ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

ИСТОРИЯ РОДОВ

Диагноз:

Клинический диагноз: Беременность 38-39 недель. Тазовое предлежание плода. Отеки беременных. Ожирение 1 степени. Резус-отрицательная кровь без изосенсибилизации. Общеравномерносуженый таз 1 степени. Отягощенный гинекологический анамнез. Лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

 

Куратор–студент 405 Б группы

                                                                        лечебного факультета

Толкунов В.В.

 

Ставрополь, 2018г.

 

I. Паспортная часть.

1.Ф.И.О. Беленицына Наталья Ивановна

2.Возраст: 27.12.1989 (28 лет)

3.Профессия: МБДОУ ЦРР ДС № 65

4. Дата и час поступления : 5.02.18 9:05

5.По поводу чего поступила в роддом: плановое кесарево сечение

6. Дата и час начала курации : 12.02.17г. 12:00

7. Окончание курации:13:02.17г 11:00

II. Анамнез.

1. Перинатальный анамнез: беременность протекала без осложнений, от третьих срочных родов в 39 недель, родилась третьим ребенком в семье в удовлетворительном состоянии. Роды и послеродовой период протекали без осложнении.

2. Наследственность: СД 2 типа у бабушки.  Отрицает онкологические и психические заболевания у близких родственников .

3. Анамнез жизни: Период новорожденности прошел без особенностей. Вскармливалась до 1года. Ходить начала с 1 года . Болела ОРВИ. Росла и развивалась не отставая от сверстников соответственно полу и возврату в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. Посещала детский сад, в школу начала ходить в возрасте 7 лет. Физкультурой занималась. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотические средства отрицает. Профессиональных вредностей- отрицает.

Группа крови А (II) Rh- отрицательный.

4. Перенесенные ранее заболевания: Ветряная оспа в детстве, без осложнений, ОРВИ, без осложнений. Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Гепатит В. С отрицает. Миопия слабой степени обоих глаз , в течении беременности снижение остроты зрения не отмечает.

5. Менструальная функция: Начало менструаций в 13 лет, установились сразу, по 5 дней, наступают через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Менструация после начало половой жизни не изменилось. Цикл на протяжении жизни не менялся.

6. Половая жизнь: Начало половой жизни в 15 лет, в браке, первый брак по счету, мужу 30 лет, группа крови мужа АВ(IV)- четвертая, Rh(+)положительная ,здоров, не курит. Предохранялись от беременности - презерватив.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: не отягощен.

8. Детородная функция:

 Первая беременность в 2012 году-полный самопроизвольный аборт в 4-5 недель, причина неизвестна.

Вторая беременность в 2013 г. Самопроизвольный аборт в 6-7 недель, без осложнений, причина неизвестна.

Третья беременность –настоящая.

 

Г.План дополнительного обследования.

1. ОАК.

2. Биохимический анализ крови

3. Коагулограмма

4.Общий анализ мочи

5.Группа крови и резус-фактор

6.Анализ мочи по Нечипоренко

7.Анализ мазка из влагалища на флору

8.Анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С

9.Анализ крови на СПИД .

10.Анализ крови на сифилис .

11.Заключение ЭКГ

12.Консультации и заключения специалистов

13. Дополнительные методы исследования(УЗИ).

1. ОАК от 6.02.2018г.

Hb 119 г/л

Er 3,82*(10*9)

Tr 205*(10*9)

Le 10,01*(10*9)

СОЭ 29 мм/ч

Лц 11%

с/я 72%

п/я 7%

Э 1%

М 4%

2. Биохимический анализ крови от 6.02.17г.

Об.белок 59 г/л

Мочевина 4,53 ммоль/л

Креатинин 81 мкмоль/л

АЛТ 15 Ед/л

АСТ 13,0 Ед/л

Bi общ 7,9 мкмоль/л

Глюкоза 3,7 ммоль/л

4. Коагулограмма от 6.02.17г.

АЧТВ 27,6 сек

Протромбиновое время 11,7 сек.

МНО 1,08

Фибриноген 3,48 г/л

5.Общий анализ мочи от 6.02.17г.

-цвет-светло-желтый,

-реакция-кислая,

-уд вес-1020,

-лейкоц-0-1

-слизь+

-прозрачность-полн,

-белки-не обнаруж,

сахар-отр.

5. Группа крови А(II) от 6.02.17г.

Резус-фактор Rh (-) отрицательный

Резус-антител нет

6.Анализ мазка из влагалища на флору от 6.02.17г.

Le 4-6

Слизь-умеренный

Плоский эпителий -7-10

Микрофлора-смешанная

Трихоманада –не обнаружена

Гонококки Нейссера-не обнаружены.

Анализ крови на маркеры вирусного гепатита В и С отрицательный (07.02.2017)

Анализ крови на СПИД отрицательный (07.02.2017)

Анализ крови на сифилис отрицательный (07.02.2017).

Заключение ЭКГ: Электрическая ось сердца в норме, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту.

Консультации и заключения специалистов

ЛОР - здорова ; Окулист-миопия слабой степени ; Стоматолог- зубы санированы . Терапевт-здорова.

 Дополнительные методы исследования

Доплерометрия от 06.02.2018г.

Маточно-Плацентарно-Плодовый Кровоток не нарушен.

УЗИ от 6.02.2018г

Заключение:Беременность 38-39 недель. Тазовое предлежание плода. ПМП-3800

 

YII. План ведения родов.

Учитывая ножное предлежание плода и высокий риск развития перинатальной патологии и материнского травматизма, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке.

В случае начала родовой деятельности или отхождении вод-родоразрешить путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. После извлечения плода проводить профилактику кровотечения, гнойно-септических осложнений в предоперационном периоде, тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Пуповинную кровь взять для определения группы, резус, уровень билирубина, гемоглобина.

Постельный режим

Стол 0

Инфузионная терапия

Адекватное обезболивание

10.02.2018 12:00

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, Ритм сердечных правильный. Шумов нет. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный,. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, дно на 16 см над лоном. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стула не было.

11.02.2018 11:00

 

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, Ритм сердечных правильный. Шумов нет. АД 120/80, пульс 80 уд/мин, ритмичный,. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Молозиво в незначительном количестве. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был самостоятельный.

12.02.2012 12:10

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Аускультативно сердечные тоны ясные, Ритм сердечных правильный. Шумов нет. АД 110/70, пульс 75 уд/мин, ритмичный,. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Температура 36,5 С. Молочные железы мягкие, соски чистые. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная. Выделения кровянистые, в умеренном количестве. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул был самостоятельный.

Сведения о новорожденном.

Эпикриз.

Беленицына Наталья Ивановна ,28  лет. поступила в ОПБ «ГБУЗ СК» СККПЦ» 05.02.18г. по направлению врача женской консультации на дородовую госпитализацию.

Настоящая беременность третья, роды первые. Дата последней менструации: 10.05.2017г. Наблюдалась в женской консультации по месту жительства. Первая явка в женскую консультацию в сроке беременности- 7 недель(30.06.17), посещала регулярно.

 В I триместре консультирована эндокринологом, выставлен диагноз: риск гестационной гипотироксинемии. Был наначен эутирокс.

В III триместре в мазках выделен лептотрикс- назначены свечи нео-пенотран. С 35 недели появились отеки конечностей. Повышения АД не отмечалось.

Биохимический анализ крови (без особенностей.) Коагулограмма (без особенностей). Анализ крови на маркеры вирусного гепатиты В и С отрицателен. Анализы крови на СПИД, сифилис отрицательны. Артериальное давление: все измерения за беременность не превышают цифр 120/80 мм рт.ст. В анализе мочи за всю беременность белка выявлено не было. Прибавка массы тела за беременность 24 кг. Состояние плода в течение беременности наблюдалось с помощью УЗИ и КТГ.

По данным УЗИ от 6.02.2018- Беременность 38-39 недель. Тазовое предлежание плода.

Пациентка была подготовлена к операции кесарева сечения в плановом порядке.

9.02.2018 было проведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте.

В 11:47 извлечен плод женского пола с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Кровопотеря составила 700 мл-физиологическая.

Выставлен диагноз:

Беременность 38-39недель.

 Тазовое (ягодичное) предлежание плода. Отеки беременных. Ожирение 1 степени. Общеравномерносуженый таз. Резус-отрицательная кровь без сенсибилизации. Отягощенный гинекологический анамнез. Лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

 

XIII. Литература:

1. Аксененко В.А., Павлов Р.В., Можейко Л.Н. , Назарова Т.А. Схема истории родов, Ставрополь. 2014г.

2. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Акушерство: учебник, - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009

3. Руководство к практическим занятиям по акушерству и перинатологии/ Под ред. проф. Ю.В. Цвелева и д.м.н. В.Г. Абашина. - СПб.: ООО «Издательство Фолиант», 2007

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

Диагноз:

Клинический диагноз: Беременность 38-39 недель. Тазовое предлежание плода. Отеки беременных. Ожирение 1 степени. Резус-отрицательная кровь без изосенсибилизации. Общеравномерносуженый таз 1 степени. Отягощенный гинекологический анамнез. Лапаротомия. Плановое кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом.

 

Куратор–студент 405 Б группы

                                                                        лечебного факультета

Толкунов В.В.

 

Ставрополь, 2018г.

 

I. Паспортная часть.

1.Ф.И.О. Беленицына Наталья Ивановна

2.Возраст: 27.12.1989 (28 лет)

3.Профессия: МБДОУ ЦРР ДС № 65

4. Дата и час поступления : 5.02.18 9:05

5.По поводу чего поступила в роддом: плановое кесарево сечение

6. Дата и час начала курации : 12.02.17г. 12:00

7. Окончание курации:13:02.17г 11:00

II. Анамнез.

1. Перинатальный анамнез: беременность протекала без осложнений, от третьих срочных родов в 39 недель, родилась третьим ребенком в семье в удовлетворительном состоянии. Роды и послеродовой период протекали без осложнении.

2. Наследственность: СД 2 типа у бабушки.  Отрицает онкологические и психические заболевания у близких родственников .

3. Анамнез жизни: Период новорожденности прошел без особенностей. Вскармливалась до 1года. Ходить начала с 1 года . Болела ОРВИ. Росла и развивалась не отставая от сверстников соответственно полу и возврату в хороших материальных условиях, питалась всегда регулярно. Посещала детский сад, в школу начала ходить в возрасте 7 лет. Физкультурой занималась. Вредные привычки: курение, алкоголь, наркотические средства отрицает. Профессиональных вредностей- отрицает.

Группа крови А (II) Rh- отрицательный.

4. Перенесенные ранее заболевания: Ветряная оспа в детстве, без осложнений, ОРВИ, без осложнений. Контакт с инфекционными больными отрицает. Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Гепатит В. С отрицает. Миопия слабой степени обоих глаз , в течении беременности снижение остроты зрения не отмечает.

5. Менструальная функция: Начало менструаций в 13 лет, установились сразу, по 5 дней, наступают через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Менструация после начало половой жизни не изменилось. Цикл на протяжении жизни не менялся.

6. Половая жизнь: Начало половой жизни в 15 лет, в браке, первый брак по счету, мужу 30 лет, группа крови мужа АВ(IV)- четвертая, Rh(+)положительная ,здоров, не курит. Предохранялись от беременности - презерватив.

7. Перенесенные гинекологические заболевания: не отягощен.

8. Детородная функция:

 Первая беременность в 2012 году-полный самопроизвольный аборт в 4-5 недель, причина неизвестна.

Вторая беременность в 2013 г. Самопроизвольный аборт в 6-7 недель, без осложнений, причина неизвестна.

Третья беременность –настоящая.

 

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

А) Дата последней менструации: 10.05.2017г.

Б) Дата первого шевеления: не помнит.

В) Течение первой половины беременности: консльтирована эндокринологом. Выставлен диагноз-группа риска погестационно гипотироксинемии (ТТГ-1,84). Назначен эутирокс по 50 мг/сут.

 Г) Течение второй половины беременности: без особенностей.

Течение третьей половины беременности: В мазках выделен Leptotrix. Назначены свечи нео-пенотран. Контроль не выполнялся.

С 34-35 недели появились отеки кистей рук, голеней, стоп. Повышения АД не отмечалось. Принимала канефрон.  

По данным УЗИ  от 24.01.18- размеры плода соответствуют 37 неделям. ПМП- 3072 г. Плацента 1-2 степени зрелости, по передней стенке.  Доплерография не проводилась.

Направлена в ОПБ для дородовой госпитализации с целью обследования экстрагенитальной патологии, решении тактики ведения беременности и родов.

Д) Сведения из женской консультации: Первая явка в консультацию -20.06.17(7- недель). Женскую консультацию посетила 10 раз.

 

Артериальное давление на протяжении беременности было стабильно и оставалось в пределах-110/70- 120/80 мм рт.ст.

 Группа крови А(I)-первая, Rh(-)-отрицательный.

Получила консультации терапевта: здорова

Эндокринолога- гестационная гипотироксинемия.

 Стоматолога: полость рта санирована

ЛОР- врача: клинически здорова

Окулиста: здорова.

За время беременности общая прибавка в весе составила 24 кг.

Поступила по направлению врача женской консультации для дородовой госпитализации. Жалобы не представляла.

10. Анализ полученных данных. На течении беременности и родов могут оказать неблагоприятное влияние следующие факторы:

Тазовое Предлежание плода

Крупные предполагаемые размеры плода

Ожирение

Повышенный риск инфекционных и тромбоэмболических осложнений Отягощенный гинекологический анамнез.

 

 

12345Следующая ⇒

Поделиться: