Невынашивание беременности. Выкидыш, привычное невынашивание, преждевременные роды.

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель беременности включительно. Является одним из распространенных осложнений в акушерской практике, которое служит наиболее частой причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Невынашивание беременности представляет собой интегральный и универсальный показатель реакции организма на любое выраженное неблагополучие со стороны матери или плода, неблагоприятное воздействие окружающей среды, профессионально-производственных факторов и др.

По данным экспертов ВОЗ, 1 5% всех диагностированных беременностей заканчиваются спонтанными абортами. Частота преждевременных родов составляет 5-10% от общего числа родов. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных родах. Более 80% прерывания беременности происходит в I триместре, так как хорион, по сравнению со сформировавшейся к 16-18 неделям плацентой, представляет собой относительно легко преодолимый барьер для повреждающих факторов. Чаще остановка развития эмбриона происходит между 6—8 неделями, а экспульсия плодного яйца — между 10-12 неделями.

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аборт (от лат. Abortus — выкидыш) — прерывание беременности сроком до 22 недель с массой плода менее 500 г (ВОЗ, 1992 г).

Преждевременные роды — прерывание беременности от 22 до 37 недель с массой плода от 500г до 2500г.

Недонашивание беременности — самопроизвольное ее прерывание °т 22 до 37 недель.

Искусственный (артифиицальный) аборт — аборт, вызванный лекарственными средствами или произведенный инструментально.

Самопроизвольный (спонтанный) аборт — аборт, вызванный естественными причинами.

Криминальный (внебольничный, незаконный) аборт — аборт, произведенный лицом, не имеющим на это юридического права, или вне медицинского учреждения, а также прерывание беременности после 12 недель без медицинских или юридических оснований.

Медицинский аборт — аборт, произведенный по желанию женщины специалистом в медицинском учреждении при сроке беременности до 12 недель; аборт, проводимый из-за заболевания беременной, для предотвращения рождения ребенка с пороками развития, по социальным показаниям.

Ранний аборт — аборт при сроке беременности до 16 недель.

Поздний аборт — аборт при сроке беременности от 16 до 22 недель.

Несостоявшийся аборт, (неразвивающаяся беременность) — аборт, при котором эмбрион погибает, но изгнание его из матки задерживается.

Привычный аборт (привычное невынашивание беременности) — три и более самопроизвольных аборта подряд.

Септический аборт — аборт, осложнившийся генерализованной инфекцией.

 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология невынашивания беременности чрезвычайно разнообразна. Факторы, приводящие к прерыванию беременности, разделяют на материнские, плацентарные, плодовые и средовые (механические, физические, химические, биологические и др.).

В настоящее время ВОЗ рекомендует выделять 6 групп причин, приводящих к прерыванию беременности:

—   инфекционные,

—   эндокринные,

—   генетические,

—   анатомические,

—   иммунные,

—   идиопатические.

Причины, вызывающие прекращение развития беременности, реализуются в различные сроки. В Iтриместре преобладающими являются генетические причины. При этом чем меньше срок, тем выше частота спонтанных абортов, вызванных этой патологией. Наряду с генетическими аномалиями риск прерывания беременности на ранних сроках ее развития связан с недостаточной гормональной функцией яичников, гиперандрогенией, гипо- и гипертиреозом, гипоплазией матки и аномалиями ее развития, иммунологическими нарушениями. Во IIтриместре причинами невынашивания беременности наиболее часто служат плацентарная недостаточность, истмико-цервикальная недостаточность, антифосфолипидный синдром, урогенитальная инфекция. В III триместре прерывание беременности вызывают различные осложнения периода гестации, экстрагенитальные заболевания, урогенитальная инфекция.

Все вышеперечисленные причины приводят к усилению сократительной деятельности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию.

САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Клиника самопроизвольного аборта

В клиническом течении самопроизвольного аборта различают следующие стадии, или формы:

—   угрожающий выкидыш;

—   начавшийся выкидыш;

—   аборт «в ходу»;

—   неполный аборт;

—   полный аборт.

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и (или) в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению скудных кровянистых выделений из цервикального канала Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре беременности может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в цервикальный канал . Аборт «в ходу» сопровождается сильными болями в нижних отделах живота и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в цервикальный канал. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, такой аборт называется неполным.

Ведущими симптомами самопроизвольного аборта являются кровотечение, боли внизу живота. Особенности клинических проявлений данного заболевания могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, аборт, причиной которого служит истми-ко-цервикальная недостаточность, чаще происходит во II триместре беременности, начинается с преждевременного излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток. Прерывание беременности на фоне гиперандро-генемии в ранние сроки беременности начинается с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется неразвивающаяся (замершая) беременность.

Диагностика прерывания беременности

Диагноз складывается из жалоб, предъявляемых больной, данных общего и гинекологического обследования, результатов лабораторных исследований. Общее состояние больной обусловливается наличием беременности, степенью кровопотери, сопутствующей акушерской (ранний гестоз) и экстрагенитальной патологией.

При гинекологическом исследовании обращают внимание на соответствие размеров матки сроку задержки менструаций, структурные изменения со стороны шейки матки.

Лабораторные и инструментальные методы применяются для ранней диагностики начальных этапов прерывания беременности, а также для обследования женщин с привычным невынашиванием .

Лечение

Лечение, направленное на сохранение беременности в I и II триместрах, включает:

—   постельный режим;

—   рациональную диету, поддерживающую нормальную работу кишечника;

—   спазмолитики (но-шпа, метацин) для купирования сократительной активности матки;

—   седативные препараты (экстракт валерианы, настойка пустырника);

—   гемостатические средства {викасол, дицинон, аскорутин, аскорбиновая кислота);

—   гормональная терапия назначается в зависимости от результатов

кольпоцитологии.

При гиперэстрогении: применяются гестагены (утрожестан, дюфастон, прогестерон). При появлении кровянистых выделений на фоне прогестероновой недостаточности терапия должна быть дополнена назначением эстрогенов (эстрофем, микрофоллин). Перед назначением эстрогенных препаратов целесообразно провести гемостазиологическое исследование ввиду их активирующего влияния на агрегационные свойства тромбоцитов. При наличии аденомы гипофиза показана терапия парлоделом. Гиперандрогения требует назначения дексаметазона под контролем уровня 17-КС.

—   Витамины (гендевит, фолиевая кислота, Магне В6, витамин Е).

—   Физиотерапевтические методы лечения (электрофорез с витамином В, эндоназально, индуктотермия или диатермия околопочечной области).

Хирургическое лечение при истмико-цервикальной недостаточности проводится в 13—18 недель. Цель операции — сужение цервикального канала ниже уровня внутреннего зева матки (Cerclag-операции). Существуют различные модификации метода: Широдкара, Любимо-вой-Мамедалиевой, Мак-Дональда.

Ортопедическое лечение с использованием акушерского пессария применяют в тех случаях, если хирургическое вмешательство невозможно (резкое укорочение шейки матки, воспалительные заболевания половых органов, повышенная возбудимость матки), с 24—26 до 35 недель беременности (стерилизацию пессария и его смену проводят каждые 7-10 дней) .

При отсутствии эффекта от лечения или при позднем обращении больной за медицинской помощью происходит нарушение связи плодного яйца с плодовместилищем, сопровождающееся кровотечением. Сохранение беременности становится невозможным.

Если аборт «в ходу» или неполный аборт диагностируются в I триместре беременности, то неотложная помощь состоит в опорожнении полости матки с помощью кюретки, чем достигается быстрая остановка кровотечения.

Во II триместре беременности (особенно после 16 недель) нередко происходит излитие околоплодных вод, а изгнание плода и последа задерживается. В таких случаях необходимо назначать средства, стимулирующие сократительную деятельность матки, с целью проведения индуцированного позднего выкидыша. Если происходит задержка отделения и выделения последа, производят инструментальное опорожнение матки с помощью абортцанга и кюретки. После инструментального опорожнения матки проводится курс антибактериальной терапии.

Особую настороженность следует проявлять при задержке погибшего плода в матке свыше 4-5 недель. Инструментальное опорожнение матки в подобных случаях может осложниться кровотечением не только в связи с потерей ею тонуса, но и вследствие развития синдрома две.

Гнойно-воспалительные осложнения аборта

Гнойно-воспалительные осложнения занимают ведущее место в структуре гинекологической заболеваемости и летальности. Различают неосложненный инфицированный аборт (инфекция локализована в матке, преимущественно в пределах плодного яйца), осложненный инфицированный аборт (инфекция распространилась за пределы матки, но ограничена областью малого таза) и септический аборт, при котором инфекция принимает генерализованный характер. Каждый третий аборт является инфицированным. Септические осложнения чаще возникают после внебольничных (криминальных) вмешательств.

Повышение риска развития гнойно-воспалительных осложнений при прерывании беременности обусловлено:

—   транзиторным иммунодефицитом, вследствие гормональной перестройки,

—   наличием острых и хронических воспалительных заболеваний гениталий, бактериального вагиноза,

—   несоблюдением методики выполнения искусственного аборта.Клиническая картина инфицированного аборта характеризуется кровотечением различной степени выраженности, болью внизу живота, повышением температуры тела, ознобами, изменениями крови (лейкоцитоз или лейкопения, увеличение СОЭ, лейкоцитарного индекса интоксикации). Матка увеличена, размягчена, болезненна при пальпации.

Все больные с инфицированным абортом нуждаются в интенсивном лечении, которое включает в себя:

—   антибактериальную терапию (с учетом полимикробности аэробно-анаэробной биофлоры),

—   хирургическое лечение, направленное на санацию первичного очага инфекции (инструментальное опорожнение матки от инфицированных остатков плодного яйца), предпочтительно вакуум-аспирация,

—   дезинтоксикационную терапию,

—   иммунотерапию,

—   симптоматическую терапию.

Преждевременными считаются роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35—47 см, с признаками незрелости, недоношенности. В структуре перинатальной смертности удельный вес детей, родившихся недоношенными, достигает 70%. Следует учитывать, что у недоношенных детей в последующем могут возникнуть тяжелые психомоторные нарушения, поэтому проблема невынашивания является не только медицинской, но и социальной.

Наступление преждевременных родов следует рассматривать как следствие многих причин, среди которых: многоводие, многоплодие, анемия, аномалии прикрепления плаценты, резус-отрицательная принадлежность крови, тазовое предлежание плода, в анамнезе привычное невынашивание, длительное бесплодие, искусственные аборты, миома матки, гинекологические операции, генитальный инфантилизм.

В клинике преждевременных родов различают:

—   угрожающие преждевременные роды,

—   начинающиеся преждевременные роды,

—   начавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены. При влагалищном исследовании шейка матки сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз.

При начинающихся преждевременных родах — выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки. При влагалищном исследовании отмечают укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание.

Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и раскрытие шейки матки (более 3—4 см).

Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода.

Диагностика преждевременных родов

Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов может представлять определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной.

С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г.. Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность

Акушерская тактика при преждевременных родах

В зависимости от акушерской ситуации в ведении преждевременных родов придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики.

Консервативно-выжидательная тактика

Проведение консервативной терапии показано при угрожающих и начинающихся преждевременных родах. При этом лечение должно быть комплексным и направленным на снижение возбудимости матки, повышение жизнеспособности плода, лечение патологических состояний, являющихся причиной преждевременных родов. Пролонгирование беременности возможно при:

—   удовлетворительном состоянии беременной и плода;

—   отсутствии у женщины тяжелой соматической и акушерской патологии;

—   отсутствии регулярной родовой деятельности;

—   целом плодном пузыре;

—   отсутствии признаков инфекции;

—   раскрытии маточного зева не более 2—4 см. Комплексное лечение угрожающих и начинающихся родов включает:

—   постельный режим;

—   применение седативных средств: отвар или настойка пустырника, отвар или экстракт валерианы, триоксазин и/или седуксен;

—   использование токолитиков: магния сульфат, р-миметики (гинип-рал, алупентп, партусистен, бриканил, ритодрин и др.), антагонисты кальция (изоптин, нифедипин);

—   применение эфферентных методов для снижения сократительной деятельности матки: электрорелаксация, иглорефлексотерапия, электрофорез магния синусоидальным модулированным током (СМТ).

Острый токолиз осуществляют путем в/в введения р-миметиков, которые действуют на р-рецепторы миометрия и вызывают релаксацию матки. Токолитики назначают при угрозе преждевременного прерывания беременности в сроке от 28 до 37 недель.

Условия применения токолитиков: наличие живого плода, целый плодный пузырь, необходимость профилактики дистресс-синдрома, открытие шейки матки не более 2-4 см.

Противопоказания к применению токолитиков — тиреотоксикоз, глаукома, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания (стеноз устья аорты, идиопатическая тахикардия, нарушение сердечного ритма, врожденные и приобретенные пороки сердца), внутриматочная инфекция или подозрение на нее, многоводие, кровянистые выделения при предлежании плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение сердечного ритма плода, уродства плода, подозрение на несостоятельность рубца на матке.

При угрозе преждевременных родов неотъемлемой частью терапии должна быть профилактика дистресс-синдрома у новорожденного путем назначения беременной глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон), которые способствуют синтезу сурфактанта и более быстрому созреванию легких плода.

При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности при сроке беременности 28—34 нед, удовлетворительном состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологии следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики с соблюдением следующих условий:

—   беременных с преждевременным излитием околоплодных вод

госпитализировать в специальную палату, обрабатываемую по таким

же правилам, как помещение родильного блока;

—   смену белья проводить ежедневно, а замену стерильных подкладных пеленок 3—4 раза в день;

—   следить за состоянием беременной и плода, ежедневно измерять окружность живота, высоту стояния дна матки, определять количество и характер изливающихся вод, каждые 3 часа измерять температуру тела и др.;

—   контролировать изменение крови, мочи;

—   исследовать микрофлору выделении из влагалища, проводя микроскопию и посев для определения чувствительности к антибиотикам 1 раз в 5 дней;

—   с профилактической целью проводить санацию влагалища растворами антисептиков.

Основными недостатками подобной тактики ведения является возрастание опасности хориоамнионита во время беременности и эндометрита в послеродовом периоде, а также гнойно-септических заболеваний у недоношенных детей.

Противопоказания к консервативно-выжидательной тактике:

—   хроническое воспаление гениталий;

—   воспалительная реакция влагалищных мазков (наличие в них большого количества лейкоцитов и патогенной микрофлоры);

—   беременность 36-37 недель при массе плода 2500 г и более;

—   признаки начавшейся гипоксии внутриутробного плода.

Показания к родоразрешению при длительном подтекании околоплодных вод:

—   срок беременности 36-37 недель, масса плода более 2500 г;

—   появление клинических признаков прогрессирования инфекционного процесса (лейкоцитоз и сдвиг формулы крови влево, патогенная микрофлора во влагалище, повышение температуры тела, подтекание мутных околоплодных вод с неприятным запахом).

Признаки внутриутробной гипоксии плода (тахи- или брадикардия, усиленное шевеление плода).

Активная тактика

Преждевременные роды рекомендуется вести через естественные родовые пути без попытки пролонгирования беременности в случае:

—   отсутствия плодного пузыря;

—   регулярной родовой деятельности;

—   наличия инфекции;

—   гипоксии плода;

—   тяжелого соматического заболевания роженицы;

—   многоводия;

—   тяжелого гестоза;

—   подозрения на аномалии развития плода.

. Принципы ведения преждевременных родов

Тактика ведения зависит от причин, вызвавших преждевременные роды, и сложившейся акушерской ситуации. При ведении родов необходимо тщательно следить за раскрытием шейки матки, характером родовой деятельности, вставлением головки плода.

В первом периоде родов применяют спазмолитические препараты и адекватное обезболивание с учетом недоношенности плода.

При обезболивании не назначают промедол, влияющий на дыхательный центр плода. Целесообразно использовать анальгин, баралгин, электроанальгезию, акупунктуру.

В третьем периоде родов проводят профилактику кровотечения путем внутривенного введения метилэргометрина. Отделять ребенка от матери целесообразно в течение 1-й минуты после рождения, после чего, если необходимо, приступать к реанимации новорожденного.

Ребенок, рожденный преждевременно, имеет признаки незрелости

 

⇐ Предыдущая22232425262728293031Следующая ⇒

Поделиться: