Клиническое течение родов. Роль врача в каждом периоде родов.

Роды — физиологический процесс изгнания плода и последа из матки по достижении плодом жизнеспособности (после 28 недель).

Для выбора правильной тактики ведения родов необходимо определить срок беременности, при котором началась регулярная родовая деятельность. В настоящее время по срокам наступления родов выделяют:

—   своевременные (срочные) роды (partus matures normalis) — при сроке беременности 37—42 нед;

—   преждевременные {partus praematurus) — при беременности с 28 до 37 нед (плод рождается с признаками недоношенности массой больше 1000 г и меньше 2500 г, длиной меньше 47 см);

—   запоздалые {partus seretinus) — при сроке беременности свыше 42 недель (плод рождается с признаками переношенности).

Роды называются самопроизвольными (син. спонтанные), если они заканчиваются без медикаментозного или оперативного вмешательства в их течение. Помимо самопроизвольных родов, также выделяют:

—   индуцированные роды — искусственно вызванные роды по показаниям со стороны либо матери, либо плода;

—   программированные роды — предусматривают родоразрешение в дневное время с возможностью обеспечить по показаниям роженицу или новорожденного специализированной помощью.

С целью проведения индуцированных или программированных родов при полной зрелости плода и биологической готовности организма женщины прибегают к родовозбуждению.

ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Родам предшествует прелиминарный период, который по клиническому течению может быть физиологическим или патологическим.

Физиологический (нормальный) прелиминарный период характеризуется появлением при доношенной беременности нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности схваткообразного характера болей в нижних отделах живота и поясничной области, при этом структурных изменений шейки матки (сглаживания и раскрытия) не происходит.

Ритм сна и бодрствования не нарушается. Наблюдается постепенное усиление и учащение прелиминарных болей и переход их в течение 6—8 час в регулярные родовые схватки.

 

ПЕРИОДЫ РОДОВ. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ РОДОВ

В клиническом течении родов выделяют три периода:

первый период — раскрытие шейки матки;

 второй период — изгнание плода;

третий период — последовый.

 ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ - ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ

Начало родов характеризуется короткими, слабыми, но регулярными схватками через 10—15 минут по 20—25 секунд, которые приводят к структурным изменениям шейки матки — сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. В последующем нарастают продолжительность, сила и частота схваток. Промежуток между двумя последовательными схватками называется паузой. В конце первого периода родов схватки возникают через 2-3 минуты продолжительностью по 40-45 секунд.

В периоде раскрытия принято выделять три фазы:

—   латентную, в которую происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева до 4—5 см;

—   активную, характеризующуюся дальнейшим раскрытием маточного зева до 8—9 см, со скоростью раскрытия у первородящих 1-1,5 см/ч, у повторнородящих — 2—2,5 см/ч.

—   замедления, во время которой маточный зев достигает полного раскрытия.

Окончание первого периода родов характеризуется раскрытием шейки матки до 10-12 см.

Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, шейка матки сглаживается, а затем раскрывается наружный зев. У повторнородящих наружный зев раскрывается почти одновременно с внутренним.

Сокращение матки во время схватки происходит по принципу тройного нисходящего градиента и доминанты дна матки. Сокращение начинается в области одного из трубных углов. Затем волна сокращения распространяется от одного маточного угла к другому, переходит на; тело с убывающей продолжительностью и силой вниз, к нижнему сегменту. Скорость распространения сокращений матки составляет 2—3 см/с. Через 15—20 секунд сокращением охватывается вся матка. Несмотря на то, что различные отделы матки начинают сокращаться в различное время, максимальное сокращение всех мышц происходит одновременно, что создает оптимальные условия реализации сократительной активности матки (1-й градиент). При этом длительность волны (2-й градиент) и интенсивность (3-й градиент) сокращения матки уменьшаются по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. Таким образом, максимально сокращается дно матки.

Феномен реципрокности сокращающейся матки приводит к одновременному развитию трех процессов:

1     — сокращению мышечных волокон матки {контракция),

2     — взаимному смещению волокон относительно друг друга (рет ракция),

3     — растяжению мышечных волокон (дистращия).

. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса плодного яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток плодный пузырь напрягается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его изнутри. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Контракционное кольцо является функциональным образованием, свидетельствующим о хорошей сократительной способности матки.Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения, который делит околоплодные воды на передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения, и задние — выше пояса соприкосновения.

В активной фазе первого периода родов, при раскрытии маточного зева 6—7 см происходит обычно излитие околоплодных вод. Такое излитие считается своевременным.

Если разрыв плодных оболочек происходит до начала родовой деятельности, то говорят о преждевременном излитии околоплодных вод; если воды изливаются после начала родов, но до 6 см раскрытия маточного зева — о раннем излитии вод. При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается позже наступления полного раскрытия шейки матки — запоздалый разрыв плодного пузыря. Если плодные оболочки после 6 см раскрытия маточного зева не разрываются, их необходимо вскрыть.

Оценка сократительной деятельности матки

Сократительная способность матки характеризуется тонусом матки, интервалом между схватками, их ритмичностью и частотой. Оценить сократительную способность матки можно пальпаторно, с помощью гистерографии, реографии и радиотелеметрии, кардиото-кографии.

—   Тонус матки повышается по мере развития родового процесса и в норме составляет 8-12 мм рт. ст.

—   Интенсивность схваток с течением родов увеличивается. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст.

—   Продолжительность схваток в первом периоде родов при нормальном течении родов увеличивается с 30 до 100 с.

—   Интервал между схватками по мере прогрессировать родов

уменьшается, к концу первого периода родов происходит 4—4,5 схватки за 10 минут.

Показания для проведения влагалищного исследования в родах:

первое обследование роженицы (при ее поступлении в родильный дом);излитие околоплодных вод (с целью исключения выпадения пуповины, определения вставления головки плода);возникновение осложнений у матери и плода.

Для оценки динамики развития родовой деятельности и степени раскрытия шейки матки влагалищные исследования выполняют не чаще, чем через 4—6 часов, поскольку при влагалищном исследовании имеется риск инфицирования матки и плода.

Излитие околоплодных вод

Ответственный, требующий особого внимания момент родов — вскрытие плодного пузыря и излитие околоплодных вод. В норме околоплодные воды светлые или слегка мутноватые вследствие наличия в них сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода. При физиологических родах в околоплодной жидкости не должно содержаться крови и мекония. Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся гипоксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслойку плаценты и другие патологические процессы.

Искусственное вскрытие плодного пузыря называется амниотомией. В зависимости от показаний к искусственному разрыву плодного пузыря амниотомия может быть

—   своевременной (после 6 см раскрытия маточного зева),

—   ранней (при 3—4 см раскрытия маточного зева) при наличии показаний, для начала родовозбуждения при «зрелой» шейке матки.

Контроль за состоянием плода

Состояние плода в первом периоде родов оценивают на основании данных аускультации до схватки и после схватки, окраски околоплодных вод и кардиотокографии.

Наблюдение за сердцебиением плода при целом плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5—10 мин. Необходимо проводить не только аускультацию, но и подсчет сердечных сокращений плода. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных тонов. В норме частота сердечных сокращений составляет 130-150 в минуту. Во время схватки происходит увеличение ЧСС на 10-20 уд.

ВТОРОЙ ПЕРИОД РОДОВ - ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ

Это время от момента полного раскрытия маточного зева до рождения плода. Изгоняющими силами во втором периоде родов являются сначала схватки, затем к сокращениям матки присоединяется сокращение брюшного пресса (брюшной стенки), диафрагмы и мышц тазового дна, что характеризует развитие потуг.

ПОТУГИ являются рефлекторным актом и возникают благодаря давлению предлежащей части на нервные окончания, заложенные в шейке матки и в мышцах тазового дна. В результате развивающихся потуг внутриматочное давление повышается. ПОТУГИ — основная изгоняющая сила.

Под влиянием схваток и потуг предлежащая часть, а затем и плод постепенно проходят через родовой канал. У роженицы появляется непреодолимое желание потужиться.

Частота схваток и потуг нарастает, к концу периода изгнания они следуют через 1—2 мин по 50—55 сек. Контракционное кольцо во II периоде родов становится особенно выраженным, однако при физиологическом течении родов уровень его стояния не изменяется: оно располагается на 5 поперечных пальцев выше лона (10 см).

Лицо роженицы во время потуги краснеет, шейные вены вздуваются, кожа становится влажной, иногда появляются судороги икроножных мышц. При наступлении паузы роженица принимает в кровати обычное положение и отдыхает от только что испытанного напряжения.

Под влиянием изгоняющих сил плод, проходя основные этапы биомеханизма родов (табл. 7.3), совершает сгибательные, вращательные, разгибательные движения, преодолевает сопротивление сокращающихся мышц тазового дна, а также вульварного кольца.

Скорость продвижения головки по родовому каналу зависит от эффективности изгоняющих сил и составляет:

—   у первородящих 1 см/ч,

—   повторнородящих — 2 см/ч.

—   После того как головка плода опустилась на тазовое дно, постепенно увеличивается зияние половой шели и зияние ануса. Во время потуги из раскрывающейся половой щели показывается небольшой участок головки, которая вне потуги снова скрывается, а половая щель смыкается. Происходит врезывание головки плода. Врезывание головки указывает на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание. Если головка не скрывается после прекращения потуг, происходит прорезывание головки. При затылочном предлежании прорезывается затылочная часть головки плода, а в дальнейшем из половой щели показываются теменные бугры. Напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. Наступает наиболее болезненный, хотя и кратковременный этап родов. После рождения затылка и темени при потугах из родовых путей появляются лоб и лицо плода.

При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к лонному сочленению, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызывает вращение родившейся головки: при первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй — к левому.

Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико (обращенное к лонному сочленению) задерживается под лонным сочленением, а над промежностью прорезывается заднее плечико (обращенное к промежности), затем рождается весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода, иногда вместе с изливающимися из матки задними водами, смешанными с небольшим количеством крови и сыровидной смазки.

. Акушерская тактика во втором периоде родов

Во втором периоде родов осуществляется наблюдение за общим состоянием роженицы, родовой деятельностью, состоянием плода, продвижением его по родовому каналу, а также оказание акушерского пособия.

Наблюдение за общим состоянием роженицы

Наблюдение заключается:

—   в оценке жалоб (внимание обращается на появление головной боли, нарушение зрения, характер болевых ощущений во время схваток и наличие периода расслабления матки, сопровождающегося уменьшением болевых ощущений);

—   в контроле за поведением роженицы (возбуждение или заторможенность, развитие которых возможно при утяжелении гестоза, угрозе разрыва матки, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты);

—   в определении частоты пульса, артериального давления и температуры тела роженицы.

В периоде изгнания тонус матки, по сравнению с первым периодом, возрастает почти в два раза, интенсивность сокращений матки уменьшается, но в связи с присоединением сокращений поперечно-полосатой мускулатуры брюшного пресса и промежности (потуги) величина давления достигает 100 мм рт. ст., продолжительность потуги составляет 90—100 с, а интервалы между схватками — около 40 с.

При пальпации живота определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, напряжение круглых связок, высоту стояния контракционного кольца. Также обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки, наружных половых органов и характер выделений из влагалища.

Контроль состояния плода

Состояние плода определяется посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации ЧСС с помощью кардиомониторов, определения показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода в крови предлежащей части. Выслушивать сердечные тоны и определять ЧСС плода с помощью акушерского стетоскопа следует каждые 10-15 мин. После присоединения потуг ЧСС определяют после каждой потуги, спустя 20-30 секунд. Если сердцебиение выслушать тотчас после потуги, то оно оказывается учащенным или замедленным. Однако это изменение является физиологическим, и сердцебиение выравнивается спустя 20-30 секунд по окончании потуги.

В период изгнания при головном предлежании плода базальная частота его сердцебиения составляет от ПО до 170 в мин.

Уровень рН крови из предлежащей части плода во втором периоде его родов должен быть выше 7,24.

Контроль динамики продвижения головки плода по родовым путям

В период изгнания расположение головки в родовом канале определяют:

—   при проведении влагалищного исследования;

—   с помощью метода Пискачека, при котором пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до достижения головки плода. Это становится возможным, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата.

Акушерское пособие при головном предлежании

Акушерским пособием в родах называется совокупность приемов, которые применяются в конце периода изгнания плода, рождающегося в головном или тазовом предлежании.

При головном предлежании плода с началом потуг у здоровых женщин при удовлетворительном состоянии плода оказывается ручное акушерское пособие.

Целью оказания пособия является содействие физиологическому механизму родов и предупреждение родового травматизма матери и плода. Оно направлено на:

1.    предупреждение преждевременного разгибания головки плода,

2.    уменьшение напряжения тканей промежности,

3.    регулирование потуг,

4.    выведение головки вне потуги,

5.    освобождение плечевого пояса.

Акушерское пособие при головном предлежании оказывается, как правило, акушеркой; при тазовом предлежании возможность осложнений значительно увеличивается, поэтому пособие оказывает врач.

В тех случаях, когда возникает угроза разрыва промежности, производят ее рассечение — перинеотомию или серединную эпизиотомию, т. к. резаная рана с ровными краями заживает лучше, чем рваная рана с размозженными краями. Перинеотомия может производиться и в интересах плода с целью предупреждения внутричерепной травмы при ригидной промежности.

Ошибки при оказании пособия при головном предлежании -

 Недостаточный контроль за состоянием промежности; ввиду того, что она прикрыта рукой, просматривается угрожающий разрыв. Признаками угрожающего разрыва промежности являются ее чрезмерное напряжение, лоснящаяся кожа, побеление по средней линии.

При угрожающем разрыве промежности показано ее рассечение!

ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПОСЛЕДОВЫЙ

Последовый период включает время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходит отслойка плаценты и оболочек от стенки матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин.

В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Отделение плаценты происходит в губчатом слое отпадающей слизистой оболочки на месте ее прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При каждой последовой схватке матка становится плотной, постепенно уплощаясь и поднимаясь вверх и вправо, выпячивая при этом брюшную стенку. Дно матки располагается выше и вправо от пупка. Это указывает на то, что плацента отделилась от плацентарной площадки. Существует два варианта отделения плаценты от стенки матки.

1)    Центральное (по Шульцу) — плацента отделяется с центра, ретроплацентарная гематома выделяется вместе с последом.

2)    Краевое (по Дункану) — плацента отделяется по краю, поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз; ретроплацентарная гематома не формируется. Отделению плаценты способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки.

Ведение третьего периода родов

В последовом периоде проводится контроль:

—   общего состояния женщины;

—   гемодинамики; пульс должен быть хорошего наполнения, частотой не более 100 ударов в минуту, а АД не должно изменяться более чем на 15—20 мм рт. ст. по сравнению с исходным;

—   опорожнения мочевого пузыря, поскольку переполнение его снижает сокращения матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты;

—   объема кровотечения из матки;

—   наличия признаков отделения плаценты.

Для установления отделения плаценты руководствуются следующими признаками:

—   Признак Шредера. Если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент матки или влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка, а матка приобретает форму песочных часов.

—   Признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделившейся плаценте опускается на 8—10 см и ниже от Бульварного кольца.

—   Признак Довженко. Роженице предлагают глубоко дышать; если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась.

—   Признак Клейна. Роженице предлагают потужиться, при отделившейся плаценте пуповина остается на месте, если же плацента еще не отделилась, то пуповина после потуги втягивается во влагалище.

—   Признак Чукалова-Кюстнера. При надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матка приподнимается вверх, пуповина не втягивается во влагалище, а наоборот — еще больше выходит наружу.

При наличии положительных признаков отделения плаценты приступают к выделению последа, для чего женщину просят потужиться. Трудности при выделении последа могут быть при утомлении роженицы, у многорожавших женщин, при перерастяжении матки и передней брюшной стенки. При наличии признаков отделения плаценты возможно выделение последа различными способами.

Способ Креде-Лазаревича. Выполняется в определенной последовательности. Опорожняют мочевой пузырь катетером. Приводят дно матки в срединное положение. Производят легкое поглаживание (не массаж) матки в целях ее сокращения. Обхватывают дно матки кистью той руки, которой акушер лучше владеет, с таким расчетом, чтобы ладонные поверхности четырех ее пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь — на самом дне матки, а большой палец — на передней ее стенке. Одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами — спереди назад, ладонью — сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родится из влагалища. Этот способ применяют без наркоза.

Способ Абуладзе. После опорожнения мочевого пузыря переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в складку с обеими прямыми мышцами живота. После этого роженице предлагают потужиться. Отделившийся послед рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости.

РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД

После выделения последа начинается ранний послеродовой период, который продолжается 2 часа. Основными задачами в этом периоде являются осмотр последа, оценка кровопотери, профилактика кровотечения, осмотр мягких родовых путей. После осмотра последа определяют общую кровопотерю в родах.

Физиологическая кровопотеря в родах составляет 250-300 мл.

Допустимая кровопотеря — 0,5% массы тела роженицы. Кровопотеря свыше 400 мл является патологической.

Осмотр родовых путей

В раннем послеродовом периоде, через 20-30 мин после родов, с целью определения состояния родовых путей проводят их осмотр. Во время осмотра родильница продолжает оставаться на функциональной кровати. Используют стерильный материал и индивидуальный стерильный набор инструментов:

При обнаружении разрывов мягких родовых путей их зашивают с использованием обезболивания.

При неосложненном течении раннего послеродового периода родильницу после его окончания переводят на послеродовое отделение.

 

⇐ Предыдущая9101112131415161718Следующая ⇒

Поделиться: