Ее компонентов и кровезаменителей.

Определяя показания к переливанию крови или ее компонентов следует помнить, что кровь это жидкая соединительная ткань и донорская кровь или ее компоненты являются чужеродной тканью для реципиента (больного) и потому трансфузию крови или ее компонентов следует считать операцией по пересадке ткани. Согласно «Инструкции по применению компонентов крови» утвержденной министерством здравоохранения РФ (приказ № 363 от 25 ноября 2002 г.) при производстве этой операции необходимо ориентироваться на следующие положения современной трансфузиологии: 1. В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной донорской крови нет, за исключением гемолитической болезни новорожденных и при острых массивных кровопотерях, когда отсутствуют кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса, или взвесь; 2. Максимальное соблюдение принципа «Один донор – один реципиент». Переливанием (трансфузией) компонентов крови (эритроцитсодержащие переносчики газов крови, тромбоцитсодержащие и плазменные корректоры гемостаза и фибринолиза, лейкоцитсодержащие и плазменные средства коррекции иммунитета) является лечебный метод, заключающийся во введении в кровеносное русло больного (реципиента) указанных компонентов, заготовленных от донора или самого реципиента (аутодонорство), а также крови и ее компонентов, излившихся в полости тела при травмах и операциях (реинфузия).

    На настоящее время основными механизмами действия перелитой крови и ее компонентов считаются: 1. Заместительное: - замещение ОЦК; 2. Стимулирующее действие: усиливает основной обмен, фагоцитоз; 3. Гемостатическое действие. Здесь осуществляется регуляция агрегатного состояния крови (РАСК), особенно при переливании свеже-заготовленных компонентов крови (1-3 дня). Здесь происходит активация гемостаза реципиента и перенос гемостатических веществ, плазмы и тромбоцитов. Однако, переливание больших доз компонентов крови могут вызвать ДВС-синдром. Гемостатическое действие крови длительных сроков хранения более слабое; 4. Гемодинамическое действие крови и ее компонентов. Кровь или ее компоненты воздействуя на рецепторы сердечно-сосудистой системы, способствуют повышению АД и нормализации пульса.

     Эритроцитные переносчики газов крови оказывают свое положительное действие в первые 10 дней после их заготовки. Перенос кислорода, удаление углекислого газа, а в дальнейшем они неопределенное время циркулируют в русле крови как балласт. По прошествии некоторого времени они вновь приобретают выше указанные свойства. Эти свойства эритроцитов обусловлены наличием в них фермента 2,3 дифосфоглицерата (2,3 ДФГ) и АТФ, количество которых уменьшается при длительном хранении эритроцитных переносчиков газов крови.

Методы трансфузий компонентов крови: 1) Непрямое переливание консервированных компонентов крови доноров; 2) Прямое. Кровь из вены донора сразу после её взятия вводится в вену реципиента. Сейчас практически не применяется; 3) Обменное. Здесь производится эксфузия крови реципиента и трансфузия крови или компонентов крови донора; 4) Аутогемотрансфузия или аутодонорство. Делается в плановом порядке. При этом осуществляется переливание реципиенту его же крови, взятой у него заранее; 5) Реинфузия крови. Это переливание крови излившейся в полости тела больного, при заболеваниях и травмах, сопровождающихся ее излитием в эти полости или крови, собранной во время операций.

Непрямое переливание – внутривенное, внутриартериальное, внутрикостное, внутрисердечное, внутриаортальное, редко в пещеристые тела полового члена, роднички у новорожденных. Внутриартериальное, внутриаортальное, внутрисердечное переливания применяются при шоке, при терминальных состояниях под давлением 200-250 мл рт. ст. чаще во время операций на сердце, легких и крупных сосудах.

Внутрикостное переливание осуществляется в грудину, пяточную кость или эпифизы крупных костей.

Прямое - применяется преимущественно свежая кровь с полноценными элементами. Лечебный эффект здесь лучше, чем при непрямых гемотрансфузиях, но в настоящее время он используется редко.

Обменное переливание - это частичное или полное удаление крови реципиента и замещение ее донорской кровью или ее компонентами при отравлениях, гемолизе, переливании несовместимой крови.

Пациенты с кровопотерей в пределах 1000-1200 мл (до 20% ОЦК) редко нуждаются в трансфузиях переносчиков газов крови. Переливание солевых растворов и коллоидов обеспечивает поддержание нормоволемии, тем более что неизбежное снижение мышечной активности сопровождается уменьшением потребности в кислороде. Стремление к "нормальному" уровню гемоглобина может привести, к развитию сердечной недостаточности вследствие гиперволемии и может способствовать повышению тромбогенности. Особенно опасно стремление к полному замещению объема потерянных эритроцитов, если кровотечение сопровождалось геморрагическим шоком, который всегда опасен развитием ДВС-синдрома, усиливающегося при переливании эритроцитной массы, или цельной крови.

Переливание эритроцитных переносчиков газов при острой анемии считается показанным при показателях гемоглобина 70 г/л и ниже.

Еще более строгие показания к переливанию переносчиков газов крови при хронической анемии. Здесь важнейшим является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий эритроцитсодержащих сред. У больных с острыми и хроническими анемиями наблюдается развитие компенсаторных механизмов: увеличение сердечного выброса, сдвиг вправо кривой диссоциации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях. Кроме того, здесь имеется уменьшение физической активности и увеличение ЧД.

Основными показаниями для аутодонорства (аутотрансфузий) переносчиков газов крови или плазмы являются: 1. Сложные и объемные плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% ОЦК (ортопедия, кардиохирургия, урология), кроме того, у беременных женщин в третьем триместре при наличии показаний к плановому кесаревому сечению; 2. Пациенты с редкой группой крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови; 3. Отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов крови по религиозным мотивам при наличии показаний к трансфузии компонентов крови во время планового хирургического лечения.

Существуют следующие методы проведения аутологичных трансфузий: 1. Предоперационная заготовка аутокрови или аутоэритроцитной массы или взвеси, позволяющая собрать за 3-4 недели до планового хирургического вмешательства 3-4 дозы (1000-1200 мл аутокрови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной массы); 2. Предоперационная нормоволемическая или гиперволемическая гемодилюция, предполагающая заготовку 1-2 доз крови (600-800 мл) непосредственно до операции, или начала анестезии с обязательным восполнением кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии; 3. Интраоперационная реинфузия крови - сбор во время операции из операционной раны и полостей излившейся крови с обязательным последующим отмыванием и возвратом в русло крови аутореципиента отмытых аутоэритроцитов. Такая же процедура возможна при использовании дренажной крови, получаемой в стерильных условиях при послеоперационном дренировании полостей тела. При маркировке аутологичной крови или ее компонентов на этикетке должна быть фраза "для аутологичной трансфузии".

Объем разовой кроводачи при предоперационной заготовке аутокомпонентов крови для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем кроводачи должен быть не более 8 мл/кг массы тела. Лица с массой тела менее 10 кг к терапевтическому аутодонорству не допускаются. Уровень гемоглобина у аутодонора перед каждой кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.

Следует учитывать, что объем плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, т.е. последняя кроводача перед плановой операцией должна быть выполнена за 3 суток.

Большинство аутодоноров, особенно при заготовке более чем одной дозы крови, должны получать таблетированные препараты железа. В ряде случаев для ускорения образования эритроцитов целесообразно одновременное назначение эритропоэтина.

Не допускаются к аутодонорству лица с установленным очагом инфекции или бактериемией, при нестабильной стенокардии, стенозе аорты, серповидноклеточной анемии, тромбоцитопении.

Предтрансфузионный контроль аутологичных переносчиков газов крови, проведение проб на ее совместимость с кровью реципиента и биологической пробы подлежит выполнению как и в случае применения компонентов аллогенной крови, особенно если используются и донорские, и аутодонорские компоненты крови.

Аутоплазма свежезамороженная, получаемая из аутологичной крови, может быть заготовлена в количестве 500-1000 мл в плановых условиях и применена в акушерстве, в сердечно - сосудистой хирургии и ортопедии.

Аутологичный концентрат тромбоцитов и аутоплазма свежезамороженная могут быть использованы при операциях с искусственным кровообращением в сердечно - сосудистой хирургии, где нередко наблюдается тромбоцитопения в послеоперационном периоде. Заготовленный за 3-5 дней до операции аутотромбоцитный концентрат хранится при комнатной температуре (20-24⁰ С) в условиях постоянного перемешивания и переливается во время операции или сразу после нее, что существенно уменьшает объем послеоперационной кровопотери.

Эксфузированный объем крови восполняется солевыми растворами (3 мл на каждый мл изъятой крови) или коллоидами такими как реамберин, стабизол, инфукол-6, рефортан, полиглюкин, реополиглюкин (1 мл на каждый 1 мл взятой крови). Количество забираемой крови варьирует, но постгемодилюционный уровень гемоглобина не должен быть ниже 90-100 г/л, а уровень гематокрита - не менее 28%. Кровь собирается в стандартные пластикатные контейнеры для крови, содержащие гемоконсервант.

Реинфузия крови, теряемой во время операции или крови излившейся в полости тела при травмах или заболеваниях, предполагает аспирацию такой крови из операционной раны или полостей тела стерильным отсосом в стерильную емкость с последующим отмыванием эритроцитов и их возвратом реципиенту во время операции или в срок, не превышающий 6 часов после начала сбора. Применение интраоперационной реинфузии крови показано только при тех обстоятельствах, когда предполагаемая кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови, что наблюдается в сердечно - сосудистой хирургии, при внематочной беременности, в ортопедической хирургии и травматологии.

Противопоказана интраоперационная реинфузия крови при ее бактериальном загрязнении (повреждении полых органов), попадании амниотической жидкости, при отсутствии возможности отмывания излившейся во время операции крови.

 Излившаяся в полости тела кровь отличается по своему составу от циркулирующей крови. В ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2,3-дифосфоглицерата, высок уровень свободного гемоглобина, имеются продукты деградации фибриногена.

 Применявшееся ранее фильтрование излившейся крови через несколько слоев марли в настоящее время недопустимо. Созданы специальные приборы для проведения интраоперационного сбора и отмывания эритроцитов.

 В лечебной практике используются плазма свежезамороженная, нативная, криопреципитат и препараты плазмы: альбумин, гамма - глобулины, факторы свертывания крови, физиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S), компоненты фибринолитической системы.

 Переливаемая плазма свежезамороженная (СЗП) должна быть одной группы с реципиентом по системе АВО. Перед переливанием СЗП или другой плазмы, проводится групповая индивидуальная проба на совместимость переливаемой плазмы с кровью реципиента. Совместимость по системе резус не носит обязательного характера, так как плазма свежезамороженная представляет собой бесклеточную среду, однако при объемных переливаниях плазмы свежезамороженной (более 1 л) резус совместимость обязательна.

После размораживания плазма должна быть использована в течение часа, повторному замораживанию плазма не подлежит. В экстренных случаях при отсутствии одногруппной плазмы свежезамороженной допускается переливание плазмы группы AB(IV) реципиенту с любой группой крови.

Показаниями для назначения плазмы свежезамороженной являются: 1. Острый ДВС-синдром, осложняющий шок различного генеза (септический, геморрагический, гемолитический) или вызванный другими причинами (эмболия околоплодными водами, СДС, тяжелые травмы, обширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах, головном мозге, простате), синдром массивных трансфузий; 2. Острая массивная кровопотеря (более 30% объема циркулирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-синдрома; 3. Болезни печени, сопровождающиеся снижением продукции плазменных факторов свертывания и, соответственно, их дефицитом в циркуляции (острый фульминантный гепатит, цирроз печени); 4. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия; 5. При выполнении терапевтического плазмафереза у больных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Мошковица), тяжелых отравлениях, сепсисе, ДВС-синдроме; 6. Коагулопатии, обусловленные дефицитом плазменных физиологических антикоагулянтов.

В последнее время криопреципитат (плазма с повышенным содержанием фактора VIII), являющийся лекарственным средством, получаемым из донорской крови, рассматривается не столько как трансфузионная среда для лечения больных гемофилией А, болезнью Виллебрандта, сколько как сырье для дальнейшего фракционирования с целью получения очищенных концентратов фактора VIII. В целом, количество переливаемого криопреципитата зависит от тяжести гемофилии А и выраженности кровотечения. Гемофилия расценивается как тяжелая при уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести - при уровне в пределах 1-5%, легкая - при уровне 6-30%. При больших хирургических операциях, или экстракции зубов необходимо поддерживать уровень фактора VIII не менее 30% в течение 10-14 дней.

Если нет возможности определить уровень фактора VIII у реципиента, то опосредованно можно судить об адекватности терапии по АЧТВ. Если оно в пределах нормы (30-40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.

Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВО и той резус - принадлежности, которая имеется у реципиента.

По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВО компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус - отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус - отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус - принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV). Отличительные особенности физиологии новорожденных диктуют особые правила проведения им трансфузий: 1. Все трансфузии новорожденным рассматриваются как массивные, учитывая их чувствительность к гипотермии, колебаниям кислотно - щелочного равновесия и ионного состава крови. Поэтому трансфузии здесь проводятся под строжайшим контролем как объема перелитых эритроцитсодержащих трансфузионных сред, так и объема взятой на анализы крови; 2. При подборе донора компонентов крови мать нежелательный донор плазмы для новорожденного, поскольку ее плазма может содержать антитела против эритроцитов новорожденного, а отец нежелательный донор эритроцитов, против антигенов которых у новорожденного могут быть антитела, проникшие из кровотока матери через плаценту.

Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

    К аутогемотрансфузии относится и реинфузия крови. Впервые ее произвел немецкий гинеколог Тhiess в 1914 г. больной с внематочной беременностью. С тех пор осуществлялось переливание крови излившейся в серозные полости при травмах и болезнях сопровождающихся кровотечением в серозные полости, или собранной во время операции. Кровь реинфузировалась, если с момента ее излияния прошло не более 12 часов и при травмах, или заболеваниях, если не было повреждения полых органов. Время возникновения кровотечения установить не всегда возможно, поэтому делалась проба Гемпеля-Филатова на гемолиз, заключающаяся в том, что кровь взятая из полостей центрифугируется в пробирке и если образовавшийся слой плазмы прозрачен и имеет желтоватый, а не рубиновый цвет, то такая кровь переливалась. Согласно указанной выше инструкции в настоящее время запрещается процеживание через марлю крови для реинфузии, а рекомендуется готовить из нее отмытые эритроциты с последующим их переливанием.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей в истории болезни обязан лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента: 1.Перепроверить группу крови реципиента по системе АВО, сверить полученный результат с данными в истории болезни; 2. Перепроверить группу крови по системе АВО донорского контейнера или флакона и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера; 3. Сравнить группу крови и резус - принадлежность, обозначенные на контейнере, с результатами исследования, ранее внесенными в историю болезни и только что полученными; 4. Провести пробы на индивидуальную совместимость по системам АВО и Rh(Д) эритроцитов донора и сыворотки реципиента; 5. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии); 6. Провести биологическую пробу; 7. Необходимым условием медицинского вмешательства является предварительное информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние больного не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах больного решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно - профилактического учреждения.

План операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, приведенном в Приложении, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Приказом МЗ РФ №2 от 9 апреля 1999 г. введена как обязательная совместимость по факторам Келл (Кl) и hr¢ (С) между кровью донора и реципиента.

  Накануне переливания компонентов крови у больного берутся анализы крови и мочи, а перед самой трансфузией он должен помочиться, или моча выпускается катетером, а также измеряются пульс и АД.

При переливании корректоров гемостаза и фибринолиза, средств коррекции иммунитета врач, выполняющий трансфузию, обязан: 1) определить группу крови и резус - принадлежность реципиента; 2) групповая и резус - принадлежность донора устанавливается по этикетке на контейнере с трансфузионной средой, проба на индивидуальную совместимость не проводится.

Определение группы крови АВ0. Существуют следующие методы определения групп крови: 1. Стандартными групповыми гемагглютинирующими сыворотками (двумя сериями). 2. Цоликлонами (анти А и анти В, анти АВ). 3. Стандартными эритроцитами. 4. Перекрестный метод с помощью сывороток и стандартных эритроцитов. Следует указать, что третий и четвертый способы применяют лишь на СПК. Определение групп крови сыворотками, или цоликлонами заключается в том, что на пластинку в три точки под обозначениями анти-А, анти-В, анти-АВ помещают по 2 капли (0,1 мл) реагента и рядом по одной капле в 10 раз меньшее количество эритроцитов (0,01-0,02 мл, при использовании гемагглютинирующих сывороток; 0,02-0,03 мл при использовании цоликлонов). Сыворотку и эритроциты перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают, наблюдая за реакцией в течение 3 мин при использовании цоликлонов; 5 мин при использовании гемагглютинирующих сывороток. По истечении 5 мин в реагирующую смесь можно добавить по 1-2 капли (0,05-0,1 мл) физ. раствора для снятия неспецифической аггрегации эритроцитов.

При наличии агглютинации со всеми тремя реагентами указывающими на АВ (IV) группу необходимо исключить неспецифическую агглютинацию исследуемых эритроцитов. Для этого к капле эритроцитов вместо цоликлонов добавляют каплю физ.раствора, а при использовании гемагглютинирующих сывороток — гемагглютинирующую сыворотку группы AB(IV). Кровь можно отнести к группе AB(IV) только при отсутствии агглютинации эритроцитов в физиологическом растворе или в сыворотке AB(IV) группы.

Определение резус – принадлежности. Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлонов анти-D супер. Для этого наносят большую каплю (около 0,1 мл) реагента на пластинку или планшет. Рядом наносят маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов. Тщательно смешивают реагент с эритроцитами стеклянной палочкой. В течение 10-20 сек. мягко покачивают пластинку. Несмотря на то, что четкая агглютинация наступает в первые 30 сек, результаты реакции учитывают через 3 мин после смешивания. При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.

Метод конглютинации с 10%-ным желатином. Здесь используют реагенты, содержащие неполные поликлональные антитела (сыворотки анти-D) или неполные моноклональные антитела (цоликлоны анти-D). В 2 пробирки вносят по 0,02-0,03 мл осадка эритроцитов, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки. Затем в первую пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) реагента, во вторую (контрольную) пробирку добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) физиологического раствора. Пробирки встряхивают, после чего их помещают в водяную баню на 15 мин. или термостат на 30 мин. при температуре +46 - 48⁰ С. После этого в пробирки добавляют по 5-8 мл физ. раствора и перемешивают путем 1-2-кратного переворачивания пробирок. Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что исследуемый образец крови резус положительный, отсутствие агглютинации - о том, что испытуемая кровь резус отрицательная. В контрольной пробирке агглютинация эритроцитов должна отсутствовать.

Для определения резус - принадлежности ускоренным методом на плоскости при комнатной температуре могут быть использованы поликлональные сыворотки анти-D с неполными антителами, приготовленные в комбинации с коллоидами (альбумином, полиглюкином, желатином). Чаще всего для этого используется 33% раствор полиглюкина.

В практике зачастую применяют метод, заключающийся в том, что в коническую центрифужную пробирку вносят каплю антирезусной сыворотки. Добавляют сюда же каплю исследуемой крови или эритроцитов, и каплю 33% полиглюкина. Круговыми движениями содержимое размазывают по стенкам пробирки. Через 3 мин добавляют физ.раствор и после перевертывания пробирки учитывают результат. Наличие агглютинации указывают на положительный резус-фактор. В последнее время разработан метод определения Rh-фактора с помощью антирезусного цоликлона (а.ц.). для этого берут 1-2 капли а.ц. И капают в лунку планшеты для определения групп крови также сюда же капают 1-2 капли крови (соотношение 1:1 или 2:1). Покачивают и наблюдают. Результат читают через 1-2 мин.

Проба на групповую совместимость на плоскости при комнатной температуре. На пластинку наносят 2-3 капли сыворотки реципиента и добавляют эритроциты донора в соотношении эритроцитов и сыворотки 1:10. Эритроциты перемешивают с сывороткой, слегка покачивая пластинку в течение 5 мин., наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1-2 капли физ.раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Наличие агглютинации означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента. Если по истечении 5 мин. агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам.

Проба на  резус-совместимость с применением 10%-го желатина. В пробирку вносят 1 каплю (0,02-0,03 мл) эритроцитов донора, добавляют 2 капли (0,1 мл) желатина и 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирки перемешивают встряхиванием, после чего ее помещают в водяную баню на 10 мин. или в термостат на 30 мин. при температуре 46 - 48⁰  С. По истечении указанного времени в пробирку добавляют 5-8 мл физ. раствора и перемешивают содержимое путем 1-2-кратного переворачивания пробирки. Результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента по резус-фактору.

  Проба на резус-совместимость с применением 33% полиглюкина. В пробирку вносят 2 капли (0,1 мл) сыворотки реципиента, 1 каплю (0,05 мл) эритроцитов донора и добавляют 1 каплю (0,1 мл) 33% полиглюкина. Пробирку наклоняют до горизонтального положения, слегка потряхивая, затем медленно вращают таким образом, чтобы в течение 3 мин содержимое ее растеклось по стенкам. Через 3-5 мин. в пробирку добавляют 2-3 мл физ. раствора и перемешивают содержимое путем 2-3-кратного перевертывания пробирки, не взбалтывая. Результат учитывают, просматривая пробирку на свет невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы по резус-фактору.

  Технические ошибки при определении группы крови и резус-фактора. При ошибочном расположении реагентов, можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус - принадлежности. Поэтому при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности.

 Определение группы крови производят при температуре не ниже 15⁰ С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая аггрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1-2 капель физ. раствора и покачивания пластинки.

При повышенной температуре групповые агглютинины, а также анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25⁰ С.

При значительном избытке эритроцитов агглютинация может быть не замечена, особенно в тех случаях, когда агглютинационные свойства эритроцитов снижены (подгруппа A₂). При недостаточном количестве эритроцитов агглютинация появляется медленно, что также может привести к неправильной трактовке результатов в случае исследования эритроцитов со слабой агглютинабельностью.

Трудноопределимые группы крови. Подгруппы крови. Агглютиноген А, содержащийся в эритроцитах группы А(II) и AB(IV), может быть представлен двумя вариантами - А₁ (85%) и А₂ (15%). Агглютиноген В таких различий не имеет. Эритроциты A₂ отличаются от эритроцитов A₁ низкой агглютинационной способностью с агглютинином α. Подгруппы крови в клинической трансфузиологии значения не имеют, поэтому при переливании эритроцитов лицам, имеющим антиген А₂, можно переливать эритроциты А₁; а лицам, имеющим агглютиноген А₁, можно переливать эритроциты А₂. Исключение составляют реципиенты, имеющие экстраагглютинины альфа1 и альфа 2. Эти антитела не вызывают посттрансфузионных осложнений, однако проявляют себя в пробе на индивидуальную совместимость. В частности, сыворотка реципиента А₂ имеющего альфа 1 агглютинирует эритроциты А₁ на плоскости или в пробирках при комнатной температуре, поэтому реципиентам A₂ альфа1(II) переливают эритроциты 0(I), реципиентам A₂В альфа1(IV) переливают эритроциты В(III) или 0(I).

Неспецифическая агглютинация эритроцитов. О ней судят на основании способности эритроцитов агглютинироваться сыворотками всех групп, включая AB(IV). Неспецифическая агглютинация наблюдается при аутоиммунной гемолитической анемии и других аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся адсорбцией аутоантител на эритроцитах, при гемолитической болезни новорожденных, эритроциты которых нагружены аллоантителами матери.

Неспецифическую агглютинацию трудно отличить от специфической. Поэтому при наличии агглютинации эритроцитов с реагентами анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-Rh(D) необходимо провести пробу со стандартной сывороткой AB(IV) и физиологическим раствором. В противном случае реципиент может быть ошибочно отнесен к группе AB(IV) резус положительный, что повлечет за собой неправильный выбор донора.

Если из-за неспецифической агглютинации эритроцитов группу крови больного установить не удается, заключение о ней не выдают, а образец крови направляют в специализированную лабораторию СПК. По жизненным показаниям больному переливают эритроциты группы 0(I).

Кровяные химеры. Кровяными химерами называют одновременное пребывание в русле крови двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Трансфузионные химеры возникают при многократном переливании эритроцитной массы или взвеси группы 0(I) реципиентам другой группы. Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, а также после пересадки аллогенного костного мозга. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку иногда половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, имеет одну группу крови, а другая половина - другую.

Реципиенту, имеющему кровяную химеру, переливают эритроцитную массу или взвесь, не содержащие антигены, по отношению к которым у реципиента могут быть антитела.

Другие особенности. Определение группы крови АВО и резус - принадлежности может быть затруднено у больных в связи с изменением свойств эритроцитов при различных патологических состояниях. Это может выразиться в повышенной агглютинабельности эритроцитов у больных циррозом печени, при ожогах, сепсисе и при других заболеваниях, характеризуемой ранее как панагглютинация. Агглютинабельность может быть столь высока, что эритроциты склеиваются в собственной сыворотке и в физ. растворе. При лейкозах наблюдается снижение агглютинабельности эритроцитов, в результате чего значительное их количество остается не вовлеченным в агглютинацию даже при использовании высокоактивных стандартных реагентов (ложная кровяная химера).

У некоторых новорожденных, в отличие от взрослых людей, агглютиногены А и В в эритроцитах выражены слабо, а соответствующие агглютинины в сыворотке крови отсутствуют.

Во всех случаях нечеткого, сомнительного результата необходимо повторить исследование, используя дополнительно стандартные реагенты другой серии. Если результаты остаются неясными, образец крови направляют на исследование в специализированную лабораторию СПК.

Биологическая проба. Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37⁰С под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы.

Техника проведения биологической пробы заключается в следующем: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в мин., затем переливание прекращают и в течение 3 мин. наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, АД, температуру тела, общее состояние, цвет кожи. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период даже одного из таких симптомов, как озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

При переливании трансфузионных сред больным не следует задавать наводящих вопросов о субъективных ощущениях при возможной несовместимости (боли в пояснице и др.), так как внушаемые больные при неудобном положении могут предъявить некоторые жалобы и ввести в заблуждение врача. Необходимо спрашивать о возникающих новых ощущениях.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению АД и учащению пульса, изменению цвета мочи, а также по результатам пробы на ранний гемолиз. В таких случаях переливание гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом выясняют причину указанных нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос о дальнейшей трансфузионной терапии решается в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

После окончания переливания донорский контейнер или флакон с небольшим количеством гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат сохранению в течение 48 часов в холодильнике для последующей перепроверки группы крови и совместимости при возникновении посттрансфузионных осложнений.

Врач, проводящий переливание компонентов крови, при каждой трансфузии обязан зарегистрировать в специальном стандартном протоколе и вклеить его в медицинскую карту больного следующие данные: 1. Показания к переливанию компонента крови; 2. До начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о фамилии и коде донора, группе крови по системам АВО и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови. После трансфузии этикетка открепляется от контейнера с компонентом крови и вклеивается в медицинскую карту больного; 3. Срок годности трансфузионной среды; 4. Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВО и резус; 5. Результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по системам АВО и резус; 6. Результат проб на индивидуальную совместимость; 7. Результат биологической пробы. Все указанные выше сведения вносятся и в специальный журнал регистрации трансфузий, имеющийся в процедурном кабинете.

Рекомендуется для каждого реципиента, особенно при многократных трансфузиях компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все проведенные трансфузии, их объем и переносимость.

Реципиент после переливания соблюдает в течение трех часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом. Ежечасно трижды ему измеряют температуру тела, пульс и АД, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного в указанном выше протоколе трансфузий. Контролируется почасовой диурез и цвет мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторной трансфузии реципиент после нее находиться под наблюдением врача не менее трех часов и при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей температуры, АД и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен домой.

Ошибки в определении групп крови могут быть обусловлены следующими причинами: 1. Отсутствие оптимального температурного режима (15-25⁰С) в помещении, где определяется группа крови. Если она ниже, то может наступить холодовая агглютинация, если выше, то агглютинация запаздывает; 2. Неправильное обозначение групп крови на этикетках с сыворотками; 3. Небрежность в обращении с пипетками и палочками для размешивания; 4. Неправильное соотношение количества определяемой крови и сыворотки (оптимальное соотношение 1:10); 5. Испорченная, просроченная сыворотка или сыворотка с низким титром 6. Слизь в крови (феномен Томпсена); 7. Образование монетных столбиков при длительном стоянии; 8. Неспецифическая агглютинация (панагглютинация)

По принципу наличия, или отсуствия агглютинации причины ошибок могут быть разделены на 2 группы:

I. Агглютинация должна быть, но ее нет или она запаздывает: 1. Слабый титр стандартной гемагглютинирующей сыворотки по стандарту он должен быть не ниже 1:32; 2. Малое время наблюдения (менее 5 мин.); 3. Высокая окружающая температура выше 25⁰С; 4. Избыток крови (оптимальное соотношение сыворотки и крови 1:10).

II. Агглютинация есть, но по законам изогемагглютинации ее не должно быть (ложная агглютинация): 1. Феномен Томпсена. Инфицирование крови, группа которой определяется, если кровь хранится более суток; 2. Агглютинация при аутоиммунных заболеваниях и неспецифическая агглютинация вследствие повышенной агглютинабильности эритроцитов при болезнях крови, сепсисе, опухолях, циррозе печени, пневмониях, бронхитах, нефрозо-нефритах и других заболеваниях, характеризуемая в прежних руководствах как панагглютинация; 3. Холодовая агглютинация; 4. Монетные столбики, высыхание (добавить физраствор и размешать).

До настоящего времени во многих руководствах и учебниках приводится не потерявшая своего значения классификация осложнений при переливании крови А.Н.Филатова.

Классификация осложнений при переливании крови (А.Н.Филатов)

I. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

1.Острое расширение сердца; 2. Воздушная эмболия; 3. Эмболии и тромбозы; 4. Нарушения кровообращения в конечности после внутриартериальных переливаний.

II. Осложнения реактивного характера:

1.Посттрансфузионный шок: а) переливание несовместимой в групповом отношении крови; б) переливание резус-несовместимой крови; в) переливание крови несовместимой по другим факторам; 2. Посттрансфузионный шок при переливании совместимой по изосерологическим свойствам крови: а) переливание инфицированной крови; б) переливание измененной крови (гемолизированная и перегретая); 2. Анафилактический шок; 3. Цитратный шок; 4. Посттрансфузионная пирогенная реакция; 5. Синдром массивных трансфузий.

III. Перенесение инфекционных заболеваний:

1.Заражение острыми инфекционными заболеваниями (тиф, корь, грипп, скарлатина и др.); 2. Заражение сифилисом; 3. Заражение вирусными гепатитами, ВИЧ и др.

     Согласно указанной выше и принятой на настоящее время инструкции по переливанию компонентов крови имеются следующие осложнения этой операции, в целом соответствующая классификации А.Н.Филатова (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения переливания компонентов крови

Вид осложнения	Причина
I. Непосредственные осложнения
1. Иммунные осложнения
а) Острый гемолиз	Групповая несовместимость эритроцитов донора и реципиента
б) Гипертермическая негемолитическая реакция	Гранулоциты донора в переливаемой среде
в) Анафилактический шок	Антитела класса IgA
г) Крапивница	Антитела к белкам плазмы
д) Некардиогенный отек легких	Антитела к лейкоцитам или активация комплемента
2. Неиммунные осложнения
а) Острый гемолиз	Разрушение эритроцитов донора вследствие нарушения температурного режима хранения или сроков хранения, подготовки к переливанию, смешивания с гипотоничным раствором
б) Бактериальный шок	Бактериальное инфицирование переливаемой среды
в) Острая сердечно - сосудистая недостаточность, отек легких	Волемическая перегрузка
II. Отдаленные осложнения
1. Иммунные осложнения
а) Гемолиз	Трансфузии эритроцитов содержащих антигены Rh (Д), Kell и др., однако отсутст-вующие в эритроцитах реципиента, но имеющего к ним антитела в результате предшествовавших трансфузий эритроцитов содержавших данные антигены или беременностей плодами, также имевших эти антигены.
б) Реакция "трансплантат против хозяина"	Переливание необлученных стволовых клеток
в) Посттрансфузионная пурпура	Развитие антитромбоцитарных антител
г) Аллоиммунизация антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов или плазменными белками	Действие антигенов донорского происхождения
2. Неиммунные осложнения
а) Перегрузка железом - гемосидероз органов	Многочисленные переливания эритроцитов
б) Гепатит	Чаще вирус гепатита С, реже - В, очень редко - А
в) Синдром приобретенного иммунодефицита	Вирус иммунодефицита человека I
г) Паразитарные инфекции	Малярия

 

Клиническое течение переливания несовместимой крови имеет следующие стадии: 1.Период гемотрансфузионного шока (несколько часов). 2. Период олигурии и азотемии. (1-2 недели). 3. Период восстановления диуреза (2-3 недели). 4. Период выздоровления (3-6 мес.).

Острый гемолиз. Время между подозрением на гемолитическое посттрансфузионное осложнение, его диагностикой и началом терапевтических мероприятий должно быть, по возможности, короче, ибо от этого зависит тяжесть последующих проявлений гемолиза в основе которого лежит взаимодействие антител реципиента с антигенами донора с активацией системы комплемента,системы свертывания и гуморального иммунитета. Клинические проявления гемолиза обусловлены развивающимся острым ДВС синдромом, циркуляторным шоком и острой почечной недостаточностью.

Наиболее тяжело острый гемолиз протекает при несовместимости по системе АВО и резус. Несовместимость по другим группам антигенов также может быть причиной гемолиза у реципиента, особенно если стимуляция антител происходит вследствие повторных беременностей или предыдущих трансфузий. Поэтому важен подбор доноров по пробе Кумбса.

Начальные клинические признаки острого гемолиза могут появиться непосредственно во время переливания или вскоре после него. Ими являются боли в груди, животе или пояснице, чувство жара, кратковременное возбуждение. В дальнейшем появляются признаки циркуляторных нарушений (тахикардия, артериальная гипотония). В крови обнаруживаются сдвиги в системе гемостаза (повышение уровня продуктов паракоагуляции, тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потенциала и фибринолиза), признаки внутрисосудистого гемолиза - гемоглобинемия, билирубинемия, в моче - гемоглобинурия, позже - признаки нарушения функции почек и печени - повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия, снижение почасового диуреза вплоть до анурии.

Если гемолиз развивается во время операции, под наркозом, то клиническими признаками его могут быть немотивированная кровоточивость операционной раны, падение АД, а при наличии катетера в мочевом пузыре - появление мочи темно - вишневого или черного цвета.

Терапия острого гемолиза предусматривает немедленное прекращение переливания эритроцитсодержащей среды (с обязательным сохранением ее остатков) и одновременное начало интенсивной инфузионной терапии (иногда в две вены) под контролем ЦВД. Переливание солевых растворов и коллоидов (оптимально - альбумина) проводится с целью не допустить гиповолемии и гипоперфузии почек, плазмы свежезамороженной - для коррекции ДВС синдрома. При отсутствии анурии и восстановленном ОЦК для стимуляции диуреза и уменьшения осаждения продуктов гемолиза в дистальных канальцах нефронов назначают осмодиуретики (20% раствор маннитола из расчета 0,5 г/кг массы тела) или фуросемид в дозе 4-6 мг/кг массы тела.

При положительном ответе на диуретики форсированный диурез продолжается. Одновременно показан плазмоферез в объеме не менее 1,5 л с целью удаления свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием плазмы свежезамороженной. Параллельно с этим назначается гепарин под контролем показателей коагулограммы. Оптимальным является внутривенное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора лекарственных веществ (инфузомат).

Иммунная природа острого гемолиза и посттрансфузионного шока требует внутривенного введения преднизолона в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если возникает глубокая анемия (гемоглобин менее 60 г/л), переливается индивидуально подобранная эритроцитная взвесь с физ. раствором. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг массы тела в мин.) усиливает почечный кровоток и способствует излечению гемотрансфузионного гемолитического шока.

Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реакций вплоть до развития бактериального шока является попадание эндотоксина бактерий в трансфузионную среду, что может произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию или при несоблюдении правил консервации и температурного режима. Риск бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения срока хранения компонентов крови.

Клиника переливания бактериально загрязненной трансфузионной среды напоминает таковую при септическом шоке. Наблюдается повышение температуры тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, падение АД, озноб, тошнота, рвота, диарея, боли в мышцах.

При подозрений на бактериальную контаминацию необходимо прекратить переливание. Исследованию на наличие бактерий подлежат трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внутривенно растворы. Исследование необходимо проводить как на аэробную инфекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием аппаратуры, обеспечивающей экспресс - диагностику.

Терапия включает назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение противошоковых мероприятий с применением вазопрессоров с целью быстрой нормализации АД, коррекцию нарушений гемостаза (ДВС).

Предупреждение бактериальной контаминации при трансфузиях компонентов крови заключается в использовании одноразовой аппаратуры, тщательном соблюдении асептики при пункции вены и пластикатного контейнера, контроле температурного режима и сроков хранения компонентов крови, визуальном контроле компонентов крови перед их переливанием.

Для предупреждения осложнений трансфузий компонентов крови, необходимо соблюдение следующих правил: 1. Переливания крови и ее компонентов должны производиться только по жизненным показаниям. На настоящее время даже появился афоризм «Самая лучшая кровь — это та, которая не перелита»; 2. Лабораторный скрининг доноров и их селекция, отвод доноров из групп риска, преимущественное использование безвозмездного донорства. Самоанкетирование доноров снижают риск передачи вирусных инфекций; 3. Более широкое использование аутодонорства, карантинизации плазмы, реинфузии крови также повышают вирусную безопасность трансфузионной терапии.

Синдром массивных трансфузий. Массивное переливание компонентов крови в объеме одного ОЦК (3,5-5,0 л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 часов, может вызвать значительные, трудно корригирующиеся метаболические нарушения, характеризуемые как синдром массивных трансфузий. Клинически наиболее значимы следующие его проявления.

 1. Цитратная интоксикация. После переливания реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом его избыток быстро метаболизируется путем связывания ионизированным кальцием, мобилизуемым из костей. Следовательно, цитратная интоксикации более связана со скоростью переливания, чем с количеством гемотрансфузионной среды. Имеют значение и такие факторы, как гиповолемия, гипотония, предшествующая гиперкалиемия, метаболический алкалоз, а также гипотермия и терапия стероидами.

Для лечения применяется внутривенное переливание хлорида кальция, согревание больного, поддержание нормального кровобращения.

2. Нарушения гемостаза. Плазменные нестабильные факторы свертывания крови имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови снижается через несколько часов хранения и они становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств такой крови в сочетании с кровопотерей приводит к развитию ДВС-синдрома.

Терапевтический подход к больным, у которых диагностирован ДВС-синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются здесь наилучшими трансфузионными средами.

Важнейшим является прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная назначаются до развития гипокоагуляции. Рекомендуется переливание 4-5 доз (40-80 мл) тромбоцитного концентрата и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждый перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях массивной кровопотери.

3. Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже в первые сутки хранения имеет рН 7,1 (в среднем, рН циркулирующей крови - 7,4), а на 21 день хранения рН равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов.

4. Гиперкалиемия. При хранении крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ мониторинг (аритмия, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардия) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

5. Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание компонентов крови, хранимых при температуре 4⁰ С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большое значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Важное значение в трансфузионной терапии придается кровезаменителям или гемокорректорам.

Классификация кровезаменителей (А.А.Багдасаров и соавт. 1966)

Гемодинамические:

1. Препараты на основе дестрана:

а) средне-молекулярные: полиглюкин, макродекс, интрадекс, декстран, плазмодекс.

б) низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс.

2. Препараты желатина: желатиноль, геможель, желофузин, плазможель.

3. Препараты на основе гидрооксиэтилкрахмала: стабизол, инфукол-6 (созданы в последние годы), рефортан, раствор сукцината натрия реамберин.

Дезинтоксикационные:

1. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилпирроллидона: гемодез, перистон-Н, неокомпенсан (в настоящее время не производятся, а для дезинтоксикационных целей применяются препараты комплексного действия – реамберин, инфукол-6, стабизол, а также 5% глюкоза с инсулином).

2. Препараты на основе низкомолекулярного поливинилового спирта-полидез.

Для белкового парантерального питания:

1. Белковые гидролизаты: гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид. Зарубежные препараты амикин, аминозол, амиген, аминон. В настоящее время эти препараты не применяются.

2. Смеси аминокислот: полиамин, инфизол. Зарубежные препараты: мориамин, аминофузин, вамин, фриамин, нефрамин.

3. Препараты для регуляции липидного обмена (жировые эмульсии) : (липофундин, липовеноз, интралипид , эмульсан и др.)

Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:

1. Солевые растворы : изотонический раствор хлористого натрия, раствор Рингер-Локка, лактасол, Рингерлактат, трисоль, ацесоль и др.

2. Осмодиуретики: маннитол, сорбитол, мочевина.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

1. Раствор гемоглобина.

2. Эмульсии фторуглеродов (перфторан).

Кровезаменители комплексного действия (полифункциональные кровезаменители):

1. Растворы гемодинамического и реологического действия (стабизол, инфукол-6, реамберин, рефортан).

2. Растворы реологического, диуретического и гемодинамического действия (полифер, реоглюман, неогемодез).

3. Раствор антигипоксического и дезинтоксикационного действия (реамберин).

В последнее время также А.А.Багдасаровым и соавт. предложена сходная классификация кровезаменителей по механизму действия.

Все кровезаменители, кроме кристаллоидов необходимо переливать с проведением биологической пробы, а при плановом переливании полиглюкина делается внутрикожная проба в средней трети предплечья полиглюкином в дозе 0,05 мл. Появление покраснения более 1,5 см, образованием папулы или появления общей реакции организма в виде тошноты, головокружения и других проявлений свидетельствует о повышенной чувствительности к препарату.

Особенностью переливания жировых эмульсий является то, что они должны переливаться медленно по 20 капель в секунду и на половину в смеси с растворами аминокислот, или белковых кровезаменителей. Несоблюдение этих предосторожностей может быть причиной развития жировой эмболии легочной артерии.

Литература

1. Справочник по переливанию крови и кровезаменителей /Ред. О.К.Гаврилов.-М.: “Медицина”.-1982.-504 с.

2. Инструкция по применению компонентов крови.-МЗ РФ.-Приказ об утверждении инструкции от 25 ноября 2002 г. № 363.

3. Рагимов А.А. Руководство по инфузионно-трансфузионной терапии / А.А.Рагимов, Г.Н.Щербакова.-М.: “МИА”.-2003.-184 с.

4. Шевченко Ю.Л. Безопасное переливание крови / Ю.Л.Шевченко, Е.Б.Жибурт.-СПб.: “Питер”.-2000.-310 с.

5. Шевченко Ю.Л. Руководство по общей и клинической трансфузиологии / Ю.Л.Шевченко, В.Н.Шабалин, М.Ф.Заривчацкий, Е.А.Селиванов.-СПб.: “Фолиант”.-2003.-598 с.

 

Глава 12

Десмургия

⇐ Предыдущая6789101112131415Следующая ⇒

Поделиться: