Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Токсикозы первой половины



К токсикозам (гестозам) беременных относят патологические состояния, которые возникают и проявляются только во время беременности, осложняя ее течение и, как правило, исчезая с окончанием (прерыванием) беременности или в раннем послеродовом периоде. Эти осложнения обусловлены развитием плодного яйца при нарушении процессов адаптации организма женщины к беременности.

Ранний токсикоз наблюдается в 1 триместре, чаще до 12—16 недель. К ранним токсикозам относятся рвота беременных и слюнотечение (птиализм). Реже встречаются такие формы гестоза, как дермопатия (дерматоз), тетания, бронхиальная астма, гепатопатия, остеомаляция беременных и др., клинические проявления которых могут наблюдаться на протяжении всей беременности. Для большинства форм раннего токсикоза характерны диспепсические проявления и нарушения всех форм обмена.

РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Возникновение рвоты беременных объяснялось сенсибилизацией материнского организма антигенами плода при гистонесовместимости, отравлением организма токсическими продуктами обмена веществ, влиянием психогенных факторов или проявлением истерических реакций. Наиболее признанной в настоящее время является нервно-рефлекторная теория, согласно которой важную роль в развитии заболевания играют нарушения функционального состояния ЦНС. При этом существенное значение придается преобладанию возбуждения в подкорковых структурах ЦНС (ретикулярной формации, центрах регуляции продолговатого мозга). Расположение в триггерной зоне рвотного, дыхательного, вазомоторного, слюноотделительного, обонятельного центров обусловливает предшествующие рвотному акту вегетативные расстройства (тошнота, усиление саливации, углубление дыхания, тахикардия, бледность кожи и слизистых оболочек), К факторам, предрасполагающим к появлению рвоты беременных, относят хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, печени, астенический синдром, патологические процессы в половых органах, нарушение физиологических взаимосвязей материнского организма и трофобласта в ранние сроки гестации. Вегетативные расстройства в начале беременности могут быть обусловлены гормональными нарушениями, в частности — увеличением уровня хорионического гонадотропина в организме. Доказательством этого является то, что нарушаются белковообразовательная, антитоксическая, пигментная и другие функции печени, выделительная функция почек. Известно, что при многоплодии и пузырном заносе, когда выделяется большое количество хорионического гонадотропина, рвота беременных наблюдается особенно часто.

Ведущим звеном в патогенезе рвоты беременных является нарушение нейроэндокринной регуляции всех видов обмена веществ, расстройства функции желудочно-кишечного тракта, приводящие к уменьшению массы тела и обезвоживанию. Первоначально расходуются запасы гликогена в печени и других тканях.

При уменьшении эндогенных ресурсов углеводов активизируются катаболические реакции, в частности повышаются жировой и белковый обмен, анаэробный распад глюкозы и аминокислот. Это приводит к накоплению в организме недоокисленных метаболитов жирового обмена — кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и р-оксимасляной кислот), которые выделяются с мочой. Выраженность кетонурии соответствует тяжести метаболических нарушений в организме беременной, у которой наблюдается рвота, понижается оксигенация артериальной крови, происходит сдвиг КОС в сторону ацидоза. Изменения в органах беременной, носящие функциональный характер, по мере нарастания обезвоживания, катаболических реакций и интоксикации недоокис-ленными продуктами переходят в дистрофические процессы в печени, почках и других органах.

Патогенетические фазы рвоты беременных:— фаза невроза (легкая рвота);

— фаза токсикоза (умеренная рвота); —фаза дистрофии (чрезмепная рвота),

Различают три степени тяжести рвоты беременных 1 (легкая форма Общее состояние удовлетворительное. Могут быть слабость, апатия, снижение работоспособности. Частота рвоты до 5 раз в сутки, постоянная тошнота. Потеря массы тела за 2 недели не более 2 кг (до 5% от исходной массы. II (рвота средней тяжести Ухудшается общее состояние и метаболизм с развитием кето-ацидоза. Жалобы на слабость, головокружение. Частота рвоты до 10 раз в сутки. Нарастает обезвоживание. Потеря массы тела достигает за 1-2 недели 3 кг (6—10% от исходной массы тела). Кожа бледная, сухая, язык обложен беловатым налетом, сухой. Температура тела субфебрильная (не выше 37,5" С), тахикардия (до 100 уд/мин), гипотензия. Диурез снижен. Легкая анемия. При анализе КОС — метаболический ацидоз. III (тяжелая, или чрезмерная). Общее состояние средней тяжести. Адинамия, упадок сил, головная боль, головокружение. Рвота до 20 и более раз в сутки, в том числе и в ночное время; беременная не удерживает жидкую пищу и воду. Потеря массы тела более 5 кг (свыше 10% от исходной массы тела). Обезвоживание. Слой подкожной жировой клетчатки исчезает, кожа становится сухой и дряблой, язык и губы сухие, изо рта запах ацетона, температура тела до 38° С. Выраженная тахикардия и гипотония. Снижение диуреза.

Прогноз беременности при рвоте беременных

Легкая рвота быстро поддается лечению или проходит самостоятельно, но у 10—15% беременных она усиливается и может переходить в следующую стадию. Прогноз при умеренной рвоте благоприятный, однако это осложнение требует интенсивного лечения. Прогноз при чрезмерной рвоте не всегда благоприятный.

Лечение рвоты беременных

Комплексная терапия рвоты беременных должна включать:

1)    препараты, воздействующие на ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс;

2)    инфузионные средства для регидратации, дезинтоксикации и парентерального питания;

3)    препараты, предназначенные для нормализации метаболизма.

4)    Нормализация функции ЦНС

Терапия беременных, течение гестационного периода у которых осложнилось развитием рвоты, направленная на нормализацию функции ЦНС, состоит из:

—   правильной организации лечебно-охранительного режима, и устранения отрицательных эмоций;

Нельзя помещать в одну палату двух подобных больных,

—   применения средств, непосредственно блокирующих рвотный рефлекс, к которым относятся: м-холинолитики {атропин), антигистаминные препараты {пиполъфен, дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики — галоперидол, дроперидол, производные фенотиазина — торекан), а также прямые антагонисты дофамина {реглан, церукал);

Инфузионная терапия

Проводимая при наличии показаний инфузионная терапия включает использование кристаллоидов, коллоидов и средств для парентерального питания.

Из кристаллоидов используют комплексные солевые растворы, трисоль, дисоль, хлосолъ (объем вводимых кристаллоидов должен составлять до 50% от общего объема инфузии). Для дезинтоксикации назначают коллоидные растворы (гемодез и реополиглюкин), объем которых должен составлять 10—15% от объема инфузии. Для парентерального питания применяют растворы глюкозы и аминокислот (альвезин, гидролизин, альбумин). Общий объем инфузионной терапии составляет 1—3 л в зависимости от тяжести раннего гестоза и массы тела пациентки. Критериями достаточности инфузионной терапии являются уменьшение обезвоживания, нормализация величины гематокрита, увеличение диуреза.

Об эффективности проводимой терапии судят по прекращению рвоты, нормализации анализов мочи и крови и прибавке массы тела. Чрезмерная рвота беременных в отсутствие эффекта от комплексной терапии в течение 3 суток является показанием к прерыванию беременности.

Показанием для прерывания беременности при рвоте беременных является неэффективность терапии:

—   непрекращающаяся рвота;

—   нарушение функций печени (гипербилирубинемия, желтуха);

. _ неврологические расстройства;

—   нарушение электролитного обмена и КОС;

—   стойкая тахикардия и изменения ЭКГ;

— наличие ацетона в моче и увеличение его уровня.

 СЛЮНОТЕЧЕНИЕ

Повышенная саливация может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма. При выраженном слюнотечении за сутки беременная может терять до 1 л жидкости. Обильное слюнотечение приводит к обезвоживанию организма, гипопротеинемии, отрицательно влияет на психику.

Лечение выраженного слюнотечения должно проводиться в стационаре. Назначают полоскание полости рта настоем шалфея, ромашки, коры дуба, раствором ментола. При большой потере жидкости назначают инфузионную терапию (5% раствор глюкозы). При значительной гипопротеинемии показано введение раствора альбумина, плазмы. Внутрь или подкожно назначают атропин. Рекомендуется психотерапия, иглорефлексотерапия. Для предупреждения и устранения мацерации слюной кожи лица используют вазелин, цинковую пасту или пасту Лассара.

ДЕРМАТОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ

В эту группу входят различные заболевания кожи, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания.

Зуд беременных — наиболее частая форма дерматоза. Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Мучительный зуд вызывает раздражительность, нарушение сна. Заболевание необходимо дифференцировать с патологическими состояниями, сопровождающимися зудом (сахарный диабет, грибковые заболевания кожи, аллергические реакции). Для лечения используют се-дативные средства, димедрол, пипольфен, витамины В, и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

Герпетиформное импетиго является редкой, но наиболее опасной формой дерматозов беременных. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез.

Проявляется пустулезной сыпью, длительной или интермиттирую-щей лихорадкой септического типа, ознобом, рвотой, поносом, бредом, судорогами. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно. Для лечения используют препараты кальция, витамин D, дигидротахистерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

ТЕТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ

Проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании рекомендуется прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

ОСТРАЯ ЖЕЛТАЯ АТРОФИЯ ПЕЧЕНИ

В результате жирового и белкового перерождения печеночных клеток при чрезмерной рвоте беременных происходит уменьшение размеров печени, появляется желтуха, затем тяжелые расстройства центральной и периферической нервных систем, вплоть до судорог и комы. Возможен летальный исход. Весь процесс продолжается 2—3 недели. Острая желтая атрофия печени является абсолютным показанием к прерыванию беременности.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА БЕРЕМЕННЫХ

Состояние сопровождается клинической картиной, напоминающей бронхиальную астму. Причиной считают гипофункцию паращитовид-ных желез с нарушением кальциевого обмена. Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных, как проявление гестоза, следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ГЕСТОЗОВ

Заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, профилактике абортов, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды. Ранняя диагностика и лечение начальных (легких) проявлений гестоза дает возможность предупредить развитие тяжелых форм заболевания

 

3 В РФ медицинская помощь женщинам оказывается на основе территориальных, страховых принципов. При наличии страхового полиса, паспорта гинекологическая и акушерская помощь оказывается в территориальных медицинских учреждениях.

Женская консультация является основным звеном в системе оказания акушерско-гинекологической помощи населению.

Стационарная акушерско- гинекологическая помощь оказывается в родильных домах и акушерских отделениях больниц. Стационарная гинекологическая помощь оказывается в гинекологических отделениях многопрофильных больниц, в клиниках акушерства и гинекологии медицинских вузов и НИИ акушерства и гинекологии.

В систему онкогинекологической помощи входят гинекологический кабинет районного онкогинеколога, онкологический диспансер, онкологический научно-исследовательский институт.

Обследование и лечение детей и подростков до 18 летнего возраста с гинекологическими заболеваниями проводятся в специализированных гинекологических отделениях, при детских соматических больницах или в клиниках педиатрических факультетов медицинских вузов, что обусловлено возрастными анатомо-физиологическими особенностями девочек.

 

Билет17

1.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ эндометрит эпдомиометрит паиметрит

Клиническая картина. Для острого эндометрита характерны ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, иногда озноб, тахикардия. Больных беспокоят боли в низу живота и в области крестца. Выделения из половых путей елизисто-гнойные, мутные, часто с неприятным запахом. При влагалищном исследовании определяют умеренно увеличенную болезненную матку мягкой консистенции (после родов и абортов часто выявляют субинволюцию матки нарушение менструального цикла — меноррагия (гиперменорея, полименорея), кровянистые выделения после менструации, ноющие боли в низу живота, крестце и пояснице. Наблюдаются умеренное увеличение и уплотнение матки, ограничение ее подвижности (из-за сращений с соседними органами — периметрит).

Диагностика заболевания основана на учете анамнестических данных и клинических проявлений. Данные анализов крови соответствуют воспалительному процессу. Бактериологическое исследование выделений из матки позволяет выявить возбудителей и установить их чувствительность к антибиотикам.

Лечение. При остром процессе больных госпитализируют. В стационаре назначают холод на низ живота, санацию очага инфекции

(промывание матки холодными растворами антисептиков), проведение комплексной консервативной терапии. После родов и абортов обязательно применяют средства, сокращающие матку.

Лечение хронических воспалительных заболеваний матки включает, как правило, применение физиотерапевтических процедур, бальнеотерапии, а также средств, повышающих иммунологическую реактивность организма. Эффективно назначение ультразвука, электрофореза лекарственных веществ (йод, цинк), лечебных грязей, парафина, озокерита, радоновых вод (ванны, орошения).

2. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТКОВ МАТКИСалъпингоофорит — воспаление придатков

способствуют менструации, аборты, роды, выскабливания матки, внутри маточные контрацептивы, нарушение личной гигиены и.начинается со слизистой оболочки трубы, поражая затем другие слоиОстрый сальпингит снакопление жидкого воспал экссудата в просвете трубы, изливаясь в брюшную полость, вызывает спаечный процесс вокруг придатков матки. Воспаление в области ампулярного и интрамурального (маточного) отделов может приводить к непроходимости трубы. Продолжающаяся экссудация сопровождается скоплением серозной жидкости в полости трубы, значительным ее увеличением и образованием сактосальпинкса. При инфицировании содержимое трубы нагнаивается и возникает пиосальпинкс

распр.инф. за пределы первичного очага (трубы)-эндометрит, параметрит и пельвиоперитонит. м.б. сепсис. Пиосальпинкс может вскрываться с излитием гноя в брюшную полость или прилегающие полые органы (кишечник, мочевой пузырь, влагалище). В конгломерат тканей и органов, образовавшийся вокруг пиосалъпинкса, может вовлекаться и яичник. В таких случаях возникает общий гнойный «мешок» — трубно-яичниковый часто хрон. форма, для которой характерно рецидивирующее, с обострениями, течение. м.б. стертые и первично хронические формы воспаления придатков матки (около 60%).Клиническая картина Для острого хар-но: боли в низу живота на стороне воспаления, повышение температуры тела. симптомы интоксикации, , симптомы раздражения брюшины.В хронической стадии: боли-тупой, непостоянный характер, усиливаясь во время менструации и при физическом напряжении, после переохлождения. Диагноз воспаления придатков матки основывается на данных анамнеза, особенностях клинического проявления заболевания.В острой стадии увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации и СОЭ.с обеих сторон от матки определяют резко болезненное неправильной (часто вытянутой) формы образование с нечеткими контурами, неоднородной мягковатой консистенции; смещения матки болезненны, своды свободные.Дифференциальная диагностика острого воспаления придатков матки должна проводиться с заболеваниями органов брюшной полости,сопровождающимися развитием клинических признаков острого живота Лечение. острой стадии госпитализация. комплексная консервативная терапия. гнойные и мешотчатых образования подлежат хирургическому лечению. Объем вмешательства определяют во время операции.терапия хрон. стимул защитных сил организма, в достижении обезболивающего и фибринолитического эффекта, регуляции функций нервной, эндокринной и других систем. Перенесенное воспаление придатков матки является наиболее частой причиной бесплодия, после него увеличивается вероятность внематочной беременности.ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗОВОЙ КЛЕТЧАТКИ И БРЮШИНЫ. Параметрит-воспаление околоматочной клетчатки. возникает как осложнение абортов и родов. хирургические может возникать при воспалении соседних органов (прямой кишки, червеобразного отростка и др.). может быть осложнением общих инфекционных заболеваний (гриппа, ангины и др.).Различают передний, задний и боковые параметриты. стадии инфильтрации, экссудации и уплотнения (рубцевания). На стадии экссудации инфильтрат может нагнаиваться с развитием гнойного параметрита.Клиническая картина соответствует тяжелому воспалительному процессу. постоянные боли в низу живота, иррадиирующие в крестец и поясницу. С прогрессированием состояние больных ухудшается. Т до 38—39° С; отмечаются слабость, жажда, головные боли вынужденное положение — сгибают и приводят ногу к животу на стороне поражения.Пульс соответствует температуре. Могут быть затруднены мочеиспускание и дефекация.При влагалищном исследовании сбоку от матки определяют плотный, неподвижный, болезненный инфильтрат, начинающийся от матки и доходящий до стенки таза. Матка отклонена в здоровую сторону.При нагноении состояние больных ухудшается,. О прорыве гнойника свидетельствует кратковременное улучшение состояния больной, появление гноя во влагалище (в моче или каловых массах).Дифференцировать параметрит приходится с экссудативным пельвиоперитонитом и пиосальпинксом.Лечение. обязательной госпитализации.В острой стадии холод на низ живота. комплексная консервативная терапия. На стадии разрешения (уплотнения) проводимое лечение дополняют физиотерапевтическими процедурами При нагноении параметрита показано хирургическое лечение — вскрытие абсцесса через свод влагалища (кольпотомия), дренирование.Перенесенный параметрит оставляет выраженные рубиовые изменения, смещающие матку в сторону заболевания и сопровождающиеся иногда болями, нарушением менструальной функции.Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза (тазовый перитонит) —является вторичным процессом при воспалении матки или ее придатковПри гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном пространстве. Количество осумкованного гноя при этом может быть значительным и носит название «заматочного абсцесса».Клиника и диагностика. начинается остро, сильные боли в низу живота, температура до 39°С., симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. боли при мочеиспускании и дефекации, метеоризм.лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации, увеличениесоэ.При проведении УЗИ возможно определение жидкости в дугласовом пространстве.

Дифференциальная диагностика пельвиоперитонита должна быть проведена с разлитым перитонитом. Лечение. При пельвиоперитоните проводят комплексную терапию по принципам лечения острого воспалительного процесса верхнего отдела гениталий. При образовании абсцесса дугласова пространства производят вскрытие гнойника через задний свод влагалища. Развитие диффузного перитонита требует экстренного чревосечения.

 

Экстрагенитальные

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ                                                    ПАТОЛОГИИ

 

 

Беременность и заболевания сердечно-сосудистой системы

 

 

Среди экстрагенитальных заболеваний у беременных первое место ( 80 %) занимают заболевания сердечно-сосудистой системы, в том числе приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь, артериальная гипотензия, приобретеннные ревматические пороки сердца.

 

Во время беременности и родов значительные изменения отмечаются со стороны сердечно-сосудистой системы и гемодинамики : увеличивается минутный объем сердца и сосудистое периферическое сопротивление, замедляется капиллярный кровоток, увеличивается ОЦК. Повышенную нагрузку для организма создают быстрые и резкие колебания артериального и венозного давления, задержка дыхания во время родов. Состояние адаптационных механизмов у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может оказаться недостаточным, что приводит к ухудшению гемодинамики и общего состояния беременных, осложняет прогноз для плода.

 

Состояние кровообращения может существенно влиять на функции половой системы даже небеременной женщины. По данным Л.В. Ваниной у 68% женщин с декомпенсированным пороком сердца наблюдались нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Обусловленная недостаточностью кровообращения гипоксия у беременных может являться причиной угрожающего выкидыша и самопроизвольных родов, при этом наблюдается отчетливая зависимость между тяжестью состояния и частотой невынашивания беременности.

 

Патология сердечно-сосудистой системы является основной среди заболеваний внутренних органов у беременных и занимает 1 место среди причин материнской смертности от экстрагенитальных заболеваний. До сих пор материнская летальность при заболеваниях сердечно-сосудистой системы достигает 1,5-2,5 % ( Серов В.Н. и др., 1978 ), а перинатальная детская смертность- 50-150 % главным образом за счет больных, которым беременность абсолютно противопоказана, но которые отказались от ее прерывания, Практическое значение имеют наиболее часто встречающиеся у беременных заболевания : ревматизм, приобретенные и врожденные пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония.

 

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И РЕВМАТИЗМ

Ревматические заболевания сердца до последнего времени являлись самой частой экстрагенитальной патологией у беременных, встречаясь у 2-6 % беременных. Преобладают больные с поражением сердца, затяжным и рецидивирующим течением ревматического процесса. Обострение заболевания наблюдается у 4-25 % беременных и родильниц. Рецидивы ревматизма чаще проявляются в первые недели и в последние 2-3 месяца беременности, а также в послеродовом периоде. Наличие активного ревматического процесса значительно ухудшает прогноз для матери во время беременности ( отек легких, пневмония, послеродовые инфекционные осложнения) и плода ( гипотрофия, гипоксия, внутриутробная смерть). Ранние токсикозы выявляются почти у 30 % больных ревматизмом, а нефропатия в 2 раза чаще. Роды наступают преждевременно у каждой пятой больной с обострением ревматизма.

 

Диагноз

 

Беременные предъявляют жалобы на общую слабость, утомляемость, одышку, сердцебиение, боли в области сердца. Отмечается лабильность пульса, тахикардия и аритмия, субфебрилитет, ухудшение показателей гемодинамики на фоне применяемой кардиальной терапии. Уточнение степени активности ревматического процесса у беременных определяет не только необходимость проведения лечения, но и акушерскую тактику.

Активность ревматического процесса , в частности, является одним из критериев сохранения или прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразрешения. В диагностике активности ревматизма основное значение придается анамнестическими данными, результатам лабораторных исследований ( высокие стойкие титры антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, появление С-реактивного белка, увеличение количества сиаловых кислот), данным ЭКГ, выявлению субфебрилитета путем термометрии через 2-3 часа в течение нескольких дней. В последние годы острые и клинически выраженные формы ревматизма встречаются реже, но участились хронические варианты - затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем течении.

Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету в женской консультации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы. В 1 половине беременности госпитализация производится в терапевтическое

отделение, во П половине - в родильный дом, лучше специализированный по сердечно-сосудистой патологии.

 

Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно непрерывно рецидивирующий ревмокардит, острое и подострое течение заболевания, а также если после ревматической атаки прошло менее года. При затяжной течении болезни с минимальной активностью процесса по настоянию больной беременность может быть сохранена, однако следует учитывать, что средства лечения при обострении ревматизма в 1 триместре беременности ограничены ( салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны ).

 

Лечение

 

Беременные с активным ревматическим процессом подлежат лечению в стационаре с соблюдением постельного режима в течение 2-3-х недель. Основой медикаментозной терапии является этиотропное и противовоспалительное лечение. Назначаются антибактериальные препараты ( пенициллин, бициллин, эритромицин), ацетилсалициловая кислота и салицилаты, препараты пиразолонового ряда ( амидопирин, реопирин, бутадион, анальгин ), особенно при непереносимости салицилатов, витамины, антигистаминные препараты, кардиотонические средства ( настой травы адониса, дигитоксин, изоланид ) и по показаниям гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон).

 

Родоразрешение :

При недостаточности кровообращения 1-ПА-стадии при ревматическом процессе роды ведутся через естественные родовые пути с выключением потуг путем применения акушерских щипцов, при тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в кесаревом сечении.

 

Профилактика ревматизма заключается в своевременном выявлении и санации очагов хронической инфекции. Медикаментозная профилактика рецидива ревматического процесса с назначением ацетилсалициловой кислоты производится только после 8-10 недельного срока беременности ввиду неблагоприятного влияния салицилатов на развитие зародыша.

 

Беременность и пороки сердца

 

Приобретенные пороки сердца встречаются у беременных наиболее часто и являются преимущественно / в 90 % / ревматической этиологии. Поскольку ревматизм поражает главным образом митральный клапан ( реже - аортальный и трехстворчатый ), из пороков сердца наиболее распространены именно митральные пороки сердца. Митральный стеноз встречается у 54% больных с ревматическим поражением сердца и представляет наибольшую опасность во время беременности и родов. При стенозе происходит переполнение малого круга кровообращения, в то время как при беременности создаются условия для застоя крови в легких. Сочетание этих факторов приводит к несостоятельности сердца в родах, на которые приходится 50% случаев отека легких.

 

Митральный стеноз и сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза обуславливают основной процент летальных исходов у матерей и детей. Однако, в настоящее время не считается фатальным и абсолютным противопоказанием для беременности. У 90 % беременных с митральным стенозом имеется компенсированное кровообращение или недостаточность кровообращения 1 стадии. Такие больные сравнительно легко переносят беременность. У 10 % беременных с недостаточностью кровообращения П и Ш стадии даже небольшая физическая или эмоциональная нагрузка вызывают декомпенсацию и могут привести к развитию сердечной астмы и отеку легких. При митральном стенозе нарушение деятельности органов кровообращения начинается лишь при значительном сужении ( на 60 %, т.е. до 2 см2 ) левого венозного устья ( в норме его площадь 6-7 см2).

Вопрос о возможности сохранения беременности при митральном стенозе решается индивидуально после углубленного обследования в стационаре. Беременность противопоказана, если с самого начала отмечаются признаки недостаточности кровообращения или ревматической активности, мерцательная аритмия, легочная гипертензия, если в недалеком прошлом были тромбоэмболические осложнения.

Нарушение кровообращения, неизбежно появляющиеся у большинства беременных с митральным стенозом, удается обычно ликвидировать соответствующим лечением, соблюдением постельного режима и диеты. При выраженном стенозе эти мероприятия оказываются недостаточными. На протяжении длительного времени в сложившейся ситуации у врача было только два выхода : разрешить продолжение беременности на фоне проведения медикаментозной терапии, и таким образом рисковать жизнью и здоровьем матери; отказаться от риска, прервав беременность и тем самым принеся в жертву ребенка. В последние десятилетия появился третий и наиболее перспективный выход : хирургическое устранение митрального стеноза до беременности или во время беременности.

Эффект митральной комиссуротомии проявлятся в улучшении самочувствия, восстановлении гемодинамики, нормализации газообмена, устранении опасности отека легких. У 50-60 % оперированных это состояние сохраняется на многие годы, что дает женщине возможность стать матерью без ущерба для здоровья. Оптимальным для беременности и родов является срок от одного года до 2 лет после операции. Через 2 года после комиссуротомии у ряда больных могут развиваться явления рестеноза. Компенсация кровообращения при беременности наблюдается у 1/3 женщин, после перенесенной комиссуротомии, у 1/2 - имеется недостаточность кровообращения и на 1-Па стадии, а у 1/5 - тяжелое нарушение кровообращения. Поэтому не всем беременным после митральной комиссуротомии рекомендуется сохранять беременность.

При установлении прогрессирующей беременности у больной с митральным стенозом и тяжелой недостаточностью кровообращения ( сердечная астма, отек легких ) наиболее правильной тактикой в настоящее время считается производство митральной комиссуротомии во время беременности. Операция технически выполнима при любом сроке беременности, но лучше ее делать 10-11 , 16-18 недель. Позже 28 недель беременности операция нежелательна, так как сердечно-сосудистая система женщины недостаточно адаптируется к новым условиям гемодинамики. Некупирующийся отек легких является показанием для ургентной комиссуротомии при любом сроке беременности и в родах.

 

Метод родоразрешения беременных с митральным стенозом определянется степенью недостаточности кровообращения и активности ревматизма.

 

Недостаточность митрального клапана

 

При компенсированном пороке беременность не противопоказана, так как большинство больных с «чистой» недостаточностью митрального клапана переносят беременность удовлетворительно. Повторные беременности обычно не ухудшают состояния больной. При развитии недостаточности кровообращения беременность противопоказана. После применяемого в последние 2 десятилетия хирургического лечения недостаточности митрального клапана ( замена пораженного клапана протезом из синтетических материалов ) считается нецелесообразным сохранять беременность. Это связано с неблагоприятным прогнозом как для женщин с искусственным клапаном сердца ( материнская летальность - 6,3 %), так и для детей ( перинатальная смертность - 77 % ).

При сочетанных митральных пороках сердца ("митральной болезни") прогноз обычно более тяжелый, чем при изолированном митральном пороке, в связи с чем беременность у больных с «митральной болезнью» допустима лишь при полной компенсации кровообращения.

При компенсированных аортальных пороках сердца ( недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты ) беременность и самопроизвольные роды допустимы. Однако, даже при развитии начальных признаков декомпенсации кровообращения беременность противопоказана : больным с аортальными пороками сердца, где тяжелые нарушения гемодинамики развиваются через 1-2 года после родов, что может приводить к смерти.

 

Врожденные пороки сердца

 

Частота их у беременных составляет 3-5 % от заболеваний сердца. Чаще обнаруживаются дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, открытый артериальный проток, который обычно диагностируется задолго до наступления беременности. Долгое время все врожденные пороки сердца являлись противопоказанием для беременности.

 

Целесообразность сохранения беременности у больных с врожденными пороками сердца решается индивидуально и консультативно ( с участием акушера, кардиохирурга, генетика ). Течение беременности характеризуется высокой частотой ранних и поздних токсикозов беременных, гипотрофией, асфиксией новорожденных. В настоящее время показания к сохранению беременности значительно расширены, ибо как показали исследования, большая часть женщин в состоянии перенести беременность и роды без ущерба для здоровья ( материнская смертность не превышает 0,6 % ). При классических "синих" пороках сердца ( тетрада Фалло и др. ) беременность противопоказана в связи в тяжелыми осложнениями и высокой материнской смертностью 9 13,7 %).

Прогноз определяется не только формой порока сердца ( их около 40 нозологических форм ), но и тем, сопровождается ли порок недостаточностью кровообращения, повышением давления в легочной артерии, выраженной гипоксемией. Длительно существующая гипоксия и сердечная недостаточность у женщин с врожденными пороками сердца способствуют недонашиванию, преждевременным родам. Врожденные пороки сердца гораздо чаще обычного (6-7 % ) выявляются у детей, матери которых страдают врожденными заболеваниями сердца. Своевременное, лучше в детстве, хирургическое лечение врожденных пороков сердца обычно намного эффективнее, чем ревматических. Послеоперационные рецидивы редки. Женщины, перенесшие операцию коррекции врожденного порока сердца, обычно рожают без каких-либо особенностей.

Каждую беременную с пороком сердца, желающую сохранить беременность, необходимо госпитализировать в дородовое отделение при сроке до 12 недель для тщательного обследования. Вопрос о допустимости сохранения беременности решается после установления порока и его формы, изменений миокарда, выявления сопутствующих заболеваний, очаговой инфекции, осложнений беременности. Повторная госпитализация производится при беременности 29-32 недели в связи с максимальным увеличением ОЦК в этот период и наибольшей нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Обязательной является госпитализация при сроке беременности 37-38 недель в специализированное родовспомогательное учреждение для подготовки беременных к родам.

Выбор акушерской тактики, проведение терапии во время беременности, способ родоразрешения определяется степенью нарушения кровообращения. Согласно классификации Г.Ф.Ланга, Н.Д. Строжеско и В.Х. Василенко принято выделять 3 степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности. 1 степень проявляется одышкой, тахикардией, утомляемостью, которые появляются лишь при физической нагрузке. При П-А степени имеются выраженные признаки застоя в малом круге кровообращения ( цианоз, одышка в покое, хрипы в легких, рентгенологические признаки застоя в легких и легочной гипертензии ). При П-Б степени резко выражены признаки застоя в большом круге кровообращения

( увеличена печень, имеются отеки, асцит, определяется высокое венозное давление ). Для Ш степени недостаточности кровообращения характерны необратимые изменения внутренних органов ( цирроз печени и др. )

 

Сохранение беременности противопоказано при следующих аболеваниях:

1.    Ревматическом эндокардите

Затяжном или подостром септическом эндокардите

2.    Недостаточности кровообращения любой степени, возникшей до беременности или развившейся в первые 12 недель беременности

Митральном стенозе с выраженными признаками легочной гипертензии

3.    Аортальных пороках сердца в прошлом

Митрально-аортальных пороках сердца, особенно при сочетании митрального стеноза и аортальной недостаточности

4.    Недостаточности трехстворчатого клапана

5.    После митральной комиссуротомии при возникновении рестеноза, мерцательной аритмии, обострении ревматизма

6.    Мерцательной аритмии

7.    Врожденных пороках сердца и сосудов "синего" типа

8.    Врожденных пороках сердца с признаками лёгочной гипертензии и нарушения кровообращения

9.    Сочетание нарушения кровообращения с тромбоэмболией сосудов

Вопрос о необходимости аборта по медицинским показаниям при беременности свыше 12 недель решается в индивидуальном порядке.

Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца ведется преимущественно через естественные родовые пути. Если кровообращение во время беременности было компенсированным, выключение потуг не требуется. Наблюдение в ходе родов заключается, помимо оценки акушерской ситуации, в определении частоты пульса, дыхания и артериального давления каждые 30-60 мин. Каждые 1-2 ч. следует выслушивать легкие, чтобы не пропустить появления хрипов. Почасовое определение количества мочи служит ранним показателем застойных явлений при уменьшении диуреза. Целесообразно регулярное производство ЭКГ. Очень большого внимания требует третий период родов, так как именно в это время происходят быстрые изменения гемодинамики, и нередко сразу же после родов внезапно развивается нарушение кровообращения.

В родах необходимо проведение специальной терапии, особенно у декомпенсированных больных. Помимо постоянной оксигенотерапии требуется введение внутривенно в конце первого периода родов 0,5-1 мл коргликона или строфантина с 20 мл 40 % раствора глюкозы и 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. У больных с легочной гипертензией, кроме сердечных гликозидов, показано введение 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на 10 мл 40% раствора глюкозы.

Выключение потуг путем наложения акушерских щипцов показанно при недостаточности кровообращения 1 и ПА стадии у первородящих и П-А стадии у повторнородящих, независимо от заболеваний сердца, вызвавшего декомпенсацию, при недостаточности кровообращения ПБ стадии во время беременности, перешедшей к сроку родов в 1 или ПА стадии, при нарушении кровообращения во время родов, при приступах коронарной недостаточности во время беременности или во время родов, при высокой легочной гипертонии, при мерцательной аритмии, при компенсированном пороке, если второй период родов затягивается более 30-40 мин.

Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения ПБ, Ш стадий, сохранившейся, несмотря на лечение, к сроку родов независимо от заболевания, вызвавшего декомпенсацию, при септическом эндокардите, при острой сердечной недостаточности, наблюдавшейся во время беременности или развившейся в родах.

Роды и кесарево сечение у беременных с заболеваниями сердца следует проводить при тщательном обезболивании во избежание сердечной недостаточности, развития отека легких. Обезболивать следует и малые акушерские операции : наложение акушерских щипцов, обследование полости матки, ушивание поврежденных тканей.

Перед прерыванием беременности так же, как и перед родами, больным нужно проводить лечение кардиотоническими, а по показаниям и противоревматическими средствами. Рекомендуется проводить аборт или абдоминальное кесарское сечение при улучшении состояния больной, хотя бы временном.

Операцию аборта следует проводить при обезболивании, но не при помощи сомбревина, если больная декомпенсирована, так как препарат может отрицательно влиять на гемодинамику.

Родильницы с заболеваниями сердца нуждаются в тщательном наблюдении и лечении. Наиболее опасны первые часы после родов, когда происходят резкие гемодинамические сдвиги. Независимо от способа родоразрешения существуют 2 критических периода : с первых часов до 3-5 дня, когда нарастают явления сердечной недостаточности ( поэтому до 5 дней необходим постельный режим даже компенсированным больным ), и к концу первой недели, когда увеличивается возможность обострения ревматизма. Поэтому выписка женщин из родильного дома разрешается только после полной ликвидации признаков недостаточности кровообращения, на что уходит обычно не менее 2-х недель.

Неотложная помощь

Оказание экстренной помощи требуется при развитии острой сердечной недостаточности у беременных, рожениц и родильниц с кардиальной патологией. Острая сердечная недостаточность ( сердечная астма и отек легких ) чаще возникает при митральном стенозе в послеродовом и раннем послеродовом периодах, недостаточном обезболивании. Признаками сердечной астмы является состояние возбуждения и беспокойства, затруднение вдоха, выраженная одышка до 30-40 дыханий в 1 мин., кашель, цианоз слизитсых оболочек, акроцианоз. При отеке легких появляются клокочущие хрипы, пенистая мокрота, тахикардия достигает 120 и более ударов а 1 мин.

 

Неотложные мероприятия включают :

1.    Придание больной положения с высоко поднятым головным концом кровати или усадить больную

2.    Внутривенное введение эуфиллина ( 10 мл 2,4 % раствора с 20 мл 10 % раствора глюкозы ) для улучшения коронарного кровообращения и снятия бронхоспазма

3.    Применение сосудорасширяющих средств и ганглиоблокаторов ( 0,5 мл 5% раствора пентамина и др. препаратов под контролем артериального давления )

4.    Назначение диуретиков ( внутривенно 20-40 мг лазикса и др.) для разгрузки малого круга кровообращения

5.    Применение сердечных гликозидов и витаминов

 

При улучшении состояния беременной производится ее госпитализация в стационар. Интенсивная терапия в стационаре производится анестезиологом-реаниматологом, кардиологом и акушером и представляет комплекс мероприятий, направленных на устранение острой сердечной недостаточности и ликвидации отека легких ( инфузионная терапия, гормональные препараты, увлажненный кислород, пеногашение, в тяжелых случаях - интубация и ИВЛ).

 

Акушерская тактика :

При развитии отека легких в первом периоде роды не форсируются, во втором периоде - быстрое завершение родов путем наложения акушерских щипцов при адекватном обезболивании.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

 

Частота гипертонической болезни у беременных составляет 1,2-3,8 % . Заболевание значительно ухудшает течение беременности и ее прогноз, оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода, является одной из причин материнской смертности. Преждевременное прерывание беременности наблюдается у 20-30% беременных, поздний токсикоз у 25-50 %, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в 2-3 %, гипотрофия плода в 17-25 %, внутриутробная гипоксия в 5-17%. Выделяют 3 стадии заболевания, которые определяют тактику ведения беременности. При первой стадии гипертонической болезни беременность не противопоказана, при П- вопрос решается индивидуально после обследования в стационаре, при Ш стадии беремнность абсолютно противопоказана из-за развития опасных для здоровья и жизни беременной осложнений. У 2 % беременных с гипертонической болезнью развивается гипертензивная энцефалопатия, при которой возможно кровоизлияние в мозг, амовроз и др. Роды у женщин с гипертонической болезнью сопровождаются повышенной кровопотерей.

Диагноз

Гипертоническая болезнь у беременных устанавливается по данным анамнеза ( повышение артериального давления в прошлом ), высокому уровню АД, появлению головных болей, патологических изменений со стороны сердца на ЭКГ, ухудшению зрения и развитию изменений глазного дна. Главный диагностический и прогностический показатель - артериальное давление (измерять АД следует 2-3 раза подряд и повторить через 5-10 мин. , обязательно на обеих руках и в одном и том же положении). Гипертонией считается АД, превышающее 140 мм рт. ст. ( для больных с артериальной гипотонией - увеличение систологического давления на 30 % и диастолического - на 15 %.

Течение гипертонической болезни во время беременности имеет свои особенности, Так, у многих больных 1-ПА стадии заболевания на 15-16 неделе беременности АД снижается, что объясняется депрессорным влиянием сформировавшейся плаценты. У больных же ПБ стадии такого снижения не наблюдается. После 24 недель давление повышается у всех больных и на этом фоне часто ( в 50 % ) присоединяется поздний токсикоз. В связи со спазмом маточно-плацентарных сосудов ухудшается доставка плоду необходимых питательных веществ и кислорода, что приводит к гипотрофии плода в 4,1 % случаев - внутриутробная гибель плода. У этих больных высокий риск возникновения преждевременной отслойки нормально прикрепленной плаценты. Самопроизвольное прерывание беременности может быть в 23 %.

В клинической практике используют классификацию гипертонической болезни, предложенную А.Л. Мясниковым (1951г.) Течение заболевания во время беременности ухудшается, отмечается повышение АД в конце беременности, могут развиваться гипертонические кризы. Появление гипертонических кризов во время беременности является безусловным показанием для срочного ее прерывания вне зависимости от срока беременности и состояния плода.

Важнейшим принципом современного лечения гипертонической болезни является применение таких средств, гипотензивное действие которых осуществляется через разные звенья аппарата, регулирующего артериальное давление :

1.    На вазомоторные центры гипоталамической _ вазомоторные центры гипоталамической_____8Рb____8Рb_±____Рb_Кg`_____8Рb рецепторы (индерал, обзидан )

2.    Тормозящее действие на проведение нервных импульсов на уровне вегетативных ганглиев ( пентамин, гексонит )

3.    Снижение миогенного тонуса сосудов ( папаверин, апрессин, коринфар, нифедипин,

4.    Диуретики тиазидового ряда ( фурасемид )

 

Лечение

Беременные с гипертонической болезнью должны находиться на диспансерном учете в наблюдаться амбулаторно 2 раза в месяц. При ухудшении состояния ( Повышение АД свыше 140/90 мм рт. ст. в течение недели, появление признаков позднего токсикоза и др.) показана госпитализация.

Терапия проводится индивидуально в зависимости от стадии заболевания и включает охранительный режим, диетотерапию и медикаментозное лечение. Основой терапии является назначение гипотензивных средств - спазмолитики( папаверин, эуфиллин), салуретики ( гипотиазид, бринальдикс ), симпатолитики, препараты метилдофа ( альдомет, допегит ) и клофелина ( гемитон, катапрессан ). Ограничено или противопоказано применение препаратов раувольфии, ганлиоблокаторов, альфа- и *- адреноблокаторов из-за неблагоприятного влияния на плод. При сочетании гипертонической болезни с токсикозом беременных назначается магнезиальная терапия ( внутримышечно вводится 10-20 мл 25 % раствора магния сульфата - 1-2 раза в сутки. При развитии гипертонического криза назначаются седативные препараты ( диазепам, дроперидол ), диуретики( лазикс ), ганглиоблокаторы ( бензогексоний, пентамин, афронад ).

Акушерская тактика направлена на бережное родоразрешение в зависимости от акушерской ситуации. Роды у большинства беременных с гипертонической болезнью ведутся через естественные родовые пути с применением и усилением по показаниям гипотензивной терапии. Если проводимая терапия в родах оказывается недостаточно эффективной, потуги следует выключить наложением акушерских щипцов. Показанием к кесареву сечению является преждевременная отслойка плаценты, отслойка сетчатки, внутриутробная гипоксия плода. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности и в 1 периоде родов показано кесарево сечение, во П периоде родов - извлечение плода с помощью акушерских щипцов.

Неотложная помощь

Судорожная форма гипертонического криза (гипертензивная энцефалопатия) по клинической картине напоминает эклампсию ( резкое повышение АД, появление тонических и клонических судорог, потеря сознания, после приступа - амнезия и др. ) и требует проведения экстренной терапии. Для снижения артериального давления, устранения судорог, борьбы с гипоксией и отеком мозга, улучшения микроциркуляции жизненно важных органов применяется : внутривенное введение 4 мл 0,5 % раствора диазепама в 20 мл 5% раствора глюкозы или 2 мл 0,25 % раствора дроперидола, струйное введение лазикса (60-80 мг), капельное введение пентамина (0,5 мл на 5% растворе глюкозы), внутримышечное введение 10 мл 25 % раствора магния сульфата, обладающего дегидратационным, противосудорожным и седативным действием.

Беременные с любым вариантом гипертензивного криза подлежат госпитализации в специализированный стационар. Транспортировка производится после достижения гипотензивного эффекта, на носилках, бережно.

Если роды проводятся без управляемой гипотензии, то больная продолжает получать гипотеззивную терапию ( дибазол, папаверин ).

Во П периоде родов производят выключение потуг с помощью акушерских щипцов под ингаляционным наркозом. Кесарево сечение применяют у больных с расстройством мозгового кровообращения или при акушерской патологии. При отдаленных результатах отмечено прогрессирование заболевания.

 

 

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ

 

Составляет среди беременных 2-18 %. Гипотония является результатом расстройства нейрогуморальной регуляции сосудистой системы. Возникновению сосудистой дистонии (гипотонии) способствуют инфекционные заболевания, интоксикация, патология эндокринной системы, пороки сердца. Во время беременности нередко наблюдается снижение артериального давления, расцениваемое как физиологическая гипотония беременных, под влиянием вазоактивных веществ ( серотонин, гистамин и др. ) Острая гипотония может развиваться при сердечно-сосудистой недостаточности и проявляется обмороком, коллапсом или шоком. Течение гипотонии у беременных нередко осложняется угрозой прерывания беременности в 3-5 раз чаще, токсикозом, гипохромной анемией.

Диагноз

Гипотония проявляется слабостью, легкой утомляемостью, головокружением, головной болью, сердцебиением, одышкой. При объективном обследовании обнаруживают стойкое снижение АД ( максимальное систолическое давление менее 100-105, а диастолическое менее 60 мм.рт.ст.) Артериальная гипотония не является противопоказанием для сохранения беременности, которая протекает без выраженной патологии. В родах нередко наблюдается преждевременное излитие вод, слабость родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, повышенная кровопотеря.

Лечение

Беременные с гипотонией нуждаются в систематическом наблюдении, лечении основного заболевания, регулировании труда и отдыха ( прогулки на свежем воздухе, сон, лечебная физкультура ), психотерапия. Рекомендуется принимать витамины ( аскорбиновая кислота, В1 и В12, гиндевит ), кокарбоксилазу, настойки женьшеня, элеутеракокка, китайского лимонника. При неэффективности лечения беременную госпитализируют ( применяют кофеин, мезотон, фетанол, внутривенное введение 20 мл 40 % глюкозы с витаминами, настойки китайского лимонника, заманихи.

 У беременных с артериальным гипотензией в 25% случаев наблюдается присоединение позднего токсикоза. Только у 25 % больных артериальной гипотеззией отмечается физиологическое течение родов. Осложнения родов связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Когда артериальная гипотензия во время родов сочетается со слабостью родовых сил, создаются неблагоприятные для плода условия, гипоксия может привести к интранатальной или постнатальной смерти.

Особенно опасным осложнением является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Связанное с нарушением сократительной деятельности матки, гипотонией и с нарушениями свертывающей способности крови, уменьшением содержания фибриногена плазмы, количества тромбоцитов, повышением фибринолитической активности крови.)

У женщин, страдающих артериальной гипотензией прелиминарный период родов носит затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств возбуждения родовой деятельности. Родостимуляция может привести к дискоординированной родовой деятельности.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

 

Бронхиты ( острый и хронический )

Беременность не предрасполагает к заболеванию бронхитом, но свойственное периоду беременности набухание слизистой оболочки бронхов затрудняет отхаркивание.

Клиника

Слабость, недомогание, субфебрилитет, сухой кашель. На течение беременности острый бронхит существенного влияния не оказывает, но возможно внутриутробное инфицирование плода.

Лечение

Теплое питье, щелочные ингаляции, отхаркивающие средства.

В случае необходимости антибактериальной терапии в 1 триместре - пенициллин, со П триместра - эритромицин.

Роды у больных с бронхитом протекают без осложнений.

 

ПНЕВМОНИИ ( острые и хронические )

У беременных течение пневмоний бывает нередко более тяжелым в связи со снижением дыхательной поверхности легких, высоким стоянием диафрагмы, дополнительной нагрузкой на сердечно-сосудистую систему. Клиническая картина острой пневмонии не отличается от таковой вне беременности. Но при ее развитии до родов следует по возможности отсрочить развитие родовой деятельности назначением *-миметиков, так как родовой акт опасен в связи с воздействием токсико-инфекционных факторов на нервную и сердечно-сосудистую систему.

Лечение

Антибиотики дают возможность не только успешно лечить больную, но и предотвращать внутриутробную гибель плода, которая ранее достигала очень высоких цифр. Отхаркивающие, горчичники, сульфокамфокаин, кислородотерапия. Как правило, пневмония у беременных не является противопоказанием к сохранению беременности. Роды у больных с хронической пневмонией 1 и П стадии не представляют особенностей, женщина рожает через естественные родовые пути, но во время родов необходима постоянная ингаляция кислорода, введение эуфилина. У больных с Ш стадией хронической пневмонии потуги должны быть выключены с помощью акушерских щипцов, а в более тяжелых случаях и кесарево сечение, так как свойственное легочному сердцу увеличение ОЦК, возрастающее при каждой схватке и потуге за счет притока крови из матки, может вызвать острую правожелудочковую недостаточность.

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

 

Самое распространенное заболевание легких у беременных. Это в большинстве случаев аллергическое заболевание. Различают инфекционно-аллергическую и атопическую формы. Бронхиальная астма может впервые появиться во время беременности. Течение астмы ухудшается обычно в 1 триместре. Приступы бронхиальной астмы во время родов редки, особенно при профилактическом назначении в этот период бронхолитических средств или глюкокортикоидов.

Больные бронхиальной астмой чаще по сравнению со здоровыми женщинами болеют ранним и поздним токсикозами, у них могут родиться недоношенные и маловесные дети., возможна антенатальная гибель плода в крайне тяжелых случаях. Бронхиальная астма не является противопоказанием к беременности, только при повторяющихся астматических состояниях и явлениях легочно-сердечной недостаточности может возникнуть вопрос о прерывании беременности в любом сроке. Опасно пользоваться простагландинами, так как они могут усугубить тяжесть состояния больной.

 

ТУБЕРКУЛЕЗ

 

Беременность не повышает степень риска активации процесса у женщин с ранее леченным или активным ТБК. В конце беременности и с послеродовом периоде возможно прогрессирование тяжелых форм ТБК. Обследование во время беременности для выявления ТБК обязательно в группах риска ( реакция Манту). Рентгенологические исследования грудной клетки у беременных проводят с тщательным экранированием области живота. Диагноз устанавливается на основании обнаружения микобактерий ТБК в мокроте.

Прерывание беременности в первые 12 недель производят по следующим показаниям :

*     распространенный деструктивный процесс

*     обострение процесса во время предыдущей беременности

*     в первые 2 года после перенесенного милиарногоТБК или менингита

*     при сопутствующих заболеваниях почек, диабете и сердечно-легочной

          недостаточности

     В поздние сроки беременность прерывают в угрожающих жизни случаях.

Методы родоразрешеняи у женщин, больных ТБК. выбирают по акушерским ситуациям и критериям в специализированных отделениях или отдельных помещениях.

Необходимо гистологическое исследование плаценты. Грудное вскармливание разрешают женщинам, не выделяющим микобактерии ТБК, в противном случае детей изолируют и вскармливают искусственно.

Заражение детей происходит редко, новорожденные практически здоровы, и их необходимо вакцинировать БЦЖ в первые 6 недель жизни.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ПИЕЛОНЕФРИТ

 

Заболевания почек у беременных встречаются часто и представляют серьезную опасность для нормального развития гестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов приводит к нарушению важных функций организма. Беременность в свою очередь, существенно увеличивая нагрузку на почки, вызывает ухудшение имеющихся заболеваний почек. Во время беременности под влиянием прогестерона, выработка которого увеличивается более чем в 100 раз, и др. половых гормонов , происходит расширение и удлинение мочеточников, нарушается отток мочи, что способствует развитию воспаления мочевых путей. Возникающие функциональные изменения и нарушения уродинамики ( дискинезия мочевыводящих путей, сдавливание мочеточников растущей маткой, расширение лоханочно-чашечной системы ) предрасполагает к возникновению заболеваний органов мочевыделительной системы или обострению хронических.

 

Самое частое заболевание почек, и по-видимому частое экстрагенитальное заболевание у беременных - пиелонефрит, который встречается у 6-10% из них. Пиелонефрит является инфекционным заболеванием, вызываемым чаще всего грамотрицательными микроорганизмами кишечной группы ( нередко сапрофитами ). Беременность, способствуя развитию воспаления мочевых путей, ухудшает течение хронического пиелонефрита, который обостряется у каждой 3-ей беременной. Критическим периодом считается 22-28 недель, когда заболевание выявляется впервые или отмечается обострение пиелонефрита. Источниками инфекции являются хронические воспалительные процессы и очаговая инфекция

( воспалительные заболевания гениталий, кариозные зубы, хронический холецистит и др. ) Осложнениями пиелонефрита являются острая почечная недостаточность, генерализация инфекции вплоть до развития бактериального шока.

Пиелонефрит чаще обнаруживается во время беременности (48 % ) или в послеродовом периоде ( 35 % ). При пиелонефрите у 40 % беременных развивается поздний токсикоз. У 20-30% происходят спонтанные аборты и преждевременные роды, повышена перинатальная смертность.

 

Диагноз

Диагностика основана на данных анамнеза, клинического и лабораторного исследования. Различают острую, хроническую и латентно протекающую (рецидивирующую) формы пиелонефрита. Острый пиелонефрит характеризуется внезапным началом заболевания, высокой температурой до 38-40 градусов С, ознобом, болями в пояснице ( чаще локализуется справа) с иррадиацией в паховую область, которые могут носить характер почечной колики, учащенным и болезненным мочеиспусканием, положительным симптомом Пастернацкого. Общее состояние ухудшается, нарастает адинамия. В моче, как правило, обнаруживается значительная лейкоцитурия, протеинурия и бактериурия. При исследовании крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и анемия. Острый пиелонефрит необходимо диференцировать с приступом почечной колики, острым аппендицитом, острым холециститом, гриппом.

Хронический пиелонефрит проявляется тупыми болями в пояснице, недомоганием, общей слабостью, быстрой утомляемостью, при обострении заболевания- лихорадочным состоянием, повышением артериального давления, анемией, изменениями в моче. Для выявления лейкоцитурии, преобладающей над гематурией при хроническом пиелонефрите, применяется проба Нечипоренко или Каковского-Аддиса. Проба Зимницкого позволяет установить значительное снижение концентрационной способности почек - уменьшение относительной плотности мочи менее 1015 и преобладание ночного диуреза над дневным. Необходимо определять содержание в крови мочевины, так как хронический пиелонефрит способствует развитию уремии. Дифференциальная диагностика проводится с гипертонической болезнью, нефропатией, хроническим инфекционным процессом.

Лечение

Беременные с пиелонефритом должны быть обследованы предпочтительно в первые месяцы беременности в условиях стационара для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Необходимо учитывать активность процесса, степень поражения и функциональную способность почек.

Беременные, больные пиелонефритом, распределяются по 3 степеням риска : к 1 степени относятся беременные с неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности, ко П степени - хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности, к Ш степени - пиелонефритом с гипертонией или азотемией, пиелонефритом единственной почки. Больным с 1 и П степенями риска можно разрешить сохранять беременность. Они должны находиться на диспансерном учете под наблюдением нефролога с производством анализов мочи каждые 2 недели, а в период между 22-28 неделями беременности - еженедельно. При каждом обострении заболевания или появлении признаков позднего токсикоза беременные подлежат госпитализации. Больным с Ш степенью риска беременность противопоказана, так как в этот период здоровье женщины ухудшается, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным.

Лечение беременных с пиелонефритом проводится обязательно в стационаре. В период лихорадочного состояния назначается постельный режим, специальной диеты не требуется. Основа лечения - антибактериальная терапия ( пенициллин, ампициллин, оксациллин, пентрексил, пиопен, сульфадимизин, фурадонин, 5-НОК, невиграмон и др.) Препараты назначаются с учетом посевов мочи и выявления чувствительности микрофлоры к антибиотикам, а также влияния антибактериальных препаратов на плод. Применяются спазмолитики (но-шпа, ависан, цистенал, папаверин, баралгин), десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин), витамины. При остром пиелонефрите, протекающем обычно с выраженной интоксикацией организма, назначается инфузионная терапия ( гемодез, альбумин, раствор Рингера-Локка, реополиглюкин ).

За две недели до родов показана госпитализация беременных с пиелонефритом в родильный дом для оценки состояния заболевания и выбора тактики родоразрешения. Родовозбуждение рекомендуется проводить при сочетании пиелонефрита с тяжелыми формами позднего токсикоза, гипоксией плода, острой почечной недостаточностью. Родоразрешение следует проводить через естественные родовые пути. Кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно, хотя его производство необходимо при предлежании плаценты, узком тазе, упорной слабости родовой деятельности. При необходимости производства кесарева сечения предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу.

Лечение пиелонефрита продолжается и в послеродовом периоде с применением вышеуказанных лекарственных препаратов ( дополнительно можно назначать канамицин, гентамицин, цепорин, бисептол-480 ). Родильниц, перенесших пиелонефрит, выписывают под наблюдение уролога.

 

Гломерулонефрит

Встречается у 0,1-0,2 % беременных и является наиболее опасным заболеванием почек, так как осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других заболеваниях. Это инфекционно-аллерическое заболевание, возбудителем которого является *- гемолитический стрептокок группы А типа 12.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности важно установить форму гломерулонефрита. Бывает острый и хронический.

Различают формы :

1.    Гипертоническая

2.    Нефротическая

3.    Смешанная

4.    Латентная

В иагностике гломерулонефрита важно значение лабораторных данных ( анализ мочи, проб Нечипоренко, Реберга ).

 

Беременность для женщин с гломерулонефритом представляет большую опасность не только в результате прогрессирования заболевания, сколько из-за частоты серьезных акушерских осложнений. До 90% присоединяется поздний токсикоз тяжело протекающий, высокая внутриутробная гибель плода (12 %). Чаще происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, преждевременные роды.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки при госпитализации в 8-10 недель. Повторная госпитализация в случае обострения заболевания, присоединения токсикоза, внутриутробной гипоксии плода и при всех формах заболеваний за 3 недели до срока родов для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. Роды не представляют особенностей.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И ГИПОХРОМНАЯ АНЕМИЯ

 

Железодефицитная гипохромная анемия относится к наиболее распространенным осложнением беременности и встречается у 20 % беременных. Различают анемию беременных, т.е. анемию, развившуюся во время беременности, и анемию у беременных, которая имелась еще до наступления беременности. ЖДА довольно часто выявляется у беременных с желудочно-кишечными заболеваниями, с гипотонией, с хроническими инфекционными заболеваниями. В ее возникновении главное значение придается дефициту гемопоэтических факторов - железа, витаминов В1, В2, В3, С, А и Д, белков и микроэлементов в пище, снижению желудочной секреции, приводящей к нарушению всасывания и усвоения железа, гиперэстрогенемии, гемодилюции. Хотя механизм развития ЖДА сложен, ведущая этиологическая роль отводится дефициту железа у беременных, в первую очередь, вследствие возрастающей потребности в железе развивающегося плода.

Установлено, что кроме 4-5 г железа, содержащихся в организме постоянно и необходимых беременной для покрытия собственных потребностей, ей требуется дополнительно 950-1150 мг железа для построения плода, плаценты, отложения в депо. При поступлении с пищей и усвоении 4-5 мг железа в сутки на протяжении всей беременности, указанный дефицит восполняется. Если же с пищей не поступает достаточного количества или нарушен обмен и снижена утилизация, расходуется железо, депонированное в органах беременной, в частности, в печени, что приводит к нарушению биосинтеза ферритина , и в конечной итоге, к угнетению эритропоэза. Дефицит тиамина, рибофлабина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты и витамина А способствует нарушению различных видов обменных процессов, главным образом обмена железа, синтеза порфина, изменению активности ферментных систем, а также нарушению синтеза нуклеиновых кислот, участвующих в биосинтезе белков, составляющих основу элементов крови.

К развитию ЖДА предрасполагают длительные и обильные менструации, частые с короткими интервалами аборты и роды, очаги хронической инфекции. Предрасположенные к ЖДА беременные ( с содержанием гемоглобина менее 12 г% в начальные сроки беременности и железа менее 105 мкг%, подлежат учету и профилактическому лечению препаратами железа в комплексе с витаминами.

У рожениц, беременность у которых сопровождалась ЖДА , осложнения в родах наблюдается в 2 раза, а патологической кровопотере - в 9 раз чаще, чем при неосложненной беременности.

 

 

Диагноз

Клиническими признаками анемии являются слабость и утомляемость, головокружение, одышка. При исследовании крови обнаруживается снижение концентрации гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов, снижение величины цветного показателя, уменьшение содержания железа в сыворотке крови. У беременных с анемией выявляется увеличение числа ретикулоцитов, анизоцитоз, гипопротеинемия, снижение содержания фибриногена. За нижнюю границу нормы в 3 триместре беременности следует считать следующие показатели : гемоглобин 1,7 ммоль/л, эритроциты - 3,9 х 1012 /л, гематокрит -35%, общий белок -65 г/л, сывороточное железо - 19,8 мкмоль/л.

Лечение

Назначается белковая, богатая витаминами и железом диета, пероральное

(гемостимулин, ферроплекс) и парэнтеральное (фебритол, феррум-лек ) применение препаратов железа с аскорбиновой кислотой, витаминами группы В, метионином. Весьма перспективным и эффективным средством лечения анемии является гемоглобин- содержащий препарат эригем.

При ЖДА наблюдается повышенный процент осложнений при беременности и во время родов: токсикозы - 26-40 %, преждевременные роды - 10%, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 6%, несвоевременное излитие околоплодных вод - 30-35%, слабость родовой деятельности - 15%, кровотечение в последовом и раннем родовом периоде - 27-28%.

В послеродовом периоде велика доля инфекционных заболеваний ( 10%), гипогалактия (8%), перинатальная смертность до 6%.

Лечение анемии желательно в стационаре. Во время родов тактика врача состоит в профилактике и лечении слабости родовых сил, борьбе с внутриутробной гипоксией плода, предупреждением гнойно-септических заболеваний. Профилактика ЖДА начинается в женской консультации.

 

БЕРЕМЕННОСТЬ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

 

Частота выявления сахарного диабета у беременных составляет 0,1-0,3 %. Сахарный диабет при беременности отличается склонностью к кетоацидозу и гипогликемическому состоянию. Диабетический кетоацидоз является следствием выраженной инсулиновой недостаточности и при несвоевременном или неправильном его лечении создает угрозу для здоровья и жизни матери и плода. Течение беременности и прогноз зависят от типа (инсулинозависимый и инсулинонезависимый), длительности и компенсации сахарного диабета, своевременности и адекватности терапии. У 75-85 % женщин с сахарным диабетом во время беременности развиваются тяжелые осложнения ( угроза прерывания беременности, поздний токсикоз и др. ), отмечается склонность к высокой массе тела плода. В родах у 24 % рожениц происходит несвоевременное излитие околоплодных вод, у 27% развивается слабость родовой деятельности, высокая частота оперативного родоразрешения. У новорожденных развитие асфиксии наблюдается в 8-29 %, вдвое чаще встречаются пороки развития. Перинатальная смертность достигает 20-30 %.

Диагноз

 Беременность является диабетогенным стрессом, который проявляется с 18-20 недель ее развития. Факторами риска по развитию сахарного диабета у беременных являются неблагоприятная наследственность, глюкозурия, выраженное ожирение, заболевания почек, а в анамнезе - недонашивание или гибель доношенных детей вследствие уродств, рождение детей смасой 4500 г и более.

Наиболее распространенными лабораторными методами диагностики и оценки тяжести состояния беременных с сахарным диабетом являются качественное и количественное определение сахара в моче, исследование сахара крови натощак и в течение дня, толерантности глюкозы, кетоновых тел в моче и крови. Глюкозурия более 0,5% остается самым распространенным признаком диабета беременных.

В первой половине беременности заболевание протекает без выраженных осложнений, со второй половины обычно отмечается ухудшение течения сахарного диабета ( усиливается жажда, появляется полиурия, повышается уровень сахара в крови и моче, склонность к ацидозу ).

Лечение

При подозрении на преддиабет и скрытый диабет беременная подлежит систематическому наблюдению в женской консультации с контролем содержания сахара в крови и моче, ацетона в моче, ей необходимо определить диету и назначить адекватное лечение.

При диабете уровень инсулина недостаточен для нормального обменного превращения углеводов. Прогестерон, эстрогены и плацентарный лактоген способствуют развитию резистентности к инсулину, которая постепенно достигает максимума к 32-34 неделям беременности. У здоровых женщин этот эффект купируется увеличением продукции инсулина, больным же диабетом требуется увеличить дозы гормона для инъекций (часто в 2-4 раза ), прием оральных препаратов.

Принципы ведения беременных заключаются в компенсации сахарного диабета, профилактике и лечении осложнений, своевременной госпитализации. При сахарном диабете нетяжелых форм беременность не противопоказана. Больная подлежит наблюдению акушера-гинеколога, терапевта, эндокринолога и окулиста с посещением женской консультации 2 раза в месяц до 32 недель, а после этого срока - еженедельно с систематическим исследованием содержания глюкозы в крови. При наличии установленного инсулин-зависимого диабета женщинам рекомендуется в период зачатия и на стадии органогенеза ( в первые 6-8 недель беременности ) проводить компенсацию заболевания, что способствует снижению частоты тяжелых пороков развития. Это включает в себя рациональную диету, изменение инсулинового режима до 2-х инъекций в день, применение разных типов инсулина. Уровень глюкозы в крови, к которому следует стремиться, составляет 3-7 ммоль/л до еды при отсутствии кетонурии или выраженной глюкозурии.

Беременность противопоказана при тяжелых формах диабета со склонностью к кетоацидозу несмотря на лечение, при развитии диабетической нефропатии или ретинопатии, при сахарном диабете у обоих супругов, при сочетании заболевания с туберкулезом, иммунизацией по РН-фактору.

Лечение диабета беременных предусматривает назначение диеты с потреблением минимума 150 г углеводов. Оральные гипогликемические препараты не являются тератогенными, но они показаны в редких случаях и их прием прекращают после 34 нед. беременности во избежание риска развития выраженной гипогликемии у новорожденного.

Ведущим лечебным мероприятием является строгая компенсация сахарного диабета препаратами инсулина ( быстродействующими, средней продолжительности и пролонгированными ), нормализующими норму сахара в крови натощак и в течение дня.

За время беременности показаны госпитализации в стационар :

1.    Для дообследования и решения вопроса о сохранении беременности

2.    При сроке 20-24 нед. для подбора дозы инсулина, выявления и лечения осложнений беременности и сопутствующей патологии

3.    В 34-36 нед. для уточнения гормональной терапии, выбора срока и метода родоразрешения ( желательно в специализированном учреждении ).

 

Досрочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от проводимой терапии, выраженном многоводии, крупном плоде.

Кесарево сечение производится при наличии акушерских показаний ( незрелая шейка матки, слабость родовой деятельности и др. ). Кормление грудью разрешается за исключением тех случаев, когда мать принимает оральные гипогликемические препараты.

Неотложная помощь при недостаточной компенсации сахарного диабета, снижении дозы инсулина или в результате его передозировки, стрессовых ситуациях и хирургических вмешательствах, интеркуррентных заболеваниях; у беременных могут развиваться коматозные состояния, при которых требуется неотложная помощь. У больных сахарным диабетом наблюдаются диабетическая (кетоацидотическая, гипер- кетономическая), гиперосмолярная (гипергликемическая некетонемическая), гиперлактацидемическая (молочнокислый ацидоз) и гипогликемическая кома.

Прекоматозные состояния и кома являются безусловным показанием к немедленной госпитализации беременной в стационар, имеющий реанимационные и эндокринологическое отделения. Беременную транспортируют на носилках, в стандартном боковом положении с целью профилактики асфиксии при рвоте.

При гипогликемическом состоянии больной необходимо дать внутрь сладкий чай, варенье, мед, при развитии гипогликемической комы производится внутривенное введение 40-100 мл 40% раствора глюкозы. При сомнении в диагнозе ошибочное введение глюкозы существенно не ухудшит состояния беременной, тогда как потеря времени при устранении гипогликемии может сказаться неблагоприятной и привести к необратимым последствиям.

Лечение в стационаре комы у беременных с сахарным диабетом осуществляется путем введения простого инсулина, устранением дегидратации, ацидоза и электролитных нарушений ( внутривенное введение изотонического раствора, раствора Рингера-Локка, раствора хлорида калия, 2 % раствора гидрокарбоната калия и др., растворов и препаратов в зависимости от лабораторных данных ), профилактику гипоксии плода и выбор метода родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации.

Оптимальным методом родоразрешения является родоразрешение через естественные родовые пути, при этом необходимо учитывать возможные осложнения. Показаниями к оперативному родоразрешению ( кроме общепринятых в акушерстве ) для этого контингента больных являются :

1.    Наличие сосудистых осложнений диабета, прогрессирующих во время беременности

2.    Лабильное течение сахарного диабета со склонностью к кетоацидозу

3.    Прогрессирующая гипоксия плода при сроке беременности не менее 36 недель

4.    Наличие тяжелых форм позднего токсикоза

5.    Тазовое предлежание

6.    Наличие гигантского плода.

 

                      ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Вирусный гепатит ( инфекционный и сывороточный ), удельный вес которых у беременных составляет соответственно 8% и 22 %.

У 72,7% беременных отмечают среднюю и тяжелую формы течения. Уровень материнской смертности достигает 0,31 %. Вирусный гепатит является причиной возникновения ряда серьезных осложнений во время беременности и родов: невынашивание, асфиксия плода, мертворождаемость, первичная слабость родовой деятельности, кровотечения в послеродовом и раннем послеродовом периодах. Осложненеи болезни Боткина – развитие гепатодистрофии чаще наблюдается во второй половине беременности.

Ранние признаки болезни: заторможенность, лихорадка, тахикардия, отсутствие аппетита, тошнота.

Болезнь Боткина у беременных необходимо дифференцировать с поздним токсикозом (гепатоз), при этом наблюдается длительный преджелтушный период с интенсивным кожным зудом без явлений общей интоксикации, слабовыраженная и быстропроходящая желтуха, печень не увеличена, количество билирубина в крови редко превышает 3 мг % ( 0,03 г/л ), исследование трансаминаз. После прекращения беременности наступает выздоровление.

Лечение :

Только в условиях инфекционной клиники. Комплексное лечение предусматривает лечение возможных осложнений.

Ведение родов предпочтительно консервативное с профилактикой кровотечения. Оперативное родоразрешение только по акушерским показаниям. Продолжение беременности противопоказано при формировании затяжного или хронического гепатита.

 

Грипп

Для клинической картины гриппа характерны острое начало, высокая температура, общая интоксикация, головная боль, воспаление верхних дыхательных путей.

Наиболее частыми осложнениями беременности при гриппе являются :

•     Преждевременное прерывание

•     Внутриутробное инфицирование плода вирусом с последующей внутриутробной гибелью плода

•     Аномалия развития.

Лечение :

Постельный режим, обильное питье, при осложненном течении : антибиотики, профилактика преждевременного прерывания беременности.

Осложнения: Вирусное поражение плаценты.

Вторичный иммунодефицит предопределяет прогрессирование гнойно-инфекционных осложнений и возможности летального исхода.

 

                   АППЕНДИЦИТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Выявляется у 0,7-1,4 % беременных.

Летальность от аппендицита у беременных остается выше, чем у небеременных (3,9-1,1 %).Простые формы встречаются в 63 % , деструктивные – в 37% случаев.

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй ее половине не происходит осумкование периаппендикулярного выпота при перфорации отростка, развивается разлитой перитонит. Активация сократительной деятельности матки и прерывание беременности у 2,7-3,2 % женщин.

Клиника :

Приступ острых болей, боль локализуется в области пупка, переходит в правую подвздошную область, тошнота, рвота с 5 мес. беременности, червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей, она локализуется выше, чем точка Мак-Бурнея, в подреберье, менее интенсивная. Связывают ее с угрожающим прерыванием беременности , в связи с чем обращаются    к врачу поздно, госпитализация и операция производится поздно.

Во время родов распознать острый аппендицит трудно, боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение мышц брюшной стенки матки слабо выражено.

Следует обращать внимание на локальную болезненность, симптом Ситковского, Бартомье-Михельсона ( усиление болей при пальпации на правом боку ), нейтрофильный лейкоцитоз, повышение температуры, сухой язык.

Дифференциальная диагностика проводится с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, гастритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки кисты яичника ( по характеристике болей, ознобов, рвоты и т.д., ан. мочи, УЗИ и т.д)

Лечение :

Оперативное лечение. В послеоперационном периоде проводить профилактику угрожающего и прерывания беременности (токолитики, *-адреноомиметики).

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии; сокращение матки, изменение ее конфигурации нарушают процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перитонита. Вопрос об объеме операции решается индивидуально при развитом гнойном перитоните, вызванном деструктивным аппендицитом, производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей экстирпацией или надвлагалищной ампутацией матки. После этого удаляют червеобразный отросток, брюшную полость дренируют. В других случаях производят экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита; при небольшом сроке беременности после аппендектомии возможно лечение перитонита, не с целью её сохранения, но по выздоровлению возможно ее прерывание ( аборт ) с целью сохранения репродуктивной функции.

 

                  ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

Это понятие, объединяющее ряд заболеваний, общим для которых является нарушение проходимости по просвету кишки . Различают динамическую и механическую кишечную непроходимость. У беременных встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота ее невелика - 1 : 40 000 родов.

Чаще встречается странгуляционная острая кишечная непроходимость, у беременных характеризуется тяжестью заболевания, трудностью диагностики и неблагоприятным прогнозом для матери и плода. Летальность у беременных увеличивается до 35-50 %, у небеременных – 3-18%.

Прогноз для жизни ребенка еще хуже, мертворождаемость достигает 60-75 %. Беременные поступают поздно, запоздалая хирургическая помощь обусловлена тем, что симптомы кишечной непроходимости расценивают как признаки прерывания беременности.

Клиническая картина кишечной непроходимости при беременности больших сроков не всегда характеризуется обычными симптомами. Боли могут быть умеренно сильными, локализуются в эпигастрии или по всему животу, непостоянные. На первый план выходят явления интоксикации, рвота, задержка газов. Выраженное вздутие живота может отсутствовать, особенно при больших сроках беременности. Дифференциальная диагностика должна проводиться с перекрутом ножки кисты яичника, разрывом матки и парезом кишечника, выкидышем, преждевременными родами, острым аппендицитом, разрывом паренхиматозных органов и с внутрибрюшным кровотечением.

Акушерская тактика при кишечной непроходимости заключается в стремлении сохранить беременность, если заболевание развилось в первой половине беременности. За оставшиеся до родов месяцы рубец на животе окрепнет.

Во второй половине беременности вопрос о ее сохранении решается индивидуально. Если наступают роды, следует разрешить женщину через естественные родовые пути , затем произвести операцию на кишечнике.

При отсутствии условий для быстрого родоразрешения производят лапаротомию, кесарево сечение, а потом хирургическое лечение кишечной непроходимости. В послеоперационном периоде проводят ряд мероприятий.

Назначают витамин «Е», также постоянная аспирация кишечного содержимого, возмещение белков, электролитов крови, витаминов, ОЦЭ, нормализацию КОС, антибиотики широкого спектра, профилактика ДВС, профилактика внутриутробной гипоксии плода.

 

3 Медико-генетическое консультирование - специализированный вид медицинской помощи, имеющий целью профессиональную оценку риска рождения в конкретной семье ребенка с наследственной болезнью или врожденным уродством.

Консультировать семью должен только сертифицированный врач-генетик, работающий в специальном учреждении — центре, консультации или кабинете. В других случаях не исключены серьезные погрешности при оценке риска, которые могут привести семью к неверному решению.

Оптимальное время проведения медико-генетической консультации — когда семья еще только планирует рождение первенца, называется проспективным. Медико-генетическое консультирование семей, где ранее уже отмечалось рождение ребенка с наследственной либо врожденной патологией, называется ретроспективным. Наиболее целесообразно проводить в промежуток времени между беременностями.

При некоторых ситуациях полезным оказывается добрачное медико-генетическое консультирование, например, при наличии в семье наследственных болезней или болезней с семейным накоплением, а также при кровном родстве супругов или определенной этнической принадлежности.

В процессе консультирования учитываются разные факторы, способные повлиять на внутриутробное развитие плода — медикаменты и другие химикаты, профвредности, заболевания беременной женщины и т. д. Пренатальная диагностика — это комплекс методов, направленных на диагностику морфологических, структурных, функциональных или молекулярных нарушений развития, проявляющихся в виде изолированных или множественных врожденных уродств, дисрупций, деформаций, недоразвитии, хромосомных или моногенных болезней, в пороках или дисфункциях жизненно важных систем, органов и тканей, приводящих к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.

Задачи пренатальной диагностики как одного из разделов медико-генетической службы включают:

1. Предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка.

2. В случае высокого риска предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения — родить больного ребенка или прервать беременность.

3. Обеспечение оптимального ведения беременности и ранней диагностики внутриутробной патологии.

4. Определение прогноза здоровья будущего потомства.

 

 

Билет18

 

1Генерализованные инфекции в гинекологии. Классификация, диагностика, лечение.

классиф: сптицемия, септикопиемия, итш. •послевнебольничныхабортов. развитие гнойных тубоовариальных абсцессов• осложнение после оперативных вмешательств.онкологическиезаболевания..Лечение патогенетич. .. Удалют около 1.5 л плазмы заменяя ее примерно ан 2/3 соответствющим объемом свежезамороженной плазмы. Применяют гепарин в дозе 20-24 тыс. ЕД/сут. При артериальной гипотензии -симпатомиметики; при стойком снижении АД в.в гидрокортизон , преднизолон антибиотики

 

2 Многоплодная беременность. Факторы возникновения, виды особенности родоразрешения.       

Многоплодной называется беременность двумя или большим количеством плодов. При беременности двумя плодами говорят о двойне, тремя — о тройне и т. д. Дети, родившиеся от многоплодной беременности, называются близнецами. В практическом акушерстве наибольшее значение имеют беременность и роды двойней, встречающейся значительно чаще остальных видов многоплодия

Многоплодная беременность является беременностью высокого риска, что подтверждается высокой частотой осложнений во время беременности и в родах. Перинатальная смертность при многоплодной беременности в 3—7 раз выше, чем при беременности одним плодом, и зависит от массы тела детей. Существует общепризнанная формула ГЕЛЛИНА: двойни

встречаются с частотой 1:80 родов, тройни — 1:6400 родов, четверни — 1:512 000 родов,

 В возникновении многоплодной беременности большое значение имеют:— наследственные факторы — она чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни (причем в 5 большее значение имеет генотип матери). Известны семьи, в которых многоплодие наблюдается из поколения в поколение. Вероятность рождения близнецов в семьях, где они уже были, в 4-7 раз выше, чем в общей популяции;

—   повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток;

—   стимуляция овуляции гонадотропинами и кломифеном;

—   применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов с контрацептивной целью (после отмены препарата);

—   аномалии развития матки (в частности, при удвоении полового аппарата двойни встречаются почти в 10 раз чаще).

            Классификация

Выделяют два типа близнецов:

—   монозиготные (синоним — однояйцевые, гомологичные, идентичные) — являются результатом развития двух или большего количества эмбрионов из одной оплодотворенной яйцеклетки, встречаются в 30% двоен; они всегда однополы и внешне очень похожи друг на друга -имеют одинаковый цвет глаз, волос, форму прикуса, кожный рельеф кончиков пальцев; группа крови у них всегда одинаковая;

—   дизиготные (синоним — двуяйцевые, разнояйцевые, гетерологичные, братские) — развиваются в результате оплодотворения двух или большего количества отдельных одновременно созревших яйцеклеток, встречаются в 70% двоен и находятся в той же генетической зависимости, что и родные братья и сестры; могут быть как однополыми, так и разнополыми, группа крови у них может быть как одинаковой, так и различной. Созревание двух и более яйцеклеток может происходить:

—   в одном яичнике

—   в одном граафовом пузырьке

—   в двух яичниках

При беременности однояйцевыми близнецами развитие зиготы имеет свои особенности: одна оплодотворенная яйцеклетка превращается в два зародыша, т. е. возникает полиэмбриония; подобное возможно при оплодотворении яйцеклетки, имеющей два ядра и более. Формирование монозиготных близнецов происходит на ранних стадиях эмбриогенеза. При однояйцевой двойне наиболее часто наблюдается монохориальный биамниотический тип плацентации, т. е. при наличии одной плаценты и одной хориальной оболочки имеются две амниотические оболочки.

При беременности двуяйцевыми близнецами происходит оплодотворение одновременно двух созревших яйцеклеток. Каждая из бластул после внедрения в эндометрий образует свои водную и ворсинчатую оболочки, из которых в дальнейшем развивается для каждого плода своя плацента с самостоятельной сетью фетальных сосудов. Обе плаценты нередко остаются раздельными. Иногда края обеих плацент настолько тесно примыкают друг к другу, что как бы сливаются в одно целое, но ворсинчатая и водная оболочки каждого из плодных яиц остаются раздельными, капсулярная же оболочка у них общая. Двуяйцевые двойни всегда характеризуются бихориальным биамниотическим типом плацентации. При этом всегда будут две автономные плаценты, два плодовместилища, разделенные между собой двумя хориальными и двумя амниотическими оболочками

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ

На их течение и прогноз оказывают влияние такие факторы, как масса тела плодов, неправильные положения и предлежания одного или обоих плодов, перерастянутость миометрия, «выключение» из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты или увеличенная в размерах одна плацента, перерастянутость мышц передней брюшной стенки.

Наиболее частые осложнения в родах

Дискоординация и слабость родовой деятельности

Преждевременные роды

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод

Выпадение мелких частей и пуповины плода

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребенка

запоздалый разрыв околоплодных оболочек второго плода;

изменение положения второго плода в матке из-за повышенной подвижности при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода (в случае перехода в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны);

—   интранатальная гипоксия

плодов;

—   родовой травматизм плодов;

—   сцепление (коллизия) головок моноамниотических близнецов, возникающее при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребенок рождается в тазовом предлежании, а второй — в головном;

—   мертворождение;     

—   травмы мягких родовых путей;

кровотечение в последовом периоде

Акушерская тактика в первом периоде родов

Особенности ведения первого периода родов определяются сроком беременности, состоянием плодов, характером родовой деятельности.

А. Если родовая деятельность началась при недоношенной беременности (28-34 недели), целом плодном пузыре, открытии маточного зева не более чем на 4 см и отсутствии признаков инфекции любой локализации, целесообразно пролонгирование беременности. Назначают:

—   постельный режим;

—   седативные средства (препараты пустырника, валерианы, тазепам, седуксен);

—   адреномиметические препараты (гинипрал, партусистен, бриканил);

—   магний сернокислый;

—   антипростагландины (индометацин);

—   физиотерапевтические процедуры (электрофорез магния, новокаина);

—   кортикостероиды (в течение 3 дней дексаметазон в суточной дозе 8 мг или преднизолон в суточной дозе 60 мг) для профилактики респираторного дистресс-синдрома плодов.

При отсутствии эффекта от токолиза (терапии, направленной на купирование сократительной активности матки) и при излитии околоплодных вод роды ведут как преждевременные под постоянным кардиомониторным контролем: применяют спазмолитические средства, адекватное обезболивание. Регуляцию родовой деятельности при ее нарушениях проводят крайне осторожно. Также выполняют следующие мероприятия:

—   для ускорения созревания ткани легких плодов и профилактики РДС назначают глюкокортикоиды (100 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона однократно);

—   при незначительном подтекании вод и сомнении в целости плодного пузыря в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики осуществляют динамическое наблюдение за состоянием роженицы (термометрия, анализ крови, контроль выделений из половых путей с их лабораторным исследованием), применяют антибактериальные препараты;

—   одновременно проводят профилактику гипоксии плода.

Б. При многоплодной беременности, превышающей 35 недель, в случае дородового излития вод и отсутствия биологической готовности шейки матки к родам при доношенной беременности выполняют следующие мероприятия:

—   создают энергетический фон;

—   через 3—4 часа назначают родовозбуждение с помощью простаг-ландинов и/или окситоцина на фоне применения спазмолитиков;

—   в родах осуществляют мониторное наблюдение за сократительной деятельностью матки и состоянием плодов;

—   проводят мероприятия, направленные на профилактику слабости родовой деятельности матки и внутриутробной гипоксии плодов;

—   при многоплодии чаще прибегают к искусственному вскрытию плодного пузыря и медленному выпусканию вод (так как быстрое излитие их может привести к серьезным осложнениям — выпадению петли пуповины или мелких частей плода, преждевременной отслойке плаценты);

—   с конца I периода и до окончания раннего послеродового периода с целью профилактики слабости родовой деятельности и кровотечения осуществляют профилактическое внутривенное капельное введение утеротонических препаратов (окситоцина, энзапроста-Ф).

Акушерская тактика во втором периоде родов

Период изгнания ведется акушером-гинекологом с обязательным присутствием неонатолога и готовностью средств для интенсивной терапии новорожденных. Тактика — активно-выжидательная. При слабости родовой деятельности вводят препараты, действие которых направлено на усиление потуг; одновременно осуществляют мероприятия по профилактике гипоксии плодов. Если возникают осложнения со стороны матери или плода, то период изгнания первого плода должен быть ускорен оперативными методами в соответствии со сложившейся акушерской ситуацией (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция, извлечение плода за тазовый конец при тазовом его предлежании, операция кесарева сечения).

Рождение второго плода чаще происходит через естественные родовые пути, однако роды могут осложниться слабостью родовой деятельности и прекращением схваток после рождения первого плода, неправильным положением второго плода, выпадением петель пуповины, отслойкой плаценты второго плода. Перечисленные осложнения могут явиться показанием для срочного родоразрешения в экстренном порядке для спасения второго плода (в том числе путем операции кесарева сечения).

После рождения первого плода тщательно перевязывают не только плодовый, но и материнский конец пуповины. Это связано с тем, что до рождения второго плода не ИВ! всегда возможно определить тип плацентации, а в случае монохориальной плаценты второй плод может погибнуть от кровопотери через неперевязанную пуповину первого плода.

Кроме потери крови вторым плодом через пуповину первого, возможна преждевременная отслойка плаценты второго плода, возникающая в интервале между рождением близнецов. После рождения первого плода производят наружное исследование, выясняют положение второго плода и характер его сердцебиения. При хорошем состоянии роженицы, продольном положении плода, отсутствии гипоксии и других осложнений продолжается выжидательное ведение родов с обязательным кардиомониторным контролем. Следует соблюдать интервал 10—15 мин между рождением первого и второго плода для адаптации последнего и фиксации предлежащей части. Если в течение этого промежутка времени второй плод не рождается самостоятельно, вскрывают его плодный пузырь, под контролем руки медленно выпускают околоплодные воды и предоставляют роды естественному течению.

Применение утеротонических препаратов {окситоцина, энзапро-ста-Ф) во втором периоде родов уменьшает риск задержки рождения второго плода, гипотонии матки и кровотечения после рождения плодов, однако чрезмерно быстрое введение окситоцина может быть причиной преждевременной отслойки плаценты второго плода.

При выявлении внутриутробной гипоксии плода, кровотечения вследствие отслойки плаценты показана амниотомия и оперативное родоразрешение, метод которого выбирается с учетом степени подготовленности родовых путей и возможности максимально быстрого родоразрешения.

С целью профилактики травмирования головок плодов выполняют эпизиотомию

 

3«ПЛАНИРОВАНИИ СЕМЬИ» определяются медицинские и социальные мероприятия, которые имеют целью помочь отдельным лицам или супружеским парам избежать нежелательной беременности, планировать беременность, регулировать интервалы между беременостями, контролировать выбор времени деторождения в зависимости от возраста родителей и определять число детей в семьеНаправления работы в системе планирования семьи соответствуют общим задачам:

-пропаганда идей планирования семьи;

-сексуальное образование

-консультирование по вопросам контрацепции, сексуального, репродуктивного здоровья;

-коррекция нарушения сексуального и репродуктивного здоровья

этапы

-первичный врач гинеколог профилактические мероприятия, направленные на снижение гинекологической заболеваемости и предупреждения нежелательной беременностипропаганды, консультирование и индивидуальный подбор основных современных методов контрацепции;

-квалифицированной помощью– врача-гинекологакоторые помимо мероприятий, предусмотренных на первом этапе, производят прерывание нежелательных беременностей (в сроках до 12 недель), рекомендуют реабелитационные мероприятия после медицинского аборта;

-специализированной помощи наряду с полным объемом помощи предыдущих этапов, выполняют прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям в сроки до 22 недель, проводят обследование, лечение и организуют реабелитацию бесплодных пар

 

 

Билет19


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 283; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.624 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь