Этика и деонтология проведения судебно-медицинских экспертиз при половых преступлениях

Свидетельствуемое лицо, чтобы получить выгодное для себя заключение, может приводить ложные сведения и пытаться вызвать сочувствие эксперта. Не исключены сексуальное заигрывание обследуемого лица или напротив, его агрессивность, циничность, нежелание отвечать на вопросы. В любом таком случае врач должен владеть собой и оставаться внутренне сдержанным и терпеливым. Для получения необходимой информации можно задавать одни и те же вопросы в различных формулировках.

Во время проведения исследований эксперт должен дистанцироваться от эмоциональной стороны дела. Он не должен ассоциировать себя с прокурором или адвокатом.

Все личное, не имеющее прямого отношения к выполнению профессиональных обязанностей, должно оставаться за пределами кабинета, в котором производится экспертиза.

 

30. Судебно-медицинская экспертиза мужеложства.

Законодательство предусматривает наказание за мужеложство, под которым понимают половое сношение мужчины с мужчиной. О мужеложстве можно говорить тогда, когда половой член активного партнера вводится в прямую кишку пассивного партнера.

Если освидетельствованию подвергается активный парт­нер, то помимо осмотра и измерения полового члена, выясня­ют — не имеется ли на половом члене (и лобковых волосах) частиц кала. Особенно тщательно осматривают область венечной борозды и углубления по обе стороны уздечки. Если обнаруживаются посторонние частицы, то изготовляют отпе­чатки путем плотного прижатия чистого предметного стекла (фото- или рентгенопленки с отмытой эмульсией) к подозри­тельному месту на половом члене.

Предметное стекло с полученными отпечатками и лобко­вые волосы, с частицами, подозрительными на кал, исследуют­ся под микроскопом самим судебно-медицинским экспертом, имеющим необходимую подготовку, или направляются в судебно-биологическое отделение судебно-медицинской лабора­тории с целью исследования на наличие частей кала (растительная клетчатка, мышечные волокна, яйца глист и т. п.), я также — на кровь, если у пассивного партнера выявлены повреждения прямой кишки. Если имеется возможность, то проводят бактериологичес­кое исследование отпечатков полового члена па наличие ки­шечной палочки.

У пассивного партнера число признаков значительно больше. Так, в области заднего прохода можно обнаружить различные изменения — гиперемию, ссадины, разрывы, воронкообразное углубление, грубую складчатость или сглаженность, гипотонус сфинктера, зияние заднего прохода, повреждения на слизистой прямой кишки, повреждения кожи ягодиц, промежности и т.д. Однако одни только эти признаки сами по себе не дают основания для решения вопроса о мужеложстве. Решающим доказательством бывшего акта мужеложства у пассивного партнера являются сперма в области заднего прохода и на слизистой оболочке прямой кишки, а также проявление венерических заболеваний — гонорейный проктит, твердый шанкр, СПИД.

 

31. Признаки нанесения повреждений самим пострадавшим.

При решении этого вопроса судебно-медицинский эксперт учитывает следующие особенности повреждений:

а) локализация повреждений на доступных частях тела;

б) множественные, с наличием насечек;

в) однотипные повреждения различной глубины и тяжести;

г) параллельное направление повреждений (ссадин, ран и т.п.);

д) отсутствие повреждений одежды в местах повреждений тела;

е) наличие признаков выстрела в упор или с близкого расстояния;

ж) наличие копоти и брызг крови на руке (при огнестрельных повреждениях);

з) если повреждения наносятся не с целью суицида, то они расположены не в жизненно важных участках.

 

32. Судебно-медицинская классификация смерти.

Выделяют две категории смерти – насильственную и ненасильственную.

Насильственная смерть наступает при воздействии на организм различных факторов внешней среды (механических, термических и др.).

Ненасильственная смерть является следствием различных заболеваний (эндогенных причин).

К роду насильственной смерти относят: убийство, самоубийство, доведение до самоубийства, несчастный случай:

1) убийство есть умышленное причинение смерти другому человеку;

2) доведение до убийства;

3) несчастный случай – стечение обстоятельств, приведшее к смерти;

4) причинение смерти по неосторожности – без умысла;;

5) самоубийство.

Виды смерти определяют в зависимости от действия конкретных факторов. Насильственная смерть может быть вызвана механическими воздействиями, асфиксией, ядовитыми веществами, действием электричества, крайних температур, лучистой энергии, атмосферного давления.

К роду ненасильственной смерти относят:

1) скоропостижную смерть (внезапную);

2)  смерть из-за недоношенности (недоразвития) ребенка;

3)  смерть от старческой дряхлости;

4) прогнозируемую – тяжелое, неизлечимое заболевание.

Ненасильственная смерть подразделяется на виды в зависимости от заболеваний тех или иных органов и систем, также связана с экологической обстановкой.

 

33. Поводы к судебно-медицинскому исследованию трупа. Отличия судебно-медицинского исследования трупа от патологоанатомического.

Трупы, подлежащие СМЭ:

а) умерших насильственной смертью

б) с не установленной причиной смерти (не установленным диагнозом)

в) при подозрении на насильственную смерть

г) с не установленными паспортными данными (неизвест­ные), независимо от причины смерти.

д) в слу­чаях скоропостижной смерти вне лечебного стационара, а так­же в последнем, если не оформлена документация на поступив­шего человека и не выставлен диагноз или если смерть наступила в течение 1 суток нахождения в стационаре вне зависимости от причины. В таких ситуациях врачом скорой помощи либо другим врачом может быть пред­варительно выставлена и обоснована причина смерти.

е) в случае смерти в лечебном стационаре, когда со стороны родственников покойного, других лиц либо самого покойного перед смертью предъявлена обоснованная жалоба в правоохранительные органы на дефекты оказания меди­цинской помощи, неправильно выставленный диагноз;

ж) новорожденных, умерших вне ЛПУ;

з) трупы лиц, доставленных в ЛПУ уже мертвыми;

Трупы лиц, умерших от заболевания в лечебном стацио­наре, подлежат патологоанатомическому исследованию. Во время его могут быть обнаружены травматические повреж­дения, которые могут находиться в причинной связи с на­ступившей смертью, либо какие-то другие показатели на­сильственной смерти (например, признаки отравления). В таких случаях врач-патологоанатом должен прервать ис­следование, обеспечить сохранность объекта и незамедли­тельно информировать правоохранительные органы. Труп подлежит передаче в судебно-медицинское экспертное уч­реждение либо прибывший СМЭ-т проводит СМЭ в патологоанатомическом морге. При отсутствии штатного судебно-меди­цинского эксперта экспертизу трупа осуществляет назна­ченный следователем в установленном порядке врач-пато­логоанатом, который процессуально становится экспертом.

Проведение СМЭ трупа регла­ментируется действующими в РБ законода­тельными, нормативными и ведомственными актами. СМЭ трупа осуществляется, как правило, в судебно-медицинском морге. При отсутствии такового в пре­делах досягаемости используются морги ЛПУ либо иные помещения, в которых возмож­но предоставить судебно-медицинскому эксперту необходимые условия для работы. Доставку трупа для проведения исследо­ваний обеспечивает лицо, назначившее экспертизу. Вместе с трупом предоставляется постановление о на­значении экспертизы, а также другие документы, которые мо­гут иметь значение при проведении судебно-медицинских ис­следований (например, акты констатации смерти, карта стаци­онарного больного, протокол осмотра места происшествия и т.п.). Следователь, дознаватель, судья могут присутствовать при проведении экспертизы.

До начала экспертизы трупа должны обеспечиваться условия, препятствующие развитию гнилостных изменений. Обычно это достигается помещением его в условия холодиль­ника. Бальзамирование трупа (пропитывание консервирую­щими жидкостями) до проведения СМЭ не допускается.

При производстве СМЭ трупа решаются вопросы, входящие в компетенцию врача, судебно-медицинского эксперта, и различные вопросы медико-биоло­гического характера, интересующие правоохранительные орга­ны.

Разрешаемые вопросы:

1. Какова причина смерти?

2. Имеются ли на теле умершего телесные повреждения, степень их тяжести, механизм образования, локализация, время причинения, давность образования и не находятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?

3. Какими заболеваниями страдал покойный и не нахо­дятся ли они в причинной связи с наступившей смертью?

4. Не принимал ли умерший незадолго до смерти алко­гольные напитки?

Помимо решения таких вопросов, при судебно-медицин­ской экспертизе трупа может быть установлен целый ряд других фактов:

- давность наступления смерти

- дифференци­ация прижизненных и посмертных повреждений

- возмож­ность нанесения имеющихся повреждений собственной ру­кой либо их получения при конкретных обстоятельствах (падении, автотравме и т.п.)

- возможность совершения ак­тивных действий после полученных повреждений

- употреб­ление покойным перед смертью наркотических, психотроп­ных, лекарственных средств и т.п. Вопросы по таким об­стоятельствам могут быть указаны в постановлении либо эксперт использует право инициативы и приводит установ­ленные факты в заключении.

До вскрытия трупа эксперт знакомится с представленны­ми документами. Из них могут быть выяснены условия и обстоятельства наступления смерти, а также другие данные, имеющие значение для установления причины смерти и отве­та на поставленные вопросы. При возможности и необходи­мости эксперт вправе уточнить у родственников покойного перенесенные им заболевания, его вредные привычки, само­чувствие в последнее время. Установленные до начала произ­водства экспертизы трупа факты указываются в заключении в разделе "Обстоятельства дела". Во время изучения пред­ставленных документов эксперт обычно составляет рабочий план проведения экспертизы, определяет характер и после­довательность собственных действий, виды дополнительных исследований, участие вспомогательного персонала, необхо­димые инструменты. Следует отметить, что план может ме­няться в зависимости от выявленных при проведении экс­пертизы фактов. Разумеется, что для исследования труп по­мещается на секционный стол, все получаемые данные про­токолируются.

Отли­чия СМЭ трупов от патологоанатомического исследования:

1) повод для патологоанатомического исследования - смерть в стационаре от заболевания с установленным клиническим диагнозом вне конфликтной ситуации, для СМЭ - смерть вне лечебного учреждения (от заболевания), повреждения в результате насилия, смерть в стационаре при попадании туда насильственным путем, в течение 1 суток пребывания в стационаре вне зависимости от причины.

2) основнаие для патологоанатомического исследования - распоряжение главного врача, начмеда или ответственного дежурного, для СМЭ - постановление.

3) в патологических отделениях не бывает несвежих трупов (максимум 3-и сутки), трупы поступают обработанные и обследованные в отличие от СМЭ

4) патологоанатом может отказаться исследовать зараженные трупы (ВИЧ, туберкулез, гепатит), а судмедэксперт - не может

5) патологоанатом не описывает одежду, не фотографирует трупы, судмедэксперт описывает одежду, 100% фотографирует и по запросу может распечатать (черно-белое фото)

6) патологоанатом, если нашел причину смерти в грудной и брюшной полости, может не вскрывать полость черепа (хотя это выполняется по договору с судмедэкспертами)

7) в СМЭ есть дополнительные исследования: кроме гистологии, выполняют биологию, гистологическое исследование на планктон, медико-криминалистическое исследование, метод цветных отпечатков (определение металла ствола огнестрельного оружия), исследование на наличия алкоголя (100%, включая детей), общая химия (отравления), биохимия и т.д.

8) в патологоанатомическом исследовании заключительный документ - "Протокол вскрытия", в СМЭ - "Заключение эксперта".

 

34. Ранние трупные изменения

1) Трупное охлаждение

2) Трупное высыхание

3) Трупные пятна

4) Трупное окоченение

5) Аутолиз

 

35. Трупные пятна, механизм и фазы их образования, судебно-медицинское значение

Механизм образования трупных пятен: образуются в результате посмертного перераспределения крови в теле человека; после прекращения кровообращения кровь под действием силы тяжести стекает в сосуды нижележащих частей трупа, где постепенно пропитывает ткани; в нижележащих частях трупа возникают участки с измененным цветом кожи, которые при наружном исследовании и опре­деляются как трупные пятна. Когда труп лежит на спине, трупные пятна образуются на задней и заднебоковых поверхностях туловища, шеи, нижележащих поверх­ностях верхних и нижних конечностей. При положении тела лежа на животе трупные пятна локализуются на лице, пере­дней и передне-боковых поверхностях грудной клетки и других нижележащих поверхностях трупа. На нижележащих участках тела, которые плотно при­жаты за счет тяжести самого трупа либо других причин, трупные пятна не образуются, так как сосуды кожи на такиx участках оказываются сдавленными и не содержат крови: в области лопаток, ягодиц (при поло­жении трупа на спине) либо на прижатых участках кожи лица, передних поверхностей грудной клетки живота и бедер (при положении трупа лежа на животе). На фоне трупных пятнах в виде участков их отсутствия в результате давления могут отпечататься какие-либо предметы, находящие­ся под трупом.

Цвет трупных пятен определяется осо­бенностями цвета крови. Так, при асфиксии, когда кровь темно-красная с синюшным оттенком, трупные пятна баг­рово-синюшные. При отравлении угарным газом кровь приобретает ярко-красный цвет и, соответственно, трупные пятна тоже ярко-красные. В случаях смерти от гипотермии, когда кровь насыщена кислородом и имеет красный цвет ("артериальный"), трупные пятна ярко-розовые.

Выраженность трупных пятен зависит от вязкости и количества крови. При ее пониженной вязкости и перифе­рическом полнокровии трупные пятна интенсивно разлитые. Однако при зна­чительной кровопотере либо когда кровь сворачивается при продолжительной агонии трупные пятна выражены слабо. При массивных кровотечениях трупные пятна могут вооб­ще отсутствовать.

Обычно трупные пятна появляются спустя 1,5-2 ч после наступления смерти. В их последующем развитии принято различать три стадии:

а) стадия гипостаза (трупный натек) - длится примерно до 12 ч от момента появления трупных пятен. В эту стадию кровь стекает в сосуды нижележащих частей трупа и пассив­но скапливается в них. При рассечении тканей в области трупного пятна видно натекание капелек крови из перерезан­ных сосудов; при микроскопическом исследовании определя­ются расширенные сосуды, содержащие кровь. При надавливании на трупное пятно его окраска в этом месте исчезает, после прекращения давле­ния быстро (до 1 мин) восстанавливается. При изменении по­ложения тела (например, при переворачивании) трупные пятна в эту фазу перемещаются на новые нижележащие места.

б) стадия трупного стаза (диффузии) -  развивается в течение 2-й половины первых суток (примерно от 12 до 24 ч) после наступления смерти. В этой стадии происходит диффузия жидкой части крови за пределы сосудов в окружающие ткани, кровь в сосудах сгущается. Постепенно в просвет сосудов диффундирует тканевая (межклеточная) жидкость, вызывая гемолиз. При рассечении тканей в области трупного пятна в эту фазу с поверхности разрезов стекает кровянистая водянистая жидкость, из перерезанных сосудов выделяются капли крови. При микроскопическом исследовании в стадии стаза определяется разрыхлении волокон кожи, теряют четкость границы между клетками слоев эпидермиса; эритроциты в сосудах увеличиваются в размерах, слабо окрашиваются, вплоть до полного исчезновения окраски, когда определяются лишь их контуры.  При надавливании на трупное пятно его окраска становится бледнее в этом месте, однако полностью не исчезает; после прекращения давления цвет трупного пятна восстанавливается медленно, более чем за 1 минуту. При изменении положения тела (при переворачивании) имеющиеся трупные пятна становятся более бледными, а на новых нижележащих местах проявляются новые трупные пятна, имеющие низкую интенсивность окраски.

в) стадия имбибиции -  развивается с начала вторых суток после смерти (примерно после 24 ч) и является конечной в развитии трупного пятна. Происходит пропитывание тканей гемолизированной кровью. В эту фазу рассеченные в области трупного пятна ткани однородно пропитаны кровянистой жидкостью, которая стекает с поверхности разрезов, из перерезанных сосудов кровь не выделяется. При микроскопичес­ком исследовании определяется гомогенизация слоев кожи, контуры эритроцитов не определяются. При надавливании на трупное пятно его окраска не меняется. При изменении положения тела (при переворачивании) трупные пятна локализацию не меняют.

Временные параметры характера изменений трупных пятен при надавливании традиционно используются в су­дебной медицине для установления давности наступления смерти. Следует учитывать, что сроки появления трупных пятен и время стадий их развития определяются не только состоянием крови, но и условиями хранения трупа. При повышенной температуре его хранения стадии стаза и имби­биции развиваются быстрее, при пониженной — медленнее.

Следует отметить, что одновременно с появлением труп­ных пятен, видимых на коже, в нижележащих участках внут­ренних органов образуются натеки крови. Такие ее скопле­ния, обычно придающие тканям красновато-синюшный цвет (либо другой цвет соответствующий цвету крови), получили название - трупные гипостазы внутренних органов.

Судебно-медицинское значение трупных пятен:

1) трупные пятна являются достоверными признаками смерти;

2) позволяют в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;

3) могут указывать на первоначальное положение тела после смерти и возможные его изменения в последующие периоды времени;

4) в некоторых случаях позволяют предполагать причи­ну смерти и особенности танатогенеза.

 

36. Дифференциальная диагностика трупных пятен и кровоподтеков.

1) Кровоподтёки могут иметь любую локализацию; трупные пятна – на нижележащих частях;

2) Припухлость в месте кровоподтёка и возвышенное положение;

3) При нажатии на кровоподтёк не изменяет цвет;

4) Неравномерная окраска кровоподтёка;

5) В области кровоподтёка возможно наличие ссадин и других повреждений;

6) Кровоподтёк имеет более четкие контуры, может иметь специфическую форму в зависимости от предмета, которым было нанесено повреждение;

7) При разрезе в месте кровоподтёка – жидкая или свернувшаяся кровь;

 

37. Трупное окоченение, его фазы, виды, судебно-медицинское значение трупного окоченения.

Мышечное (трупное) окочене­ние - процесс посмертного уплотнения и час­тичного укорочения мышц трупа.

Механизм образование: развитие трупного окоченения связано с посмерт­ными изменениями макроэргического соединения - аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). При жизни сокращение мышечных волокон происходит в результате повторяющихся процессов образования актин-миозинового комплекса за счет поперечных мостиков между нитями актина и миозина, изменения пространственной кон­фигурации таких мостиков и их последующего распада. При этом нити актина и миозина "скользят" по отношению друг к другу, обеспечивая укорочение мышечного волокна (теория скользящих нитей Хаксли и Хансона). Молекулы АТФ энер­гией собственных связей при расщеплении обеспечивают цик­лический распад и последующее возникновение актин-миозиновых мостиков. Если расщепление АТФ блокировано, актин-миозиновые связи не образуются (не возникают попереч­ные мостики), мышца при этом расслабляется. Поперечные мостики возникают с обязательным участием ионов Са²⁺. Их концентрация регулируется энергозависимой деятельнос­тью кальциевых насосов под влиянием потенциала возбуж­дения (нервного импульса). Для сокращения мышечного во­локна концентрация Са²⁺ в клетке возрастает, для расслабле­ния — снижается. Существует мнение, что значение АТФ в сокращении мышечного волокна заключается, главным образом, в обеспечении функции кальциевого насоса. После наступления смерти прекращается поступление кислорода в мышечные клетки и энергетический дефицит некоторое время компенсируется гликолизом. Однако на­копление кислых продуктов в итоге блокирует деятельность ионных насосов и за счет межклеточного Са²⁺ происходит постепенное повышение его концентрации в клетках. Со­хранившийся в клетках АТФ некоторое времени обеспечи­вает существование актин-миозинового комплекса. Вместе с тем вследствие ишемии ресинтез макроэргических моле­кул не происходит, из-за чего содержание АТФ в мышечных клетках прогрессивно снижается. Когда концентрация АТФ в мышцах достигает минимального критического уровня, актиновые и миозиновые нити оказываются прочно соеди­ненными друг с другом: в мышце возникает состояние трупного (мышечного) окоченения - rigor mortis.

Обычно трупное окоченение выявляется в отдельных группах мышц спустя 2-4 ч после наступления смерти. К 10-12 ч после смерти оно проявляется во всех мышцах тела, максимальная выраженность развивается примерно к концу первых суток. После этого до конца вторых - начала третьих суток трупное окоченение выражено максимально, а затем начинается постепенное уменьшение его интенсивности. Как правило, к четвертым - седьмым суткам окоченение мышц полностью исчезает, т. е. происходит разрешение трупного окоченения. Процессы такого разрешения связаны с аутолизом мышечных клеток и процессами гниения.

Процесс трупного окоченения быстрее развивается в фун­кционально активных при жизни мышцах. При экспертизе трупа обычно исследуют трупное окоченение в жевательной мускулатуре, мышцах шеи, верхних и нижних конечностях. Для этого проверяют подвижность нижней челюсти, сгибают голову и конечности в суставах. Следует отметить, что, появляясь практически одновременно в указанных группах мышц обычно в соответствии с их прижизненной функци­ональной активностью, трупное окоченение становится хо­рошо выраженным последовательно в жевательной муску­латуре, мышцах шеи, верхних, затем нижних конечностях. Это определило понятие "нисходящего типа" развития труп­ного окоченения (по правилу Нистена). В других случаях трупное окоченение может развиваться в ином порядке, определяемом прижизненной функциональной активнос­тью групп мышц.

Разрешается трупное окоченение в разных группах мышц примерно с одинаковой скоростью. Таким образом, умень­шение интенсивности трупного окоченения и его исчезнове­ние быстрее в тех группах мышц, где оно возникло и было интенсивнее в более ранние сроки.

Трупное окоченение, нарушенное механическим путем в процессе его развития (до 10-12 ч после смерти), восстанав­ливается, однако оказывается менее выраженным. При этом чем в более поздние после смерти сроки происходит механи­ческое разрушение трупного окоченения, тем менее интенсив­но оно выражено в последующем. Полностью развитое трупное окоченение в мышце после механического разрушения не восстанавливается.

На скорость и интенсивность развития трупного окоче­нения оказывают влияние особенности процесса умираний, причина смерти, состояние организма перед смертью, а так­же условия, в которых находится труп.                             

В случаях когда смерть наступает на фоне выраженных судорог (при столбняке, отравлении стрихнином, черепно-моз­говых травмах, эпилептическом припадке), трупное окочене­ние может развиться во всех группах мышц сразу с момента наступления смерти и может фиксировать позу тела в мо­мент ее наступления ("каталептическое трупное окоченение").

Если смерть наступила после тяжелой физической нагрузки и у истощенных голоданием или тяжелыми заболеваниями людей, то трупное окоченение может развиваться в более по­здние сроки и быть слабо выраженным либо вообще отсут­ствовать. Более выражено по интенсивности трупное окоче­нение у трупов хорошо физически тренированных, с развитой мышечной тканью людей. Слабое трупное окоченение наблю­дается у трупов стариков и грудных детей.

При умеренном повышении температуры окружающей среды трупное окоченение развивается и разрешается несколь­ко быстрее (поскольку все биохимические реакции протека­ют быстрее), при пониженной температуре - медленнее.

Трупное окоченение развивается не только в скелетной поперечно-полосатой, но одновременно и в гладкой муску­латуре внутренних органов, а также в мышце сердца. Со­кращение и уплотнение миокарда, наступающее после смер­ти, называют посмертной систолой. Разрешение окоченения в гладкой мускулатуре и в мышце сердца происходит в бо­лее ранние сроки - обычно на вторые сутки после смерти.

Судебно-медицинское значение трупного окоченения:

1) трупное окоченение является достоверным призна­ком смерти;

2) позволяет в определенных пределах устанавливать давность наступления смерти;

3) в некоторых случаях позволяют предполагать причи­ну смерти и особенности танатогенеза,

4) в некоторых случаях позволяет судить о позе тела в момент наступления смерти и о возможных ее изменениях.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: