Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Образцы  заполнения медицинских карт.



Образцы  заполнения медицинских карт.

 (Пациент считается первичным если он приходит на прием в текущем году в первый раз. При каждом первичном приеме пациент заполняет информированное согласие, согласие на обработку персональных данных и карту здоровья. При изменении паспортных данных, регистрации и полиса необходимы ксерокопии соответствующих документов!

При лечении у пациента нескольких зубов в один день –расписать карту и стат.талон на несколько посещений.)

Объективное обследование при первичном приеме .

Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, Наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Красная кайма губ розового цвета, умеренно увлажнена ,наличие /отсутствие патологических элементов, трещин, заед в углах рта. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полном объеме/ограничено           мм Движения плавные /со ступенькой, симметричные/несимметричные, без крепитаций и других патологических шумов/наличие пощелкивания в суставах. Пальпация ВНЧС болезненна/безболезненна. Регионарные лимфатические узлы увеличены    /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями.

Прикус физиологический/патологический.

Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие отсутствие видимых патологических изменений. Глубина преддверия полости рта            мм.

Уздечки верхней и нижней губы прикрепляются к верхней/ средней/ нижней части альвеолярного отростка/альвеолярной части. Протоки околоушной слюнной железы открываются на уровне вторых моляров верхней челюсти, при массировании которых выделяется капля прозрачного секрета. На слизистой оболочке щек присутствуют/ отсутствуют отпечатки по линии смыкания зубов.

Небо куполообразной /готической/ плоской формы, зев чистый. Миндалины увеличены/ не увеличены, язык средних размеров. Уздечка языка ограничивает/ не ограничивает движение в полном объеме. Отпечатки на боковой поверхности присутствуют/отсутствуют. СОПР языка бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений.

 

 

Кариес дентина (К02.1)

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями.

Жалобы: на кратковременную боль при температурных и химических раздражителях/ неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба            .

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились                          ,за стоматологической помощью обращался /не обращался.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений. 

На                                     поверхности зуба     кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином/остатками пломбы. Зондирование болезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Слизистая оболочка в области     зуба бледно-розовая. Сравнительная  перкуссия безболезненна. ЭОД=          мкА., ИРОПЗ= , ГИ=                .

Диагноз: кариес дентина зуба          (         класс по Блэку) К02.1

Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме)

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка   

Врач:                                             

Кариес цемента (К02.2)

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями.

Жалобы: на кратковременную боль при температурных и химических раздражителях/ неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба            .

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились                          ,за стоматологической помощью обращался /не обращался.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. 

На                                     поверхности в пришеечной части зуба       кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином/остатками пломбы. Зондирование болезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. ЭОД= мкА., ИРОПЗ= , ГИ=                .

Диагноз: кариес цемента зуба        (         класс по Блэку) К02.2

Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме)

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка   

Врач:                                             

Другой кариес зубов (К02.8)

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями.

Жалобы: неудовлетворительный внешний вид зуба/ частичное выпадение пломбы/наличие полости в области зуба            .

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента). Жалобы появились                ,за стоматологической помощью обращался /не обращался.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. 

На                                     поверхности зуба     кариозная полость в пределах плащевого дентина, выполненная размягченным дентином, остатками пломбы. Зуб ранее лечен по поводу осложненного кариеса . Зондирование безболезненно по ЭДС. Холодовая проба безболезненна. Сравнительная перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области     зуба бледно-розовая.  На радиограмме № от       корневые каналы запломбированы плотно, равномерно, до физиологической верхушки ЭОД= мкА., ИРОПЗ=           , ГИ=                .

Диагноз:  (другой кариес зубов) зуба             ( класс по Блэку)К02.8

Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба___ под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме)

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка   

Врач:                                             

Кариес эмали (К02.0)

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями.

Жалобы: на наличие белых и матовых пятен на зубах, эстетический дискомфорт .

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания.зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен.  Жалобы появились                         ,за стоматологической помощью обращался /не обращался.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие/ отсутствие видимых патологических изменений. 

На                                     поверхности зуба    меловидные/пигментированные пятна без четких границ, поверхность пятна гладкая/шероховатая, без нарушения эмалево-дентинного соединения. Холодовая проба безболезненна. Слизистая оболочка в области     зуба бледно-розовая.  Сравнительная перкуссия безболезненна. При витальном окрашивании 2% водным раствором метиленового синего пятно окрашивается в синий цвет. Интенсивность окраски:         баллов  по 10 бальной шкале. ЭОД= мкА., ИРОПЗ=           , ГИ=                .

Диагноз: (кариес эмали) зуба             ( класс по Блэку)К02.0

Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , сошлифовывание твердых тканей зуба/ фиссуротомия , антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны, аппликация реминерализующим раствором Белагель , запечатывание твердых тканей зуба __ герметиком Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме)

Рекомендовано: Профилактический осмотр и проведение гигиенических мероприятий через 3 месяца.

Врач:                                             

Жалоб не предъявляет

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие отсутствие видимых патологических изменений. 

На                                     зубах определяется мягкий зубной налет. На                                                        зубах определяется наддесневой /поддесневой зубной камень . Межзубные сосочки ,маргинальная десна: бледно-розовая,влажная блестящая/ гиперемирована, отечна, кровоточит при зондировании. Подвижность  зубов                            отсутствует. На имеющихся пломбах                                         зубов не нарушено/нарушено краевое прилегание. ГИ=  

При постановке диагноза осмотр с консультативной целью в карту необходимо вклеить вкладыш гигиениста.(см.Приложение 1)

 

 

Посещение

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/болезненными ощущениями.

Жалобы: на боль в                 зубе от химических, механических, температурных раздражителей, проходящая сразу после прекращения воздействия/ частичное выпадение пломбы/ наличие полости в     зубе. Ночные боли отрицает.

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания. зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились                        ,за стоматологической помощью обращался /не обращался.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. 

Кариозная полость в пределах околопульпарного дентина на     поверхности зуба   , выполненная размягченным дентином. Класс по Блэку                 Коронка        зуба в цвете не изменена. Зондирование болезненно по всему дну кариозной полости. Перкуссия  зуба безболезненная. Слизистая оболочка в области         зуба бледно-розовая. Реакция на холод быстропроходящая ,после устранения раздражителя.

Диагноз: Начальный пульпит (гиперемия пульпы) зуба ( класс по Блэку)К04.00

Лечение: Профессиональная гигиена зубов___________ , препарирование кариозной полости зуба  под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% , инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol.Articaini 1:200000 1,7 мл, антисептическая обработка 0,05% р-ром хлоргексидина биглюконата, изоляция от слюны. Лечебная подкладка ______________________________            .  Наложение временной пломбы. Проведено обучение гигиене полости рта.(при первичном приеме)

Рекомендовано воздержаться от пищи в течение 2 часов.

Повторная явка_________________________________ Врач:                                               

2посещение .Жалоб нет, продолжение лечения.

Объективно: временная пломба в зубе ___сохранилась .Перкуссия зуба___безболезненна. Слизистая оболочка в области___ зуба бледно-розовая. 

Диагноз: Начальный пульпит (гиперемия пульпы) зуба ( класс по Блэку)К04.00

Лечение :удалена временная пломба ___зуб, антисептическая обработка 0,05% раствором хлоргексидина, изолирующая подкладка СИЦ, пломба Призма. Шлифовка, полировка.

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка    Врач: __________________________________________                          

Посещение

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с возникшим эстетическим дефектом/ в связи с появившейся полостью в зубе /продолжительными болезненными ощущениями.

Жалобы: на приступообразную боль различной длительности, боль от температурных, механических раздражителей в ________зубе, частичное выпадение пломбы.

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания. зуб ранее лечен(со слов пациента)/не лечен. Жалобы появились                        ,за стоматологической помощью обращался /не обращался. Ночные боли+/-

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений. 

На _____________поверхности ___ зуба глубокая кариозная полость в пределах околопульпарного дентина, выполненная пищевыми остатками и размягченным дентином. Класс по Блэку __. Полость зуба вскрыта/не вскрыта. Зондирование дна кариозной полости резко болезненное в одной точке, пульпа  кровоточит/не кровоточит. ЭОД _____ d ____ мкА; ___ d _____мкА. ИРОПЗ ___. ГИ ___. Коронка зуба в цвете не изменена. Перкуссия зуба безболезненная/болезненна. Слизистая оболочка в области зуба бледно-розовая. Реакция на холод резко болезненная, задерживающаяся после прекращения действия раздражителя. На радиограмме №__от____ Изменений в периапикальных тканях нет.

Диагноз: Острый пульпит _____________зуба (К04.01) ( класс по Блэку)

             Хронический пульпит ____________ зуба (К04.03) (___класс по Блэку)

Лечение: Профессиональная чистка зубов _____________             Под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% и инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol. Articaini 1:200000 ____ ml проведено снятие пломбы/препарирование кариозной полости ______зуба ,раскрытие полости зуба, создание доступа к корневым каналам, пульпотомия, экстирпация корневой пульпы из _____ канала(ов),инструментальная обработка _____________________________________ _  корневых каналов, ирригация ____________, пломбирование __каналов пастой__________________ _________Временная пломба_____ .На радиограмме №__от____ корневые каналы запломбированы плотно ,до физиологических верхушек.

Рекомендовано :воздержаться от пищи в течение 2 часов.

Повторная явка_________________________________ Врач:                                               

 

 2 посещение.

Жалобы: боли в __ зубе отсутствуют. Явка по назначению. Продолжение лечения.

Объективно: ___зуб временная пломба сохранена, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка в области ___зуба бледно-розовая.

Диагноз: Острый пульпит _____________зуба (   класс по Блэку)К04.1

             Хронический пульпит ____________ зуба   (___класс по Блэку)К04.3

Лечение: под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% и инфильтрационной (проводниковой) анестезией Sol. Articaini 1:200000 ____ ml проведено снятие временной пломбы, изолирующая подкладка СИЦ. Пломба Призма. Шлифовка,полировка.

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка    Врач: __________________________________________                          

Посещение.

Жалобы: боли в __ зубе отсутствуют. Явка по назначению. Продолжение лечения.

Объективно: ___зуб временная пломба сохранена, перкуссия безболезненная. Слизистая оболочка в области ___зуба бледно-розовая.

Диагноз: Хронический апикальный периодонтит ___ зуба (К04.5) (          класс по Блэку)

            Периапикальный абсцесс со свищем ___ зуба (К04.6) ( класс по Блэку)

            Периапикальный абсцесс без свища  ___ зуба (К04.7) ( класс по Блэку)

Лечение: снятие временной пломбы, изолирующая подкладка СИЦ. Пломба Призма. Шлифовка, полировка.

Рекомендовано: Воздержаться от грубой пищи, красящих напитков в течение 12-24 часов. Повторная явка    Врач: __________________________________________                          

Посещение

Цель визита: обратился с целью санации полости рта/по направлению от врача другой специальности/в связи с болезненными ощущениями

Жалобы: кровоточивость десен и дискомфорт при чистке зубов и приеме пищи/боль/неприятный запах изо рта.

Анамнез жизни: профессиональных вредностей не имеет/имеет, курит/не курит, зубы чистит регулярно/не регулярно. Аллергических и соматических заболеваний не отмечает/отмечает .

Анамнез заболевания: со слов пациента заболевание началось постепенно, длительное время протекало практически бессимптомно, _________назад появились болезненные ощущения/кровоточивость десен при механическом раздражении.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Конфигурация лица изменена/не изменена. Кожа лица физиологической окраски/бледно-розовая/красная/желтушная/цианотичная, наличие/отсутствие видимых патологических изменений. Открывание рта безболезненно/болезненно, в полоном объеме мм./ограничено                 мм. Регионарные лимфатические узлы увеличены /не увеличены, болезненны /безболезненны, спаяны/не спаяны с окружающими тканями. Слизистая оболочка преддверия полости рта бледно-розовая /ярко-красная /анемичная, влажная/умеренно увлажнена / сухая, наличие /отсутствие видимых патологических изменений.  

Папиллярная/маргинальная/альвеолярная десна в области _________________зубов (не более 8 зубов в одно посещение)отечна ,гиперэмирована, кровоточит при зондировании,болезненна. Наддесневые/поддесневые зубные отложения в области ________________зубов. Зубы неподвижны, не смещены. ИГ=__. Зубодесневое прикрепление не нарушено. На радиограмме №__от____ отсутствие рентгенологических признаков резорбции костной ткани.

Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1

Лечение: под аппликационной анестезией Sol. Lidocaini 10% проведена профессиональная гигиена полости рта с использованием пасты________,штрипсов, дентальной щетки,резиновой чашечки, снятие наддесневых/поддесневых зубных отложений ручным способом с _____________зубов орошение десен 0,05%раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М. Обучение гигиене полости рта( при первичном приеме)Даны рекомендации по выбору средств и предметов гигиены.

Повторная явка_________________________________ Врач:                                               

Посещение

Дата______

Жалобы: отмечает улучшение ,кровоточивость десен практически исчезла. Боли нет. Продолжение лечения.

Объективно: отек и гиперемия десны уменьшилась. Межзубные сосочки отечны, красного цвета. Кровоточивость в одной точке. ИГ=__

Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1

Лечение: орошение десен 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М.

Повторная явка_________________________________ Врач:                                               

Посещение

Жалоб нет,продолжение лечения

Диагноз: Хронический катаральный гингивит___________ степени тяжести К05.1

Объективно: десна физиологической окраски. Кровоточивость и отек отсутствует. ГИ=__

Лечение: орошение десен 0.05% раствором хлоргексидина биглюконата, наложение пленки Диплен М.

Повторная явка_________________________________ Врач:                                               

Приложение №1.

Образцы  заполнения медицинских карт.

 (Пациент считается первичным если он приходит на прием в текущем году в первый раз. При каждом первичном приеме пациент заполняет информированное согласие, согласие на обработку персональных данных и карту здоровья. При изменении паспортных данных, регистрации и полиса необходимы ксерокопии соответствующих документов!


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 1654; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.08 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь