Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Образцы заполнения медицинских карт.Стр 1 из 7Следующая ⇒
Образцы заполнения медицинских карт. (Пациент считается первичным если он приходит на прием в текущем году в первый раз. При каждом первичном приеме пациент заполняет информированное согласие, согласие на обработку персональных данных и карту здоровья. При изменении паспортных данных, регистрации и полиса необходимы ксерокопии соответствующих документов! При лечении у пациента нескольких зубов в один день –расписать карту и стат.талон на несколько посещений.) Объективное обследование при первичном приеме . Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, Наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Красная кайма губ розового цвета, умеренно увлажнена ,наличие /отсутствие патологических элементов, трещин, заед в углах рта. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полном объеме/ограничено мм Движения плавные /со ступенькой, симметричные/несимметричные, без крепитаций и других патологических шумов/наличие пощелкивания в суставах. Пальпация ВНЧС болезненна/безболезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Прикус физиологический/патологический. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие отсутствие видимых патологических изменений. Глубина преддверия полости рта мм. Уздечки верхней и нижней губы прикрепляются к верхней/ средней/ нижней части альвеолярного отростка/альвеолярной части. Протоки околоушной слюнной железы открываются на уровне вторых моляров верхней челюсти, при массировании которых выделяется капля прозрачного секрета. На слизистой оболочке щек присутствуют/ отсутствуют отпечатки по линии смыкания зубов. Небо куполообразной /готической/ плоской формы, зев чистый. Миндалины увеличены/ не увеличены, язык средних размеров. Уздечка языка ограничивает/ не ограничивает движение в полном объеме. Отпечатки на боковой поверхности присутствуют/отсутствуют. СОПР языка бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений.
Кариес дентина (К02.1) Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями. Жалобы: на кратковременную боль при температурных и химических раздражителях/ неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба . Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений. На поверхности зуба кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином/остатками пломбы. Зондирование болезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. Сравнительная перкуссия безболезненна. ЭОД= мкА., ИРОПЗ= , ГИ= . Диагноз: кариес дентина зуба ( класс по Блэку) К02.1 Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме) Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: Кариес цемента (К02.2) Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями. Жалобы: на кратковременную боль при температурных и химических раздражителях/ неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба . Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. На поверхности в пришеечной части зуба кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином/остатками пломбы. Зондирование болезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. ЭОД= мкА., ИРОПЗ= , ГИ= . Диагноз: кариес цемента зуба ( класс по Блэку) К02.2 Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме) Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: Другой кариес зубов (К02.8) Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями. Жалобы: неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба . Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента). Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. На поверхности зуба кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином, остатками пломбы. Зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса . Зондирование безболезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. На радиограмме № от корневые каналы запломбированы плотно, равномерно, до физиологической верхушки ЭОД= мкА., ИРОПЗ= , ГИ= . Диагноз: (другой кариес зубов) зуба ( класс по Блэку)К02.8 Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме) Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: Кариес эмали (К02.0) Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями. Жалобы: на наличие белых и матовых пятен на зубах, эстетический дискомфорт . Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений. На поверхности зуба меловидные/пигментированные пятна без четких границ, поверхность пятна гладкая/шероховатая, без нарушения эмалево-дентинного соединения. Холодовая проба безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. Сравнительная перкуссия безболезненна. При витальном окрашивании 2% водным раствором метиленового синего пятно окрашивается в синий цвет. Интенсивность окраски: баллов по 10 бальной шкале. ЭОД= мкА., ИРОПЗ= , ГИ= . Диагноз: (кариес эмали) зуба ( класс по Блэку)К02.0 Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , сошлифовывание твердых тканей зуба/ фиссуротомия , антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны, аппликация реминерализующим раствором Белагель , запечатывание твердых тканей зуба __ герметиком Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме) Рекомендовано: Профилактический осмотр и проведение гигиенических мероприятий через 3 месяца. Врач: Жалоб не предъявляет Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие отсутствие видимых патологических изменений. На зубах определяется мягкий зубной налет. На зубах определяется наддесневой /поддесневой зубной камень . Межзубные сосочки ,маргинальная десна: бледно-розовая,влажная блестящая/ гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Подвижность зубов отсутствует. На имеющихся пломбах зубов не нарушено/нарушено краевое прилегание. ГИ= При постановке диагноза осмотр с консультативной целью в карту необходимо вклеить вкладыш гигиениста.(см.Приложение 1)
Посещение Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями. Жалобы: на боль в зубе от химических, механических, температурных раздражителей, проходящая сразу после прекращения воздействия/ частичное выпадение пломбы/ наличие полости в зубе. Ночные боли отрицает. Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания. зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина на поверхности зуба , выполненная размягченным дентином. Класс по Блэку Коронка зуба в цвете не изменена. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия зуба безболезненная. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. Реакция на холод быстропроходящая ,после устранения раздражителя. Диагноз: Начальный пульпит (гиперемия пульпы) зуба ( класс по Блэку)К04.00 Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны. Лечебная подкладка ______________________________ . Наложение временной пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме) Рекомендовано воздержаться от пищи в течение 2 часов. Повторная явка_________________________________ Врач: 2посещение .Жалоб нет, продолжение лечения. Объективно: временная пломба в зубе ___сохранилась .Перкуссия зуба___безболезненна. Слизистая оболочка в области___ зуба бледно-розовая. Диагноз: Начальный пульпит (гиперемия пульпы) зуба ( класс по Блэку)К04.00 Лечение :удалена временная пломба ___зуб, антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка. Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: __________________________________________ Посещение Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/ в связи с появившейся полостью в зубе /продолжительными болезненными ощущениями. Жалобы: на приступообразную боль различной длительности, боль от температурных, механических раздражителей в ________зубе, частичное выпадение пломбы. Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания. зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Ночные боли+/- Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. На _____________поверхности ___ зуба глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, выполненная пищевыми остатками и размягченным дентином. Класс по Блэку __. Полость зуба вскрыта/не вскрыта. Зондирование дна кариозной полости резко болезненное в одной точке, пульпа кровоточит/не кровоточит. ЭОД _____ d ____ мкА; ___ d _____мкА. ИРОПЗ ___. ГИ ___. Коронка зуба в цвете не изменена. Перкуссия зуба безболезненная/болезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. Реакция на холод резко болезненная, задерживающаяся после прекращения действия раздражителя. На радиограмме №__от____ Изменений в периапикальных тканях нет. Диагноз: Острый пульпит _____________зуба (К04.01) ( класс по Блэку) Хронический пульпит ____________ зуба (К04.03) (___класс по Блэку) Лечение: Профессиональная чистка зубов _____________ Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% и инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol. Articaini 1:200000 ____ ml проведено снятие пломбы/препарирование кариозной полости ______зуба ,раскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам, пульпотомия, экстирпация корневой пульпы из _____ канала(ов),инструментальная обработка _____________________________________ _ корневых каналов, ирригация ____________, пломбирование __каналов пастой__________________ _________Временная пломба_____ .На радиограмме №__от____ корневые каналы запломбированы плотно ,до физиологических верхушек. Рекомендовано :воздержаться от пищи в течение 2 часов. Повторная явка_________________________________ Врач:
2 посещение. Жалобы: боли в __ зубе отсутствуют. Явка по назначению. Продолжение лечения. Объективно: ___зуб временная пломба сохранена, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области ___зуба бледно-розовая. Диагноз: Острый пульпит _____________зуба ( класс по Блэку)К04.1 Хронический пульпит ____________ зуба (___класс по Блэку)К04.3 Лечение: под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% и инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol. Articaini 1:200000 ____ ml проведено снятие временной пломбы, изолирующая подкладка СИЦ. Пломба Призма. Шлифовка,полировка. Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: __________________________________________ Посещение. Жалобы: боли в __ зубе отсутствуют. Явка по назначению. Продолжение лечения. Объективно: ___зуб временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области ___зуба бледно-розовая. Диагноз: Хронический апикальный периодонтит ___ зуба (К04.5) ( класс по Блэку) Периапикальный абсцесс со свищем ___ зуба (К04.6) ( класс по Блэку) Периапикальный абсцесс без свища ___ зуба (К04.7) ( класс по Блэку) Лечение: снятие временной пломбы, изолирующая подкладка СИЦ. Пломба Призма. Шлифовка, полировка. Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка Врач: __________________________________________ Посещение Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с болезненными ощущениями Жалобы: кровоточивость десен и дискомфорт при чистке зубов и приеме пищи/боль/неприятный запах изо рта. Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает . Анамнез заболевания: со слов пациента заболевание началось постепенно, длительное время протекало практически бессимптомно, _________назад появились болезненные ощущения/кровоточивость десен при механическом раздражении. Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. Папиллярная/маргинальная/альвеолярная десна в области _________________зубов (не более 8 зубов в одно посещение)отечна ,гиперэмирована, кровоточит при зондировании,болезненна. Наддесневые/поддесневые зубные отложения в области ________________зубов. Зубы неподвижны, не смещены. ИГ=__. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На радиограмме №__от____ отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани. Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1 Лечение: под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием пасты________,штрипсов, дентальной щетки,резиновой чашечки, снятие наддесневых/поддесневых зубных отложений ручным способом с _____________зубов орошение десен 0,05%раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М. Обучение гигиене полости рта( при первичном приеме)Даны рекомендации по выбору средств и предметов гигиены. Повторная явка_________________________________ Врач: Посещение Дата______ Жалобы: отмечает улучшение ,кровоточивость десен практически исчезла. Боли нет. Продолжение лечения. Объективно: отек и гиперемия десны уменьшилась. Межзубные сосочки отечны, красного цвета. Кровоточивость в одной точке. ИГ=__ Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1 Лечение: орошение десен 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М. Повторная явка_________________________________ Врач: Посещение Жалоб нет,продолжение лечения Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1 Объективно: десна физиологической окраски. Кровоточивость и отек отсутствует. ГИ=__ Лечение: орошение десен 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М. Повторная явка_________________________________ Врач: Приложение №1. Образцы заполнения медицинских карт. (Пациент считается первичным если он приходит на прием в текущем году в первый раз. При каждом первичном приеме пациент заполняет информированное согласие, согласие на обработку персональных данных и карту здоровья. При изменении паспортных данных, регистрации и полиса необходимы ксерокопии соответствующих документов! |
Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 1654; Нарушение авторского права страницы