Травматические женских половых органов. Половые преступления.

Травмы женских половых органов встречаются достаточно редко и делятся в зависимости от характера повреждающего фактора на повреждения в результате тупой травмы; колотые, резаные, огнестрельные раны; травмы, возникшие по типу «падение на кол»; в результате проникновения в половые органы инородных тел; повреждения при половом акте, во время родов, при врачебных манипуляциях (ятрогенные). В зависимости от локализации повреждения различают следующие варианты: травмы наружных половых органов и влагалища, повреждения шейки и тела матки, кишечно-половые и мочеполовые свищи.

Травмы наружных половых органов и влагалища могут произойти во время родов, при грубом половом сношении, особенно в состоянии алкогольного опьянения, при изнасиловании или если половой акт проведен в необычном положении. Умышленный травматизм, производственные травмы встречаются весьма редко. Нечасто встречаются также термические и химические ожоги. Повреждения медицинского характера возможны в результате лучевой терапии при злокачественных новообразованиях, при неосторожном обследовании с помощью зеркал, введении пессариев пожилым женщинам.

Основными жалобами при повреждениях наружных половых органов и влагалища являются боль и кровотечение. В связи с обильной васкуляризацией области вульвы закрытые повреждения обычно сопровождаются отеком и развитием гематомы, при открытых травмах — кровотечением, иногда очень обильным. Образование гематомы в виде быстрорастущего синевато-красного (багрового) образования проявляется у больной чувством напряжения в области половых органов, болями, тенезмами, нередко анемией. При массивном повреждении влагалища (особенно при изнасилованиях) нередко нарушается целостность уретры, мочевого пузыря, прямой кишки и окружающей клетчатки, в связи с чем у таких больных могут в дальнейшем возникнуть кишечно-влагалищные и мочеполовые свищи. При травмах мочевого пузыря, прямой кишки и ее сфинктера может отмечаться недержание мочи, газов и кала.

Постановка диагноза обычно не представляет трудностей и основывается на данных анамнеза, осмотра, гинекологического (бимануального и в зеркалах) и прямокишечного исследований. При подозрении на повреждения, проникающие в брюшную полость, на ранение мочевого пузыря производятся цистоскопия, лапароскопия, диагностическая лапаротомия.

При нетяжелых травмах лечение ограничивается местным применением антисептических растворов; при тяжелых травмах приходится прибегать к различным оперативным вмешательствам. При обильном кровотечении следует срочно обеспечить гемостаз и восполнить кровопотерю, а иногда провести и противошоковые мероприятия. В связи с возможным инфицированием вводят противостолбнячную, а при загрязнении раны — и противогангренозную сыворотку. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Первичная обработка раны проводится согласно общим хирургическим принципам. При чистых свежих ранах в области промежности накладывают кетгутовые швы на слизистую оболочку влагалища, начиная с верхнего угла разрыва, на кожу — скобки или шелковые швы. При локализации раны вблизи уретры ушивание проводят при введенном в мочеиспускательный канал металлическом катетере, который затем заменяют эластическим и оставляют его в мочевом пузыре, учитывая возможность рефлекторной задержки мочеиспускания. При кровотечении из раны в области луковиц преддверия влагалища накладывают швы с подведением лигатур до самой надкостницы, чтобы не травмировать при ушивании венозное сплетение. При небольшом паренхиматозном кровотечении ограничиваются тугой тампонадой кровоточащего Участка и наложением давящей повязки. При образовании Гематомы, если она не увеличивается, накладывают давящую повязку, холод, покой, назначают хлорид кальция, викасол, витамины К, РР, С. Если гематома нарастает, необходимо рассечь кожу в области наибольшего выпячивания,

удалить сгустки крови и ушить кровоточащие сосуды. При свежей гематоме рану можно ушить наглухо. Если после травмы имеются признаки инфицирования, то полость гематомы необходимо дренировать. В течение нескольких дней полость промывают дезинфицирующими растворами (перекись водорода, диоксидин, раствор фурацилина).

Если разрыв промежности сопровождается травмой прямой кишки и загрязнением раны каловыми массами, особенно когда помощь приходится оказывать спустя 12 ч и более после травмы, то рану и прямую кишку промывают 5% раствором перманганата калия, раствором фурацилина или риванола, а затем рыхло тампонируют с применением антисептиков. Больной назначают жидкий стол, антибиотики, сульфаниламидные препараты, дезинтоксикационные средства, препараты опия в первые дни. Постепенно вместо тампонов с фурацилином переходят на тампоны с мазью Вишневского, на 6-7-е сутки дают слабительные, на 10-11-е сутки разрешают ходить, а через 2 -3 мес приступают к операции, характер которой определяется особенностью травмы.

При ранении наружных половых органов, возникающих в результате падений на острые предметы, необходимо осуществить первичную обработку и ушивание раны.

Иногда после полового сношения происходят глубокие разрывы влагалища вплоть до разрыва сводов, проникающие в брюшную полость и сопровождающиеся обильным кровотечением. Ушивание разрыва влагалища следует производить в срочном порядке, обязательно под наркозом. Большую опасность представляют разрывы боковых стенок влагалища, так как в этом месте проходят влагалищные ветви маточной артерии.

Наиболее тяжелые травмы возникают при аномалиях развития влагалища. У таких больных возможны одновременные повреждения уретры и прямой кишки, что также сопровождается обильным кровотечением. Восстановление целостности травмированных органов нередко представляет значительные трудности.

Повреждения шейки и тела матки наиболее часто встречаются во время родов, при выполнении акушерских операций, при производстве искусственного аборта, введении внутриматочного контрацептива, при диагностических выскабливаниях слизистой оболочки матки, гистероскопии. Нередко повреждения наносятся при производстве криминальных абортов.

Перфорации способствуют неправильное положение матки (гиперантефлексия, ретрофлексия), а также патологические изменения в стенке матки за счет деструктивных процессов, обусловленных разрастанием и распадом опухолевой ткани, например при раке, хорионкарциноме и др.

Перфорация матки чаще всего происходит при проведении искусственного аборта (1%) и может отмечаться на любом этапе операции (зондирование матки, расширение шеечного канала, опорожнение полости).

Степень травматизации матки при ее перфорации может быть различной в зависимости от вида повреждающего инструмента (маточный зонд, расширитель Гегара, кюретка, наконечник вакуум-экскохлеатора). К наиболее опасным повреждениям приводят манипуляции кюреткой и абортцангом. Различают неосложненные прободения (без повреждения соседних органов) и осложненные (с травмами кишечника, сальника, мочевого пузыря, придатков матки и др.). Перфорации тела матки могут локализоваться в области ее дна, на передней, задней стенках, в области перешейка, по ребру, в частности в зоне сосудистого пучка. Рана может иметь значительные размеры и сопровождаться обильным кровотечением. Самой большой опасностью являются повреждения органов брюшной полости.

Клиническая картина перфорации матки определяется локализацией, степенью повреждения и нарушением целости смежных органов. Перфорация матки маточным зондом без травмы брюшины и при отсутствии кровотечения может протекать бессимптомно. Перфорация с повреждением брюшины сопровождается резкой болевой реакцией вплоть до развития шока. Для прободения матки в области сосудистого пучка характерна клиника тяжелого внутреннего или наружного кровотечения. Важными симптомами перфорации матки являются проникновение инструмента (зонд, расширитель, кюретка) на глубину, значительно превышающую длину полости матки, извлечение из перфорационного отверстия сальника, петель кишечника, резкое изменение состояния больной (сильные боли, явления шока и внутреннего кровотечения).

При перфорации матки или подозрении на это осложнение тактика врача заключается в немедленном прекращении всех дальнейших манипуляций. При прободении матки зондом или небольшим расширителем больную укладывают в постель, назначают лед на низ живота и внимательно следят за появлением кровотечения из половых путей, систематически измеряют артериальное давление, частоту пульса, температуру, в динамике проводят пальпацию живота для обнаружения симптомов раздражения брюшины, исследуют клинический анализ крови, наблюдают за диурезом. Введение наркотических и анальгетических средств противопоказано, так как при этом маскируется картина начинающегося перитонита. При отсутствии симптомов воспаления брюшины и внутреннего кровотечения продолжают консервативное лечение, включающее дезинтоксикационную терапию (внутривенное капельное введение гемодеза, реополиглюжина и других кровезаменителей), антибактериальную терапию, введение сокращающих матку средств (окситоцин, питуитрин и др.). При учащении пульса, повышении температуры, появлении даже незначительных симптомов пельвиоперитонита показана пункция заднего свода и при получении крови производится срочная лапаротомия. Нарастание симптомов раздражения брюшины и внутреннего кровотечения является показанием к лапаротомии даже при отрицательном результате пункции.

Повреждения шейки матки наиболее часто бывают следствием грубого зондирования и форсированного расширения цервикального канала без учета положения матки. При перфорации шейки матки возможно возникновение ранений, проникающих в брюшную полость. Иногда перфорации шейки матки представляют собой ход, идущий в широкую маточную связку с образованием гематомы. Диагноз проникающего ранения шейки матки подтверждается при осторожном зондировании. При подтверждении диагноза перфорации все дальнейшие манипуляции следует прекратить и вести больную так, как при перфорации тела матки. Гематома между листками широкой связки нередко определяется при пальпации живота и, особенно отчетливо, при бимануальном исследовании (болезненное образование эластической консистенции с нечеткими контурами). Для уточнения диагноза перфорации, проникающей в брюшную полость, можно воспользоваться лапароскопией, кульдоскопией (в брюшной полости обнаруживают кровь).

В случаях, когда перфорация матки или шейки произведена большим расширителем, кюреткой или если из перфорационного отверстия были извлечены внутренние орга-

ны (кишечник, сальник), показана срочная лапаротомия. Операция обязательно проводится и в тех случаях, когда травма матки произошла вне лечебного учреждения (криминальный аборт). Во время чревосечения проводится тщательный осмотр всех отделов матки, ревизия кишечника и прилегающих органов малого таза. Вопрос об объеме операции (ушивание повреждения, удаление части или всей матки) решается в зависимости от обширности и локализации повреждения, возраста больной, развития инфекции. При выявлении небольшого дефекта стенки матки можно ограничиться ушиванием раны после иссечения ее краев. Во время операции необходимо произвести выскабливание слизистой оболочки стенки матки, чтобы предупредить возможность сохранения остатков плодного яйца. При наличии больших или множественных дефектов стенки с повреждением сосудистых пучков, с образованием гематом в параметральной клетчатке производят надвлагалищную ампутацию, а в отдельных случаях — экстирпацию матки. При обнаружении обширных травм смежных органов малого таза необходимо прибегнуть к помощи соответствующих специалистов.

Ятрогенные травмы легче предупредить, чем ликвидировать их последствия. Для предупреждения травматизации матки во время искусственного аборта необходимо не производить операцию в сроке беременности больше 12 нед; обязательно осуществлять бимануальное исследование перед вмешательством для определения положения и размеров матки; в обязательном порядке выполнять зондирование для уточнения направления шеечного канала и длины полости матки; потягивая за пулевые щипцы, наложенные на переднюю губу шейки матки, производить выпрямление угла между шейкой и телом матки; бережно проводить расширение шеечного канала, расширители Гегара вводить в строгом соответствии с нумерацией; абортцанг использовать только для удаления отслоившихся частей плодного яйца; операцию производить только под адекватным обезболиванием.

Перфорация матки может произойти во время диагностического выскабливания, выполняемого в связи с подозрением на злокачественный процесс. При глубоком поражении мышечного слоя раковым процессом прободение совершается без особого усилия оперирующего. Поэтому перед диагностическим выскабливанием желательно выполнить гистерографию или гистероскопию, что позволит взять соскоб ткани прицельно, с максимальной осторожностью и абластично.

Перфорация матки может быть осложнением внутриматочной контрацепции, которое встречается хотя и редко (1:5000), но носит при этом серьезный характер. Перфорация матки может быть частичной (контрацептив проникает в миометрий) и полной (контрацептив проникает в брюшную полость). Чаще всего прободение происходит в момент введения ВМС, особенно, если его производят сразу после аборта. Применение петли Лидса увеличивает частоту перфорации матки по сравнению с другими формами контрацептивов. О возможности перфорации необходимо думать, если во время введения ВМС женщина ощущает резкую боль или когда сильные схваткообразные боли держатся в течение нескольких дней после введения контрацептива. Вторичную (спонтанную) перфорацию можно заподозрить, если женщина жалуется на постоянные боли внизу живота в то время, как она не замечала изгнания спирали, а врач не обнаруживает нити ВМС во влагалище. Выраженные клинические признаки внутреннего кровотечения обнаруживаются нечасто. Симптомы ограниченного или разлитого перитонита появляются довольно поздно. Гинекологическое исследование не дает четких свидетельств в пользу произошедшей перфорации, в связи с чем главное значение в диагностике имеют УЗИ, гистероскопии и лапароскопии. Подтвердив проникновение ВМС в брюшную полость, необходимо приступить к хирургическому удалению его. Во время операции следует тщательно осмотреть матку. Некротические и воспалительные изменения матки являются показанием к ее удалению. Ранняя диагностика перфорации матки и своевременное оперативное вмешательство обеспечивают сохранность матки. Длительное пребывание ВМС в брюшной полости приводит к пролежням, развитию воспалительного и спаечного процесса, кишечной непроходимости.

Разрывы шейки матки, возникшие в родах, при недостаточном анатомическом восстановлении нередко заживают вторичным натяжением. Кольцевая мускулатура в области наружного зева в таких случаях оказывается нарушенной, а продольные мышечные волокна без противодействия кольцевых мышц благодаря своему тонусу приоткрывают

наружный зев. Такое состояние шейки матки с выворотом слизистой оболочки канала шейки матки называется эктропионом. В шеечный канал со свойственной ему щелочной средой начинает попадать влагалищное содержимое, имеющее кислую реакцию. Это создает условия постоянного химического раздражения. Анатомические изменения шейки матки и недостаточность образования секрета создают условия для проникновения в канал шейки матки инфекции, развивается хронический воспалительный процесс (эндоцервицит). При двусторонних разрывах шейка деформируется более значительно. Жалобы больных сводятся к появлению слизисто-гнойных белей; в некоторых случаях возможны контактные кровотечения.

При разрывах, деформациях и эктропионе шейки матки лечение начинают с проведения противовоспалительных мероприятий в виде спринцеваний (с содой, перманганатом калия, фурацилином), влагалищных ванночек (с протарголом), тампонов (с синтомициновой эмульсией). После ликвидации явлений воспаления при нерезко выраженной деформации шейки производят диатермо- или криокоагуляцию. Глубокие разрывы подлежат оперативному лечению. Хирургическим вмешательствам на шейке матки предшествуют цитологические исследования, кольпоскопия, а при необходимости и биопсия в связи с возможностью ракового поражения.

Прямокишечно-влагалищные свищи возникают вследствие травматического повреждения тканей, при патологических родах (крупный плод, узкий таз и пр.), оперативных вмешательствах (наложение щипцов, плодоразрушающие операции), при ранении во время производства гинекологических операций, иногда возникают после перенесенного парапроктита и лучевой терапии.

Клинические проявления прямокишечно-влагалищных свищей достаточно характерны. Основные жалобы больных сводятся к выделению из влагалища газов, гноя, а иногда и кала. При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия и мацерация слизистой оболочки влагалища и кожи наружных половых органов. При осмотре влагалища в зеркалах обнаруживают на задней его стенке наружное отверстие свища различного диаметра — от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Размеры внутреннего свищевого отверстия, расположенного на передней стенке прямой

кишки, можно определить пуговчатым зондом, введенным через наружное отверстие свища, с одновременным пальцевым исследованием прямой кишки.

Формы свища могут быть различны. Чаще всего встречается цилиндрическая форма (свищ на всем протяжении имеет приблизительно одинаковый диаметр). Несколько реже наблюдается воронкообразная форма свища (диаметр одного из отверстий больше другого). Возможна и сложная форма свища, когда наружное и внутреннее отверстие одинаковы, а в центральной части свищ образует полость большего размера.

При ректовагинальных свищах диагноз основывается на данных анализа, жалоб и гинекологического осмотра. В случаях затруднительной диагностики (при очень маленьком диаметре наружного отверстия свища) применяют окрашенный раствор, который вводят в прямую кишку и наблюдают за его выделением во влагалище.

Лечение — хирургическое.

Мочеполовые свищи, их диагностика и лечение подробно представлены в главе 18.

Судебно-медицинская экспертиза повреждений гениталий имеет особое значение при половых преступлениях. При обращении пострадавших в лечебные учреждения врач должен оказать помощь в полном объеме, а также взять мазки на наличие сперматозоидов и гонококков не только из половых путей, но и из полости рта и прямой кишки (по показаниям), что должно быть зафиксировано в медицинских документах с указанием фамилий присутствовавших (врач, медсестра). После оказания первой медицинской помощи врач должен сообщить о случившемся в органы милиции.

 

Билет3

 

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: