Серикбаевой Г.С. Рекомендовано: Для исключения ВПР плода и дифференциального диагноза направлена на консультацию генетика, неонатального хирурга. Провести УЗИ экспертного класса.

29.01.16г 21: 00 Переведена из ОПБ в родильное отделение. Учитывая рекомендации ВКК МГК ПЦ№1 родоразрешение на уровне Перинатального центра №3. О пациентке доложено ургентному врачу неонатологу- реаниматологу Лукмановой н., зам. Гл. врача по ЛПР Дюсембвевой А.Ж., главному врачу Хамидуллиной З.Г, тактика согласована.

Регулярная родовая деятельность с 20: 00 28.01.16г

29.01.16 02: 00 учитывая преждевременные роды, согласно клинического протокола показана эпизиотомия. 

29.01.16 02: 10 Произошлисрочные родыживым недоношенным плодом мужского пола с массивными разлитыми отеками по всему телу- анасарка., с признаками недоношенности: обильная смазка, мягкие кости черепа, широкие роднички и швы, высокое расположение пупочного кольца, короткие ногтевые пластинки, без видимых пороков развития. Ребенок передан неонатологу., осмотрен по шкале Апгар на 1 минуте -1 балл, 5 минуте- 1 балл. Вес – 2575 гр, рост – 40 см, ОГ – 32см, ОГ – 31 см.

29.01.16 02: 15 Активно выделился послед со всеми дольками и оболочками 25х30х0, 6 см, вес последа= 1460, 0 гр, длина пуповины- 60 см. – дольки гипертрофированны, отечны.

При осмотре родовых путей: имеется эпизиотомная рана.

ОперацияЭпизиоррафия

Обезболивание: спрей лидокаин 10%

Показания: эпизиотомная рана

Ход операции: В асептических условиях под обезболиванием произведено восстановление вульварногокольцаотдельными узловыми кетгутовыми швами. На кожу промежности наложены лавсановые швы №5. Обработано перекисью водорода 3%. Общая кровопотеря 300, 0 мл.

В послеродовом периоде: учитывая (гемоглобин 63 г/л) решено провести гемотрансфузию 2 дозы – 1 доза В (3) третья, резус положительная №123071510724505 срок годности 19.02.16г340 мл+2 доза В (3) третья, резус положительная №123071510724521 срок годности 19.02.16г270 мл=610 мл. Проводилась антианемическая, антибактериальная терапия.

Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном состоянии домой с рекомендациями.

Замечания по ведению беременной в условиях стационара:

При поступлении указан «Гестационный пиелонефрит, обострение, (у

беременной хронический пиелонефрит), так же при консультировании

беременной терапевтом выставлен диагноз: Гестационный пиелонефрит,

обострение. Умеренная ЖДА.

Замечания в заполнений документации не влияющие на исход и течении родов: Связанных с компьютерной болезнь не верно указана дата перевода из отделения ОПБ в РО 29.01.16г 21: 00, (верная дата 28.01.16г)

В истории написано - произошли срочные роды, в данном случае преждевременные.

Замечаний по ведению родильницы в послеродовом периоде нет

Выводы

Отвечая на вопрос была ли предотвратима смерть плода. В рецензируемом случае - смерть плода была не предотвратима, учитывая МВПР.

Рекомендации:

Обследование на ИППП вместе с супругом.

Консультация генетика

Соблюдать правила и последовательность медицинской документации

Улучшение санитарно-просветительской работы на базе ПМСП и ЖК в плане: влияния ИППП на течение беременности, родов и послеродового периода, влияние на плод и перинатальные исходы: доведения до понимания женщин значимости тревожных признаков

Литературный обзор

Пороки развития и преждевременные роды — важнейшие причины смертности в детском возрасте, хронических заболеваний и инвалидности во многих странах.

⇐ Предыдущая123Следующая ⇒

Поделиться: