Кровотечение и кровопотеря

Кровь – это жидкая соединительная ткань, состоящая из плазмы и из глобулярного объема (ГО), в который входят все клеточные элементы. Благодаря системе кровообращения кровь доставляет ко всем органам и тканям кислород, питательные и другие необходимые для жизнедеятельности организма вещества, удаляет из них продукты обмена веществ осуществляя таким образом энергетический и тепловой обмен. Кровь выполняет также противоинфекционную и гемостатическую функции. Поэтому потеря крови грозит рядом тяжелых нарушений функций организма, вплоть до наступления смерти. Объем крови обычно составляет 8-12% от массы тела. Однако, он может значительно колебаться как у здоровых, так и у больных, что зависит от пола, возраста, веса и физической активности.

Не вся кровь, находящаяся в организме участвует в циркуляции, часть ее находится в депо (селезенка, печень). Объем крови находящейся в циркуляции называется объемом циркулирующей крови (ОЦК), который состоит из объема циркулирующей плазмы (ОЦП) и ГО, называемого иногда и объемом циркулирующих эритроцитов (ОЦЭ). ОЦК зависит в основном от уровня энергетического обмена в организме (физическая активность, температура окружающего воздуха и др.). Регуляция ОЦК связана с функцией системы терморегуляции, нервной, кровеносной и лимфатической систем, а также с гормональной активностью, энергетическим и электролитным обменом. Определение ОЦК в клинических условиях представляет значительные трудности, вследствие трудоемкости большинства методик. Поэтому для оценки ОЦК используются косвенные критерии, к которым относятся измерение АД и ЦВД, а также подсчет частоты пульса.

Кровотечением считается истечение крови из кровеносного русла наружу в полости тела, или в ткани. Кровотечение является основной причиной смерти, получивших травмы в мирное и в военное время. Так во время советско-финской войны в 1939 г. из всех раненых от кровотечения умерло 54,1%. Во время Великой Отечественной войны этот показатель составил 50%.

Установлено, что потеря 50% ОЦК в течение нескольких минут ведет к смерти. Потеря 1/3 или 1/4 ОЦК за короткое время также смертельно опасно. Потеря этих же объемов крови за более длительный промежуток времени, позволяя включиться компенсаторным механизмам, является менее опасным. Кроме тахикардии, тахипноэ и выброса крови из депо важнейшим компенсаторным механизмом при кровопотере является спазм периферических капилляров, в результате активации симпато-адреналовой системы. Это позволяет организму сохранить более или менее приемлемым кровообращение сердца и мозга. Этот эволюционно выработавшийся механизм, направленный на сохранение жизни индивида назван «централизацией кровообращения». Сокращение кровотока в периферических капиллярах сопровождается склеиванием находящихся там эритроцитов с образованием микротромбов или так называемых «сладжей», что еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции, ведущее к нарушениям обмена веществ, заключающегося в том, что вследствие отсутствия поступления кислорода организм переходит на анаэробный путь гликолиза, при котором происходит образование молочной кислоты (лактат). Хотя при анаэробном гликолизе образуется значительно большее количество энергии чем при аэробном, но образующийся при этом лактат вызывает отклонение среды организма в кислую сторону (метаболический ацидоз). Кроме того, молочная кислота приводит к набуханию эндотелия капилляров еще больше усугубляющего микроциркуляцию.

В первые минуты и часы массивная кровопотеря сопровождается падением АД, но с сохранением нормальных показателей гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. Эта стадия кровопотери характеризуется как стадия гиповолемии. Через несколько часов в сосудистое русло для восстановления ОЦК начинается приток межтканевой жидкости, что сопровождается разжижением крови (гемодилюция), с падением гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрита. Эта фаза характеризуется как фаза гидремии. В последующем под влиянием вырабатываемого на фоне анемии эритропоэтина усиливается регенерация эритроцитов с нормализацией показателей красной крови. Эта фаза характеризуется как фаза регенерации.

Классификация кровотечений

1. По причине возникновения

а) нарушение целостности сосуда

- травма (закрытая, открытая)

- аррозия стенки сосуда (гной, опухоль, язвенный процесс)

- пролежень сосуда (инородное тело, дренаж и др.)

б) повышение проницаемости сосудов (диапедезные кровотечения)

- цинга (скорбут)                                                               

- сепсис

- капилляротоксикоз (болезнь Шенлейн-Геноха)          

- скарлатина

в) снижение свертывающих свойств крови

- наследственное отсутствие плазменных факторов свертывания VIII, IX (гемофилия А, В)

- болезнь фон Вилленбранда

- болезнь Верльгофа (тромбоцитопеническая пурпура)

- холемия (механическая желтуха), лейкоз

- назначение антикоагулянтов (лекарственные кровотечения)

- диссеменированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) или тромбогеморрагический синдром (ТГС-синдром)

- повышение артериального давления

- резкие колебания атмосферного давления или другой среды, где находится человек

2. По анатомическому признаку

- артериальное                                                            

- капиллярное

- венозное                                                                    

- паренхиматозное

3. По клиническим признакам

- общие признаки                                                       

- местные признаки    

- наружные кровотечения

- внутренние (в полости тела и в просвет полых органов)                                            

- скрытые

- в ткани тела (гематома и кровоизлияния)        

- смешанные

4. По времени возникновения

- первичные                                                            

- вторичные (ранние, поздние)

5. По тяжести течения

- легкие                                                                  

- тяжелые

- средние

6. По стадиям кровопотери

- гиповолемия                                                         

- гидремия

- регенерация

Клинические проявления кровотечений делятся на общие и местные. К общим симптомам кровотечений относятся: слабость, холодный липкий пот, головокружение, иногда потеря сознания (коллапс), тахикардия, падение АД, зевота, жажда. Выраженность симптомов зависит от тяжести кровотечения.

Внутренние кровотечения со скоплением крови в полости плевры (гемоторакс) наблюдается при травмах грудной клетки сопровождается одышкой, иногда кровохарканьем, ослаблением дыхания и притуплением при перкуссии в нижних отделах соответствующей половины грудной клетки. Кровотечение в полость брюшины со скоплением в ней крови называется гемоперитонеум и имеет место при травмах органов брюшной полости, внематочной беременности или при других заболеваниях сопровождается болями в животе, увеличением и перемещением зоны тупости при перкуссии. Кровотечение в полость перикарда (гемоперикардиум) наблюдаемое при ранениях сердца характеризуется падением АД, набуханием шейных вен и расширением границ сердца. Кровотечение и скопление крови в полости сустава (гемартроз) имеет место при травмах сустава и характеризуется его увеличением и болезненностью при движениях. Скопление крови в полости черепа (гематокраниум) характеризуется тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы. Внутренние кровотечения в просвет полых органов зачастую имеет свои наружные проявления, которые могут быть выявлены при обследовании больного. Так кровотечение из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (язвы, опухоли, варикозное расширение вен пищевода и др.) проявляется рвотой с кровью или массами цвета кофейной гущи (гематенезис), а также жидким, черного цвета дегтеобразным стулом (мелена). При кровотечении из толстого кишечника (опухоли, язвы и др.) кровь и ее сгустки смешаны с калом. При кровотечении из анального канала (геморрой, язвы, трещины) не измененная кровь зачастую в виде нескольких капель сразу после дефикации капает сверху на кал. Кровотечение из носа (эпистаксис) проявляется выделением крови из соответствующей половины носа. Кровотечение из полости матки (метроррагия) наблюдается при опухолях матки, нарушении беременности (выкидыши) и сопровождается болями внизу живота и выделением из половых путей крови со сгустками. Кровотечение из мочевыводящих путей (гематурия) наблюдается при их травмах, опухолях, мочекаменной болезни и других заболеваниях и проявляется наличием крови, иногда со сгустками при мочеиспускании. Легочное кровотечение (гематоптоэ) проявляется выделением пенистой кровянистой мокроты при кашле. Наблюдается при туберкулезе, опухолях, травмах и абсцессах легких.

Деление кровотечений по времени возникновения на первичные и вторичные (ранние и поздние) основано на том, что первичные кровотечения возникают сразу после нанесения травмы или воздействия какого-либо другого патогенного фактора. Вторичные ранние кровотечения развиваются в течение первых 3 и более суток с момента травмы или в такой же срок после остановки первичного кровотечения. Вторичные поздние кровотечения развиваются через 3 и более суток и обусловлены растворением тромба в поврежденном сосуде вследствие гнойно-воспалительного процесса в ране.

Факторами, способствующими спонтанному (самостоятельному) гемостазу являются: 1. Снижение АД. 2. Активизация свертывающих факторов крови в результате стресса и кровопотери. 3. Отслоение интимы на конце поврежденного сосуда и заворачивание ее в его просвет. 4. Выделение больших количеств тканевого тромбопластина при ушибленных и размозженных ранах, что активизирует тромбообразование. 5. Спазм поврежденного сосуда в результате травмы и кровопотери.

Остановка кровотечения может быть временной (предварительная или дооперационная), а также окончательной. Временная остановка производится в тех случаях, когда нет возможности сразу сделать окончательный гемостаз, для выполнения которого требуются условия операционной, а иногда и специального инструментария и хирурга владеющего сосудистыми операциями. Поэтому временная остановка кровотечения производится на месте происшествия для спасения жизни пострадавшего с последующей его транспортировкой в лечебное учреждение. Иногда временная остановка кровотечения осуществляется и в операционной при кровотечениях во время операции, до того момента, пока не будет решен вопрос о методе окончательного гемостаза.

Существуют следующие методы временной остановки кровотечения:

     I . Прижатие артерий к костным выступам. Это прижатие плечевой артерии к плечевой кости на внутренней поверхности плеча при артериальных кровотечениях в области предплечья и нижней трети плеча. При кровотечениях из наружной сонной артерии или ее ветвей, а также при кровотечениях из экстракраниальной части внутренней сонной артерии общая сонная артерия прижимается к сонному бугорку шестого шейного позвонка на уровне верхнего края щитовидного хряща или на середине грудинно-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы. При кровотечении из подмышечной или плечевой артерии подключичная артерия прижимается к первому ребру на уровне средней трети ключицы по ее верхнему краю. При маточных кровотечениях и кровотечениях из бедренных артерий брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику ниже пупка. Кровотечение из бедренной артерии и других артерий нижней конечности останавливается прижатием бедренной артерии к лонной кости. Височная артерия может быть прижата к височной кости ниже противокозелка уха. Наружная челюстная артерия прижимается к нижней челюсти на середине ее ветви у нижнего края. Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости.

     II . Максимальное сгибание конечностей в суставах. При кровотечениях из артерий нижней конечности в паховую складку укладывается валик, бедро максимально сгибается в тазобедренном суставе и привязывается к туловищу. При кровотечениях из артерий голени или предплечья конечность соответственно сгибается в коленном или локтевом суставах с укладкой валика в сгиб сустава. Предплечье или голень фиксируются повязкой к бедру или к плечу. При кровотечениях из артерий верхней конечности для остановки кровотечения обе верхние конечности заводятся за спину и связываются друг с другом в области локтевых суставов. Это приводит к перегибу подключичных артерий через первое ребро и остановке кровотечения.

     III .Тампонада раны как метод временного гемостаза применяется при кровотечениях во время операций с последующим проведением мер по окончательному гемостазу.

     IV .Наложение зажима на сосуд бывает необходимым при кровотечениях также во время оперативных вмешательств с последующим решением вопроса о способе окончательного гемостаза.

     V .Наложение тугой повязки. Данный вид временного гемостаза применяется как при венозном, так и при артериальном кровотечении и по данным Г.Н.Захаровой, Н.П. Топилиной (1974), является альтернативой жгуту, перед которым по данным авторов тугая повязка имеет ряд преимуществ (меньшее давление на нервные стволы и вследствие этого меньший болевой синдром, меньшее нарушение коллатерального кровообращения). Действительно в этом аспекте следует согласиться с указанными выше авторами, так как давление тугой повязки, создаваемое на артерию бывает вполне достаточным для полного прекращения кровотока в ней. Данный способ абсолютно показан при венозных кровотечениях, при которых, кроме повязки, создается возвышенное положение конечности.

     VI . Временное шунтирование сосуда применяется при полном повреждении крупной артерии, когда нет условий для восстановления ее целостности, а перевязка ее грозит серьезными нарушениями кровообращения. Зачастую такие ситуации возникают при повреждении артерий конечностей. В этих случаях в условиях операционной отрезок силиконовой трубки от одноразовой системы одним концом вводится в приводящий, а другим концом в отводящий конец поврежденной артерии. Трубка фиксируется на обеих концах повреждений артерий лигатурой, завязанной вокруг нее. Таким образом, восстанавливается кровоток, что дает возможность доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где возможна восстановительная операция на сосуде.

     VII . Остановка кровотечения с помощью резинового жгута Эсмарха. При этом рекомендуется соблюдение следующих правил: 1. Наложить жгут на подкладку без складок. 2. Жгут накладывается выше раны и ближе к ней. 3. Перед наложением жгут растянуть и обернуть вокруг конечности 2-3 раза. 4. Свободные концы жгута связать ,или закрепить крючками. 5. Правильность наложения жгута определяется по пульсу и прекращению кровотечения. 6. Конечность с наложенным жгутом в холодное время укутать теплыми предметами, но не согревать. 7. Время нахождения жгута не более 1 часа, а в холодное время года не более 30 мин. После этого жгут ослабить, а затем вновь затянуть. Если есть необходимость дальнейшего пребывания жгута, то после прижатия артерии жгут снимается и перекладывается. 8. К жгуту прикрепляется записка о дате и времени его наложения, а также фамилия лица наложившего жгут. 9. Обязательна транспортная иммобилизация. 10. Транспортировка пострадавших со жгутом осуществляется в первую очередь. 11. Введение наркотических анальгетиков. 12. Больные со жгутом должны оперироваться в первую очередь.

     VIII .Наложение закрутки. Применяется при отсутствии жгута. Для этого используется любой длинный мягкий предмет (веревка, платок, пояс и др.). При этом соблюдаются те же привила, что и при использовании жгута. Предмет, используемый в качестве закрутки, обвязывается вокруг конечности, концы его связываются. Под него вводится палочка, которой предмет, используемый в качестве закрутки, закручивается до остановки кровотечения.

     IX .Наложение жгута по Жорову-Гершу позволяет сохранить в конечности коллатеральное кровообращение. При наложении жгута по этому способу на сторону конечности противоположной сосудисто-нервному пучку прикладывается дощечка вокруг которой и вокруг конечности накладывается жгут. При этом жгутом сдавливается только крупный сосуд являющийся источником кровотечения. Вторая полуокружность конечности благодаря предохраняющей роли дощечки, не сдавливается жгутом, что позволяет сохранить коллатеральное кровообращение.

     X . Наложение жгута на сонную артерию по И.Микуличу. Способ применяется при кровотечениях из сонной артерии. Жгут на поврежденную сонную артерию накладывается таким образом, чтобы сохранить кровообращение в противоположной сонной артерии. Для этого на здоровую сторону укладывается моделированная по контуру головы, шеи, надплечья и плеча шина Крамера, фиксируемая бинтовыми повязками к голове и плечу. Наложенный жгут сдавливает только поврежденную сонную артерию. В качестве шины может быть использована противоположная повреждению рука пострадавшего, заведенная за голову или дощечка, приложенная к противоположной локализации повреждения стороне лица, впереди уха.

Окончательная остановка кровотечения может быть произведена механическими, физическими, химическими и биологическими методами. К механическим методам относятся: 1. Прошивание и перевязка сосуда в ране. 2. Перевязка сосуда на протяжении. Метод используется при невозможности остановить кровотечение другими способами. Так для остановки кровотечений из поврежденных ягодичных артерий, а также при маточных кровотечениях, применяется перевязка внутренних подвздошных артерий. При кровотечениях из культи бедра вследствие нагноения ее раны после ампутации применяется перевязка бедренной артерии. При кровотечениях из артерий лица и языка перевязывается наружная сонная артерия. 3. Закручивание сосуда производится при взятии зажимом небольшого кровоточащего сосуда в ране с поворачиванием зажима на 2-3 оборота вокруг своей оси. 4. Тампонада раны применяется во время операции, в основном при капиллярных кровотечениях из паренхиматозных органов или из стенок полостей, когда другие методы неэффективны или их невозможно применить. Используются в основном марлевые тампоны, сальник или мышца на ножке. 5. Искусственная эмболизация сосудов применяется при легочных кровотечениях (эмболизация бронхиальных артерий). Для этого используется ангиография с последующим введением эмболизирующего материала (сгусток крови, спираль Гиантурко и др.). 6. Сосудистый шов, заплаты на дефект сосудов и пластика сосудов из аутовены или из синтетических материалов используются при ранениях крупных сосудов, перевязка которых грозит серьезным нарушением кровообращения кровоснабжаемых ими органов. 7. Физические методы гемостаза включают в себя электрическую или лазерную диатермокоагуляцию, используемую во время операции для остановки кровотечения из мелких сосудов. Холод, вызывая местный спазм сосудов, также способствует гемостазу. Используется при кровотечениях из внутренних органов и при травмах. В этих случаях пузырь со льдом укладывается в проекции органа, из которого отмечается кровотечение (эпигастральная область при кровотечении из желудка, низ живота при маточных кровотечениях и т.д.). Химические методы гемостаза заключаются в применении химических препаратов оказывающих гемостатический эффект (растворы хлористого кальция, викасола, дицинона и др.). Биологические методы гемостаза включают применение биологических препаратов (переливание гемостатических доз крови, криопреципитата, плазмы, особенно свежезамороженной и др.). Местно в качестве биологических методов гемостаза во время операции применяются фибринная пленка, фибринная губка, сальник или мышца на ножке.

В практике часто применяются комбинации разных методов гемостаза.

Кровопотеря сопровождается гемодинамическими нарушениями (падение АД и др.) и требует восполнения ОЦК путем переливания крови, эритроцитной массы или взвеси, плазмы, особенно свежезамороженной, альбумина, рефортана, реамберина, стабизола, инфукол-6, реохес, полиглюкина и других препаратов, а при их отсутствии переливание физ.раствора или 5% глюкозы или растворы других кристаллоидов. При массивных угрожающих жизни кровопотерях желательно стуйное переливание в центральные вены (подключичная, внутренняя яремная, бедренная). Следует указать, что эритроцитсодержащие переносчики газов крови (эритроцитная масса или взвесь), при остановке кровотечения, переливаются при снижении гемоглобина до 70 г/л или ниже. При их отсутствии или невозможности перелить хорошее действие оказывает фторсодержащий переносчик кислорода – перфторан, осуществляющий эту функцию в течение суток после переливания.

Литература

1. Захарова Г.Н. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей / Г.Н.Захарова, Н.П. Топилина - М.- «Медицина».-1974.-220 с.

 

 

Глава 5.

Общая анестезия

Боль второй после хирургической инфекции фактор, который в течение веков тормозил развитие хирургии. История применения разных методов общего и местного обезболивания является и историей развития хирургии.

Проблема боли имеет философский, религиозный, физиологический и хирургический аспекты. Эволюционное значение боли – сохранение индивида и вида. В Древней Греции боль характеризовалась как «сторожевой пес здоровья». Боль являющаяся сигналом тревоги призвана сохранять индивид, так как человек лишенный чувства боли оказывался бы жертвой любой травмы и случайности.

В настоящее время проблема боли приобрела некоторые особенности. Невротизация населения вследствие информационного взрыва, постоянного стресса в условиях социальной неустойчивости, неуверенности в будущем явились причиной роста тревожности и повышения у людей чувствительности к боли. Исследованиями было установлено, что чем выше интеллект индивида, тем выше чувствительность к боли. Это обусловлено тем, что ощущение боли, ее интенсивность, сила, качество, происхождение и локализация формируется в коре головного мозга. Из этого следует, что ощущение боли чисто индивидуальный акт, зависящий от уровня интеллекта индивида, типа нервной системы и других факторов. Тем не менее, боль в любом случае является чрезвычайным раздражителем, приводящем к учащению пульса, дыхания, повышению АД, вследствие раздражения симпато-адреналовой системы, увеличения секреции адреналина и кортикостероидов. Если раздражитель не превышает по своей силе компенсаторные способности организма, то он справляется с нарушениями вызванными болью. В противоположном случае возникает дискординация систем организма, которые могут привести к его гибели, вследствие нарушения жизненно-важных функций организма.

Проблемой боли в настоящее время занимается наука анестезиология (aesthesis – ощущение, logos – наука, лат.).

Восприятие боли начинается с рецепторов боли или ноцицепторов (nocere – вредить, лат) находящихся в коже, тканях и внутренних органах. Термины «ноцицептор» и «нацицепция» введены английским физиологом Ч. Шерингтоном. Ноцицепторы являются периферическим болевым анализатором, от которых по проводящей части анализатора импульс попадает в центральный анализатор, которым в первую очередь является вначале таламус, затем гипоталамус, после этого ретикулярная формация, а затем кора головного мозга, где и происходит анализ боли и оценка ее значения для организма с последующей активацией симпато-адреналовой системы организма и включением адаптационных механизмов.

Анестезиология как самостоятельная научно- практическая дисциплина изучающая проблемы боли и обезболивания выделилась из хирургии и объединена с реаниматологией ввиду общности решаемых проблем, к которым относятся проблемы борьбы с нарушениями жизненно-важных функций организма и с факторами способствующими этим нарушениям. К факторам, способствующим и приводящим к нарушению жизненно-важных функций организма относятся болевой фактор, вследствие операционной или случайной травмы, кровотечения, интоксикаций, нарушений обмена веществ и функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы.

В настоящее время анестезиология и реаниматология состоит из трех разделов: анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии.

Анестезиология изучает методы защиты организма от особого типа чрезвычайных воздействий - операционной травмы, включая подготовку к операции, анестезиологическое обеспечение самой операции и ведение послеоперационного периода. Решением этих вопросов занимается врач анестезиолог. В настоящее время существует большой набор методов обезболивания, каждый из которых имеет свои показания в зависимости от места воздействия обезболивающих препаратов (анестетиков) и от степени и глубины вовлечения в процесс обезболивания органов и систем организма. Обезболивание или анестезия делятся на: 1. Общее обезболивание, общую анестезию или наркоз. 2. Местное обезболивание или местная анестезия. Основным местом воздействия обезболивающих препаратов при общей анестезии является центральная нервная система (ЦНС) в основном головной мозг со всеми его структурами. При этом применяются анестетики общего воздействия. Местом воздействия анестетиков местного действия являются периферические анализаторы (ноцицепторы) или проводящая система (корешки спинного мозга, нервные стволы и ганглии). В разговорной речи студентов медицинских вузов, а иногда и врачей можно услышать такое выражение «общий наркоз», что является не правильным, так как подразумевает наличие местного наркоза, что не отвечает сути термина наркоз, закрепившегося за всем тем, что имеет отношение к общей анестезии, хотя сам термин наркоз происходит от греч. narke (оцепенение, онемение). В настоящее время под наркозом понимается состояние торможения ЦНС сопровождающееся отсутствием сознания, чувствительности, движений, условных и некоторых безусловных рефлексов.

Наркоз - это также агрессия вызывающая нейровегетативные, гуморальные сдвиги, нарушения обмена веществ, дыхания и кровообращения. Эти изменения тем глубже, чем глубже и продолжительнее наркоз. Достижения современной фармакологии позволяют применять препараты делающие человека безразличным к болевым раздражителям. Умелое сочетание таких препаратов с минимальными дозами анестетиков позволяет добиться оптимального обезболивания без существенного вмешательства в деятельность ЦНС по регуляции функции жизненно-важных органов.

В настоящее время считается, что основными компонентами наркоза являются: 1. Подавление психо-эмоциональной активности ЦНС вплоть до выключения сознания, что устраняет психоэмоциональный компонент боли. 2. Поддержание нейро-вегетативной и нейрогуморальной деятельности на уровне достаточном для нормальной регуляции жизненно-важных функций организма. 3. Расслабление поперечно полосатой мускулатуры путем применения миорелаксантов. 4. Контроль и регуляция системы кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Механизм действия препаратов для наркоза до настоящего времени не совсем ясен. Многими считается, что анестетики для наркоза оказывают тормозящее влияние на ретикулярную формацию, препятствуя ее активирующему влиянию на кору мозга. Другими считается, что анестетики фиксируясь на мембранах нервных клеток тормозят процесс деполяризации или закрывают натриевые и калиевые каналы нервных клеток, что и приводит к наркозному сну. В соответствии с теорией парабиоза (Н.Е.Введенский) анестетики действуют на клетки мозга как сильные раздражители, вызывая в них тормозные процессы являющиеся своеобразным функциональным состоянием ЦНС. Существует ряд других теорий наркоза, имеющих сейчас историческое значение: коагуляционная (К.Бернар, 1875), липоидная (Мейер, Овертон, 1866), теория водных микрокристаллов (Поллинг, 1961) и др.

Психоэмоциональное восприятие боли сопровождается активацией нейровегетативной и нейрогуморальной деятельности, что может вызвать ряд нежелательных реакций организма (тахикардия, тахипноэ, повышение АД, гиперкоагуляция, которые могут быть подавлены современными транквилизирующими (tranguiliser – успокаивать, фр.) и атарактическими (ataraxia – невозмутимость,спокойствие, гр.) препаратами позволяющими подавлять психоэмоциональный дискомфорт и вызванную им нейровегетативно-гуморальную «бурю», которая может возникнуть при подготовке к операции и к анестезии в их процессе и после них.

Кроме препаратов для обезболивания, во время наркоза применяются миорелаксанты, расслабляющие поперечно-полосатую мускулатуру, в том числе и дыхательную, для чего требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Обоснованность их применения обусловлена тем, что при наркозе без миорелаксантов для расслабления скелетной мускулатуры, обеспечения достаточного доступа и удобства работы хирурга при операциях требовалось значительное углубление наркоза, опасное угнетением деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, что может привести к так называемой «наркозной смерти».

Миорелаксанты происходят из Южной Америки, индейцы которой использовали эти вещества в качестве «стрельного яда» обездвиживающего жертву. Вокруг этих веществ существовало много легенд бытовавших среди аборигенов Америки – индейцев. Впервые в лечебных целях миорелаксанты были применены в 1942 г. при эндотрахеальном наркозе, который получил развитие в бывшем СССР благодаря работам Е.Н.Мешалкина. К настоящему времени установлены следующие положительные свойства миеорелаксантов: 1. Расслабление поперечно-полосатой мускулатуры при операциях на органах брюшной и плевральной полостей, что улучшает доступ к органам, делая работу хирурга более удобной, что позволяет расширить объем и длительность оперативных вмешательств. 2. Уменьшается патологическая импульсация при травмах рефлексогенных зон корня легкого, перикарда, крупных сосудов, брыжейки кишечника. 3. Проведение «управляемого» дыхания при нарушениях дыхательной функции обусловленной пневмотораксом при травмах и операциях на грудной клетке. 4. Расслабление мускулатуры и устранение дрожи при общей гипотермии. 5. Усиление обезболивающего и противошокового действия наркотических препаратов. 6. Возможность снятия судорожного синдрома при ряде заболеваний, особенно при столбняке.

В последнее время начал внедряться наркоз с использованием инертного газа- ксенона. Преимущества его заключаются в том, что ксеноновый наркоз практически не имеет отрицательных свойств и осложнений при его применении (тошнота, рвота, регургитация, подавление функции жизненно-важных центров, постнаркозная депрессия). Больные сразу приходят в сознание после его прекращения, но он пока не получил распространение из-за дороговизны аппаратуры и самого препарата.

По механизму действия миорелаксанты делятся на деполяризующие и недеполяризующие, по длительности действия на релаксанты короткого и длительного действия. Механизм действия деполяризующих миорелаксантов обусловлен деполяризацией постсинаптической мембраны, препятствующей передаче возбуждения (дитилин, листенон, миорелаксин). Это препараты короткого действия (7-10 мин). Недеполяризующие миорелаксанты вызывают блокаду ацетилхолиновых рецепторов постсинаптической мембраны препятствуя передаче импульса (тубокурарин, диплацин, павулен). Это препараты длительного действия (30-40 мин) и их антагонистом является прозерин.

Следует указать, что миорелаксанты при их изолированном введении проявляют свое действие при полном сознании больного. Отмечается следующая последовательность релаксации поперечно-полосатой мускулатуры: мышцы глаз, глотки, гортани, мышцы конечностей, мышцы туловища, межреберные мышцы и диафрагма. Восстановление происходит в обратном порядке. Такой порядок восстановления функции поперечно-полосатой мускулатуры еще раз доказывает на заложенный филогенезом большой запас устойчивости дыхательной и сердечно-сосудистой систем и их центров к воздействию разных внешних факторов, в том числе токсических веществ и медикаментозных средств.

Наркоз по способам введения наркотических препаратов делят на ингаляционный и неингаляционный, к которому в настоящее время чаще всего относят внутривенный наркоз. Ингаляционный наркоз – это наркоз при котором наркотические препараты в виде газов (закись азота, циклопропан и др.) или в виде паров летучих жидкостей (эфир, хлороформ, фторотан), вводятся в дыхательные пути и всасываясь из них в кровь вызывают наркотическое воздействие. Вдыхание этих веществ может осуществляться через маску (масочный наркоз) или через специальные интубационные трубки, вводимые в трахею (эндотрахеальный интубационный наркоз), а иногда и в главный бронх (эндобронхиальный интубационный накроз).

Для внутривенного наркоза могут применяться: 1) Барбитураты (тиопентал натрия или гексенал) – барбитуровый наркоз; 2) Стероидные препараты (виадрил, каллипсол) – стероидный наркоз; 3) Новокаин – новокаиновый наркоз; 4) Алкоголь (этанол) – алкогольный наркоз; 5) Препараты других групп (сомбревин, оксибутират натрия или калия и др.); 6) Нейролептанальгезия (НЛА), при которой внутривенно вводится нейролептик (дроперидол) и анальгетик (фентанил), а их смесь называется таламоналом.

Наркоз также делится по целям, преследуемым им и в зависимости от комбинации применяемых препаратов. По этим признакам он делится на следующие виды: 1. Наркоз для обезболивания при хирургических операциях; 2. Лечебный наркоз – применяется для лечения послеоперационного или травматического шока; 3. Вводный наркоз применяется для того, чтобы больному произвести интубацию трахеи эндотрахеальной трубкой и уже вводя через нее ингаляционные анестетики перейти к основному (базисному) наркозу; 4. Базисный (основной) наркоз используют при длительных и травматичных операциях; 5. Чистый или однокомпонентный наркоз – это наркоз с использованием одного анестетика; 6. Смешанный наркоз – наркоз с использованием нескольких наркотических препаратов, но один из них является основным; 7. Комбинированный наркоз – это применение нескольких видов обезболивающих средств с использованием положительных свойств каждого из них; 8. Потенцированный наркоз – это сочетанное применение нейролептических, антигистаминных и анальгезирующих средств и малых доз анестетиков; 9. Нейролептанальгезия – состояние не являющееся ни сном, ни бодрствованием, ни наркозом, но характеризующееся потерей болевой чувствительности при сохраненном сознании и безразличии к окружающему. Для этого внутривенно вводят анальгетик фентанил и нейролептик дроперидол; 10. Электронаркоз. Для этого применяют прямоугольный, импульсный, интерференционные и переменный синусоидальный токи, имеющие определенную частоту. Электроды могут иметь височно-затылочное или битемпоральное расположение. Не получил широкого распространения; 11. Гипнонаркоз. К настоящему времени не достаточно разработан.

Перед наркозом больной осматривается анестезиологом. При этом оценивается общее состояние больного, состояние внутренних органов, данные дополнительных методов обследования, выбирается метод общей анестезии, определяется степень ее риска, назначается премедикация и предоперационная подготовка, особенно при экстренных операциях. Задачи подготовки, ее объем и длительность зависят от характера патологического процесса, длительности болезни и характера нарушений со стороны внутренних органов вызванных основным или сопутствующими заболеваниями. Так, при продолжающемся внутренним кровотечении подготовка будет самой кратковременной, так как только операция позволит остановить кровотечение и уменьшить вызванные им нарушения. При гнойно-деструктивных заболеваниях предоперационная подготовка длительностью в 2-3 часа помогает корригировать некоторые нарушения, вызванные заболеванием, улучшить результаты оперативного лечения и уменьшить вероятность осложнений во время наркоза и после него.

Важнейшим компонентом предоперационной подготовки является премедикация, предложенная К.Бернаром. Премедикация это медикаментозная подготовка больного к анестезии (общей или местной) и к операции. Премедикация может назначаться вечером накануне при плановых операциях и включает в себя транквилизаторы или снотворные препараты. Премедикация непосредственно перед операцией производится в палате или на операционном столе. Она включает в себя транквилизаторы, препараты уменьшающие секрецию желез ротовой полости, дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, а также уменьшающие рефлекторное влияние с самых разных органов и зон организма, где производится оперативное вмешательство на сердечную деятельность (атропин), десенсибилизирующие препараты, анальгетики и др. Препараты могут вводиться внутримышечно, подкожно или внутривенно после того, как больной помещен на стол и ему установлена система для внутривенных вливаний. Как только больной доставлен на операционный стол ему измеряются АД и пульс. После премедикации больному дается вводный наркоз, включающий наркотические препараты короткого действия (тиопентал, гексенал), а после этого вводятся миорелаксанты короткого действия и после расслабления поперечно-полосатой мускулатуры и прекращения спонтанного (самостоятельного) дыхания больному производится искусственная вентиляция легких с помощью маски. По достижении некоторой гипервентиляции производится интубация трахеи эндотрахеальной трубкой с переходом на базисный наркоз. Для профилактики аспирации слизи или содержимого желудка в дыхательные пути мимо эндотрахеальной трубки производится раздувание манжеты на её конце. С этой же целью в желудок вводится зонд. Все указанные выше действие фиксируются в наркозной карте, в которой на всем протяжении общей анестезии и операции начиная с помещения больного на операционный стол, затем перед вводным наркозом, после него, после интубации трахеи, во время разреза и при других важных этапах анестезии и операции оценивается общее состояние больного, фиксируется его пульс, АД, частота дыхания (ЧД) и др. Все указанные параметры, а также другие показатели жизнедеятельности организма (ЭКГ, ЭЭГ, насыщение гемоглобина кислородом, РН крови, пневмотахометрия и др.) могут контролироваться с помощью аппаратов (мониторное наблюдение).

В ведении наркозной карты и выполнении анестезиологических манипуляций, контроль за состоянием больного совместно с врачом участвует его помощник сестра-анестезистка, у которой имеется стол – стол анестезистки. На этом столе должен находиться весь набор медикаментозных препаратов, которые могут понадобиться во время наркоза, ларингоскоп, языкодержатель, роторасширитель, воздуховоды, набор эндотрахеальных интубационных трубок, распорки для зубов (обычно кусок толстой трубки, вставляемый после интубации трахеи между передними зубами обеих челюстей с целью предотвращения передавливания больным эндотрахеальной трубки), желудочный зонд, проводник для интубационной эндотрахеальной трубки, резиновый жгут, переходники или «адаптеры» для соединения наркозного аппарата с эндотрахеальной трубкой, одноразовые системы для внутривенных переливаний, одноразовые шприцы, набор катетеров для катетеризации центральных вен, фонендоскоп, тонометр, уретральные катетеры, бинты, марлевые шарики и салфетки, ножницы, корнцанг. Рядом с наркозным аппаратом находятся отсосы, дефибриллятор.

В течении наркоза имеется 4 стадии: 1. Стадия оглушения; 2. Стадия возбуждения; 3. Хирургическая стадия; 4. Стадия пробуждения. Хирургическая стадия имеет в свою очередь 4 уровня. Уровни, на которых рекомендуется поддерживать наркоз, являются уровни III_1-2. Углубление наркоза угрожает параличом дыхательного и сердечно-сосудистого центров. Стадия III₄ сопровождается расширением зрачков, отсутствием их реакции на свет, падением АД. Дыхание становится учащенным, аритмичным, поверхностным с участием лишь диафрагмы. В дальнейшем появляется цианоз и больной при прогрессировании указанных явлений может погибнуть.

Осложнения общей анестезии следует разделить на три группы: 1) осложнения при введении в наркоз; 2) осложнения во время наркоза; 3) осложнения в посленаркозном периоде.

При введении в наркоз может иметь место рвота, что может привести к аспирации рвотных масс в дыхательные пути с развитием асфиксии в первые минуты этого осложнения или развитием пневмонии в более отдаленный период. Для подавления рвотного рефлекса необходимо углубить наркоз. Профилактика аспирационных осложнений связанных со рвотой заключается в правильной предоперационной подготовке (запрещение питья и приема жидкостей за 6-8 часов до операции, введение зонда в желудок перед дачей наркоза, особенно при кишечной непроходимости и у больных со стенозом выходного отдела желудка, когда желудок переполняется содержимым).

Вторым осложнением является регургитация. Ее отличие от рвоты состоит в том, что рвота это активный акт, возникающий при неполном подавлении сознания больного и заключающийся в том, что в акте рвоты участвует мускулатура желудка, передней стенки живота и диафрагмы при расслабленном желудочно-пищеводном сфинктере, в то время как регургитация – это пассивное затекание желудочного содержимого при параличе, как желудочно-пищеводного сфинктера, так и мышц передней брюшной стенки и диафрагмы (зачастую под влиянием наркотических препаратов). Профилактика этого осложнения - проведение мер по предупреждению переполнения желудка. Для предупреждения регургитации во время интубации надавливают на перстневидный хрящ сверху вниз, пережимая этим пищевод между хрящами гортани и позвоночником (прием Селлика). При развитии аспирации кислого желудочного содержимого в дыхательные пути развивается язвенно-некротический трахеобронхит и бронхопневмония (синдром Мендельсона). Основным лечебным мероприятием здесь является, возможно, ранняя санационная бронхоскопия, которая в последующем повторяется. При отсутствии лечения синдром Мендельсона может закончиться смертельным исходом.

При интубации трахеи могут возникнуть серьезные затруднения, связанные как с неполным расслаблением мышц шеи вследствие недостаточного вводного наркоза, так и некоторыми ее анатомическими особенностями (короткая шея, деформация и ограниченная подвижность в шейном отделе позвоночника вследствие перенесенных заболеваний или травм). В этих случаях эндотрахеальная трубка соскальзывает в пищевод. Попытки повторной интубации могут сопровождаться повреждением гортани, глотки или пищевода. При прогнозировании трудной интубации во время предварительного осмотра больного анестезиологом ее выполнение следует возложить на более опытного врача.

Во время вводного наркоза одним из осложнений является резкое снижение АД после введения наркотического препарата. Зачастую это бывает у ослабленных больных с дефицитом жидкости в организме и нарушениями электролитного баланса поступивших в экстренном порядке на фоне интоксикации и потери жидкости (рвота, понос и др.), особенно у тех, кто не получил полноценной предоперационной подготовки.

Одним из осложнений во время наркоза может являться нарушение оксигенации, что зачастую обусловлено: 1. Нарушением герметичности в системе аппарат-больной на любом уровне; 2. Закупоркой, смещением, сдавлением эндотрахеальной трубки; 3. Проникновением конца эндотрахеальной трубки в один из главных бронхов и выключением из вентиляции противоположного легкого; 4. Самопроизвольная экстубация (выход эндотрахеальной трубки из трахеи). Одним из осложнений при проведении наркоза может быть нарушение ритма сердца, а иногда и его остановка (асистолия). Это может быть связано с передозировкой наркотических препаратов и угнетением дыхательного центра и центра регуляции сердечно-сосудистой деятельностью, а также с рефлекторными влияниями, особенно при раздражении рефлексогенных зон во время операции, ввиду существования большого количества органно-кардиальных рефлексов. Основная мера профилактики таких осложнений это адекватная анестезия, новокаиновые блокады рефлексогенных зон, использование препаратов подавляющих эти рефлексы (атропин). Лечение заключается в закрытом или открытом массаже сердца, внутрисердечном введении адреналина, хлористого кальция, применение дефибриллятора при фибрилляции желудочков.

По окончании операции наркоз прекращается. При эндотрахеальном наркозе эндотрахеальная трубка удаляется (экстубация). Критериями для ее осуществления является восстановление сознания, самостоятельного дыхания всех рефлексов и мышечного тонуса. При этом больному задают вопросы, на которые он должен дать адекватные ответы кивком головы, открыванием глаз, или знаком руки. Восстановление мышечного тонуса проверяют силой пожатия больным руки, поднятием вытянутой руки до вертикального положения. Восстановление самостоятельного дыхания проверяют тем, что больному после отключения его от аппарата предлагают сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Проверяют корнеальный рефлекс и рефлекс зрачков на свет. При сомнении в адекватном восстановлении указанных выше рефлексов и функций больной при отключенном от него наркозном аппарате может осуществлять самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку, в которую через катетер подается кислород. Перед экстубацией из эндотрахеальной трубки и рядом с ней отсасывается слизь во избежание ее аспирации в нижние дыхательные пути, а после экстубации слизь отсасывается из полости рта, носоглотки и ротоглотки.

После экстубации больной некоторое время наблюдается на операционном столе и при отсутствии осложнений отправляется в палату, где наблюдается сестрой-анестезисткой.

После наркоза и экстубации у больного может наблюдаться такое осложнение как ларингоспазм. Его основной причиной считаются грубые манипуляции во время интубации трахеи. При тотальном ларингоспазме проходимость гортани полностью отсутствует, дыхательные движения не просматриваются, при попытке вспомогательного дыхания, через маску вдох осуществить невозможно. Лечение заключается во введении миорелаксантов, интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. При частичном ларингоспазме дыхание свистящее, сопровождается звуками типа «кукареканья» или «хрюканья». Обычно здесь лечения не требуется. В некоторых случая, если больной не полностью вышел из наркоза после экстубации может наблюдаться западение языка. Профилактика этого осложнения состоит в использовании воздуховодов.

Аппаратура, применяющаяся в анестезиологии и реанимации условно делится на аппараты для наркоза, для искусственной вентиляции легких и аппаратура для контроля за состоянием больных. Все аппараты для наркоза имеют примерно одинаковое принципиальное устройство и состоят из следующих частей: 1. Корпус, на котором крепятся все детали аппарата; 2. Баллоны для кислорода и газообразных наркотических веществ. Баллоны с кислородом окрашены в синий цвет, с закисью азота в серый, с циклопропаном в красный. В крупных больницах организуется централизованная подача кислорода с его разводкой к местам потребления с помощью труб высокого давления. К наркозным аппаратам кислород подается также через эластичные трубки высокого давления. Работа с кислородом под высоким давлением требует соблюдения техники безопасности, заключающейся в том, что баллоны не должны подвергаться толчкам, ударам или падению. Здесь не должно быть веществ, содержащих жиры, или масла. Соприкосновение этих веществ с кислородом под высоким давлением может приводить к взрывам, вследствие быстрого окисления жиров под влиянием кислорода; 3. Редукторы и манометры – это приборы, призванные контролировать и снижать давление в кислородных баллонах с 150 атм. до 4-5 атм. при подаче кислорода в редуктор наркозного аппарата, а затем в дыхательные пути больного; 4. Дозиметры газообразных веществ подсоединяются к редукторам и дозируют поступление газов в дыхательные пути пациента; 5. Испарители для жидких наркотических веществ представляют собой градуированные банки с испаряющимся наркотическим веществом, поступающим в дыхательные пути больного с потоком кислорода; 6. Дыхательный контур представляет собой систему трубок обеспечивающих поступление в дыхательные пути больного кислородно-наркотической смеси. Эта система состоит из гофрированных вдыхательных и выдыхательных шлангов, банок для химического поглотителя углекислоты (адсорбер), переходника (адаптер) от шлангов к маске, или эндотрахеальной трубке, дыхательного мешка и маски.

В настоящее время анестезиология и реаниматология обладает большим арсеналом наркозной и дыхательной аппаратуры, совершенно разный по своему внешнему виду и функциональным возможностям. Первыми отечественными аппаратами для наркоза являлись аппараты АН, «Наркон», УНА-1, УНАП-2 и др. Затем были созданы более совершенные наркозно-дыхательные аппараты РО-5, РО-6. В настоящее время созданы отечественные аппараты для наркоза и ИВЛ класса «Фаза», которые являются компактными и удобными в использовании, с электронной регуляцией основных параметров (ЧД, объема вдоха). Наркозные аппараты первых поколений позволяли проводить наркоз по открытому контуру, когда вдох осуществлялся из атмосферного воздуха, а выдох также в окружающую среду, что приводит к загрязнению воздуха операционной наркотическими препаратами. При полуоткрытом контуре вдох кислородно-наркотической смеси осуществляется из аппарата, а выдох в окружающий воздух. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а выдох частично в окружающую среду, а частично в аппарат, где выдыхаемая смесь, освобождаясь в адсорбере от углекислоты, вновь подается на вдох. При закрытом контуре вдох и выдох осуществляется в аппарат. Современная наркозно-дыхательная аппаратура может работать по любому контуру.

Литература

1. Ахметбекова Х.А. Основы современного обезболивания/ Ахметбекова Х.А. -Алма-Ата.-Изд-во «Казахстан».-1967.-167 с.

2. Женило В.М. основы современной общей анестезии / В.М.Женило, В.Г.Овсянников, А.Д.Белявский, П.А.Азнаурьян.-Ростов на Дону: Феникс.-1998.-352 с.

3. Мешалкин Е.Н. Современный ингаляционный наркоз / Е.Н.Мешалкин, В.П. Смольников.-М: «Медгиз».-1959.-210 с.

4. Дж.Эдвард-мл. Клиническая анестезиология /Дж.Эдвард мл., Мэгидс Михаил /Изд. 2 испр. Пер. а снгл. Под ред. А.А.Бунатяна.-М.-СПб: БИНОМ-Невский диалект.-2000.-396 с.

 

Глава 6.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: