Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Гестозы. Клиника, диагностика, принципы лечения, способы родоразрешения, ведение родов. Профилактика тяжелых гестозов.



КЛАССИФИКАЦИЯ

Единой общепринятой классификации этого осложнения беременности, как и терминологии, в настоящее время не существует. В отечественном акушерстве принято различать:

—   прегестоз (доклиническая стадия гестоза).

 Моносимптомные клинические формы гестоза:

—   водянка,

—   гипертония беременных.

Полисимптомные клинические формы:

—   нефропатия,

—   преэклампсия,

—   эклампсия.

Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), определены следующие клинические формы гестоза:

—   Легкая или неуточненная преэклампсия.

—   Тяжелая преэклампсия.

—   Эклампсия.

—   Преэклампсия или эклампсия

КЛИНИКА ГЕСТОЗА

Основным клиническим проявлением позднего гестоза считаются

три главных симптома: отеки, протеинемия, гипертензия, составляющие классическую триаду Цангенмейстера.

Отеки — это чрезмерное нарастание массы тела беременной после 20 недель гестации (более 400 г в неделю), совпадающее со снижением диуреза и повышенной гидрофильностью тканей. Неблагоприятной считается неравномерная лабильная прибавка массы тела на фоне гемоконцентрации.

Отеки принято оценивать по степени тяжести:

1     ст. — отеки локализованы нижними конечностями;

II    ст. — распространяются на переднюю брюшную стенку, верхние конечности;

III  ст. — генерализация отеков (лицо, анасарка).

Гипертензия — повышение уровня артериального давления во время беременности относительно исходного (до беременности) на 25-30%. При исходной гипотонии гипертензию следует считать достоверной при повышении систолического АД на 20%, диастолического — на 10% и более. Гипертензия, как моносимптомный гестоз, встречается реже отеков.

Протеинурия — потеря белка с мочой более 0,33%о в однократной пробе и 0,1 г/л в суточном количестве мочи. Появление белка в моче чаще возникает при сочетанных гестозах на фоне гипертонической болезни и заболеваний почек.

Потеря белка свыше 3 г/сут. представляет угрозу для жизни плода и требует немедленного родоразрешения

Преэклампсия

По классификации ВОЗ преэклампсия представляет осложнение беременности (после 20 недель беременности), при котором развиваются артериальная гипертензия наряду с протеинурией или генерализованными отеками. Классическая «триада симптомов» наблюдается в 50—60% случаев.

ранние симптомы преэклампсии тяжелой степени, к которым относятся:

—   чувство «переполнения» в голове, конечностях;

—   головокружение при изменении положения головы, тела;

—   заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, осиплость голоса (что нередко расценивается как следствие ОРЗ);

—   снижение слуха, чувство заложенности в ушах.

Эклампсия

—   Эклампсия (от греч. Eklampsis — вспышка) — синдром полиорганной недостаточности, характеризующийся выраженными нарушениями мозгового кровообращения и отеком головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом и комой. Это осложнение развивается при прогрессировании позднего гестоза.

При эклампсии различают один судорожный припадок, серию судорожных припадков (эклампсический статус), утрату сознания после приступа (эклампсическая кома), внезапную утрату сознания без приступа судорог (бессудорожная эклампсическая кома).

Судорожный припадок клинически протекает в 4 этапа:

1 этап — кратковременный (он продолжается 20—30 с и выражается в фибриллярных подергиваниях мимических мышц);

IIэтап — также непродолжительный (до 30 с); для него характерны тонические судороги вплоть до опистотонуса с остановкой дыхания и прикусыванием языка;

III  этап — клонические судороги, которые продолжаются до 2 мин, дыхание у больной нарушено, развивается цианоз, изо рта появляется пенистая слюна с примесью крови (прикус языка);

IV  (разрешающий) этап — начинается глубоким прерывистым вдохом, и постепенно дыхание восстанавливается, хотя сознание может долго отсутствовать (больная находится в коматозном состоя ни и). Если последующих припадков не наступает, постепенно возвращается сознание.

Эклампсическая кома — одно из наиболее тяжелых осложнений эклампсии, летальность при котором достигает 50—75%. Эклампсическая кома — это критическое состояние со стойким нарушением сознания после эклампсического приступа или без него.

Выделяют эклампсию беременных, рожениц и родильниц. Прогностически самой неблагоприятной формой является эклампсия родильниц.

Полиорганная недостаточность

сопровождает развитие тяжелых форм гестоза и выражается в:

а)    Нарушении функции дыхания. Ведущим моментом в развитии дыхательной недостаточности или респираторного дистресс-синдрома (РДС) взрослых является нарушение гемодинамики на уровне артериол и капилляров легких, сосудистая стенка которых становится проницаемой, развивается интерстициальный отек легких с образованием в них гиалиновых мембран. При эклампсии частым осложнением со стороны легких является аспирационный синдром с последующим развитием пневмонии и язвенно-некротического бронхита.

б)    Нарушении функции почек. Изменения в почках при гестозах проявляются снижением кровоснабжения, иммунным поражением сосудов (эндотелиоз), клубочков и канальцев (иммунное воспаление), гипоксическими, ишемическими и геморрагическими нарушениями, снижением перфузии коркового слоя. Развивается функциональная (преренальная) или истинная почечная недостаточность (острый канальцевый нефроз).

Происходит снижение всех основных функций почек: фильтрационной, концентрационной, реабсорбционной, выделительной, гормональной с нарушением регуляции артериального давления.

в) Поражении печени, признаками которого являются нарушения ее белково-, протромбин-, холестеринобразовательной и антитоксической функций. Количество белка в плазме крови, так же как и величина коллоидно-онкотического давления плазмы, у беременных с гесто-зом значительно снижены. Наиболее резко уменьшается количество альбуминов. Количество глобулинов может возрастать. Гипопротеине-мия является не только следствием нарушения белковообразовательной функции печени, но и зависит от потери белка во внеклеточное пространство и потери его с мочой за счет повышения проницаемости сосудистой стенки. К поражению печени при гестозе относят:

—   острый жировой гепатоз;

—   HELLP-синдром

разрыв капсулы печени.

ДИАГНОСТИКА ГЕСТОЗА

Своевременная диагностика прегестоза является одной из основных задач врача женской консультации. Алгоритм обследования для выявления прегестоза включает:

1.    Прогнозирование гестоза (выделение групп риска).

2.    При наличии экстрагенитальной патологии — консультации профильных специалистов.

3.    Составление индивидуального плана обследования с указанием кратности сроков обследования, профилактических мероприятий.

4.    Клинико-лабораторный скрининг (табл. 11.6) в группах риска должен начинаться с 14—16 недель и проводится в динамике с кратностью 1—2 недели. В обязательном порядке обследование проводится в 14-16, 20, 24, 28, 32, 36, 38 недель.

5.    Измерение массы тела проводится 1 раз в неделю (возможно самой беременной с ведением таблицы).

6.    Определение диуреза после 20 недель 1 раз в неделю (возможно самой беременной).

7.    Измерение АД во 2 и 3 триместрах беременности 2—4 раза в день.

8.    Определение ДД, САД, пульсового давления (в норме 40—50 мм рт. ст.), выявление асимметрии АД.

9.    Исследование состояния сосудов глазного дна.

10.  УЗИ (фетометрия, плацентография, допплерометрия, биофизический профиль плода, исследование почек беременной).

ПРОГНОЗ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ ПРИ ПОЗДНЕМ ГЕСТОЗЕ

Для прогноза исхода беременности при позднем гестозе необходимо учитывать риск развития осложнений беременности, родов и послеродового периода, которые могут привести к гибели беременных, рожениц и родильниц: полиорганная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, маточные кровотечения в III и раннем послеродовом периоде, ДВС-синдром, инсульт и кровоизлияние в головной мозг.

11.8. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА

Основными направлениями терапии гестоза являются:

1.    Обеспечение лечебно-охранительного режима.

2.    Лечебная диета.

3.    Инфузионная терапия с целью ликвидации гиповолемии.

4.    Гипотензивная терапия.

5.    Дегидратационная терапия.

6.    Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови.

 

Нормализация сосудистой проницаемости.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

Профилактика и лечение плацентарной недостаточности и гипоксии плода.

Лечение эклампсии

Перед проведением медикаментозной терапии необходимо:

—   для профилактики возможной аспирации и регургитации уложить беременную, повернув голову в сторону;

—   обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, для чего:

вытянуть язык, освободить ротовую полость от слюны и слизи, ввести

роторасширитель или воздуховод.

Терапия включает:

1.    Купирование судорог:

—   внутривенное введение седуксена (4 мл 0,5% раствора), дроперидола (2 мл 0,25% раствора) или пипольфена (2 мл 2,5% раствора);

—   внутривенное капельное введение 20 мл 25% раствора магния сульфата (ударная доза — 5 г сухого вещества в 200 мл реополиглюкина — вводится в течение 30 мин под контролем АД; затем поддерживающая терапия в дозе 1 г в час);

—   вспомогательная вентиляция легких с использованием маски; по показаниям — перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

       Немедленное родоразрешение (в течение 2 часов от начала приступа) путем операции кесарева сечения, при развитии эклампсии во втором периоде родов — полостные или выходные акушерские щипцы.

Ведение беременности и родов при гестозе

Сроки и метод родоразрешения зависят от степени тяжести гестоза, выраженности задержки внутриутробного развития плода и эффективности проводимой терапии. При доношенной беременности длительность лечения должна быть минимальной и заключаться в подготовке беременной к родам.

При полном эффекте проводимой терапии позднего гестоза легкой степени и отсутствии рецидива беременность пролонгируется до срока своевременных родов.

При частичном эффекте лечения гестоза средней и тяжелой степени и удовлетворительном состоянии плода допустимо продолжение беременности до срока жизнеспособного плода.

Поскольку у 20—25% беременных гестоз прогрессирует несмотря на проводимую комплексную терапию, единственным обоснованным методом лечения тяжелых форм остается прерывание беременности. В подобных ситуациях в интересах сохранения здоровья женщины и

предупреждения перинатальной смертности показано досрочное родоразрешение. Способ родоразрешения зависит от жизнеспособности и зрелости плода, которые устанавливаются на основании кардиотокотрафии, УЗИ, допплерометрии маточно-плацентарно-плодового кровотока. Досрочному родоразрешению должна предшествовать профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденных глюко-кортикоидами.

Показаниями к досрочному родоразрешению при гестозе являются:

—   гестоз при отсутствии эффекта от лечения и прогрессировании клинических проявлений в течение 7—10 дней,

—   гестоз тяжелой степени при отсутствии эффекта от лечения в течение 2-3 часов,

—   эклампсия и ее осложнения (HELLP-синдром, кома, анурия, острая жировая дистрофия печени, отслойка сетчатки глаз, амавроз),

—   гестоз, сопровождающийся выраженной плацентарной недостаточностью и гипоксией плода.

Показания к кесареву сечению во время беременности:

—   эклампсия,

—   тяжелая преэклампсия при отсутствии эффекта от лечения,

—   осложнения гестоза (кома, анурия, амавроз, кровоизлияние в сетчатку, отслойка сетчатки, подозрение на кровоизлияние в мозг),

—   сочетание гестоза и другой акушерской патологии (тазовое предлежание плода, длительное бесплодие и др.),

—   выраженная плацентарная недостаточность, при возможности выхаживания недоношенного новорожденного,

—   отсутствие эффекта от родовозбуждения или ухудшение состояния беременной во время его проведения.

Роды, осложненные тяжелым гестозом, ведутся акушером-гинекологом совместно с анестезиологом. Показана ранняя амниотомия (при раскрытии шейки матки на 3-4 см) с целью снижения внутриматочного давления, стимуляции родовой деятельности.

Роды через естественные родовые пути при гестозе проводятся при постоянном мониторном контроле за состоянием роженицы и плода, с адекватным обезболиванием и интенсивной терапией, включающей спазмолитики, антигипоксанты, средства, поддерживающие достаточный уровень маточно-плацентарно-плодового кровотока и метаболических процессов в фетоплацентарной системе.

Способ обезболивания родов зависит от степени тяжести гестоза

Гипотензивная терапия проводится под контролем артериального давления. В третьем периоде родов из-за опасности кровотечения необходимо проводить его профилактику путем внутривенного введения утеротонических средств (окситоцина, метилэргометрина).

Показаниями к операции кесарева сечения при гестозе во время родов являются:

—   эклампсия и тяжелые осложнения гестоза;

—   ухудшение состояния роженицы или плода (гипоксия) при отсутствии условий для быстрого завершения родов через естественные родовые пути;

—   слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции;

—   преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕСТОЗА

К мерам профилактики тяжелых форм гестоза относятся:

—   Проведение лечебно-оздоровительных мероприятий по предупреждению, выявлению и- лечению экстрагенитальных заболеваний.

—   Выделение группы повышенного риска по развитию гестоза.

—   Регулярное диспансерное наблюдение за беременными с риском развития гестоза.

—   Рациональный режим труда и отдыха.

—   Своевременная диагностика прегестоза и ранних стадий гестоза.

—   Госпитализация в стационар при неэффективности амбулаторного лечения ранних симптомов гестоза.

 

3 Стационарная акушерско-гинекологическая помощь.

Основным лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом. Городскому населению акушерская помошь кроме того оказывается в родильных отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц. В сельской местности главным звеном специализированной врачебной помощи являются районные и центральные районные больницы. Создание в них акушерских отделений улучшает возможности для своевременной диагностики осложнений и оказания квалифицированной помощи беременной, роженице, плоду и новорожденному.

Задачами родильного дома являются оказание специализированной медицинской помощи в период беременности, в родах и послеродовом периоде, обеспечение надлежащего наблюдения, ухода и квалифицированной помощи новорожденным во время их пребывания в родильном доме, оказание больным гинекологической помощи. В зависимости от коечного фонда выделяется 7 категорий родильных домов (от 20 до 150 коек). В настоящее время появились специализированные родильные дома для женщин с акушерской и экстрагенитальной патологией (для беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, угрозой невынашивания, резус-конфликтной беременностью и др.), организуются специальные стационары для родильниц с послеродовыми осложнениями и заболеваниями (маститом, сепсисом и др.).

Структура родильного дома предусматривает наличие:

—   приемно-пропускного блока (фильтра, санитарного пропускника), где происходит разделение здоровых рожениц от больных и подозрительных в отношении инфекции;

—   физиологического акушерского отделения для здоровых рожениц, не имевших контакта с инфекционными больными;

—   послеродового физиологического отделения;

—■ отделения новорожденных;

—   дородового отделения (отделения патологии беременности),предназначенного для лечения беременных с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности;

—   гинекологического отделения;

—   других вспомогательных подразделений.

Госпитализация инфицированных и сомнительных на наличие инфекции беременных и рожениц, а также перевод заболевших родильниц производятся в обсервационные акушерские отделения родильного дома. Изоляции подлежат беременные и роженицы при наличии острой и хронической инфекции родовых путей, гнойничковых и грибковых заболеваний (фурункулез, пиодермия, экзема, трихофития и др.). а также с гриппом, острыми респираторными заболеваниями, пиелонефритом, при температуре тела выше 37,5° С, беременные с внутриутробной гибелью плода, родильницы с «внебольничными» родами. По структуре обсервационное акушерское отделение представляет собой в миниатюре родильный дом с санпропускником, предродовой, родовой и палатами для беременных и родильниц, боксированными палатами для новорожденных, малой операционной, манипуляционной. процедурной, буфетом, санитарным узлом, выписной комнатой и другими подсобными помещениями.

 

Билет21


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2019-04-10; Просмотров: 440; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.044 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь