Сопутствующие гинекологические прои беременности

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОПУХОЛИ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Беременность может сочетаться как с доброкачественными, так и со злокачественными новообразованиями половых органов. Гормональные и метаболические изменения, обусловленные беременностью, оказывают значительное влияние на течение опухолевого процесса. В свою очередь опухоли матки и ее придатков могут не только препятствовать зачатию, но существенно осложнять течение беременности и родов.

20.1. МИОМА МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Миома матки -- доброкачественная гормонально зависимая опухоль, развивающаяся из мышечного слоя матки.

Из новообразований половых органов миома матки встречается наиболее часто. При проведении профилактических осмотров миому матки впервые обнаруживают у 1-5% обследованных. Наследственная предрасположенность отмечена у 67% пациенток с миомой матки. Среди гинекологических больных пациентки с миомой матки составляют 30—40%. Частота миомы матки у беременных -- 0,5—3,9%.

С морфологических позиций миому матки нельзя безоговорочно отнести к истинным опухолям, так как миоматозные узлы представляют собой очаговую доброкачественную гиперплазию миометрия.

В последние годы отмечено увеличение частоты сочетания миомы матки и беременности. Это обусловлено увеличением числа первородя-ших старшего возраста, а также успехами консервативного лечения этой патологии, внедрением в практику органосберегающих операций, ЭКО. Среди беременных с миомой матки до 70% составляют первородящие в возрасте старше 30 лет.

Во время беременности более быстрый рост опухоли наблюдается у молодых пациенток (до 25 лет), а замедленный — у беременных после 35-летнего возраста.

20.1.1. Течение беременности при миоме матки

Диагноз миомы матки как правило бывает установлен еще до беременности. Но если эта патология впервые выявлена на фоне гестации, то характерной чертой является опережение роста матки относительно предполагаемого срока беременности в I триместре, форма ее бугристая (при интрамуральносубсерозной и субсерозной локализации узлов). В этот период дифференциальный диагноз проводят с трофобла-стической болезнью. Однако при пузырном заносе увеличение матки не сопровождается изменением ее формы, тест на определение (Г в моче с Ю-кратным разведением будет положительным. Во II—III три местрах пальпация субсерозных и интрамуральносубсерозных узлов, расположенных по передней либо боковым стенкам матки, возможна через переднюю брюшную стенку. Наиболее информативный метод оценки состояния узлов — УЗИ. При сонографии уточняются размеры узла, локализация, наличие или отсутствие деформации полости матки.

Особенности течения беременности у больных с миомой матки определяются локализацией узла.

- При субмукозном расположении узла чаще наблюдается прерывание беременности раннего срока, т. к. узел становится «инородным телом» в полости матки, что ведет к повышению ее тонуса и выкидышу.

- При интрамуральной локализации миоматозные узлы больших размеров могут деформировать полость матки и явиться причиной нарушения развития плода, формирования тазового предлежания и неправильного положения плода (косое и поперечное), патологии прикрепления плаценты (низкой плацентации, предлежания).

- При субсерозных узлах на широком основании обычно не отмечается существенных особенностей течения беременности, однако при подвижном узле на длинной ножке возможен перекрут узла с нарушением его питания.

Вне зависимости от локализации миоматозного узла обычно наблюдается повышение сократительной активности и возбудимости беременной матки при недостаточной способности ее к расслаблению, что является причиной угрозы прерывания беременности.

Определенную роль в этиологии прерывания беременности в ранние сроки может играть гиперэстрогения, способствующая повышению сократительной деятельности матки. Другая причина — прогестероновая недостаточность. Миома, являясь активатором локальной гормонемии, усугубляет относительную прогестероновую недостаточность в локальном кровотоке матки, что способствует усилению процессов гиперплазии и гипертрофии клеточных элементов миометрия, активации ростковых зон в сосудах миометрия.

У беременных с миомой матки гестоз встречается в 7—17% случаев.

В настоящее время возможно проведение миомэктомии на беременной матке с сохранением беременности. Хирургическое вмешательство, включающее удаление миоматозных узлов беременной матки, выполняется при наличии строгих показаний:

- миоматозные узлы, препятствующие развитию плода и сдавливающие жизненно важные органы беременной;

- перекрут ножки узла миомы матки с инфицированием и некрозом узла;

- разрыв сосудов, питающих миоматозный узел; — ущемление опухоли в малом тазу;

- быстрый рост миомы во время беременности.

В узле миомы может наступить спазм терминальных сосудов, что приводит к деструкции узла. Чем больше узел, тем чаще развиваются деструктивные процессы в миоме. Причины нарушения питания узла заключаются также в несоответствии количества питающих сосудов и размера опухоли. При большом узле относительное количество сосудов не увеличивается, а уменьшается. Это несоответствие особенно выражено при быстром росте узла при беременности. На первом этапе нарушения питания узла возникают ноющие боли соответственно локализации узла, повышен тонус матки. При прогрессировании процесса и развитии некроза в узле болевой синдром нарастает, появляются симптомы раздражения брюшины (наиболее выражены в I—II триместрах беременности). Ультразвуковое исследование при нарушении питания узла выявляет его отек (нечеткость контуров, увеличение размеров, при этом ткань узла остается однородной), а некроз узла проявляется наличием гипо- и анэхогенных полостей в узле, чередующихся с гиперэхогенными участками.

При доношенной беременности установлены показания к плановому кесареву сечению:

- миомы, размеры и локализация которых препятствуют родоразрешению через естественные родовые пути;

- установленная до родов дегенерация узлов миомы матки;

- миома матки, сопровождающаяся выраженными нарушениями функции смежных органов;

- подозрение на малигнизацию узла миомы матки;

- множественная миома у беременных старшего возраста (первобе-ременные, повторнородящие с отягощенным акушерским анамнезом);

- миома матки в сочетании с плацентарной недостаточностью;

- миома матки у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения, миомэктомии, перфорации матки.

20.2. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА

К данной патологии относят кисты гартнерова хода, которые встречаются в 0,01% среди гинекологических больных. Это кистозное образование, которое располагается на боковой стенке влагалища, имеет эмбриональное происхождение и развивается из остатков продольного прохода придатка яичника (гартнерова хода). Диагноз устанавливается на основании осмотра в зеркалах и пальпации образования, которое как правило не достигает больших размеров, имеет диаметр 3—4 см, тугую или мягкоэластическую консистенцию. Влияния на течение беременности не оказывает.

20.3. ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ И БЕРЕМЕННОСТЬ

У беременных чаще всего диагностируются доброкачественные новообразования (дермоидные — 45%, муцинозные -- 22% и серозные цистаденомы — 21%), нередко встречаются лютеиновые кисты. Среди всех опухолей яичников, сочетающихся с беременностью, малигнизи-рованные составляют — 5,5%, рак яичников обнаруживается в сочетании 1:18000 беременностей (Я. В. Бохман, 2002).

20.3.1. Течение и ведение беременности при опухолях яичников

В I триместре беременности при объективном бимануальном исследовании определяется матка, увеличенная соответственно сроку беременности, и образование в области придатков матки (рис. 20.2). Форма и консистенция цистаденомы яичника может варьировать: округлое, эластической консистенции (при кисте желтого тела), бугристое и плотное (при солидных опухолях яичника). Образование подвижное при доброкачественных кистах и ограниченно подвижное или неподвижное при эндометриомах или при прорастании опухоли в окружающие ткани в случае малигнизации.

Из инструментальных методов диагностики на всех сроках беременности используют ультразвуковое исследование. При простых цистаденомах образование в области придатков имеет округлую форму, тонкие гладкие стенки, анэхогенное содержимое. При малигнизированных цистаденомах появляется утолщение капсулы и такой важный диагностический признак, как гиперэхогенные разрастания по внутренней поверхности капсулы. Солидные опухоли имеют неправильную, бугристую форму, сочетание гипер- и гипоэхогенных участков. Диагностическая лапароскопия в/1—II триместрах дает возможность уточнить диагноз на основании пшшельной биопсии ткани.

Дифференциальная диагностика

опухоли яичника проводится с субсерозно расположенным узлом миомы матки. Общим признаком является округлая форма образования, а отличительным • • консистенция. При миоме она плотная, а при цистаденоме - - эластическая. При солидных опухолях форма неправильная, бугристая, а консистенция неравномерная, т. е. могут чередоваться плотные и размягченные участки. Уточнить диагноз помогают данные сонографии.

Неотложные состояния, возникающие при сочетании опухоли яичника и беременности, могут быть связаны с перекрутом ножки могут быть связаны с перекругом ножки опухоли (что приводит к нарушению ее питания и развитию некроза) или разрывом кисты. При перекруте ножки опухоли у беременной возникает острая боль в животе. При пальпации определяется резкая болезненность в области придатков (в случае перекрута ножки опухоли) или при пальпации заднего влагалищного свода, который бывает сглажен (за счет скопления жидкости в ректоматочном углублении); возникают симптомы раздражения брюшины. Во II—III триместрах в связи с увеличением живота за счет беременной матки напряжение передней брюшной стенки и перитонеальные симптомы менее выражены. При разрыве кисты наблюдается клиника внутрибрюшинного кровотечения и геморрагического шока. У беременной возникает выраженный болевой синдром, быстро присоединяется слабость, головокружение. Объективно отмечается бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония. При вагинальном исследовании пальпация облас-ги придатков матки болезненна, задний влагалищный свод уплощен. Симптомы раздражения брюшины выражены. Выявляется положительный симптом Куленкампфа: при отсутствии напряжения передней орюшной стенки исследование ее резко болезненно. Отмечается притупление перкуторного звука в боковых отделах за счет скопления крови в брюшной полости.

В I триместре беременности перекрут ножки опухоли яичника следует дифференцировать от начавшегося самопроизвольного выкидыша. Общим в данном случае является наличие болевого синдрома. В случае нарушения питания опухоли боли появляются внезапно, имеют характер острых, локализованы на стороне поражения, затем распространяются на нижние отделы живота. При начавшемся выкидыше боли ноющего характера, локализованы над лоном, имеют в случае начавшегося выкидыша раннего срока выявляют локальное сокращение стенки матки и отслойку плодного яйца с формированием эхонегативной зоны (гематома между стенкой матки и плодным яйцом).

Разрыв кисты яичника дифференцируют от нарушенной внематочной беременности, протекающей по типу разрыва маточной трубы. Клинически оба заболевания схожи: имеется задержка менструаций, положительный качественный тест на наличие хорионического гонадотропина в моче, острое начало с возникновением выраженного болевого синдрома и клиники внутрибрюшинного кровотечения и геморрагического шока. Отличительным является отсутствие плодного яйца в полости матки при ультразвуковом исследовании и некоторое отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности при трубной беременности.

В конце П — начале III триместра беременности дифференциальный диагноз нарушения питания опухоли яичника и разрыва кисты яичника проводят с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. При отслойке плаценты возникает гипертонус матки, резкая болезненность при пальпации матки, отмечаются признаки гипоксии плода. Общим при разрыве кисты и отслойке плаценты является значительное внутреннее кровотечение. В случае перекрута ножки опухоли яичника гемодинамика остается стабильной, признаков нарушения жизнедеятельности плода нет.

20.3.2. Лечение опухолей яичников

А. Доброкачественных опухолей

Если в I триместре беременности определяется небольшая (до 10 см) подвижная киста (чаще всего желтого тела) — от операции можно воздержаться. В случае обнаружения кисты желтого тела большего размера в I триместре беременности показано'ее удаление из-за высокой вероятности перекрута или разрыва кисты. В последующем назначают сохраняющую терапию с использованием гестагенов (утрожестан, дю-фастон, 17-ОПК). Во II триместре беременности кисты желтого тела

регрессируют.

Б. Злокачественных опухолей

При плотной консистенции опухоли (при ультразвуковом исследовании определяется преобладание солидного компонента) и клиническом подозрении на малигнизацию промедление с операцией недопустимо. Операция выполняется вне зависимости от срока беременности сразу после установления диагноза. Интраоперационно производят экспресс-биопсию, определяют гистологический тип опухоли, что обусловливает выбор объема операции.

Чаще на фоне беременности встречаются дисгерминомы, андробластомы, гранулезотекаклеточные опухоли (что объясняется молодым возрастом больных).

Только после выполнения срочного цитологического и гистологического исследования удаленных тканей можно окончательно решать вопрос о пролонгировании беременности. Если беременность может быть сохранена, необходимо в послеоперационном периоде назначать терапию (в I триместре — гестагены: дюфастон, утрожестан, прогестерон, во II и III триместрах — р-адреномиметики: гинипрал, бриканил, партусистен; блокаторы кальциевых каналов: нифедипин, верапамил). Беременная должна находиться под наблюдением акушера-гинеколога и онкогинеколога.

При пограничных (низкой степени злокачественности) опухолях" яичников I—II стадии беременность может быть сохранена, а операция ограничена односторонним удалением придатков матки и биопсией второго яичника.

При серозной цистаденокарциноме прогноз в отношении сохранения беременности неблагоприятный, а сберегательные операции нежелательны. Следует выполнять радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками и большого сальника) сразу после постановки диагноза. Оптимальным для выполнения оперативного вмешательства принято считать I триместр беременности, хотя допустима операция и во II триместре. Если диагноз впервые установлен в III триместре, возможно пролонгировать беременность, а радикальное хирургическое лечение выполнить после родов.

Вопрос о допустимости и времени наступления беременности и родов у молодых женщин на фоне ремиссии после окончания лечения по поводу злокачественной опухоли яичника I стадии нельзя считать окончательно решенным. Исходя из наибольшей вероятности возникновения рецидива в первые 2—3 года после удаления опухоли, наступление беременности в этот период нежелательно.

20.4. РАК ШЕЙКИ МАТКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Частота обнаружения рака шейки матки у беременных составляет 0,17%.

Одна из особенностей течения рака шейки матки на фоне беременности заключается в том, что гормонально-метаболические изменения

и снижение клеточного иммунитета, направленные на сохранение беременности, оказывают неблагоприятное влияние на клиническое течение злокачественного процесса, способствуют метастазированию опухоли и ухудшают прогноз.

20.4.1. Клиника и диагностика рака шейки матки

Клинически рак шейки матки в начальной стадии заболевания протекает бессимптомно. При прогрессировании процесса возникают жалобы на водянистые выделения из половых путей (лейкорея) или контактные (после сойиз) кровянистые выделения.

Раннее распознавание рака у беременных возможно при использовании специальных методов: цитологического исследования, кольпо-скопии и прицельной биопсии. Окончательные выводы о диагнозе и лечебной тактике делают на основании сопоставления клинической картины заболевания, срока беременности, данных кольпоскопии и цитологического заключения. Фактором риска развития рака шейки матки у беременных является обнаружение цитологической картины дисплазии I—III в мазке с экзо-и эндоцервикса. Дисплазия — это предрак, при котором цитологическая атипия выражена в ядрах клеток, тогда как в раковых клетках патологические изменения присутствуют и в ядрах, и в цитоплазме. Дисплазия обнаруживается чаще в плоском эпителии эктоцервикса, чем в цилиндрическом эпителии цервикального канала.

• Если при цитологическом обследовании в I триместре беременности обнаруживают патологические клетки в мазках, необходимо повторное цитологическое обследование, кольпоскопия, при необходимости проведение противовоспалительной терапии.

 

При выявлении Са т мШ во II—III триместрах беременности целесообразно пролонгирование беременности, цитологический контроль, конизация шейки матки через 6—8 недель после родов.

При инвазивном раке шейки матки в / триместре беременности показана операция Вертгейма у всех пациенток с I—ПА стадией. Вопрос, о целесообразности послеоперационного облучения решается после получения результатов гистологического исследования препарата. При ПБ и III стадии рака шейки матки в сочетании с беременностью назначают сочетанную лучевую терапию; прерывание беременности проводится до начала лучевой терапии, либо наступает во время ее проведения.

При обнаружении рака шейки матки у беременной во II триместре показано удаление матки вместе с плодом по Рейну-Порро (рис. 20.4).

При первичной диагностике рака шейки матки в III триместре беременности оцениваются акушерские и онкологические показания. При выборе тактики ведения беременной необходимо исходить из стадии заболевания, на первое место ставить жизнь и здоровье беременной, на второе — плода. При этом необходимо получить письменное согласие пациентки на досрочное родоразрешение (если это необходимо, учитывая онкологическое заболевание). Если женщина отказывается от предложенной операции, следует оформить письменный отказ, в котором пациентка должна указать, что ей разъяснены возможные тяжелые последствия для ее здоровья.

 

3 Вклад ученых кафедры акушерства и гинекологии ВМедА в развитие научного акушерства и гинекологии в России.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться: